杏林昔拾 专题研究中医古籍经方论道
专题研究
条文
方剂
中药
病证
医案
中医古籍
伤寒论类
金匮要略类
经方论道
杏林昔拾 » 中医古籍 » 伤寒论
伤寒恒论
1#
郑钦安
郑钦安
  标题:郑钦安原序
  来源:伤寒恒论
《伤寒》一书,相传千馀年,俱云仲景原文,名贤迭出,注家亦多,不胜枚举。余阅原文,颇有领悟。兹将原文逐条一一剖析,不敢与前贤并驾,但就鄙见所及,逐条发明,虽不敢云高出手眼,此亦救世之本心,聊以补名贤之不逮,亦大快事也,高明谅之,是为序。
一、此书即遵舒驰远先生分列上、中、下篇,挨次发明,而他书则前后原文不一。总之论其原文,发明圣意,即前后错乱,而原文终在也。学者亦不必论短、论长则得矣。
二、太阳篇条内有称中风字句,当是太阳受风,而中字不当,何也?中者如矢之中靶,人何能当?况书有称中经中风中脏之别,而条内所称中风,全不似中风面目,学者察之。
大清光绪二十年孟冬月上浣临邛郑寿全钦安序
2#
郑钦安
郑钦安
  标题:张仲景原序(校补)
  来源:伤寒恒论
论曰:余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生,但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务,崇饰其末,忽弃其本,华其外而悴其内,皮之不存,毛将安附焉!卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方震栗,降志屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败,赍百年之寿命,持至贵之重器,委付凡医,恣其所措。咄嗟呜呼!厥身已毙,神明消灭,变为异物;幽潜重泉,徒为啼泣。痛夫举世昏迷,莫能觉悟;不惜其命,若是轻生,彼何荣势之云哉!而进不能爱人知人,退不能爱身知己,遇灾值祸,身居厄地;蒙蒙昧昧,蠢若游魂。哀乎!趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物,危若冰谷,至于是也。
余宗族素多,向馀二百;建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救。乃勤求古训,博采众方,撰用素问九卷,八十一难,阴阳大论,胎胪药录,并平脉辨证,为伤寒杂病论合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。
夫天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏,经络府俞,阴阳会通;玄冥幽微,变化难极。自非才高识妙,岂能探其理致哉!上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文,中世有长桑,扁鹊,汉有公乘阳庆及仓公,下此以往,未之闻也。观今之医,不念思求经旨,以演其所知,各承家技,始终顺旧;省疾问病,务在口给;相对斯须,便处汤药;按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已,夫欲视死别生,实为难矣。孔子云:“生而知之者上,学则亚之,多闻博识,知之次也”。余宿尚方术,请事斯语。
3#
郑钦安
郑钦安
  标题:前言
  来源:伤寒恒论
《伤寒论》系张仲景总结汉代以前医学成果,参合其临床经验撰著的第一部理、法、方、药俱备的医典,从而形成我国医学独有的“辨证论治”理论体系。自金?成无己《注解伤寒论》问世后,千百年来注释者无虑数百家。(包括日本汉医)因其文字古奥,叙证简略,大都从文字角度阐述,而少有论及如何具体运用其方。于其内涵亦见仁见智,学术多歧,各不相侔,但都推崇备至,誉其为“方书之祖”。名医家张令韶特别指出《伤寒论》是治百病的全书。他说:“书虽论伤寒,而脏腑经络,营卫气血,阴阳水火,寒热虚实,靡不毕备,神而明之,千般疢难,如指诸掌。故古人云:能医伤寒,即能医杂证,信非诬也。”柯韵伯亦强调:“仲景之六经,为百病立法,伤寒杂病,治无二理,咸归六经节制。”但真能全面应用《伤寒论》理、法、方、药来治疗各种病症者,实属罕见。
郑钦安紧紧掌握《伤寒论》之精髓,于临证中广泛运用其方药于各种病症之治疗,卓有成效。著《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书,互相发明,浑然一体,不可分割,全是临证经验的总结,贯穿以阴阳为总纲,万病不出六经宗旨,不出一元真气的学术思想。特重阳虚阴盛之阐发,达到登峰造极。善用大剂量姜、桂、附以回阳救逆,拯人于危。其于阳虚辨治所积累之独到经验,实发前人之所未发,乃祖国医学之瑰宝,千古一人而已!
余深服其理,运用亦多效验。惜年代稍久,原书已少流传,乃决心就平日学习所得及临床经验,对三书加以点校,并为之阐释。《医理真传阐释》、《医法圆通阐释》二书已先后问世。出版后,日本汉医界亦来函赞誉,如东洋医学综合研究所所长矢数道明将此书收入《汉方临床丛书》,东洋医学会副会长伊藤良誉为“填补了日本研究汉医史缺清代伤寒学派的空白”,并对其采用书中方剂治病取得疗效而感谢。德国真仁堂康复中心去岁邀请前往讲学。台湾、香港学者,亦累函索书。国内识与不识者,承纷纷赐信或见访,各方鞭策,时切于心。
国务院前古籍整理领导小组组长李老一氓,备加鼓励,叮嘱务必完成三书阐释,俾郑氏三书成一完璧。因年事已高,且预为《伤寒恒论》题签。殷殷期许,不敢稍忘。三年来,未遑寝息,反复考订、修改,现已付梓,庶可稍慰李老在天之灵。
《伤寒恒论》(光绪二十年,即公元1894年刊行)郑氏自序云:“余阅原文,颇有领悟。兹将原文逐条一一剖析,不敢与前贤并驾,但就鄙见所及,逐条发明,虽不敢云高出手眼,此亦救世之本心,聊以补名贤之不逮。”通观全书,不因袭陈说,能独抒己见,对原文疑似之处,加以纠正,而无曲解臆断之嫌。其最大特点是将条文紧密扣合临床实际,切实说理,将理论与临床密切结合起来,指导辨证、治疗。如太阳中篇13条:“咽喉干燥者,不可发汗。”郑氏说:“凡咽喉干燥之人,津液已伤,岂可再行发汗以重夺其液乎?有因下元坎中真气衰微,不能启真水上升而致者,法宜扶阳;有因邪火灼其津液而致者,法宜清润;有因寒水逆于中,阻其胃中升腾之气而致者,法宜行水……”他分析了各种不同情况,并示人在临证中细心察之。又说“若此等证皆非发汗所宜。”这样从临症实际情况来论证,对治病多所启迪,于古医学家中未多见也。又如少阴后篇13条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或泄利下重者,四逆散主之。”郑氏认为:“按少阴病而至四逆,阳微阴盛也,其中或咳、或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴也;腹痛下重,阴寒之极也。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解。”足见郑氏不限于前人所说,敢独抒己见,对原文疑误之处进行辩证,并提出治法,更补仲景之所未及。
惜《伤寒恒论》文笔既简,脱落亦多,临应活用,尚待发明;且未列方药、方解,检阅亦多不便。今加以点校、阐释,补明方药,并将药性及其应用范围逐一讲明,并参以五十年来临证经验以印证之。旨在古为今用,推陈出新,且欲保存原书全貌使之广泛流传,于其所不知者,则付缺如,以俟后之医者研究。加之学殖荒疏,错谬之处,在所难免,尚乞海内方家,不吝指正。
我与巴蜀书社人士素不相识,但他们不随俗风,不计经济损失,高瞻远瞩,以宏扬中华民族优秀传统文化为己任,精心编辑审核,前几年已将我阐释的《医理真传》、《医法圆通》先后付梓版行。今《伤寒恒论》阐释甫杀青定稿,即由责任编辑接手编辑,以期早日问世。并在适当时候拟将三书结集合订为一册扩版精印以飨广大读者,这种举措,感佩固不仅作者一人而已也。
这套书编写过程中,承蒙原中国中医学会副会长、北京中医学院教授任应秋谆谆嘱余整理发扬郑氏医学;原全国政协委员廖老沫沙题签;知名学者老友王利器教授为郑钦安撰传;原西北大学校长老同学郭琦教授,以及成都中医学院原副院长、研究员侯占元,成都中医学院教授郭子光、戴佛延,老友余行达教授,四川华西中医药研究所吴传先所长的关怀和支持,谨此表示衷心感谢。
郑氏三书之阐释,前后历时十五年,本书亦屡易其稿。余妻张赐金长期从事中学语文教学,每一稿成,必先与之探讨修订,深得启迪裨益;小儿高龙、高骧参与收集、抄写,亦多进益,当勉其潜心学习,以承家学。
唐步祺于成都槐树斋
1993年11月30日
4#
郑钦安
郑钦安
  标题:凡例
  来源:伤寒恒论
一、本书根据郑钦安所著《伤寒恒论》原文,逐条阐释,以继承和发扬为原则,旨在为临床者之实用。
二、郑书编列次第,其条文系遵舒驰远《再重订伤寒集注》(舒氏篇目悉按喻嘉言《尚论篇》,故是书篇目,一一遵之而未易)。惟条文错乱,多与《伤寒论》原书不符,现据1959年中医研究院所编《伤寒论语译》本校对,将郑书每条正文结尾“原文”二字后,以阿拉伯数字序号表示出该条文在《伤寒论》原著中次序,以便读者对照检索。
三、《伤寒论语译》本有《辨霍乱病脉证并治篇》及其它条文,但舒驰远、郑钦安之书俱无,本书为郑书阐释,故亦不例,但在书末依次录出,以供参考。
四、原书条文后,未列方剂,笔者为之补出,作了方解及应用范围,并附毕生经验,以资验证。
五、对原书词义未清之处,专立注释一目,生僻字给出汉语拼音及直音。为便阅读,采用页末注方式。
六、校勘一般不出校语,以“( )”标明错文、脱文、或衍文,校改后之正字或补入者,则用“〔 〕”标出。
七、原书有少许眉批,不便横排,改写在原文之后,阐释之前。又各方煮服法“右几味”的“右”字,亦因横排,改作“上”字。
5#
郑钦安
郑钦安
  标题:一百一十三方总目
  来源:伤寒恒论
太阳上篇 计一十四方
桂枝汤 桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣
五苓散 猪苓 茯苓 泽泻 白术 肉桂
桂枝加附子汤 于桂枝汤内加附子一枚
桂枝加桂汤 于桂枝汤内加桂二两
桂枝人参汤 桂枝 人参 甘草 白术 干姜
葛根黄连黄芩汤 葛根 黄连 黄芩 甘草
桂枝去芍药汤 于桂枝汤去白芍
桂枝去芍药加附子汤 于桂枝汤内去白芍加附子
桂枝加厚朴杏仁汤 于桂枝汤内加厚朴杏仁
桃仁承气汤 桃仁 桂枝 大黄 芒硝 甘草
抵当汤 水蛭 虻虫 桃仁 大黄
附:代抵当汤 桃仁 归尾 生地 肉桂 大黄 玄明粉 穿山甲
十枣汤 芫花 大戟 甘遂 大枣
大陷胸汤 大黄 芒硝 甘遂
大陷胸丸 大黄 芒硝 甘遂 葶苈 杏仁 白蜜
太阳中篇 计三十五方
麻黄汤 麻黄 杏仁 桂枝 甘草
小建中汤 即桂枝汤加饴糖
茯苓甘草汤 茯苓 桂枝 甘草 生姜
芍药甘草附子汤 三味
桂枝加芍药生姜各一两人参一两新加汤
麻黄杏仁甘草石膏汤 四味
桂枝甘草汤 二味
茯苓桂枝甘草大枣汤 四味
厚朴生姜甘草半夏人参汤 五味
生姜泻心汤 生姜 甘草 人参 黄连 黄芩 干姜〔半夏〕〔大枣〕
甘草泻心汤 甘草 黄连 干姜 大枣〔黄芩〕〔半夏〕
大黄黄连泻心汤 二味
附子泻心汤 附子 大黄 黄连 黄芩
半夏泻心汤 半夏 黄芩 人参 干姜 黄连 甘草 大枣
赤石脂禹余粮汤 二味
大柴胡汤 柴胡 黄芩 半夏 生姜 大黄 大枣 枳实 白芍
旋复代赭石汤 旋复花 人参 半夏 甘草 大枣 代赭石 生姜
小陷胸汤 黄连 半夏 栝蒌实
柴胡桂枝汤 柴胡 黄芩 人参 半夏 生姜 桂枝 白芍 甘草 大枣
柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡 龙骨 半夏 人参 大黄 铅丹 桂枝 牡蛎 茯苓 生姜 大枣
炙甘草汤 甘草 阿胶 麻仁 桂枝 人参 生地 麦冬 大枣 生姜 清酒
四逆汤 生附子 干姜 甘草
栀子干姜汤 二味
栀子生姜豉汤 三味
栀子厚朴汤 栀子 厚朴 枳实
栀子豉汤 二味
栀子甘草豉汤 三味
干姜附子汤 二味
抵当丸 水蛭 虻虫 桃仁 大黄 共杵为丸
茯苓桂枝白术甘草汤 四味
桂枝附子汤 桂枝 附子 甘草 生姜 大枣
(白术附子汤)〔去桂加白术汤〕 白术 附子 甘草 生姜 大枣
甘草附子汤 甘草 附子 白术 桂枝
麻黄连轺赤小豆汤 麻黄 杏仁 生姜 连轺 赤小豆 甘草大枣 梓白皮
栀子柏皮汤 栀子 黄柏 甘草
太阳下篇 计一十四方
大青龙汤 麻黄 甘草 生姜 大枣 桂枝 杏仁 石膏
桂枝麻黄各半汤
桂枝二越〔婢〕一汤 于桂枝汤内加麻黄石膏
桂枝二麻黄一汤
桂枝去桂加茯苓白术汤 于桂枝汤内去桂加茯苓白术
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤 桂枝 甘草 生姜 大枣 蜀漆 龙骨 牡蛎
桂枝甘草龙骨牡蛎汤 四味
甘草干姜汤 二味
芍药甘草汤 二味
茯苓四逆汤 茯苓 人参 附子 甘草 干姜
黄连汤 黄连 人参 半夏 干姜 桂枝 甘草 大枣
小青龙汤 麻黄 芍药 半夏 五味子 桂枝 甘草 干姜 细辛
白虎加人参汤 于白虎汤内加人参
白虎汤 知母 石膏 甘草 粳米
阳明上篇 计四方
小承气汤 大黄 枳实 厚朴
调胃承气汤 大黄 芒硝 甘草
猪苓汤 〔猪苓〕 茯苓 泽泻〔阿胶〕 滑石
茵陈蒿汤 茵陈 栀子 大黄
阳明中篇 计四方
蜜煎导法 一味猪胆导法 一味
大承气汤 大黄 芒硝 厚朴 枳实
脾约丸 麻仁 杏仁 芍药 大黄 枳实 厚朴
少阳篇 计二方
小柴胡汤 柴胡 人参 半夏 甘草 黄芩 生姜 大枣
柴胡桂枝干姜汤 柴胡 干姜 桂枝 黄芩 甘草 牡蛎 栝蒌根
合病篇 计五方
桂枝加葛根汤 于桂枝汤内加葛根
葛根汤 葛根 麻黄 桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣
葛根加半夏汤 于葛根汤内加半夏
黄芩汤 黄芩 芍药 甘草 大枣
黄芩加半夏生姜汤 于黄芩汤内加半夏生姜
痰病篇
瓜(带)〔蒂〕散 甜瓜(带)〔蒂〕 赤小豆
太阴篇 计二方
桂枝加芍药汤 于桂枝汤内倍加芍药
桂枝加大黄汤 于桂枝汤内倍加大黄
少阴前篇 计八方
麻黄附子细辛汤 三味
附子汤 附子 茯苓 人参 白术 白芍
麻黄附子甘草汤 三味
吴茱萸汤 吴萸 人参 生姜 大枣
白通汤 葱白 干姜 附子
白通加人尿猪胆汁汤 于白通汤内加人尿猪胆汁
真武汤 茯苓 白术 芍药 生姜 附子
通脉四逆汤 附子 甘草 干姜 葱白
少阴后篇 计八方
黄连阿胶汤 黄连 阿胶 黄芩 鸡子黄 白芍
桃花汤 赤石脂 干姜 粳米
猪肤汤 一味
甘草汤 一味
桔梗汤 桔梗 甘草
半夏散及汤 半夏 桂枝 甘草
苦酒汤 半夏 鸡子
四逆散 甘草 枳实 白芍 柴胡
厥阴上篇 计三方
乌梅丸 乌梅 细辛 干姜 黄连 人参 桂枝 附子 黄柏 当归 〔川椒〕
当归四逆汤 当归 细辛 甘草 通草 白芍 桂枝 大枣
当归四逆加〔吴〕茱萸生姜汤 于前方内加吴萸、生姜
厥阴中篇 计二方
麻黄升麻汤 麻黄 升麻 当归 知母 黄芩 天冬 葳蕤 石膏 白术 干姜 白芍 茯苓 甘草 桂枝
干姜黄芩黄连人参汤 四味
厥阴下篇 计一方
白头翁汤 白头翁 黄连 黄柏 秦皮
过经不解 计一方
柴胡加芒硝汤 于小柴胡汤内加芒硝
差后劳复食复 计四方
枳实栀子豉汤 枳实 栀子 豉
牡蛎泽泻散 牡蛎 泽泻 蜀漆 葶苈子 商陆根 海藻 栝蒌根
理中丸 人参 干姜 甘草 白术
竹叶石膏汤 竹叶 石膏 半夏 人参 甘草 麦门冬 粳米
阴阳易病 计一方
烧裈散 男病用女裈,女病用男裈,烧灰
6#
郑钦安
郑钦安
  标题:太阳上篇
  来源:伤寒恒论
凡风伤卫之证,列于此篇,计五十三法(据舒本校增)
一、太阳为之病,脉浮(浮象浅表,轻按即得,指邪初入也。),头项强痛而恶寒(头项强(jiàng匠)痛:即头痛项强之意,谓颈部有牵强不适之感。项指颈之后部。恶(wù务)寒:畏寒怕冷。)原文1(序号为《伤寒论》398条原次序,全书同)。
【郑论】 按太阳本气主寒水,太阳统周身皮肤,毛窍、营卫、百脉,经络,为一身纲领。毛窍乃太阳寒水气化*出路,一切外邪之来,必由毛窍而始入内,出入两字,乃邪正机关,万病绳墨。脉浮者,指邪初入也;头项强痛者,指邪犯太阳地面经络也;恶寒者,指太阳本气受病也。恶寒二字,乃太阳提纲,认证眼目,知得恶寒二字,无论一年四季为病,只要见得病人现有头、项、腰、背强痛,恶寒、发热,即按太阳法治之,毋得拘于时令,而有失经旨也。
*气化二字有两说:从毛窍而出者,轻清之露也;从下而出者,重浊之汁也。故太阳有传经、传腑,皆在这气化上探求(顶批)。
【阐释】 本节乃太阳病的脉证提纲。以后凡提“太阳病”三字,就有这些脉证的出现。太阳病是外感病的初期阶段,其病在表。郑氏提出“气化”二字,乃伤寒书一部的真机,以及知得恶寒二字,无论一年四季为病,……毋得拘于时令,而有失经旨也,确有精卓之见。太阳经脉循行的部位,上额、交巅、入络脑,还出别下项,连风府,故邪客其经,必令头项强痛也。而头痛之部位在后,与阳明头痛之在前,少阳头痛之在两侧,有明显区别。本条所说恶寒,包括恶风在内,又往往与发热并见。然恶寒与发热虽都是表证的主要征象,而恶寒尤为太阳表证的辨证要点。
二、病(此处指太阳病)有发热恶寒者,发于阳(指太阳)也;无热恶寒者,发于阴也(指少阴)。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七,阴数六故也。原文7
【郑论】 按太阳风伤卫证,发热、恶风、自汗。(伤寒)〔寒伤〕营证,发热、恶寒、无汗。此言病发于阳,指太阳也;太阳底面,即是少阴,病发于阴,指少阴也。若专指太阳营卫之阴阳,则与太阳风、寒两伤病情不符。余每临症,常见独恶寒身痛而不发热者,每以桂枝汤重加附子,屡屡获效,以此推之,则病发于阴,确有实据。至所言六日、七日者,是论阴阳之度数说法也。
【阐释】 此节郑按与历代注家专指太阳营卫之阴阳有所不同。病发于阳,指太阳也。太阳底面,即是少阴,病发于阴,指少阴也。若专指太阳营卫之阴阳,则与太阳风寒两伤病情不符。随即举出其临症常见独恶寒身痛而不发热者,以桂枝汤重加附子而获效。笔者治恶寒身痛而出冷汗不止者,常用桂枝汤加附子、黄芪治之,数剂即愈。
三、太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。(头痛:下应有恶寒、发热、项强等症状,单举头痛是一种省文。七日以上自愈:这是指太阳经已经行完之故。)原文8
【郑论】 按此条言邪传七日自愈,各经皆能分消其势也。设若未尽,又复递传,针足阳明,预泄其气机,邪自无复传也。
【阐释】 旧说伤寒日传一经,由太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,但此说前人已举出其谬误。郑氏在《医理真传》、《医法圆通》两书中亦指斥其非,并非一日二日挨次相传,曰行则与传不同,是指本经,而非他经矣。至于针足阳明,使经不传,周禹载谓应针趺阳穴,陈修圆认为应针三里穴,可供临证选用。但承澹 盦言趺阳穴不可用,足三里比较切于实际,以太阳病头痛发热等证,其血液大多奔放于表层与上部,“三里”一针能引血压下降,头部充血即趋下行,而头痛可愈,脑系之压迫遽减,生理机转可为之一变而汗出热解。承氏经验,当取“头维”、“足三里”、“内庭”诸穴,可确实收效于俄顷。
四、太阳病欲解时,从巳至未上。原文9
【郑论】 此言风寒之轻者也,逢太阳旺时,亦可自解也。
【阐释】 太阳为阳中之阳,而一昼夜之中,从巳时至未时,即上午十时至下午二时,是阳气最旺之时,所以太阳病不论自愈或服药而解,都可以借助于阳气旺盛之时,这是古人从临症经验积累而获得的结论。
五、欲自解者,必当先烦,〔烦〕乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出(必)解(也)。原文116后段
【郑论】 凡病欲解,胸中自有一段气机鼓动,先烦二字,即是鼓动机关,此间有自汗而解,战汗而解,狂汗而解,鼻血而解,从何得知,得知于脉浮耳。设脉不以浮应,又不得汗,其烦即为内伏之候,又不得以欲自解言也。
【阐释】 郑氏在序中即说:“总之论其原文,发明圣意,即前后错乱,而原文终在也,学者亦不必论长论短则得也。”(以后此种错乱甚多,不再引郑氏原文)本条原列在116条最末一段,郑氏移在此处,是承接前条之意。烦是正气抗邪气,欲作汗的先兆,邪正相争故烦,脉浮是邪在表的确据,故知汗出必解也。
六、太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者(王冰说:“缓者,缓纵之状,非动而迟缓也”。即应指柔和。),名为中风。(即现在的伤风,与后世方书所载猝然晕倒。口眼喎(wāi歪)斜的中风不同。)原文2
【郑论】 按太阳既为风邪所伤,风为阳邪,卫为阳道,两阳相搏,拂郁而热生,故见发热,风邪扰动,血液不藏,随气机而发泄于外,故见自汗,脉缓二字,指此刻正未大伤,尚得有此和缓之状,是亦病之轻浅说法也。
【阐释】 本条指出太阳病中风的主证主脉。中风、伤风、感冒,名称虽异,但都是外感风邪,却是一致的,不过有轻重之不同。《证治要诀》说:“轻则为感,重则为伤,又重则为中,故《伤寒论》中的中风证,是伤风的重证,后世的感冒乃伤风中的轻证”。从而可以明确此条之中风,与《金匮》中风历节篇之中风不同,与后世杂病中的猝然仆倒,口眼?斜的中风,其涵义则迥异,绝对不可以混为一谈。
七、太阳中风,阳浮而阴弱(浮脉主风,阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。简言之,即脉象浮弱。),阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒(啬(sè瑟)音:形容怕冷畏缩之状。),淅淅恶风(淅(xī希)淅,风声,如冷雨寒风侵入肌肤的感觉。)翕翕发热(病人自觉发热的情况,好像羽毛披复在身上一样。),鼻鸣干呕者(鼻中窒塞,气息不利而发出的鸣响。呕而无物谓之干呕),桂枝汤主之(《伤寒论》文中凡言某汤主之,表示为最适当的首选方剂。宜某汤,表示类方中较适当的方剂,与某汤,表示无十分适当方剂,可试与之(以后上述诸种情况仿此,不另作注释)。)。原文12
【郑论】 按阳浮阴弱四字,诸家俱以寸浮尺弱为定论。余细绎斯言,浮脉主风、阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。风邪已据阳分,蹂躏于中,阴不敢与之抗,俯首听令,血淮随气机而外泄,故曰阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬、淅淅、翕翕,是形容病有难开、难阖、难解之状,至鼻鸣干呕四字,系属阳明,当于桂枝汤内加(甘)〔干〕葛、半夏,方为合法。
【阐释】 本条是桂枝汤证的脉象和证状。郑氏释本条谓:“浮脉主风,阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。至鼻鸣干呕,系属阳明”。此不同于过去诸家之注,是有见地的。至啬啬、淅淅、翕翕,是说明恶风、恶寒、发热同时并见的形容词。
桂枝汤方(校补)
桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
上五味,口父咀三味(古代煎药,先将药料切碎为末,好像经过咀嚼似的,称之为口父咀。),以水七升,微火(取和缓不猛之火力,使不沸溢。)煮取三升,去滓,适寒温(使冷热适当),服一升。服已须臾,歠热稀粥一升馀(歠同啜,大饮也,就是大口喝之意。),以助药力。温复(复盖衣被,使周身温暖,以助出汗。)令一时许,遍身漐漐(形容微汗潮润之状)微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间(缩短服药间隔时间),半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时(一日一夜二十四小时之意)观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛(《本草纲目》载:大蒜、小蒜、胡荽、韭、芸苔为五辛。)、酒酪(指动物乳类)、臭恶等物。
【方解及其应用范围】
桂枝汤乃《伤寒论》之首方,为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。桂枝配芍药,是于发汗中寓敛汗之旨,和营中有调胃之功。生姜味辛,能助桂解肌泄邪。大枣味甘,能佐芍和营益阴。甘草甘平,调和诸药,安内攘外,配伍最佳,故取效大。柯韵伯谓:“凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此”。近代有医家诋毁本方者,咸谓古方不能治今病。本方之能治今病,已为临床所证实。兹举近代伤寒学家恽铁樵对用本方之标准,以供参考。其谓:“太阳病发热,形寒、头痛、项强、口中和,汗自出,始可用桂枝汤。口中和就是舌面润,舌质不绛,唇不干绛,不渴。如其口渴,舌干、唇绛,即是温病,桂枝是禁药。”故桂枝汤之可用不可用,在辨证之确切与否,诚所谓差之毫厘,失之千里矣。郑氏在《医法圆通》中说:“桂枝汤一方,乃调和阴阳,澈上澈下,能内能外之方,非仅治仲景原文所论病条而已”。随即指出“今人不明圣意,死守陈法,不改变通,由其不识阴阳之妙,变化之机也”。接着提出“桂枝汤方,原不仅治一伤风证,凡是太阳经地面之病,皆可用得。”并将经验病形,列出十条:(1)治胸腹痛,背亦彻痛者,(2)治通身寒冷;(3)治小儿角弓反张,手足抽掣;(4)脑后生疮;(5)治周身皮肤作痒,时而恶风;(6)治足跟痛,痛彻腰股;(7)治小儿两腮肿,发热恶风;(8)治小儿发热痘出;(9)治妇人妊娠恶阻;(10)治发热、恶风、下痢,日数十次。笔者师法郑氏,除用本方加减治疗上述诸病外,用以治伤风咳嗽,以及长期低热症,均获满意疗效;合玉屏散以治流行性感冒,有立竿见影之效。近人用本方加减治鼻炎、多种皮肤病,疗效不错,主要是协调营卫的作用;又治风寒之邪内闭而足肿痛,痛彻腰股,或关节肌肉风寒痹而有汗者,均可用本方治疗。
八、桂枝本为解肌(就是解散肌表之邪,也属发汗的范畴,但与开表发汗不同。),若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与〔之〕也,(须当)〔常须〕识此,勿令误〔也〕。原文16后段
【郑论】 此条明言桂枝汤,乃解太阳风伤卫之证,非治脉紧寒伤营者所宜。故曰:(须当)〔常须〕识此,勿令误。是教人辨明营卫风寒用药界限也。原文不知何故,称桂枝本为解肌,肌肉属阳明,非桂枝所宜,必是后人之误,应当削去解肌二字,而曰桂枝汤非脉浮紧者所宜,何等直切也。
【阐释】 本条是《伤寒论》16 条后半段,郑氏作为单独一条处理,并云应当削去“解肌”二字,似有未当。桂枝汤的作用是和营解肌,适用于汗出恶风的表虚证。如果脉浮紧,发热而汗不出的表实证,就不能用此方,而麻黄汤则为对证之方也。
九、凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。原文19
【郑论】 按桂枝汤本调和阴阳之祖方,何得云服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。当其时,胸中或有火逆,或有痰逆,或有郁热,得桂枝辛温助之,上涌而吐,理或有之。然亦有吐仍属佳兆者,理应细辨。设无火、痰、郁热诸逆,以后服之,未定吐脓血,学者切勿执此,当以认证为要。
【阐释】 桂枝汤辛温助阳,是太阳中风的主方。设病非风寒,或阴虚而内热素盛,皆不能服。如误服桂枝汤,势将引起火热益甚,热盛则涌吐,甚则以后有吐脓血的可能。柯韵伯说:“桂枝汤不特酒客当禁,凡热淫于内者,用甘温辛热以助其阳,不能解肌,反能涌越,热势所过,致伤阳络,则吐脓血必也”。至于条文中的“吐”字和“必吐脓血”句,均当活看,主要应看误治的程度轻重来决定。若既吐脓血,则可按《金匮?呕吐篇》所说:“不可治呕,脓尽自愈”。亦可用桔梗甘草汤排脓解毒,《千金》苇茎汤去瘀生新,并可随证加入银花、连翘、败酱、鱼腥草等清热解毒之品。
十、〔若〕酒客病(指平素喜欢饮酒之人),不可(以)〔与〕桂枝汤,得之则(吐)〔呕〕,以酒客不喜(甜)〔甘〕故也。原文17
【郑论】 按酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得执一而论。若酒客病桂枝汤证,而此方遂不可用乎?此是专为得汤则呕者说法也。
【阐释】 嗜酒之人,平素湿热必重,虽患了脉缓汗出的中风证,不可用桂枝汤治疗。因桂枝辛温,能助其热,甘草、大枣味甘,能助其湿,湿盛则中满而呕。如郑氏所言:“酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得执一而论”。事实上酒客亦有湿热不甚,服用桂枝汤而不呕吐。如湿热素盛之人,虽不是酒客,亦要慎用。若酒客病桂枝汤证,可于桂枝汤方中加厚朴、杏仁治之。盖厚朴苦温以祛湿,杏仁之苦泄以清热,湿热去则不呕也。
十一、发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。原文76前段
【郑论】 病至水药不得入口,必有寒逆、火逆、水逆之别。此则因发汗后,明系发汗过多,以致亡阳,不能镇纳浊阴,以致阴邪僭居高位,隔拒胸中,宣布失职,气机不得下降,故有此候,若更汗之,则中气愈虚,而吐下更甚也,法宜扶阳、宣中、降逆为主。
【阐释】 此条原文系《伤寒论》76条之一段。此证胃阳素虚,夙有寒饮,发汗则伤其上焦之阳气,故水药不得入口,此为逆也。若更发汗,又伤其中、下焦之阳气,中焦伤而吐不止,下焦伤而利不止。如郑氏所言:“明系发汗过多,以致亡阳……若更汗之,则中气愈虚,而吐下更甚也。法宜扶阳、宣中、降逆为主。”笔者在临证中,常用附子理中汤加半夏、吴茱萸治之。
十二、太阳病,头涌、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。原文13
【郑论】 此即太阳风伤卫证之候,桂枝〔汤〕的方,兹不赘。
【阐释】 太阳经脉之循行,起于目内眥,上额、交巅,从巅入络脑,循项背而下。此节首提出头痛二字,知外邪客太阳最高之处,故太阳头痛,每在正中与头后部,与阳明、少阳头痛之部位不同。次言发热、汗出、恶风等证,乃太阳中风的候,此经病由上而下,故先言头痛,而次及项背也。其脉当为浮弱,舌苔当为薄白,桂枝汤乃适当之方也,
十三、太阳病,外证(指表证而言,表证所指者狭,外证所指者广,实际并没有大的区别。)未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。原文42
【郑论】 此条既外证未解,可以再汗,但脉浮弱,其正必虚,故不能助药力以祛邪外出,余意当于桂枝汤内,或加饴糖,或加附子,方为妥当。
【阐释】 此条乃脉象浮弱,外证未解之治法也。若脉浮紧是为伤寒外证未解,又当用麻黄汤也。郑氏指出其正必虚,于桂枝汤内,或加饴糖,或加附子,以助药力祛邪外出,为其经验之总结。笔者对于体虚之人,或产妇漏汗不止,外感风寒之邪,皆用桂枝汤加附子以助药力,祛邪外出而愈。
十四、太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救(驱散的意思)邪风(内经所谓:虚邪贼风。这里指作风邪解。)者,宜桂枝汤(主之)。原文95
【郑论】 此条明是太阳为风邪所伤,卫分邪实,营分正虚耳。
【阐释】 营卫在正常时,是相互协调的。太阳为风邪所伤,卫分邪实,故有汗;营分正虚,故无汗。弱言正气虚,强谓邪气实,即肌理不开,皮毛独疏之谓。惟其营弱,故里汗闭而不出,惟其卫强,故表汗独出也。故宜用桂枝汤救邪风之所伤,邪风去则卫气和,汗出止则营自复。
十五、病人脏无他病(指病不在里之义),时发热自汗出(指间歇性发热,自汗出。),而不愈者,此(为)卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。原文54
【郑论】 此条定是失于解表,不然,何得云先其时发汗则愈,宜桂枝汤耶?
【阐释】 时发热,自汗出,颇似阳明,故曰脏无他病,以明其为表证也。《外台》云:“里和表病,汗之则愈”。本条先其时发汗则愈,系迎其气机而导之之意也。
十六、病常自汗出者,此为荣气和(荣不病也),荣气和者,外不谐(外是“卫”的代称,即卫失调。),以卫气不共荣气谐和故(指卫气与荣气不协调)(所)〔尔〕;以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤(则愈)。原文53
【郑论】 按病常自汗,似不专主太阳荣卫不和,如果属太阳荣卫不和,亦必有恶风、畏寒足征。兹云自汗出,其中有素禀阳虚,或多言,或过用心,或稍劳动,而即自汗出者,皆在不足之例,尚敢轻用桂枝汤乎?此条大抵专主荣卫不和说法也,学者宜细求之。
【阐释】 本条荣卫不和,不是由于外受风寒所致,而是由于荣卫本身不能互相协调的自汗出,不论是卫强荣弱或卫弱荣强,仍宜桂枝汤治疗。但郑氏深一层指出有素禀阳虚,或多言,或过用心,或稍劳动,而即自汗出者,皆在不足之例,不能用桂枝汤治疗,值得我们临证时审慎。然则如何治之,笔者认为郑氏所订之补坎益离丹为合拍之方。
十七、太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府(风池:穴名,在脑后(脑空穴外)发际中,在枕骨斜方凹陷中,足少阳胆经穴。风府:穴名,在项后入发际一寸,在枕骨与第一颈惟之间,是督脉经的穴位。),却与桂枝汤〔则〕愈。原文24
【郑论】 此条明言解表未透,邪未遽出,故见烦,刺风池风府穴者,泄其邪热,仍以桂枝汤,俾邪尽出无遗,故自愈也。
【阐释】 太阳中风证,治以桂枝汤,病不解而反烦者,此药力未达,烦者,为正邪相争之现象。经云:大风颈项痛,刺风池。又曰:风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒,刺在风府。此刺法之所本也。刺法所以泄其邪势,然后再服桂枝汤,俾邪尽出无遗而愈也。
十八、风家(凡“家”字俱皆指宿病而言,此处应作太阳中风伤寒看。)表解,而不了了(就是不清楚、不爽快之意。)者,十二日愈,原文10
【郑论】 既称表解,邪已去矣,应当清爽如常,此则不了了者,是邪去而正未复也。延至十二日者,侯正气渐渐复还也。
【阐释】 表解还有不爽快的感觉,一是馀邪还未全清,一是正气尚未全复,而预计十二日愈者,经尽之时,馀邪尽,自然愈矣。亦有教人不必服药,当心静养就可渐渐痊愈的意思。本论中的日数,多是约略之词,必须灵活的领会其精神实质。
十九、中风发热,六七日不解而烦,有表里证(表证指发热、恶风、汗出、脉浮等;里证指烦渴欲饮水,小便不利、水入即吐等。),渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆(胃有停水,水气不化,渴欲饮水,水入即吐的意思。),五苓散主之(多服暖水,汗出愈)。原文74
【郑论】 此条既称六七日不解而烦,有表里证,应有表里证形足征,方为确论。况病形所见,全是太阳腑证,观于用五苓散方,是独重在太阳腑分一面,并未道及表证一面,原文何得称有表里证也。里证即太阳腑证也,即言外邪入腑,何等直切。况此刻病现饮水入口即吐,是因太阳之气化不宣,中宫之转输失职,气机升多降少,以致上逆而吐,用五苓散多服*,俾太阳之气化行,水道通,气机下降,自然逆者不逆,而吐者不吐也。学者宜细绎之。
*多服二字,定教人不可见其吐而遂不与之服也。
【阐释】 本条中风发热,六七日经尽不解,此即表证;渴欲饮水,邪传里也,此即里证。郑注何得谓病形所见,全是太阳腑证?至郑氏所言太阳之气化不宣,中宫之转输失职,气机升多降少,以致上逆而吐,五苓散和表里,散停饮,故治之而愈,这是正确的。又原文五苓散主之后有“多服暖水,汗出愈。”舒本亦有此七字。但《伤寒论》原文无此七字,此系五苓散方后所载,舒、郑二氏竟移于原文之后,不识何故?
二十、太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦(燥)〔躁〕不得眠,欲得饮水者,(少与之)〔少少与饮之〕,〔令〕胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者(形容渴饮不止的意思。《金匮》上的消渴是饮多少,小便多少,属于一种病名。本条之消渴是形容口渴甚,是一种症状,二者不可混同。),五苓散主之。原文71
【郑论】 按太阳既发汗后,复见大汗出,汗为血液,血液过伤,胃中失养,故胃干,津液不能上下交通,故烦(燥)〔躁〕不得眠,欲得水饮者,少与之,令胃和则愈。盖水亦阴也,土燥得水以润之,自然燥者不燥,而病自见其愈也。若见小便不利,微渴者,是血液亡于外,而气化失于内也,主以五苓化太阳之气,气化一宣,则水道通,里气畅,升降不乖,病焉有不愈者乎?
【阐释】 此节乃发汗伤津,胃与膀胱之救治不同也。郑氏谓:“汗为血液,血液过伤,胃中失养,故胃干。”此处称汗为血液,不能是一般所指之血液,而为一种不能养荣之津液。胃中津液受损不足者,以致烦躁作渴,只须饮水以和胃气则愈,非五苓散证也。若脉浮,小便不利,微热消渴者,此膀胱气化不行也。膀胱为太阳之腑,脉浮微热,太阳之表邪未尽,故用五苓散两解表里,小便利则水去渴止。用散而不用汤者,取药性直达于下也。
五苓散方(校补)
猪苓十八株(去皮) 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)
上五味,捣为散(将药制成粉末,叫做散。)以白饮(即米汤)和服方寸匕(是古代食具之一,曲柄浅斗,状如今之羹匙。《名医别录》云:“方寸匕者,作匕正方一寸,抄散不落为度。”),日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。
【方解及其应用范围】
本方功专利水,乃化气行水之剂。《伤寒论》太阳腑分之主方也。茯苓甘温,助阳益脾,淡渗利窍,除湿,色白入肺,泻热而下通膀胱。猪苓甘淡,入肺而通膀胱,利便行水与茯苓同。泽泻甘淡微咸,入膀胱,利小便,功专祛湿行水。三者皆有导水下行,通行小便之功。益土所以制水,故以白术健脾去湿。最妙在桂枝一味,化膀胱气机,使膀胱津液得以通调,外则输津于皮毛,内则通行于上下,自然小便利,口渴除。观方后云:“多饮暖水,汗出愈”,则本方不但有利水之功,且有发汗作用;要知如五苓散者,也可为太阳经腑两解之方也。本方现多改作汤剂。至于本方之应用,《伤寒论》列为太阳腑证之主方,治疗口渴、小便不利、膀胱蓄水、表里上下同病。郑氏在《医法圆通》中更用以:(l)治大便泻水,而小便全无者;(2)治头晕、咳嗽、呕吐、腹胀、小便短;(3)治霍乱吐泻,思饮冷水者。以上三症,本非此方所治之病,因其有无小便及小便短的证状,故能治之而愈,可谓善于运用成方。笔者曾用此方治腹水胀满。患者腹部胀满,食欲不振,食后胀满更甚,虽口干而不思饮水,小便短少,人困无神,舌苔白腻,脉沉数而滑。此脾失健运,气化不行,水湿阻滞,用五苓倍桂、术,再加上桂以化膀胱之气,气行水即行,加椒目专行水道以消水胀,而腹胀之症即愈。又伤湿咳嗽之症,肌肉隐黄,头眩,痰涎及泡沫痰特多,脘中不畅,有时呕吐清水,身体倦怠,小便不利,口中津液多,虽渴不欲饮水,舌苔白腻,脉沉细而滑。系因膀胱气机不利,湿邪反上干清道而咳,则须以渗利为主,五苓散加味治之。痰饮咳嗽其根本由于水饮所致,祛其水饮则咳嗽自愈,如中腹胀满,上气喘逆,二便不利,或四肢俱肿者,此为痰水壅滞,五苓散能上下分消其痰水,治之而愈。近人加减推广应用本方,凡属津液运行失调的病症,均可以用此加减施治而获效。
二十一、太阳病发汗,汗出不解,〔其〕人仍发热,心下悸(即心下筑筑跳动),头眩身瞤〔动〕(即全身筋肉跳动之意),振振欲擗地者(站立不稳,摇摇欲坠的样子。),真武汤主之。原文82
【郑论】 按发汗原是解表,表解自然热退,乃不易之理,今汗出而热仍然,所现种种病形,非表邪未透之征,却是亡阳之候,必是因发汗过度,伤及肾阳。太阳底面,即是少阴,此际发热者,阳越于外也,心下悸,头眩身瞤者,阳气外亡而群阴僭上也。振振欲擗地者,阳欲藏而不得也。夫先天之真阳,喜藏而不喜露,藏则命根永固,露则危亡立生,主以真武汤,是重藏阳之意也。
【阐释】 郑氏所按,大有卓见,与成无己、张隐菴、陈修圆等之注“仍发热”为邪气未解也,太阳之病不解也等不同。郑氏说:“所现种种病形,非表邪未透之征,却是亡阳之候,必是因发汗过度,伤及肾阳。太阳底面,即是少阴,此际发热者,阳越于外也,心下悸、头眩、身瞤者,阳气外亡,而群阴僭上也;振振欲擗地者,阳欲藏而不得也。”实即发汗过度,损及肾阳,主以真武汤,是温经复阳之意,使阴气不上逆为病也。(真武汤方,载少阴篇)
二十二、太阳病,〔发汗〕,遂漏不止(渗泄不止的意思,在这里形容汗多。),其人恶风,小便难,四肢微急(拘急,即屈伸运动不自如。),难以屈伸者,桂枝加附子汤〔主〕之。原文20
【郑论】 按发汗而至漏不止,其伤及肾阳也明甚。太阳底面,即是少阴,其人恶风者,外体疏也,小便难者,汗为水液,气化行于外,而不行于内也。四肢微急,难以屈伸者,血液外亡,而筋脉失养也。此际理应以扶阳为是,原文取桂枝加附子汤,意在用附子,取内以固其根蒂,得桂枝,外以祛其未尽之邪,内外兼备,斯无大害,庶不失立方之妙也。
【阐释】 太阳病的治法,虽然以发汗为主,但以漐漐汁出为佳。今发汗太过,遂漏不止,乃伤及肾阳,肾与膀胱为表里,肾阳衰则膀胱寒结,故小便难。四肢为诸阳之本,不得阳气以养之,故微急,且至难以屈伸者。郑氏谓:“用附子内以固其根蒂,得桂枝外以祛其未尽之邪,内外兼备。”此乃发汗太过,导致阳虚液脱救逆之法也。
桂枝加附子汤方(校补)
桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草三两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 附子一枚(炮、去皮、破八片)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。
【方解及其应用范围】
桂枝汤乃仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫之方也,加附子复阳固表,适用于汗出过多,阳气受耗,津液暂亏的证候。盖表阳密,则漏汗自止,恶风自罢矣;汗止津回,则小便自调,四肢自柔矣。笔者常用此方治产妇体虚,其脉浮细,舌质淡,苔薄白,漏汗不止,获得良好效果。又治阳虚体弱之人患伤风感冒,大都面容苍白,头痛,倦怠乏力,恶风寒,舌质淡白,白腻苔,脉浮而细,亦取得满意疗效。近人推广应用以治阳虚之鼻衄(nǜ女去声)、便血、尿血或妇人带下经漏者;阳虚而筋脉失养之证,如腰背拘急酸痛、中风半身强直、手足瘘弱者。
二十三、太阳〔病〕中风,以火劫发汗,邪风被火热,血(液)〔气〕〔流溢〕,失其常度,两阳(风为阳邪,火亦属阳,中风用火劫,故称两阳。)相熏灼,其身发黄。阳盛(指邪热炽盛)则欲衄,阴虚(指阴津不足)小便难,阴阳俱虚竭(指气血亏乏而言。),身体则枯燥,但头汗〔出〕,剂颈而还,腹满(而)〔微〕喘,口干咽烂,或不大便,(人)〔久〕则谵语,甚者至哕,手足(燥)〔躁〕扰,捻衣摸床(神志昏迷时,手不自觉的摸弄衣床。),小便利者,其人可(至)〔治〕。原文111
【郑论】 据此条所见种种病形,都缘误用火劫发汗,遂至亢阳为灾,邪火燎原,竟有不可扑灭之势,但视其人小便尚利,一线之元阴犹存,故曰可治。若小便全无,则元阴已尽,危亡即在转瞬之间。
【阐释】 本条乃太阳病中风,被火误治后的各种变证,风火相煽,真阴有欲亡之候。揭出小便利一语,从而可知津液尚未尽竭,为此证之生机。如郑氏所说:“但视其人小便尚利,一线之元阴犹存,故曰可治。”邪盛正虚之候,以小便的有无来决定预后良否,是可靠的经验总结。笔者认为其治法应清里热、滋阴液、利小便,可用白虎加人参汤或猪苓汤治疗。
二十四、太阳病二日,反(烦)〔躁〕,(反)〔凡〕熨(火热疗法之一。千金方有熨背散,民间有以砖烧热,外以布包放置体外以取暖发汗的。)其背,而大汗出,(火)〔大〕热入胃,胃中水竭,(烦燥)〔躁烦〕,必发谵语,十馀日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗,从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕欲失溲,足下恶风,大便鞕,小便当数,而反不数及〔不〕多,大便已,头卓然而痛(即突然头痛得很厉害的意思),其人足心必热,谷气(指人饮食以后所产生的热气。)下流故也。原文110
【郑论】 按太阳二日,系阳明主气之候,邪已入胃,应当察其邪从阳化为病,从阴化为病,随其所化而治之,方为合法。粗工不知,反熨其背而大汗出,火热入胃,势必夺其胃中津液,津液被夺,则邪热炽,热乘于心,神无所主而谵语生,邪延十馀日,忽振栗自下者,是里热下行,病有从下解之意,其汗从腰以下不得,欲小便不得者,太阳气化不宣,津液被热夺也。反呕者,气机上逆也。欲失溲,而足下恶风,下元之气不足也。迨至大便多,则里气畅,头卓然而痛,是邪仍欲从三阳表分而出,足下必发热者,阳气复回之征,皆佳兆也。
【阐释】 本节论述误用火治(即熨背)后的变证,阳气上盛,阴液受损,及自愈的机转。郑氏注文甚详,说理亦明透,当今用熨法治病者甚少,故从略。
二十五、太阳病,以火熏之,不得汗,其人必(燥)〔躁〕,(过)〔到〕经不解,(为)〔必〕圊血(即便血也),名为火邪。原文114
【郑论】 太阳为病,本应外解,今以火熏不汗而反(燥)〔躁〕,是邪不从外出,而从内趋也。火动于中,逼血下行,而成圊血之候,亦时势之使然也。
【阐释】 此邪不从外出,而从内趋也。火动于中,逼血下行,而成圊血之候。此证由火误引起,便血时但治其火,不必止血,火清邪去,其病自愈。仲景未出方治,至于救误的方法,自不外清解血热,大黄黄连泻心汤加黄芩,可以采用。
二十六、微数之脉,慎不可(炙)〔灸〕,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实(血本虚而更加火法,劫伤阴分,是为追虚;热本实,而更用火法,增加里热,是为逐实。),血散脉中(火毒内攻,血液流溢,失其常度。),火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋(形容火毒危害之烈,由于血为火灼,筋骨失去濡养,故曰焦骨伤筋。),血难复也。原文116上段
【郑论】 据脉微数,数主有热,故不可(炙)〔灸〕,若妄(炙)〔灸〕之,则为害不浅,故见种种病形,此是为有馀之候言之,而非为不足者言之。病人苟现面白唇青,舌润不渴,小便清利,脉现洪大、洪数、弦劲,此系元阳外越之候,回阳又虑不及,尚得以不可(炙)〔灸〕言之乎?余思原文加一慎字,此中隐已包括虚实两法在于中也。
【阐释】 灸有隔姜而灸,隔蒜而灸之别。必其人寒湿内阻,阳气不达,关节酸疼者,乃可灸之。微数之脉,阴虚多热也。若用灸法,则火热亢灼,造成诸多变证。但郑氏举出:“病人苟现面白唇青,舌润不渴,小便清利,脉现洪大、洪数、弦劲,此系元阳外越之候,回阳又虑不及,尚得以不可灸言之乎?”故应脉证合参,不能单凭脉以辨证。原文加一“慎”字,不可轻易读过。
二十七、烧针(就是用粗针外裹棉花,蘸油烧之,俟针红即去棉油而刺入,是古人取汗的一种治法。)令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚(在此处是形容悸气自小腹上冲心胸之势,与肾积为奔豚之义不同。)。气从少腹上冲〔心〕者,灸其核上各一壮(在针刺部位的肿块上,各用艾火灼烧一次(一壮就是灸一个艾丸至烬)。),与桂枝加桂汤,更加桂〔二两〕也。原文117
【郑论】 烧针者,温经御寒法也。针处被寒,核起而赤者,寒邪聚于皮肤,有欲从外出之势也,何得云必发奔豚?奔豚乃少阴之证,此刻邪在太阳,未犯少阴,即以桂枝加桂汤更加桂,其邪在太阳也明甚,果属奔豚上冲,又非桂枝加桂倍桂所长也,学者宜细绎之。
【阐释】 按烧针取汗,亦是汗法之一,但针处宜当避寒,若不慎而被寒袭,则针处核起而赤者,必发奔豚。郑氏注谓:“此寒邪聚于皮肤,有欲从外出之势,何得云必发奔豚?”此刻邪在太阳,未入少阴,即不得为奔豚之证。灸其核上各一壮,以散外寒,与桂枝加桂汤更加桂,是即先刺风池、风府,却与桂枝汤之成例,盖必疏泄高表之气,然后可以一汗而奏功。
桂枝加桂汤方(校补)
桂枝五两(去皮) 芍药三两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加桂满五两,所以加桂者,以能泄奔豚之气也。
【方解及其应用范围】
本方由桂枝汤加重桂枝用量而成,为散寒降冲,和荣止痛之剂。桂枝汤调和荣卫,加重桂枝用量增加通阳降冲之力(但亦有用肉桂者)。盖本证为心阳虚,感寒,不能制水,水寒之气上逆,故自觉气上冲心胸。此处奔豚气病与《金匮》奔豚病之义不同。故凡自觉寒气自小腹上冲之症,皆可用之。
二十八、太阳病,当恶寒发热,今自汗出,〔反〕不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一〔二〕日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷〔食〕,朝食暮吐,〔以医吐之〕所致〔也〕,此为小逆(是属误治而引起的病变,但尚不十分严重的意思。)。原文120
【郑论】 此条既无发热恶寒,则无外邪可知,咎在医家误吐之过,屡吐不止,渐至朝食暮吐,其胃阳之衰败已极,原文称为小逆,学者不得遽谓之小逆也。
【阐释】 此条为太阳病误用吐法而引起胃中虚寒,关于一二日、三四日者,说明发病时间的长短,对胃的影响有轻重不同,严重的朝食暮吐,原文称此为小逆。郑注谓:“学者不得遽谓之小逆也。”有深意焉。笔者对治此证,轻者用理中汤,重者用附子理中汤,皆加半夏、吴茱萸治之,获得满意效果。
二十九、太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐〔之〕内烦也(即心中烦闷之意。)。原文121
【郑论】 按吐治法,亦寓发散之意,但无恶寒,则不得为太阳证,不欲近衣,内定有热,而曰吐内烦,是此病形,全是吐之过,何也?吐则气机发外,有不可禁止之势,故现此内烦,俟气定神安,而能近衣,则病自愈。若气定而仍不欲近衣,则又不得以吐内烦称之也,学者宜细辨之。
【阐释】 本条与上条同为太阳病误吐所致的病变,可是出现的证状,却不完全一样。本条的内烦不欲近衣是胃液受伤,胃热化燥,误吐虽同而病变各异,其治疗方法也就随之不同。据《医宗金鉴》:“惟宜用竹叶石膏汤,于益气生津中清热宁神”,于理于法皆合,可以采用。
三十、太阳病,外证(此处指表证。)未解(者),不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。原文44
【郑论】 按病当外解者,原不可下,下之则引邪深入,为害不小。病机果有向表之势,随机而导之,则得矣。
【阐释】 表证当解外,里证当攻下,此一定不易之法。郑氏云:“病当外解者,原不可下,下之则引邪深入,为害不小。”非但外邪未解可用桂枝汤,即虽经误下,而邪欲还表者,仍可用桂枝汤随机而导之则愈。
三十一、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮〔者〕不愈。浮为在(表)〔外〕,而反下之,故令不愈。今脉浮,故(知)在外,当须(发汗)〔解外〕则愈,宜桂枝汤。原文45
【郑论】 按随机调理,乃医之道,如当外解而反下之,当下而反表之固之,皆医之咎。此条既下而脉尚浮,是邪不从下趋,而仍欲从外出,故仍用桂枝汤以导之,此真用药法窍,学者宜留心记之。
【阐释】 脉浮是邪在表的主要依据,不论汗后、下后,只要脉浮(应结合头痛、发热、汗出、恶风)等表证依然存在的,那就应当再汗、三汗。本条论发汗后表未解,疑其邪已入里,而复下之,下之而不愈,脉浮等表证依然存在的,则仍当以桂枝汤解外。
三十二、太阳病,下之〔后〕,其气上冲者(是病人自觉胸中有逆气上干),可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不(可)〔得〕与(也)〔之〕。原文15
【郑论】 按应外解之病,而误下之,脉浮,邪仍在表者,俱可以桂枝汤。若因下而病现上冲,此间须宜详察。盖以为上冲者,病邪欲外,故仍以桂枝汤,不冲者,邪不外出,故不可与。谓上冲而脉浮,可与桂枝汤,上冲而脉不浮,不可与。然上冲之候,多因误下伤及胸中之阳,不能镇纳下焦浊阴之气,以致上冲者极多,法宜收纳温固,又非桂枝所能也。学者务于病情、脉息、声音、动静、有神、无神处求之,则得其要矣。
【阐释】 太阳病,头项强痛而恶寒、脉浮,本应从表解,如误用下法,病若不因下而变证,其脉浮、头痛等之病证依然,病者自觉气上冲者,知正气未衰,邪犹在表,可与桂枝汤,用前之啜粥微汗法治之。若下后气不上冲,是邪已内陷,正气虚,桂枝汤已不适用。而郑氏更深一层注“上冲之候”,其谓“上冲之候,多因误下伤及胸中之阳,以致上冲者极多,法宜收纳温固,又非桂枝之所能也。”此与过去诸名家之注不同,值得我们细心体会。
三十三、太阳病,外证未除,而数下(指屡用攻下的意思。)之,遂协〔热〕而利(就是在里之虚寒,挟在表之热而下利。),利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之。原文163
【郑论】 按下利本非正病,因数下而致之也,痞鞕亦非本有之病,因过下伤中,阴邪得以僭居高位也。原文以桂枝人参汤治之,方中药品,乃理中汤全方,加桂枝一味耳。不名理中,而名桂枝加人参汤者,重太阳之意,全是温中化气,补中祛邪之法也。
【阐释】 太阳病外证未解,仍然存在发热恶寒、头疼身痛等表证,本应从表解,但一再误下,脾胃受损,遂导致外有表热,而内则虚寒下利不止的证候,因过下伤中,故胸院之间痞塞坚硬。原文主以桂枝人参汤,故以理中汤治痞鞕与下利,仅用桂枝一味以和表,而桂枝合理中同用,亦能增强温里之力,故郑氏曰:“不名理中,而名桂枝人参汤者,重太阳之意,全是温中化气,补中祛邪之法也”。
桂枝人参汤方(校补)
桂枝四两(别切) 甘草四两(炙) 白术三两 人参三两 干姜三两
上五味,以水九升,先煎四味,取五升,内桂,煮取三升,去渣,温服一升,日再,夜一服。
【方解及其应用范围】
本方由理中汤加桂枝,不曰理中,而曰桂枝人参汤者,言桂枝与理中表里分头建功也。本方治下后成利,肠胃虚寒,故以人参、干姜、白术、甘草助阳于内以止利;表证未除,故以桂枝行阳于外以解表。桂枝应迟入药。本方适用于理中汤证兼有表证者,以里证为主。凡肠胃虚寒,头痛、发热恶寒皆宜。
三十四、太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促(其义为脉势急促,是阳气被抑而求伸的现象)者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。原文34
【郑论】 按本应表解可了之病,而反下之,引邪深入,利遂不止,此刻邪陷于下,若恶风、自汗、身疼仍在者,可与桂枝加葛根汤救之,俾邪复还于表,不治利而利自止,此以葛根黄连黄芩汤,是为脉促、喘、汗,有邪热上攻者言之,故用芩、连之苦寒以降之、止之,用葛根以升之、解之,俾表解热退而利自愈,是亦正治法也。余谓只据脉促、喘、汗,未见有热形实据,而以芩、连之品,冀其止泻,恐未必尽善。夫下利太过,中土业已大伤,此际之脉促者,正气伤也;喘者,气不归元也;汗出者,亡阳之渐也。况喘促一证,有因火而喘者,必有火邪可征;有因外寒促者,亦有寒邪可验;有因肾气痰水上逆而致者,亦有阴象痰湿可证。虚实之间,大有分别,切切不可死守陈法,为方囿也。
【阐释】 郑氏对此节所解,前半段与成无己等历代往家大同小异,与葛根芩连汤散表邪,除里热,是为正治法也。而其精义则在“下利太过,中土业已大伤,此际之脉促者,正气伤也;喘者,气不归元也;汗出者,亡阳之渐也。”此属危证,回阳尚虑不及,而用葛根芩连汤散表邪,清里热耶?况喘促一症,有因火而喘者,可用白虎加人参汤治之;有因外寒束者,可用麻黄汤治之;有因肾气痰水上逆而致者,可用真武汤治之。诚如郑氏所说:虚实之间,大有分别,切切不可死守陈法,为方囿也。
葛根黄连黄芩汤方(校补)
葛根半斤 甘草二两(炙) 黄芩三两 黄连三两
上四味,以水八升,先煮葛根,减两升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
【方解及其应用范围】
本方以葛根为主药,轻扬升发,芩、连苦寒清里,甘草甘缓和中,善能清热止利。至于应用:一、里热腹泻,略兼表邪,可治痢证初起而发热恶寒者。二、治不恶寒之温热病,为温病辛凉轻剂。近代推广应用治疗所有的肠道感染疾患,有良好疗效。
三十五、太阳病,下之〔后〕,脉促(即是脉搏很急促的形状,诊察时手指下感觉得脉搏的波动相当躁急。),胸满者,桂枝去芍药汤主之;若微(恶)寒者〔桂枝〕去芍药加附子汤主之。原文21、22
【郑论】 按太阳果属可下,下之,俾邪从下解之法也,何致脉促胸满?必是下伤胸中之阳,以致阴气上逆而为胸满脉促,亦气机之常,理应扶中降逆,原文以桂枝去芍药者,是取姜、桂之辛散,草、枣之补中,而虑芍药阴邪之品以助邪,故去之,立法颇佳。若微恶寒,于汤中去芍加附子,亦是步步留神之意,煞费苦心。
【阐释】 太阳病误下,脉促与胸满并见,此阳气被遏而欲伸,病邪仍有外出之势。郑注谓:“必是下伤胸中之阳,以致阴气上逆而为胸满脉促,亦气机之常,理应扶中降逆”。笔者认为桂枝去芍药汤不可用,扶中降逆可选用理中汤加半夏、砂仁为宜,若微恶寒者,是卫阳虚的确据,故宜前方加附子治之。
桂枝去芍药汤方(校补)
桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。
桂枝去芍药加附子汤方(校补)
于上方内加附子一枚(炮、去皮、破八片)
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药加附子,将息如前法。
【方解及其应用范围】
桂枝去芍药汤由桂枝汤去芍药组成,方中桂枝、甘草温通心胸之阳,生姜宣通卫阳,甘草、大枣补中益气而滋荣阴,四味皆属辛甘温之品,组成专事辛甘化阳之方。去芍药者,为其阴药,恐益阴而减辛甘化阳之力也。胸阳得振,自能鼓邪外出,则脉促、胸满除。加附子温肾阳,合之成温补心肾之剂,正可治阳虚较重,证见脉微,恶寒甚,胸满者。上两方可推广用之治疗阳虚感冒、胸痹、痰饮
咳嗽、哮喘等证;亦可治疗关节疼痛。笔者更用以治心脏病、高血压等,亦获得良好疗效。
三十六、太阳病,下之微喘者,表未解〔故〕也。桂枝加厚朴杏子汤主〔之〕。喘家(指素患喘病的人。)作,桂(子)〔枝〕汤加〔厚朴〕杏(仁)〔子〕佳。原文43、18
【郑论】 按外邪蔽束肺气,法宜解表,表解已,则气顺而喘自不作。此云下之微喘,是喘因下而始见,非不下而即见,明明下伤中土,阳不胜阴,以致痰饮水湿,随气而上,干犯肺气而喘证生,又非桂枝、厚朴、杏子所宜也,学者当详辨之。余思太阳表邪,发热、恶寒、微喘,未经下者,此方实为妥切,若经下后,无发热、恶寒、与脉未浮者,此方决不可施,当以扶阳降逆为要。
【阐释】 此条《伤寒论》原书作两条,前段为43条:“太阳病,下之微喘者,表未解也”。是喘因下而始见,但发热、恶风、头痛等证依然,知其表证仍在未解故也。后段为18条:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳”。此为素有喘病的人患外感,即有发热、恶风、头痛等证。两者均可于解表药中加厚朴、杏仁以下气平喘。至郑氏所云:“下之微喘,明明下伤中土,阳不胜阴,以致痰饮水湿,随气而上,干犯肺气而喘证生,又非桂枝厚朴杏子所宜也。”其说为不可从。
桂枝加厚朴杏子汤方(校补)
桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 芍药三两 大枣十二枚(擘) 厚朴二两(炙、去皮)杏仁五十枚(去皮尖)
上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗。
【方解及其应用范围】
本方由桂枝汤加厚朴、杏仁组成。桂枝汤以和荣卫解表邪,厚朴宽中下气消痰,杏仁宣肺降气平喘。适用于原有咳喘而又因感冒新邪者。但其见证,必具桂枝汤证如头痛、发热、恶风、脉浮等,兼有喘息者,方为适宜。
三十七、太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸(也);脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数
者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,(必)协热利;脉浮滑者,必下血。原文140
【郑论】 按既经下后,邪从下趋,里气既通,则表气宜畅,病亦立解。原文以脉促不结胸为欲解,意者不结胸为内无邪滞,脉促为邪欲外出,亦近理之论。通条又何必举某脉必现某病耶?夫脉之变化无穷,现证亦多不测,学者亦不必执脉以求病,总在临时随机应变为是。
【阐释】 太阳病,用下法治疗,是属误治,但太阳病下之后,其脉促,又不结胸,此里和而不受邪,则太阳表气不因误下而陷,反欲上冲,此邪在表,为欲解也。全条又通过脉诊来断病,而不结合望、闻、问三法以论病,是不恰当的。故郑氏曰:“夫脉之变化无穷,现证亦多不测,学者不必执脉以求病。总在临时随机应变为是。”斯为得矣。
三十八、太阳病不解,热结膀胱,其人如狂(是狂而不甚,较发狂为轻。),血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解〔其〕外,外解已,但少腹(脐以下腹部称少腹,亦称小腹。一说脐以下称小腹脐两旁称少腹。)(结急)〔急结〕者,乃可攻之,宜桃核承气汤。原文106
【郑论】 按太阳蓄血,其人如狂,理应化气从小便以逐瘀,此既已趋大肠,血自下,故断其必自愈。但外邪未解者不可攻,恐攻而邪下陷也。外邪既已解,而独见少腹急结者,是瘀尚未尽也,故可以逐瘀攻下之法施之,方不致误。鄙意以桃仁承气汤,乃阳明下血之方,而用之于太阳,似非正法,理当分别处究,血从大便则宜,血从小便则谬,学者宜细心求之,庶不误人。
【阐释】 太阳病表病不解,邪热与瘀血互结在下焦少腹部位,以致造成蓄血的证候。一是血结较浅,血被热邪所迫,其所蓄之血,方能够自下,邪热亦可随瘀血下趋而解除;一是病情较重,邪热与瘀血相结不解,血不能自下,势非用攻下药不可。但表证没有解除的,就不可先攻下,因为表里同病,里证实的当先解表,是伤寒治法的定例。解表可用桂枝汤;然后才针对里热证,处以桃核承气汤。膀胱腑之卫为气分,营为血分。热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之犯卫分之里,五苓散证也。热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯营分之里,桃核承气汤证也。二方皆治犯本之剂,而一从前利,一从后攻,水与血主治,各不同也。故郑氏说:“血从大便则宜,小便则谬。”可谓洞悉窍要。
桃核承气汤方(校补)
桃仁五十个(去皮尖) 大黄四两 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 芒硝二两
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。
【方解及其应用范围】
本方为调胃承气汤加桃仁、桂枝,为破瘀逐血之剂。大黄之苦寒,荡实除热为君,芒硝之咸寒,入血软坚为臣;桂枝之辛温,桃仁之辛润,擅逐血散邪之长为使;甘草之甘,缓诸药之势,俾去邪而不伤正为佐也。除治少腹急结,其人如狂,小便自利的下焦蓄血证外,笔者推广以治阳虚体质的妇女月经不调,先期作痛者有良效。近代用之不仅可治瘀血,也能治出血;不仅治下部之瘀血出血,也能治上部之瘀血出血。
三十九、太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经(瘀热在里:就是太阳本经邪热,由表入里,并未传入他经,但蓄于下焦血分的意思。),瘀热在(表)〔里〕故也,抵当汤主之。原文124
【郑论】 按此条所现,实属瘀热在腑,理(原书为“里”)应以行血之品,从腑分以逐之,方于经旨不错,此以抵当汤治之,较前颇重一格,取一派食血之品以治之,俾瘀血去而腑分清,其病自愈。此方可为女科干血痨对症之方也。但此方施于果系腑分有瘀血则宜,蓄血则谬;干血则宜,血枯则谬。总在医家细心求之,否则方不可轻试也。
【阐释】 太阳随经瘀热在里,深入下焦,与血搏结而成蓄血之证,实属瘀热在腑,自应以行血之品,从腑分以逐之。郑氏曰:“此方可为女科干血痨对症之方也。”所谓干血痨者,多见于妇女。因五劳所伤,虚火久蒸,干血内结,瘀滞不通,久则瘀血不去,新血难生,津血不能外荣。症见经闭不行,身体羸瘦,不思饮食,骨蒸潮热,肌肤甲错,面目黯黑等。继而郑氏又言:“此方施于果系腑分有瘀血则宜,蓄血则谬,干血则宜,血枯则谬”。确属经验有得之言,殊堪宝贵。
抵当汤方(校补)
水蛭三十条(熬) 虻虫三十个(去翅足熬) 桃仁二十个(去皮尖) 大黄三两(酒洗)
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。
代抵当汤
桃仁 归尾 生地 肉桂 大黄 芒硝 穿山甲
【方解及其应用范围】
本方为行瘀逐血的峻剂,药力猛于桃核承气汤,方中除大黄桃仁外,更有水蛭、虻虫,水蛭即蚂蝗,虻虫是牛马身上之蝇也。二味食血去瘀之力,可以直入血络。惟水蛭、虻虫二药,人所罕用,王肯堂《证治准绳》中,订代抵当汤(丸):桃仁、生地、归尾,润以通之;肉桂热以动之;大黄、芒硝以推荡之;穿山甲引之以达瘀所也。代抵当汤常用于热与瘀血结于下焦有症瘕积聚者,以及妇人经水闭滞者,对肝脾肿大等有一定疗效。
四十、太阳病身黄,脉沉结,少腹鞕,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛(审也,证据确实的意思。)也,抵当汤主之。原文125
【郑论】 按此条只以小便之利与不利,判血之有无也。其人少腹满而小便不利者,是蓄尿而非蓄血也;若少腹满而小便利,其人如狂者,蓄血之验也。苟其人不狂,小便利而腹满,别无所苦,则又当以寒结热结下焦处之,分别施治,庶可言活人也。
【阐释】 本条承上条辨蓄血与蓄水证。若其人少腹满而小便不利,是太阳腑证中之蓄尿证,治以五苓倍桂。若少腹满而小便利,其人如狂,此非膀胱蓄水,是蓄血也,所以仍用抵当汤破瘀逐血。郑氏曰:“苟其人不狂,小便利而腹满,别无所苦,则下焦又有寒结热结之分。”笔者认为寒结治以苓桂术甘汤加附片、白蔻、砂仁;热结可用黄连解毒汤加滑石、木通。
四十一、太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸(指心下胃脘部筑筑而动。);小便少者,必苦里急(小便欲下不能,小腹部有急迫的感觉。)也。原文127
【郑论】 按饮水多而小便亦多,此理之常。但既称小便多,水以下行,又何致上逆凌心而为悸乎?必是小便少而水道不畅,上逆以凌心而为悸,与理方恰。小便不畅,里必苦急,势所必然。原文以饮水多,致心下悸,理亦不差,仍不若小便之多少处求之,更为恰切。或曰:太阳行身之背,水气何得凌心?余以为凌心者,诚以太阳之气,由下而至胸腹也。
【阐释】 本条从小便之利与不利,以辨别水停的部位。饮水多,小便利者,心下胃脘部筑筑而动,此水停中焦所致,可用茯苓甘草汤治疗。饮水多,小便不利者,少腹急急迫,是水停下焦之故,可用猪苓汤治之。
四十二、大下之后,复发汗,小便不利〔者〕,亡津液故也,勿治之;〔得〕小便利,必自愈。凡病若(应作“或”字解。)发汗、若吐、若下、若亡(应作“丧失”解)血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。原文59、58
【郑论】 据所言汗、吐、下,以致亡血,亡津液,只要其人无甚大苦,可以勿药,俟正气来复,必自愈。明明教人不可妄用药,误用药,恐生他变也。
【阐释】 此条在《伤寒论》中为两条。“大下之后,……必自愈。”按此节乃下后复汗,俟其自愈之证也。“勿治之”三字,诸家皆谓不可用利药。惟大下之“大”字,均未注明,所谓大下者,即用大承气法是也。盖大承气直泻君相二火,既伤津液中之阳,复发汗又伤津液中之阴,此小便所以不利也,亦必待其阴阳自和,斯小便得利,而自愈矣,“凡病若发汗,……必自愈”。按此节乃诸治后自愈之总纲也。阴阳自和者,即不能再用汗、吐、下之法,但当调其阴阳,则未尽之邪,从外解者,必自汗而解;从上解者,必自吐而解;从下解者,必自利而解。此即阴阳和,必自愈之真谛也。诚如郑氏所言;“教人不可妄用药、误用药、恐生他变也。”
四十三、太阳病,〔先〕下之而不愈,因复发汗,〔以此〕表里俱虚,其〔人〕因致冒,冒家(指头昏目眩的病人)汗出自愈,所以然者,汗出表和故也,(待)里未和,然后〔复〕下之。原文93
【郑论】 据下后复发汗,以致表里俱虚,其伤正也太甚,虚则易于感冒,此理之常,此刻应于补正药中,加解表之品,必自愈。推其故,汗出表和,待里未和,然后下之,待字不可忽略,实有斟酌可否之意,学者宜细求之。
【阐释】 太阳病本不应下,先行误下,里气先虚;又复发汗,表气再虚。则病者发生头目昏冒,若正气旺,必大汗出,汗出表和则自愈。否则应如郑氏所说,于补正药中加解表之品,如理中汤加苏叶、防风等,则自愈。若里未和,可酌用调胃承气汤以下之,方为正治。
四十四、太阳病未解,脉阴阳俱停(阴阳作尺寸解,停是停止,脉阴阳俱停是尺寸的脉搏均隐伏而诊之得。),必先振栗汗出而解。但阳脉微者(是指寸部脉,微见搏动。),先汗出而解;但阴脉微者(是指尺部脉,微见搏动),下之而解。(而解)若欲下之,宜调胃承气汤。原文94
【郑论】 按太阳病,当未解之先,而有此阴阳俱停之脉,便见振栗汗出者,是邪由战汗而解也。条中提出阳脉微者,汗之而解,阴脉微者,下之而解。余谓阳脉微者,表分之阳不足也,法宜辅正以祛之;阴脉微者,里分之阴不足也,只当温里以祛之。何得云汗之而解?下之而解?如果宜汗宜下,务要有汗下实据方可,若只凭一脉而定为可汗可下,况脉已云微,亦非可汗可下之例,学者亦〔不〕必执原文为不可易之法也。
【阐释】 太阳病未解,其脉一定呈现浮缓或浮紧,此则谓脉阴阳俱停为不通,停应是微字之误,观下文阳脉微、阴脉微可知。应是营卫之气,被邪遏阻,正邪互争战汗前的暂时现象,与正气将绝的停脉,应该作出严格的区别。郑氏云:“阳脉微者,表分之阳不足也,法宜辅正以祛之;阴脉微者,里分之阴不足也,只当温里以祛之”。是有见地的。况此病在太阳,不在阳明,总不宜下,其理甚明,何得云阴脉微者下之而愈。则原文所云若欲下之,宜调胃承气汤为不可通。故郑氏又云;“学者亦不必执原文为不可易之法也”。调胃承气汤方解,见后阳明上篇。
四十五、太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表〔解〕里未和也,十枣汤主之。原文152
【郑论】 按中风而见下利呕逆,(夫下利呕逆)其病似不在太阳,而在太阴也。太阴受伤,转输失职,不能分运水湿之气,以致水气泛溢,上行于皮肤,故见漐漐汗出,水停心下,故见痞鞕,水流于胁,故见胁痛,至于头痛、干呕、短气,种种病形,皆是一水气之所致也,主以十枣汤,取大枣以培土去湿,湿去而诸症自释。原文直指太阳,盖太阳为一身之纲领,主皮肤,统营卫、脏腑,百脉、经络,主寒水,司冬令,行水气,外从皮肤毛窍而出,内自小便而出,气化不乖,水行无滞,往来灌溉,何病之有?今为风邪所中,阻滞气机,气化不宣,水逆于上而为呕,水逆于下而为利,水流于左而胁痛生,水逆于心而鞕痞作,水发于上而现头痛,水阻于中,上下往来之气不畅,而短气立至,此刻水气弥漫,表里焉得自和,主以十枣汤,直决其水,恐水去而正不支,故取枣之甘以补正,庶不致害。前所论主在太阴者,以吐利乃太阴之提纲说法也;后所论为太阳者,本篇之大旨也。所论虽未尽当,亦可开后学之心思也,高明正之。
【阐释】 发热、恶风、有汗、脉浮缓者为中风,今见下利、呕逆证状,则为并病证可知矣。并病而挟水饮,似宜以逐水之剂攻之,然必待表解而后可攻。饮为有形之邪,停结于胸胁之间,所以心下痞,鞕满,牵引胁部疼痛,饮邪上迫于肺,气机受阻,所以呼吸短促,饮邪外走皮肤,所以微微出汗,由于正与邪争,所以发作有时,水邪犯胃则干呕,上攻则头痛,下趋则下利。这些都是水饮内结,水气攻窜而上下充斥,内外泛溢所致。它是属于水饮内结的实证,故用十枣汤峻逐其水邪。原文中指出表解者乃可攻之,如表未解而攻之,则表邪内陷更增他变。郑氏谓:“论在太阴者,以吐利乃太阴之提纲说法也;论在太阳者,本篇之大旨也。”所论虽未尽当,亦可开后学之心思也。”此示人辨证应从各个方面来诊断,不可以偏概全。
十枣汤方(校补)
芜花(熬) 甘遂 大戟
上三味,等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,赢人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
【方解及其应用范围】
关于十枣汤,乃决堤行水之第一方也。大戟、甘遂、芫花,性味辛苦而寒,三味都是峻泻水饮的猛药,用之适当,其效极捷。但峻泻之后,影响脾胃正气,所以选用大枣为君,一以顾其脾胃,一以缓其峻毒,得快利后,糜粥自养,一以使谷气内充,一以使邪不复作,此仲景用毒攻病之法,尽美又尽善也。《金匮?痰饮篇》饮后水流胁下,咳唾引痛的悬饮证,虽然与本条不尽相同,但病的性质是一致的,二者皆是水饮结聚于胁下,都采用攻逐水饮的十枣汤治疗。笔者曾治一冯姓农民病人,腹大如鼓,能听见水响,用峻剂十枣汤一服而解大、小便半桶,腹鼓胀顿失,继服参附汤善其后。现今推广用之以治水肿病、单腹胀之腹满肠鸣、肝硬化腹水等都有疗效。
四十六、太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分(指痰饮也。以痰饮本寒,故曰寒分。)也,反下之,若利止,必作结胸,未止者,四日复下之,此作协(势)〔热〕利也(指表热而下利)。原文139
【郑论】 按二三日,系阳明少阳主气之候,或经或腑,总有一定病情,此并未有二阳经腑证形足征,但云不能卧,但欲起者,是阴阳不交,而神不安也。心下必结者,胸中之阳不宣也。所称脉微弱,而曰本有寒分,明是正气之不足,无热邪之内扰,亦可概见。医反下之,大失其旨,若利止必结胸,是由下伤中宫之阳,不能镇下焦浊阴之气,以致上僭而为逆,未止者复下之,是果何所见而必当下耶?又未见有里热足征,而断为协热利耶?总之,原文所论,可见医家之咎。
【阐释】 郑氏之按,与历代注家不同,其诸种证状,总由阴阳不交,胸中之阳不宣,正气之不足,下伤中宫之阳,是有见地的。法当温中逐饮,而不应攻下。但医者诊断不明,见到心下痞结,以为里有结实,妄用攻下,势必引起下利,如正气尚盛,则利当自止。但表热因下而内陷,与痰水互结,则为结胸;如正气较虚,误下后挟表热而下利水止,则为协热下利。故郑氏归结为“原文所论,可见医家之咎。”此证虽未出方治,但当温中逐饮,兼解表邪,小青龙汤为对症之方,则可免结胸与协热利之患矣。
四十七、病发于阳,而反下之,热入(必)〔因〕作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞〔也〕(证候名,主要症状是心下痞塞,按之柔软不痛,亦有痞鞕者,但并无痛感。)。所以(然者)〔成结胸者〕,〔以〕下之太早故也。原文131前段
【郑论】 按病发于阳,指太阳表分受病也。病发于阴,指少阴里分受病也。二者皆非可下之证,结胸与痞,皆由误下之过,亦非下早之过。总之,医之过也。
【阐释】 历代注家对“病发于阳”、“病发于阴”的见解不一。郑氏指出“病发于阳”是指太阳表分受病;“病发于阴”是指少阴里分受病。无论太阳、少阴都不可下,结胸证是有形而邪实,故心下满而痛;而痞证是无形而邪虚,所以但觉痞闷而不痛。结胸与痞,皆由误下之过,并非早下之过。总由医者诊断不明之过也。
四十八、太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,(散)〔数〕则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,(胸)〔膈〕内拒痛,胃中空虚,客气(就是邪气,因从外来,故叫客气。)动膈,(气短燥)〔短气躁〕烦,心中懊憹(憹:音náo(挠)。阳气:这里指表邪而言,不是指正气。),阳气内陷,心下因鞕,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,馀〔处〕无汗,剂(剂同齐,谓汗出到颈部而止。)颈而还,小便不利,身必发黄。原文134
【郑论】 按太阳既称脉浮数动,以及恶寒表未解句,明言风热之邪尚在,其病究竟未当下时,而医即下之,动数浮大之脉,忽变为迟,是阳邪(便)〔变〕为阴邪也明甚。阴邪盘据中宫,故见膈内拒痛,胃中既因下而空虚,故短气懊憹,心烦、鞕满之症作。此刻满腔全是纯阴用事,阴气闭塞,理应温中化气,则所理诸证自能潜消,兹以大陷胸汤主之。夫陷胸汤,乃硝、黄、甘遂苦寒已极之品,是为热结于心下者宜之,若浮数变迟,中虚之候用之,实为大不恰切。又曰若不结胸,但头汗出剂颈而还,小便不利,身必发黄。夫发黄之候,原是阳明热邪遏郁所致,此但以小便不利,头汗出,而断为必发黄,亦未必尽如斯言,学者当以病形、脉息、声音、有神无神各处求之,便得其要也。
【阐释】 太阳病表邪未解,误用下法,有两种转归,一为结胸,一为发黄。郑氏所释,有特别见解:“此结胸非热结,乃阴邪盘据中宫,满腔全是纯阴用事,阴邪闭塞,则大陷胸汤治之为不当”。而曰:“应温中化气,则所现诸证自能潜消。”笔者认为可选用附子理中汤加砂仁、半夏、安桂,温中补气,祛阴散结。若误下未成结胸,……身必发黄,未必尽是如此,应如郑氏所说:“当以病形、脉息、声音、有神无神各处求之,便得其要也”。
大陷胸汤方(校补)
大黄六两(去皮) 芒硝一升 甘遂一钱匕
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。
【方解及其应用范围】
本方以甘遂为君,味苦寒,既能泄热,又能逐水破结;芒硝咸寒软坚,咸味下泄为阴,热胜者以寒消之;大黄味苦寒,荡涤邪热,推陈致新。本方与大承气汤同用硝、黄,所不同者,一用甘遂,一用枳、朴,大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水湿。燥屎在肠,必借推逐之力,故须枳、朴;水湿在胃,必兼破饮之长,故用甘遂。本方较大承气为猛峻,非脉证俱实者不可轻用。现今推广应用于肠梗阻亦有效。
四十九、太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡(时)所小有潮热(日晡所:晡,午后三时至五时。所:不定之词,表约数。),从心(上)〔下〕至少腹鞕满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。原文137
【郑论】 按重发汗,亦是表而再表之义,再表而邪不去,故复下之,又不大便五六日,邪既不由表解,又不由里解,固结于中,竟有负隅之势,所现一派病情,非陷胸汤决不能拔,原文主之,深得其旨。
【阐释】 太阳病误汗误下后,如内无水饮,仅是燥粪内结,此为阳明腑证,可用大承气汤下之;如内有水饮,热与水结,则为结胸,从心下至少腹鞕满而痛,则非大陷胸汤不能治之。徐灵胎说:“大承气所下者燥粪,大陷胸所下者蓄水,小陷胸所下者黄涎。”乃其经验之言。故郑氏说:“原文主之,深得其旨”。
五十、结胸者,项亦强,如柔痉(痉一作痓,是项背强直,角弓反张的证候名称,有汗的叫“柔痉”,无汗的叫作“刚痉”。)状,下之则和,宜大陷胸丸。原文131后段
【郑论】 按(胸结)〔结胸〕而项亦强,有如柔痉状者,此是邪结于胸,阻其任脉流行之气机而言也。下之以大陷胸丸者,逐其胸中积聚,积聚亦去,任脉通而气机复畅,故有自和之说也。但痉症则周身手足俱牵强,此独项强,故称为如柔痉状,学者须知。
【阐释】 结胸的主证,本是心下鞕满而痛,此证项强如柔痉状,是病邪偏结于上,胸部鞕满而不能俯,所以如同柔痉。这种项强是受胸部水热结聚的影响,和筋脉失养的项强不同,水热结聚一散,胸部胀满自消,项强也就可以自愈,所以说下之则和。用大陷胸丸缓攻上部之邪,确为对证。郑氏嫚与诸家不同:“此是邪结于胸,阻其任脉流行之气机而言”。治之以大陷胸丸者,使药力缓缓而行,驱邪而正不伤,乃峻药缓攻之法也。胸中积聚去,任脉通而气机复畅,故自和也。
大陷胸丸方(校补)
大黄半斤 葶苈子半斤(熬) 芒硝半升 杏仁半升(去皮尖、熬黑)
上四味,捣筛二味,内杏仁芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。
【方解及其应用范围】
本方的药物组成,为大陷胸汤更加入葶苈子杏仁白蜜而成。因其邪结在胸,胸为肺位,故加杏仁色白入肺,以利肺气,用葶苈子佐甘遂破饮而泻下,恐硝黄等药下行甚速,故缓以白蜜之甘,使药力缓行,留于胸中,热结之水,得芒硝而解,葶苈甘遂逐水饮,随大黄以下行,又为丸煮服,使药力缓缓而行,驱邪而正不伤,乃峻药缓攻之法。《医宗金鉴》用以治水肿肠澼初起,形气俱实者。
五十一、结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。原文132
【郑论】 按结胸而称脉浮大者,明是阳邪结胸,理应清凉以解之、开之,方为合法,若攻下之,则引邪深入,结胸愈结而不解者,焉得不死。
【阐释】 此节乃结胸之虚证也。邪结于里,脉当寸浮关沉,今脉通见浮大,是邪虽内结而未实,气机仍有外达之象,若误下之,则犯本论,脉浮大,而医反下之,此为大逆之戒。亦即郑氏所云:“若攻下之,则引邪深入,结胸愈结而不解者,焉得不死”之谓也。
五十二、结胸证〔悉〕具,烦(燥)〔躁〕者〔亦〕死。原文133
【郑论】 按证具结胸,阻其上下交通之机,故烦(燥)〔躁〕作。盖烦出于心,(燥)〔躁〕出于肾,病机正在坎离交会之处,不交则烦(燥)〔躁〕立作,故决之必死也。
【阐释】 结胸证悉具,邪结已深也,若更见烦躁,是正不胜邪,真气散乱,病者必死。郑氏以坎离立论谓:“烦出于心,躁出于肾,病机正在坎离交会之处,不交则烦躁立作,故决之必死也”。诚属不刊之论。
五十三、太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳〔气〕并竭(就是表里俱虚。发汗使表虚而阳气竭,攻下使里虚而阴气竭。),无阳则阴独(谓表邪内陷成痞,表证罢而里证独具。),复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者易愈。原文153
【郑论】 按太阳证总要外邪未解,方可发汗,岂有无发热恶寒,而反即汗之理?此言因发汗,遂见发热恶寒,焉知非误汗而逼阳外越乎?此症总缘汗下失宜,以致表里俱虚,阴阳并竭,无阳则阴独,此刻系纯阴用事,痞塞之症所由生,后加烧针,因而胸烦,面色青黄,则土木相刑之机,全神毕露,故曰难治。若色微黄,而无青色,手足尚温,是后天之根犹存,故纯可治。
【阐释】 郑氏所按:“岂有无发热恶寒,而反即汗之理?此言因发汗,遂见发热恶寒,焉知非误汗而逼阳外越乎?”值得深思。总由汗下失宜,所以成痞,虽曰阴阳气并竭,实由心下无阳,故阴独痞塞也。复加烧针,以逼劫其阴阳,乃成此危候,自当扶阳散逆,温中祛邪之法,可用附子理中加砂、半、吴茱萸等药治之为当。
7#
郑钦安
郑钦安
  标题:太阳中篇
  来源:伤寒恒论
凡寒伤营之证,列于此篇,计五十八法(据舒本校增)
一、太阳病,或已发热,或未发热,〔必恶寒〕,体(重)〔痛〕,呕逆,脉阴阳俱紧〔者〕(指脉的浮沉,浮取为阳,沉取为阴。“紧脉”如切绳状,是紧张的现象,与弦脉相似而转索有力。这里所说的紧脉,是浮紧的脉象,浮紧为表寒,常与发热恶寒并见。),名(曰)〔为〕伤寒(这里的伤寒,不是指伤寒论之广义伤寒,而是指麻黄汤证的狭义伤寒而言。)。原文3
【郑论】 按已发热者,邪已拂郁于内也,未发热者,邪入而未遏郁也。据脉象,阴阳俱紧曰伤寒,论体(重)〔痛〕,则属少阴,呕逆则属寒饮,似于此条内不切。以余细维,现有发热、恶寒、身痛、脉浮紧者,乃为太阳伤寒之的候。若无头痛、身痛、发热、恶寒,而独见身(重)〔痛〕,呕逆,脉象见紧,乃为寒入少阴之征。盖太阳底面,即是少阴,以此判其或已发热,或未发热二语,庶几恰切。
【阐释】 本条乃太阳伤寒证之主证主脉。与太阳上篇中风条参之自别,主要不同点是脉紧无汗,此外体痛、呕逆也是中风证所没有的。中风因见风而恶寒,伤寒则无风而亦恶寒矣。郑氏释或已发热,或未发热,则不同于历代注家之说,而曰“太阳底面,即是少阴,以此判其或已发热,或未发热,庶几恰切”。必恶寒者,伤于寒则恶寒也。
二、太阳病,头痛发热,身(痛)〔疼〕腰痛,〔骨节疼痛〕,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。原文35
【郑论】 按此条乃寒伤太(过)〔阳〕之里,里寒太甚,闭束气机,上逆而喘,此理之常,主以麻黄汤开其腠里,俾邪外出,表里通畅,一切证形,立即化为乌有,学者切勿以喘而即认为肺病也,须知。
【阐释】 本条为太阳伤寒的主要证状,也是应用麻黄汤证的标准。郑氏谓:“学者切勿以喘而即认为肺病。”盖人身大气,积于心中,上焦如雾也,而胸中为太阳所主,寒邪外束,荣卫闭固,气不得泄,壅阏而为喘,于肺何有也。杏仁取其利气,非治肺也,故麻黄汤实是治太阳伤寒之药,而非治肺经之方也。
麻黄汤方(校补)
麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 杏仁七十个(去皮尖)
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,馀如桂枝法将息。
【方解及其应用范围】
麻黄辛温,开腠理而发汗;杏仁苦温,疏利肺气而治喘;桂枝辛甘温,协同麻黄,增强其发汗作用;甘草甘平,协和诸药,药虽四味,方义周匝。本方为开表逐邪发汗之峻剂,为太阳病表实证之主方。汪昂曰:“麻黄中空,辛温气薄,肺家专药,而走太阳,能开腠散寒;桂枝辛温,能引营分之邪达于肌表;杏仁苦甘,能散寒而降气;甘草甘平,发散而和中。”麻黄与杏仁相配,可以解表散邪,降逆平喘。曹颖甫谓:“麻黄汤为伤寒之圣药。独怪近人畏忌麻黄,徒以荆芥、防风、豆豉、牛蒡等味,敷衍病家,病家亦以其平易而乐用之,卒之愈疾之功不见”。此为经验有得之言。近代医家恽铁樵对用此方之标准谓:“除恶寒、发热、头痛、身痛等,更须注意两点:第一是无汗,第二是口中和。如其有汗,麻黄是禁药;如其口渴、舌干、唇绛,桂枝也是禁药。只要是真确无汗,口中和,此方是唯一无二的妙法,可以药到病除。”(见恽著《伤寒论辑义按》)郑氏在《医法圆通》中说:“此太阳营分主方也。仲景原文治太阳病头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,无汗恶寒而喘者。”随即举出其圆通应用法三条:(1)治痘初出而急隐,壮热无汗者;(2)治肩背沉重、觉内冷者;(3)治两脚弯发起红块,痛甚。近代药物之分析,麻黄有发汗、平咳、定喘诸作用,为辛温发汗药中效力最强大者。故凡一切感寒、伤寒诸疾病之无汗者,如头痛、腰痛、身痛、关节痛等,无不可以用之。笔者多年来常用麻黄汤以治伤寒咳嗽,无不应手取效,而从未见发生副作用。近人推广应用此方治疗肺炎、上呼吸道感染属表寒实证者,均获良效。亦有用本方治疗肾脏病的水肿,并不一定出汗,大都表现为小便增多而肿胀消。
三、伤寒(指广义伤寒,包括中风在内,与上条名为伤寒有广狭义之分。)一日,太阳受之,脉若静者为不(动)〔传〕(指脉与证符(伤寒脉紧,中风脉缓),无数急现象。传:谓以此之所受,转授之于彼也。),颇欲吐,若(烦燥)〔躁烦〕,脉数急(与脉静相对而言。)者,为传也。伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。原文4、5
【郑论】 按伤寒本旨,以一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,此就六经流行之气机而言也。至于邪入太阳,虽七八日,十徐日,只要脉静而不动,别无他经证形足征,便不传经。若脉见动,心烦欲吐,此为传也。学者临证,务要有别经证形可验,脉象之动静足征,则得传与不传之实也。
【阐释】 郑氏将辨太阳病脉证并治上第四条、五条合并为一条。临床上的病变,并不是一日太阳、二日阳明……这样机械刻板,它既可以传入阳明,又可以传入少阳,甚至也有转属太阴、少阴的。但也可以在太阳七八日、十徐日不发生传变。可以从脉证的变化来诊断其传与不传,更应以证候为主。如伤寒二日,并未见到不恶寒,但恶热,口渴欲饮等阳明证,三日并未见到口苦、咽干、目眩等少阳证,则可知病邪仍在太阳,而没有传变。于此充分说明了病情已否传变,应以证候为主,决不可以日数来决定传与不传。亦即郑氏说:“务要有别经证形可验,则得传与不传之实也”。
四、伤寒二三日,心中悸而烦者(心中筑筑然跳动和烦扰不宁的证状。),小建中汤主之(呕家(指素有呕吐症状的人)不可用建中汤,以甜故也)。原文102
【郑论】 按太阳司寒水之令,今二三日未见别经病情,只见心悸而烦,必是太阳失气化之令,以致水停心下,为悸而烦,今主建中汤以化太阳之气,气化而行,则升降不乖,而心悸与烦,则立化为乌有。但呕家不可用建中,以甘能上涌也,须知。
【阐释】 伤寒二三日,心中悸烦是属里虚,虽有表证,亦不可汗之,总以救里为急,中气得到扶助,正气能发挥祛邪作用,表邪亦往往能随之而解。其所以里虚,如郑氏所说:“是太阳失气化之令,以致水停心下,为悸而烦”。建中汤足以化太阳之气,气化而行,则升降不乖,而心悸与烦可愈矣。小建中汤方后有“呕家不可用桂枝汤,以甜故也”。郑氏移在原文后,未知何故。
小建中汤方(校补)
桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。
【方解及其应用范围】
桂枝汤以桂枝为君,辛甘发散,以祛邪为主;本方以胶饴为君,配芍药酸甘相合,以补中为主。桂枝、生姜,温中通阳;芍药敛阴和营,桂、姜之辛,与枣、草、胶饴之甘合,则辛甘化阳;芍之苦,与甘相合,则苦甘化阴。胶饴甘温,大补脾胃,枣、草助之,以补脾胃之虚,使中宫建立,则阳气化而上行,阴气化而下降,营卫调和,阴阳不偏,则心悸与烦可愈矣。又方后有“呕家不可用建中汤,以甜故也。”不知郑氏何故,将此段移在原文之后。本方在《伤寒论》、《金匮要略》中凡五见。治里虚腹痛,萎黄,心中悸烦,又治虚劳里急、手足烦热、梦遗失精等阴阳两虚,寒热错杂诸症。近代推广用之,治疗慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、更年期综合证、心律失常、腹痛、自汗、盗汗等。笔者用治营卫不调,食减神衰,咳嗽久不愈者,以此方健胃滋脾,从阳生阴,而咳自愈。
五、太阳伤寒者,加温针必惊也。原文117
【郑论】 按寒伤太阳,在营在卫,原有区别,此言加温针必惊,是邪在营分加温针而惊耶?是邪在卫分加温针而惊耶?以理揆之,当其时邪必在卫分,卫分属阳,断不可用温针之法,邪在营分,方可用温针之法。若邪在卫分而用之,如火上添膏,邪焉有不振惊内藏也,如此处断,学者方有趋向,万不致有用温针之害矣。
【阐释】 历代注家对病伤寒之人,加以温针,一定要发生惊惕的变证。郑氏则分别在营在卫,卫分属阳,断不可用温针之法;邪在营分,可用温针之法。如此处断,便不致有用温针之害矣。
六、脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无(出路)〔从出〕(误治后,表邪不能从汗而出。因火而盛:因误用灸法,邪热愈加炽盛。)因火而盛,病从腰以下必重而痹者,名〔水)〔火〕逆(凡误用火法治疗,因而形成变证的,称为火逆。)也。原文116中段
【郑论】 按脉浮之病,本应汗解,方为合法,医家不究脉体,而妄以火灸之,大悖经旨。况表阳也,火亦阳也,二阳相合,邪不从外出而从内攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏于下,阻其太阳寒水流行之气机故也。名日火逆者,是重在未得汗解,而水滞于下也。
【阐释】 本条系116条中一节,指出浮脉误灸后的变证。浮脉在表,宜以汗解之,医以火灸取汗,而不得汗,邪无从出,因火而盛,虽不一定焦骨伤筋,而火阻其邪,阴气渐竭,下焦乃营血所治,营气竭而莫运,必重著而为痹。亦即郑氏所说:“邪不从外出而从内攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏于下。”则欲治其痹者,宜先治其火矣。
七、脉浮者,〔病在表〕,可发汗,宜麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。原文51、52
【郑论】 按脉浮、脉数,虽云可发汗,然有用桂枝汤者,有用麻黄汤者。在营在卫,原有区分,不得以浮、数二字,而断为麻黄汤的证也。学者务于有汗、无汗、畏风、恶寒处追求,便得用方之实据也。
【阐释】 本条在《伤寒论》为51、52条,郑氏合并为一条。凡表病皆见浮脉,麻黄汤证之主脉为浮紧,并有头疼发热,恶寒无汗等证状,方可用麻黄汤发汗。脉浮而数者,多是风热在表的象征,麻黄汤是不适合的,应该与本篇一条二条互参,如证与之相合,方可用麻黄汤发其汗,则诸证自愈。观原文不曰以麻黄汤为主之,而皆曰宜麻黄汤,则有商量斟酌之意也。
八、伤寒,发汗〔已〕解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜(用)桂枝汤。原文57
【郑论】 大约此证,既经汗解,而邪尚未尽解,故可更汗之,俾邪解尽无遗,庶无后患。
【阐释】 本条为汗解后,表邪犹未尽,因而复烦,脉浮数者,邪气仍在表之证,故可更发汗,以祛表邪。但已汗复汗,故不宜麻黄汤之峻发,而宜桂枝汤之缓发也。
九、发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。原文72
【郑论】 按太阳伤寒,既称发汗已,想是外邪已去。又见其脉浮数,烦渴,必是外邪已去,而内热未解,故其脉浮数尚见。至于烦渴者,热伤津液也,理应清解其热,热去则烦渴自解,脉数便平,何得即以五苓散主之?凡用五苓散,必要太阳邪已入腑,口渴而小便不利,原文只据一烦渴,脉数,学者每多不识。
烦渴二字,亦有饮冷、饮热之分,不可不察(顶批)
【阐释】 此条郑氏指出用五苓散之不当。凡用五苓散,必要太阳邪已入腑,口渴而小便不利,原文只据一烦渴,脉数,其不当明甚。
十、伤寒汗出而渴者(此处之口渴,不是阳明里证的口渴,是水气停在下焦,津液不能上布之口渴。),五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。原文73
【郑论】 按汗出而渴,是太阳寒水从毛窍而出,不能滋润肠胃,故见口渴,以五苓散主之,乃使太阳寒水之气,不从外出,而仍从内出,则汗渴便止。然有不渴者,是津液未大伤,胃中尚可支持,虽见汗出,以茯苓甘草汤主之,亦是化气行水之妙。此条据余所见,当时汗出而渴,小便不利者,以五苓散主之;汗出不渴,小便不利者,以茯苓甘草汤主之。加此四字,后学更易于明白了然。
再按汗出而渴,在阳明㈠有白虎之方;汗出而不渴,在少阴有亡阳之概,学者宜知。
大渴饮冷(顶批)。
【阐释】 此条为茯苓甘草汤证与五苓散证之辨证要点,只在渴与不渴之间,则其它证状,如脉浮数,小便不利,微热等情况,亦必大致相同。郑氏释为加小便不利四字,更加明白了然,是正确的。两证的主要区别是:一则水蓄于下,口渴而小便不利;一则水停于中,口不渴而小便不利。证情虽有异,但总的原因都属停饮蓄水为患,所以都治以温阳化水,不过一则重在温化膀胱,以利小便,一则重在温化胃阳而通利三焦,以蠲水饮,所以主治方剂各别。
茯苓甘草汤方(校补)
茯苓四两 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 生姜三两(切)
上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
【方解及其应用范围】
本方治汗出不渴,其蓄水比五苓散为轻,因而去掉主要的利水药,仅用茯苓之淡渗,加重桂枝温阳,生姜温胃,甘草和中,四味配伍,温胃散水之功最佳,为治水气停中焦,不烦不渴,心下悸而四肢厥逆的有效良方。
十一、脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者(尺中的脉搏现迟而涩的现象,所谓“呼吸三至,来去极迟”。迟就是脉搏至数减少。但这里的迟,是对紧而言。),不可发汗,〔何以知之?然②,以营气不足,血少故也。〕原文50
十二、〔脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗〕,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须(等待的意思)表里实,津液自和,便自汗出愈。原文49
【郑论】 条内指一脉浮紧,身痛之人,法本当汗,假令尺中虚者,不可发汗,是言其阴分本虚,发之深恐亡阳,明是教人留意于发汗之间耳。即有他证,亦俟其津液自和,自汗出愈。盖慎之深,防之密矣。
【阐释】 按此二条,郑氏合并来加以注释,原文错落较多,其按亦不全面。兹据《伤寒论》校补其错落文字,分列两条之释文。脉浮紧,身疼痛,此伤寒之脉证,宜麻黄汤以汗之者也,然尺中脉迟,此营气不足,而不可发汗之虚证也。至12条表证误下后,见身重、心悸、尺脉微的,不能再用发汗,可俟其自汗出而愈。但亦可以酌用小建中汤一类方剂,温养里气,使表里正气早复,气血充沛,则津液自和,便能汗出而愈。
十三、咽喉干燥者,不可发汗。原文83
【郑论】 凡咽喉干燥之人,津液已伤,岂可再行发汗,以重夺其液乎?余谓咽喉干燥之人,有因下元坎中真气衰微,不能启真水上升而致者,法宜扶阳;有因邪火灼其津液而致者,法宜清润;有因寒水逆于中,阻其胃中升腾之气而致者,法宜行水。学者留心察之,若此等证,皆非发汗所能了
【阐释】 本条为汗法禁例之一。咽喉干燥者,上焦无津液也。郑氏认为咽喉干燥之人,有三种不同情况,并提出扶阳、清润、行水三种治法。笔者认为扶阳可用四逆汤,清润可用人参白虎汤,行水可用茯苓甘草汤或五苓散。咽喉干燥,现今多称为慢性咽炎、喉炎,笔者常先用炮姜甘草汤加桔梗治之,继加补肾药调理而愈。
十四、淋家(是指小便淋沥不爽,尿时茎中疼痛的病人。)不可发汗,汗出(则)〔必〕便血。原文84
【郑论】 凡患淋之人,或热闭膀胱,或寒闭膀胱,或败精滞于尿窍,气化现有不宣,原无发汗之理,若强汗之,则津液外亡,中气被夺,即不能统束血液,血液流注阑门秘清别浊之处,渗入膀胱,小便下血,于是乎作矣。
【阐释】 本条为汗法禁例之二。历代医家注解此条,其原因多由肾阴虚而膀胱有热,郑氏所指热闭膀胱即此,法宜扶肾阴,用四苓滑石阿胶汤治之。继指出有寒闭膀胱,或败精滞于尿窍,气化不宣者。寒闭膀胱者,由下焦阳微,阴寒阻截膀胱之路,阳微无力,不能化之,法宜扶下焦之阳,可用苓桂术甘汤倍桂加砂仁、白蔻治之。至于败精滞于尿窍,气化不宣者,治当清热利水中,加以化精化气之品,可选用滋肾丸倍桂,或大剂回阳饮加味治之。淋家虽患外感,亦无强汗之理,若强汗之,阴液愈虚,膀胱之蓄热愈炽,必致邪热通血妄行,从小便而为尿血。
十五、疮家(患疮疡病者,流脓已久,此皆亡失其津血。)虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉(肌肉收缩,手足抽搐的现象)。原文85
【郑论】 《内经》云:诸疮痛痒,皆属于火。火盛则血亏,若(在)〔再〕发汗,血液被夺,筋脉失养,痉证必作。然又当察其病情轻重,可汗则汗,不可固执。
【阐释】 本条为汗法禁例之三,疮家久失脓血,营血势必不足,若感外邪,虽有身体疼痛等证状,虚多实少,若以麻黄汤发其汗,则必犯虚虚之戒,故不能发汗。汗出其营血必更加亏耗,筋脉失去濡养,必然强急而为痉矣。
十六、衄(常流鼻血的病人。)家不可发汗,汗出必(頞)〔额〕上陷,脉急紧,(目)直视不能眴(眴同“瞬”,目转动。不能眴,就是说目睛不能转动。),不(能)〔得〕眠。原文86
【郑论】 申言素患衄血之人,切切不可发汗,汗为血液,血液既伤,若更发汗,则阳从外亡,故现(頞)〔额〕上陷,脉紧急者,阳脱之象也。目直视不能眴者,肝开窍于目,血液已伤,不能灌溉,以致不眴不眠者,皆真阳欲绝,危亡之候也。
【阐释】 本条为汗法禁例之五。常患鼻衄的病人,由于经常失血,则血液素亏,不可任意发汗,更伤其血液,其变证多端,而严重的如郑氏所说有真阳欲脱之危候。
十七、亡血家(平素有失血(包括吐血大便血、小便血、鼻血及妇人崩漏)疾患的病人。)不可发汗,发汗则寒栗而振。原文87
【郑论】 亡血二字,即亡阳之征也。若更发汗,则阳从外越,而内无阳以温暖,故寒栗而振,此等危候非大剂回阳不可。
【阐释】 经常失血的病者,不但阴血不足,即阳气亦不充沛,加之发汗亦能伤阳。阴血伤则无以濡养筋脉,阳气伤则无以卫外为固,所以发生寒栗而振,此阴阳两虚之危候。如郑氏所言,非大剂回阳不可,诚属经验有得之言。
十八、汗家(指平常惯会出汗的人,包括盗汗自汗在内。)重发汗,必恍惚心乱(神迷意惑,慌乱不安,形容精神失常的状态。),小便已阴疼(小便后尿道作痛。),与禹余粮丸。原文88
【郑论】 按汗为心之液,素多汗之人,血液早亏,今重发其汗,汗出过多,则心阳外亡,神无所主,而恍惚生,,小便已阴疼者,血液已亏,不能泽及小便也。原文以禹余粮丸主之,亦是收纳元气之意也。
【阐释】 本条为汗法禁例之六。平日汗多者,血液早亏,表阳即虚,若重发其汗,则阳从外亡,胸中神魂无主,故心神恍惚。而小便已阴疼者,阳气大虚,便出则气愈泄而化源伤,因虚而疼。禹余粮丸方,原文阙。
十九、发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。发汗后恶寒者,虚故也,不恶寒(反恶)〔但〕热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。原文68、70
【郑论】 按发汗病不解,与发汗后恶寒者,皆里阳不足,因汗而阳更伤也,故见畏寒。原文以芍药附子甘草汤,使其收纳元气归根,而恶寒自己。若不恶寒而反恶热,以调胃承气汤,是为血亏火旺说法。余更有说焉,当其时发汗,有素禀元阳不足,因发汗而有元阳外越者,外大热而内寒,学者务宜细察。若果血亏,阳明胃热,必有舌苔干黄,大渴饮冷,方可与调胃承气汤。若其人因发汗而元阳外越者,虽周身大热,舌必润滑,口必不渴,二便自利,又当以回阳为要,切切不可妄与调胃承气汤,切记。
【阐释】 本条《伤寒论》分为两条。“发汗病不解”至“芍药附子甘草汤主之”为一条;以下又为一条。郑氏所按,颇为恰当。但其中特提出元阳外越与血亏火旺,阳阴胃热之区别,则与历代注家不同,临证时应特别注意。元阳外越者,可与大剂四逆或白通汤以回阳为要。
芍药甘草附子汤方(校补)
芍药三两 甘草三两(炙) 附子一枚(炮、去皮、破八片)
右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。
【方解及其应用范围】
本方芍药以补阴敛液,附子温经回阳,佐以甘草,从中调和,使芍、附作用,共同发挥,能够兼顾气阴,实属阴阳双补、扶正之剂。故用治汗出过多之恶寒属于阴阳俱虚之证。笔者曾治患风湿疼痛,同时有汗出恶寒证状,脚挛急,舌质淡,苔白腻,脉沉细,用大剂量芍药甘草附子汤治之,芍、甘各用60克,附子80克,连服五剂而痊愈。
二十、发汗后,身疼痛,脉沉迟(沉是重按才得,迟是跳动的次数缓慢。)者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。原文62
【郑论】 据称发汗后,身疼脉迟,明是里分有寒也。汗则表阳被夺,而内寒卒起,闭塞经络,故见身疼。原文以桂枝加芍药人参新加汤,取姜桂以散阴寒,参芍以养血液,亦属妥切。
【阐释】 发汗后,身疼痛,脉沉迟,此阳气虚损,阴液耗竭,亦即气阴两伤,营血不足也。郑氏所论“汗则表阳被夺,而内寒卒起,闭塞经络,故见身疼”。亦属确切之论。
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(校补)
桂枝三两(去皮) 芍药四两 甘草二两(炙) 人参三两 大枣十二枚(劈) 生姜四两
上六味,以水一斗二升,煮取三升去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加芍药、生姜、人参。
【方解及其应用范围】
桂枝汤有调和营卫,滋阴和阳的作用。本方即桂枝汤倍芍药生姜加人参而成。倍生姜者,以脉沉迟营中寒也;倍芍药者,以营不足,血少故也;加人参者,补诸虚也。补营阴而益卫阳,表虚身疼自愈。故汗出太过津液受伤,不能濡养筋脉而身疼痛者;气血不足之身疼痛;正气不足,风湿在表之痹证。均可酌用本方治疗。
二十一、发汗后,不可更行(行、施也、用也。更行就是再用的意思。)桂枝汤,(若)汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁〔甘草〕石膏汤。发汗后饮水多(者)必喘,以水灌(洗也,即以水冼浴之意思。)之亦喘。原文63、75后段
【郑论】 按此条所论,与前论不符。此言发汗后,不可更行桂枝汤,若其人桂枝证仍在者,原有再用桂枝之法,此说不可用,非不符而何?又云:发汗出而喘,无大热者,可与麻杏石膏〔甘草〕汤。据余所见,果系大热、口渴、饮冷、气喘者,则为火刑于肺,而麻杏石膏〔甘草〕汤可用。若无大热、口渴等情,只见汗出而喘,吾恐汗出亡阳,若再以麻黄杏仁之方治之,能不速其亡乎?又云:“发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘。”此必因发汗而津液伤,故渴欲饮水;水入亦喘者,是为水逆于中,而中州气化不宣故也。
【阐释】 本条分为两节,“发汗后”至“可与麻黄杏仁石膏甘草汤”为一节,即伤寒论 63 条全文;“发汗后”至“以水灌之亦喘”为后一节,即伤寒论75条后段。郑氏谓“此条所论,与前论不符”,其解麻杏石甘汤之可用与不可用,确有见地,非随文释义可及。又原文“发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘”郑氏释为津液伤,气化不宣。盖汗后表气虚,水气乘虚,客于腠理皮毛之间,则皮毛之开阖不利,皮毛内合于肺,故肺之呼吸迫促,而为喘也。
麻黄杏仁甘草石膏汤方(校补)
麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖)甘草二两(炙) 石膏半斤(碎、绵裹)
上四味,以水七升,煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
【方解及其应用范围】
本方是麻黄汤去桂枝加石青而成。麻黄辛温开泄肺气;杏仁苦降,宣肺平喘;石膏辛甘寒直清里热;甘草以和诸药。四味配合,有清肺定喘之功。此方除治本条所举之证外,适用于邪热壅肺各种病证,如风热感冒,气管炎、哮喘、百日咳、肺炎等。笔者常用此方治寒包热之咳嗽、哮喘、肺炎,以及风温初起,无汗而喘者,屡用屡效,获得满意效果。
二十二、下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻〔黄〕杏(仁)〔子〕〔甘草〕石膏汤。原文162
【郑论】 按下后不可更行桂枝汤,此语皆非确论,其间有因下而引邪深入,其脉尚浮,病机尚欲外出,仍当以桂枝汤,因其势而导之,方为合法,何得拘泥?至“汗出而喘,无大热”句,更要仔细推求,果见脉浮紧,有热象可征,而麻杏甘膏汤,方是的对之方。若汗出,脉浮空,面舌俱青、白、黑色者,回阳犹恐不及,尚得以原文方治之乎?学者务要留心,探究阴阳消息,切勿死守陈言,为方所囿,则得
矣。
【阐释】 下后不可更行桂枝汤,郑氏谓此语非确论。若其人桂枝证仍在者,原有再用桂枝之法。太阳上篇第三十一条、三十二条,太阳中篇第二十九条,都是下后而又用桂枝汤之例。至“汗出而喘,无大热”者,可否用麻杏甘膏汤,则应如郑氏所说:探求阴阳实据,切勿死守陈言,为方所囿。
二十三、发汗过多,其人叉手自冒心(叉手即两手交叉,冒即按捺,形容病人的两手复盖在自己的心胸部位。),心下悸(跳动也。心下悸,即心下部位有紧张跳动的感觉。),欲得按者,桂枝〔甘草〕汤主之。原文64
【郑论】 按汗为心之液,今发汗过多,则心阳不足,其人叉手自冒者,是欲扶心之意,外援之一助也。至心下悸欲按,皆本此。
【阐释】 此乃汗出过多,损伤胸中阳气。因胸中阳虚,以致心下悸动不宁。叉手自冒心,亦是汗出多而胸阳虚的原故。
桂枝甘草汤方(校补)
桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙)
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
【方解及其应用范围】
桂枝甘草汤方,桂枝并非解表,乃取其入心而益阳,配以甘草补虚以益气。桂枝配甘草,则桂枝温而不热,所以能益阳而不致发汗。辛甘合用,阳气乃生,心阳得复而悸动可愈。现本方广泛用于治疗心血管系统疾病,可调整血液循环功能。如心阳虚是受肾阳虚所引起,可酌加附子。
二十四、未持脉时(与诊脉同义),病人叉手自冒心,师因教〔试〕令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚,故如此也。原文75前段
【郑论】 此条是教人探阴阳之妙谛,若其人令咳而能咳,则耳聪,令咳而不咳,则耳聋。故断之曰,重发汗,以致心阳虚,浊阴上干,闭其轻窍,故耳聋也,此与风寒闭束者,大有泾渭之别,学者宜细察焉。
【阐释】 本条通过望诊与问诊来诊断病情,决其阴阳,重发汗,以致心阳虚,心寄窍于耳,心虚故耳聋,此与肝胆风木之火上升,阻滞清窍而耳聋迥然不同,以小柴胡汤加减治之必不效,必大剂参附汤加味治之。
二十五、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚(诸病源候论云“奔豚者,气上下游走,如豚之奔,故曰奔豚”。此两字在这里是形容悸气自小腹上冲心胸之势,与肾积为奔豚不同。),茯苓桂枝甘草大枣汤主之。原文65
【郑论】 既称发汗后其人脐下悸者,是必因发汗而伤及肾阳也,肾阳既衰,不能镇纳下元水气,以致脐下悸,欲作奔豚,法宜回阳为是。原文所主之方,取茯苓以伐肾邪,而使水气下泄,不致上奔,真立法之妙谛也。
【阐释】 历代注家认为发汗后心阳虚而肾水上逆脐下。郑氏则谓伤及肾阳,不能镇纳下元水气,以致脐下悸,欲作奔豚,法宜回阳为是。原文主以茯苓桂枝甘草大枣汤虽佳,但不若再加附片以扶肾阳,效果更好。
茯苓桂枝甘草大枣汤方(校补)
茯苓半斤 桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十五枚
上四味,以甘澜水(一名劳水。程林曰:“扬之无力,取其不助肾邪也。”钱天来曰:“动则其性属阳,扬则其势下走故也。”)一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法,取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。
【方解及其应用范围】
《医宗金鉴》云:“本方即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也,彼治心下逆满,气冲胸,此则脐下悸欲作奔豚。盖以水停中焦,故用白术,水停下焦,故倍茯苓,其病由汗后而起,自不外乎桂枝之法也。”本方与苓桂术甘汤、茯苓甘草汤的作用大致相同,都能治水气疾患。苓桂术甘汤证,心下逆满,气上冲胸;茯苓甘草汤证,厥而心下悸,其病理机转偏于中焦,所以一用白术运脾,一用生姜温胃。本汤证脐下悸欲作奔豚,其病理机转偏于下焦,所以用大枣培土制水,倍茯苓以伐肾邪。
二十六、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。原文66
【郑论】 此病腹胀满由于发汗后,明是汗出伤及胸中之阳,以致浊阴上干,闭其清道,壅而为满,法宜补中宣通,原方亦可用,似不若理中加行滞药为当。
【阐释】 此条为发汗后脾阳虚弱,不能运化转输,虚气壅滞腹胀满的治法。郑氏云:“原方亦可用,似不若理中加行滞药为当”。笔者治此类脾虚胀满者,常用理中汤加丁香治之辄效。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方(校补)
厚朴半斤(炙、去皮) 生姜半斤(切) 半夏半升(洗) 甘草二两 人参一两
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【方解及其应用范围】
本方为温运脾阳,宽中除满,消补兼施之剂。厚朴味苦辛,性温,下气开滞,豁痰泄实,故能平胃气而除腹满,生姜辛开理气,半夏开结燥湿,人参、甘草健脾培土以助运用。参、草非胀满之要药,临床时分量宜轻。除用治脾虚作胀外,近人推广用于慢性胃炎、胃、肠消化不良等病症。
二十七、伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭,干(呕)〔噫〕食臭(噫同嗳,即嗳气带有食臭味。),胁下有水气,腹中雷鸣(形容腹肠间的响声。)下利者,宜生姜泻心汤〔主之〕。原文157
【郑论】 此证既称汗解,是外邪已去,何至胃中不和,心下痞鞭?此是因发汗过多,以致浊阴上逆于心而成痞乎?是因挟有宿食滞于心下而成痞鞭乎?是因有邪热结于心下而成痞鞭乎?是因有寒水逆于心下而成痞鞭乎?不能无疑。又云:“干(呕)〔噫〕食臭,胁下有水气,至雷鸣下利”句,定是太阳气化失职,以致寒水弥漫四旁,一切病情,俱由此而生。但原文以生姜泻心汤主之,似不恰切。
【阐释】 郑氏所注,与历代注家不同,首先提出心下痞鞭有四种不同情况,此条心下痞鞭,是因寒水逆于心下而成,此太阳气化失职,以致寒水弥漫,原文主以生姜泻心汤为不恰当。笔者认为可用五苓倍桂以化太阳膀胱之气,加附子以扶肾阳,较为妥切。
生姜泻心汤(校补)
生姜四两(切) 甘草三两(炙) 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升(洗) 黄连一两 大枣十二枚(擘)
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。附子泻心汤,本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤,同体别名耳。生姜泻心汤,本云理中人,参黄琴汤,去桂枝、术加黄连,并泻肝法。
【方解及其应用范围】
本方生姜、半夏辛温散寒,除胁下水气以和胃,人参、大枣以补中,干姜、甘草以温里,黄芩、黄连以除痞结。因本方以胃不和有水气为主,故重用生姜以和胃散水,因以名方。本方主治皆属里证,寒多热少,升降失司、虚实错杂之证。现应用本方以治急慢性肠炎、消化不良,胃扩张,胃酸过多,肠胃功能紊乱等症。
二十八、伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十(次)〔行〕,(完)谷不化(就是食谷不消化),腹中雷鸣,心下痞鞭而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆(胃中虚气上逆),故使鞭也,甘草泻心汤主之。原文158
【郑论】 此条既已误下,而又复下,所现之症,既称虚冷,此非结热,原文以甘草泻心汤主之,方中芩连之苦寒,而复可用乎?仲景不当处此。
【阐释】 两次误下,其痞益甚,此非热邪痞结,而是胃中虚冷之极也,理当急投四逆以救其阳,稍加人参以润之,即四逆加人参汤。在临床上,人参确有振奋胃机能,缓解虚性痞满的作用。故郑氏驳其不可用芩、连之苦寒,而曰仲景不当处此。
甘草泻心汤方(校补)
甘草四两(炙) 黄岑三两 干姜三两 半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘) 黄连一两
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
【方解及其应用范围】
本方用甘、枣以补中,干姜、半夏,辛以通达,岑、连苦寒泻痞清热。甘草用至四两,为本方君药,故名甘草泻心汤。现今推广用以治疗胃及十二指肠溃疡多效,其证多为寒热错杂。
二十九、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞(即治疗痞证。痞:痞块、痞积,腹中可触摸之硬块,伤寒病等会发生此症状。),当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。原文164
【郑论】 既称下汗后,以致心下痞,明是下汗,亏损表里之阳,以致浊阴上干,结于心下而为痞,法宜温中扶阳,宣中散逆为是。又云:恶寒者表未解,恶寒二字,虽云太阳面目,究竟阳虚而畏外寒,亦见恶寒,况既大下发汗后,果见脉尚浮紧,周身尚在疼痛,发热,恶寒,如此可以解表,不然,祗见恶寒两字,不得即当解表。至于攻痞之说,虽有次弟,以此症而论,则攻痞之大黄黄连泻心汤,亦未恰切,何也?未见有热象足征,祗有痞象一症,况此由下汗而成,并非未经汗下而见,前之大下,是大黄苦寒一派而致痞,既前之大黄不效,今又用之,又岂能必其效乎?吾想再下之,而命不永也。
【阐释】 郑氏所按,层层分析,与历代注家迥异。下汗后,以致心下痞,乃亏损表里之阳,阴气结于心下而成痞,法宜温中扶阳,宣中散逆,所论极是。至恶寒二字,亦有阳虚而畏寒者,则不在解表之例。至于攻痞之说,大黄黄连泻心汤,亦不恰切,盖只有痞象一症,而未见有热象足征,况此痞由下汗而成,并非未经汗下而见,前用大黄下之而成痞,今又用之,岂能必其效乎?故郑氏慨然曰:“吾想再下之,而命不永也”。
三十、脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡(与软同,柔软之意。),但气痞(本是一种疾状名称,不是独立的病名。但也有以痞为主证,而进行治疗的,如诸泻心汤证。)耳。心下痞,按之濡,其脉关上浮(大)〔者〕,大黄黄连泻心汤主之。心下痞。而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。原文151、154、155
【郑论】 按脉浮而紧,是寒伤的候,理应解表,医者不知解表,而复下之,紧反入里,明明引邪深入而成痞满之象,但按之濡,是无形之热邪结于心下。至于关上浮大,足见中州之实有热助之,而原文之大黄黄连泻心汤,是的确之法。若心下痞,而见恶寒汗出者,则又阳虚之征,因误下所致,原文以附子泻心汤主之,附子可用,而芩连必不可用,何也?恶寒者,阳衰之验,汗出者,亡阳之机,心下痞者,阴邪上逆之据,法宜大剂扶阳宣散为是,学者宜细察之。
【阐释】 本条系《伤寒论》151、154、155 三条合并而成。“脉浮而紧”至“气痞耳”为一节,说明痞的成因与证状;“心下痞”至“大黄黄连泻心汤主之”为第二节,此热痞的证治;“心下痞”至“附子泻心汤主之”为第三节,此痞证而兼阳虚的证治。郑氏对第三节所按:“附子可用,芩、连必不可用。”发人深省。笔者认为可用附子理中汤扶阳抑阴,加半夏、砂仁健脾降逆为当。
大黄黄连泻心汤(校补)
大黄二两 黄连一两
上二味,以麻沸汤(即沸水)二升渍之(用沸水泡药,而不用煎熬。),须臾绞去滓,分温再服。
附子泻心汤方(校补)
大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚(炮,去皮,破,别煮取汁)
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。
【方解及其应用范围】
大黄黄连泻心汤为泻火泄热之剂。大黄苦寒,急泻上炎之火;黄连泻中焦邪火,清热消痞。二药仅用沸汤渍泡,取汁饮服,重在清中焦之热邪而不主泻下。故凡不恶寒,但恶热,心下痞闷不舒,按之膨满而微有抵抗,自觉烦热,热气上冲,头痛,面赤等,都可治之。《金匱》用治“心气不足,吐血、衄血。”此气盛火旺,逼血妄行也。近人推广治疗炎性的胃肠病,和一般突发的充血性疾病,如高血压等,更广泛用于热盛之吐血,疗效可靠。附子泻心汤即上方加黄芩、附子,为寒热并用,温清兼施,正邪两顾之和剂。三黄泄热消痞,仅用沸水渍泡取汁,附子久煮,取浓汁。合和与服,取寒热异其气,生熟异其性药虽同行,而功则各奏。故凡证属实热而体属阳虚之胃病或吐血鼻衄等病,都可适用。
三十一、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药(即承气之类,非有别药也。)下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必(兼之)〔蒸蒸而振〕(蒸蒸,身热汗欲出之状也;振者,振振然动摇之貌,即寒战也。),却发热汗出而解。若心下满而鞭〔痛〕者,此为结胸也,大陷胸汤主之(可也)。但满而不(病)〔痛者〕,此为痞,柴胡汤不中与之,宜半夏泻心汤。原文149
【郑论】 按柴胡汤症具,而以他药下之,柴胡症仍在者,是下之而邪未深入,尚在少阳,故不为逆,若下之而转变别症,少阳症全无者,则是下之过,咎无可辞。若心下满而鞕,虽名结胸,究竟务要察其虚实,果系有邪热结于心下者,可与大陷胸汤。若系下之失宜,而阴寒水湿上逆而作者,犹宜温中降逆,化气行水方是。所云满而不(病)〔痛〕则为痞,原非柴胡汤所宜。原文以半夏泻心汤,确乎有理,至于方中芩连,似觉不当,学者察之。
【阐释】 此条乃柴胡汤证具,误下后的三种病变。其一是虽误下而证未变,所以仍用原方治疗。其二是病转结胸的证治,又有两种情况,果系有邪热结于心下者,可与大陷胸汤;若阴寒水湿上逆而作者,则宜温中降逆,化气行水,可用附子理中汤加肉桂、砂仁、半夏、茯苓治之。其三是转痞满的证治,亦即是心下满而不痛的痞证,则宜用半夏泻心汤治疗。郑氏提出方中芩连,似觉不当,应用时宜详加审察,示人以慎重之意。
半夏泻心汤方(校补)
半夏半升(洗)黄芩、干姜、人参、甘草(炙)各三两、黄连一两 大枣十二枚(擘)
上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。须大陷胸汤者,方用前第二法。原注云:“一方用半夏一升”
【方解及其应用范围】
柯韵伯云:“即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜也。不往来寒热,是无半表证,故不用柴胡,痞因寒热之气互结而成,用黄连干姜之大寒大热者,为之两解也。”但下后中虚,所以用参草大枣以补正。近代推广应用治疗胃肠道疾病,如急慢性胃肠炎、消化不良、食欲不振,脏寒肠热之泄泻等,都有一定疗效。
三十二、本以下之,故心下痞,与泻心汤(即大黄黄连泻心汤。),痞不解,其人渴而口(烦燥)〔燥烦〕(即口燥心烦),小便不利者,五苓散主之。原文156
【郑论】 痞由误下而致,服泻心汤而不解,又复见(烦燥)〔燥烦〕口渴,小便不利,原文以五苓散主之,可见初非下症,实太阳之症。因下而引入太阳之腑也。可见医家不可妄下,总要斟酌妥贴为妙。
【阐释】 痞由误下而成,本条痞证是水饮内停,津液不行所致,故有渴而口燥心烦,小便不利等。如郑氏所说:“实太阳之症,因误下而引入太阳之腑,”故五苓散为对症之良方。
三十三、伤寒服(泻)〔汤〕药,下利不止,心下痞鞭,服泻心汤已,(后)〔复〕以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦(说明理中汤的作用是调理中焦脾胃。),此利在下焦(是指病在下部。),赤石脂禹馀粮汤主之。复(利)不止者,当利其小便。原文159
【郑论】 据所称伤寒,服(泻)〔汤〕药下利不止,而至心下痞,明是下伤胸中之阳,遂使浊阴僭居高位而成痞,虽服泻心汤而病未解,又复下之,一误再误,所失愈多,医㈠〔以〕理中汤治之,下利益甚。非下利甚之可怪,实由中州转运,而积阴下泄,虽泄甚一时,而收功已在旦夕,昧者不察,以为病在下焦,非理中可了,又复以赤石脂禹馀粮汤治之,仍不效,而曰当利小便,不知下利,有小便尚利者,有小便不利者,不利者可利,而小便利者决不可利。以余所见,全是误下所致,理中是不易良法,理中内加桂、芩、砂、半是绝妙法,原文所论之方,皆在似是而非之例,学者详细辨之。
【阐释】 本条指出,下后再次误下,有各种不同病情,应根据辩证论治的精神来处方治疗。如下后痞鞕下利,而胃脘部痞鞭偏甚的,宜用泻心汤;如中焦虚寒的,宜用理中汤。如下利不止,下虚滑脱的,可用赤石脂禹馀粮汤;如属清浊不分,小便不利的,可用五苓散,小便一利,便可减少大便中水分,有利于下利不止的治疗。郑氏认为全是误下所致,理中是不易良法,理中内加桂、苓、砂、半是绝妙法,亦可遵从。
赤石脂禹余粮方(校补)
赤石脂一斤(碎) 太一禹馀粮一斤〔碎)
上二味,、以水六升,煮取二升,去渣,分温三服。
【方解及其应用范围】
柯韵伯云:“大肠之不固,仍责在胃,关门之不紧,仍责在脾,此二味皆土之精气所结,能实胃而涩肠,凡下焦虚脱者,以二物为末,参汤调服,最效”。此方亦可用于大肠咳嗽,咳则遗矢。李东垣谓:“固涩止咳”。
三十四、伤寒发热,汗出不解,心中痞鞭,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。原文165
【郑论】 按伤寒发热,有风伤卫之发热,寒伤营之发热。出汗,有风伤卫之出汗,有阳明热甚之出汗,有少阴亡阳症之出汗。而此只云:发热汗出不解,是用桂枝解表之剂而出汗不解乎?是用麻黄解表而发热汗出不解乎?此中全无实据。言阳越于外发热也可,言汗出亡阳也可。又云:心中痞鞭,呕吐下利,全是太阴病情,则于太阳症不合,至于大柴胡汤,则更属不合也,学者盍察之。
【阐释】 此条郑氏提出种种疑问,以及心中痞鞭,呕吐下利,证属太阴,皆值得学者辨证时深思,大柴胡汤为和表清里之剂,与病症不合,不可用矣。舒驰远更说:“大柴胡汤不可用,仲景必无此法”。方见“过经不解”一条。
三十五、伤寒发汗,若吐若下,解后 (谓大邪已散去。),心下痞〔鞭〕,噫气(即饱食息也。俗曰打饱呃。)不除者,旋复代赭石汤主之。原文161
【郑论】 按伤寒病,至用汗、吐、下三法,外病已解,而见心下痞,噫气不除者,由或汗、或吐、或下,伤及胸中之阳,以致浊阴上干,逆于心下,阻其升降之气机而为噫。原文以旋复代赭石汤主之,实属至当之法。
【阐释】 本条为伤寒大邪解后,虚气作痞的治法。郑氏释“噫气不除者,伤及胸中之阳,以致浊阴上干,逆于心下,阻其升降之气机而为噫”。实属至当,主以旋复代赭石汤,为确切不易之方矣。
旋复代赭石汤方(校补)
旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两(炙) 半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘)
上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,曰三服。
【方解及其应用范围】
本方以人参、甘草养正补虚,姜、枣和脾养胃,半夏以蠲饮降浊,更以代赭石之重,使之敛浮镇逆,旋复花之辛,用以宣气涤饮。浊降则痞鞕可消,清升则噫气可除。现多用于慢性胃肠病,胃气上逆,眩晕呕吐,胸痞,痰多而粘,食不下,大便秘结,噎膈反胃等。
三十六、病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋(指睾丸而言,此指阴茎缩入。)者,此名脏结(脏气结塞不通的意思。),死。脏结无阳症(指发热、头痛、身疼、口渴等阳性证状。),不往来寒热,其人反静,(则)舌上苔滑者,(而)不可攻也。原文167、130
【郑论】 两胁属肝地面,素有痞连在脐旁,是阴寒久聚于厥阴而未解,阴邪甚则痛直入阴筋,故决其死。而曰脏结者,肝为阴脏故也。无阳症,不往来寒热,其人安静,舌滑苔,则是阴症之实据,言不可攻,是教人不可妄用药以攻其结也。
【阐释】 此条《伤寒论》原书分作两条:“病胁下素有痞,……此名脏结,死”。为第一节,此言脏结的痞属极危候。痞症之结深结久,惟阴无阳,阴气过极,阳气竭绝,故死。第二节为“脏结无阳症……不可攻也。”继续说明脏结证的属性,是纯阴无阳,虽有如结胸的鞕满证状,慎不可攻,若误攻之,则犯虚虚之戒。此条有论无方,前节言死,后节言不可攻。笔者认为可用大剂四逆汤、白通汤以回阳,或当于十百中挽救一二,亦是尽治病之道而已。
三十七、问曰:病有结胸(证候名,主要证状是心下鞕痛(胃脘部)。),有(结脏)〔脏结〕(证候名,主要证状是心下鞕痛(胃脘部)。),其状何如?答曰:按(则病)〔之痛〕,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。何为(结脏)〔脏结〕?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小、细、沉、紧,名日脏结,舌上白苔滑者,难治。原文128、129
【郑论】 按结胸、脏结两症,答曰寸浮、关沉紧;寸浮、关细沉紧,皆非确论。若寸浮、关沉而不结胸;寸浮、关细沉紧而不脏结,则又当何说?以余鄙见,当时胸高突起,结于胸之上部者,可名结胸。如物盘状,结于少腹两侧,或在脐旁,可名脏结。然后以脉象参之,庶为近理。若仅以脉象而论,恐未必尽如是说也,学者须知。
【阐释】 本条《伤寒论》原书分为两条。“问曰……名曰结胸也”为一条;“何为脏结……难治”又为一条。郑氏说:不能只凭脉辨结胸与脏结,而应结合证状参之。如胸高突起,结于胸之上部者可名结胸;如物盘状,结于少腹两侧,或在脐旁,可名脏结。必这样辨结胸与脏结,方为恰当。亦即对证候的诊断,四诊缺一不可。
三十八、伤寒六七日,结胸热实(是说结胸证属热属实,与寒实结胸相对而言。),脉沉〔而〕紧,心下痛,按之石鞕者,大陷胸汤主之。原文135
【郑论】 此条明言热邪盘聚胸中,以致心下痛,按之如石鞕,故取大陷胸汤以治之,急欲逐去热邪之意也。前太阳上篇三十七条内云:脉浮者必结胸,此何不见脉浮也?脉沉紧者,必欲呕,此何不见呕也?总之,专以脉定病,决乎〔不〕可,况气机变化莫测,焉能以二十八脉象,以定亿万病象乎?学者切不可为脉所囿,则得矣。
【阐释】 此节乃未经误下而成结胸之证也。伤寒六七日,寒不外解,而反化热入里,故曰结胸热实。提出热实二字,恐人以沉紧之脉而误认为寒实结胸也。此证寒化为热,而与有形之水,搏结于心下,故按之石鞕而痛也。治以大陷胸汤,泻热逐水,得快利,则病自愈矣。郑氏曰:“专以脉定病,决乎不可。”必需四诊合参,乃能探得病原,辨证处方,斯为得矣(此条舒本列为38条,郑书列为58条,按理应列为38条,故从舒本将此条移前。郑书38条移为39条,以下依次顺移)。
三十九、小结胸(症)〔病〕,〔正〕在心下,(若)按之则痛,脉浮滑者,(小者)小陷胸汤主之。原文138
【郑论】 既名结胸,何分大小,要知有热结于胸者,有寒结于胸者,有痰结于胸者,有食结于胸者,总要分辨的确,庶无差错。若小陷胸汤,与热结者宜,而非寒、痰、食所宜,即以原文脉之浮滑而论,浮主风,而滑主痰,宜是内痰,若小陷胸汤,则未必妥切。
【阐释】 小结胸症,有热结于胸者?小陷胸汤为正治之方。若寒结、痰结、食结于胸者,则非小陷胸汤所宜。笔者在临症中,对寒结于胸者,用大黄附子细辛汤;因痰结于胸者,则用苓桂术甘汤加附子以温化之;若食积结胸者,选用加味平胃散。此皆屡用屡效之方也。
小陷胸汤方(校补)
黄连一两 半夏半升(洗) 栝蒌实大者一枚
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去渣,内诸药,煮取二升,去渣,分温三服。
【方解及其应用范围】
本方用黄连苦寒以清热,半夏辛燥而祛痰,栝蒌实甘寒滑润,既可助黄连以清热,又可助半夏以化痰,药力较大陷胸汤为缓,故称为小陷胸汤。因本方有清热、开结、化痰之作用,推广应用于呼吸系统及消化系统疾病,如急慢性胃炎炎、支气管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰热结于胸脘之证者。
四十、伤寒十(条)〔余〕日,热结在里,复往来寒热者,〔与〕大柴胡汤(主之)。但结胸(而)无大热者 (指邪热传里,表无大热。),此为水结在胸胁也,但(欲)〔头〕微汗出者,大陷胸汤主之。原文136
【郑论】 据所称热结在里,是见小便短赤乎?是见大便闭塞乎?是见舌苔干黄、大渴饮冷乎?务要有一定实据,原文笼统言之,学者当于病情处探求,果见大便不利,复往来寒热者,大柴胡汤可用。又云:结胸而无大热者,此为水结在胸胁,但(欲)〔头〕微汗,原文以大陷胸主之,既以无大热,而为水结胸胁明是中宫不宣,水逆不行;法宜温中、健脾、行水为是,若大陷胸汤,断乎不可。
【阐释】 热结在里,必要有里热之实据,复往来寒热,则大柴胡汤可用。若水结在胸胁,明是中宫之阳不能传运,水流入胁而结聚,应如郑氏所说:“当温中、健脾、行水,大陷胸汤断乎不可”。此证可用理中汤加砂、半、茯苓治之。
四十一、伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼(四肢关节疼痛之甚。),微呕,心下支结(心下感觉支撑闷结。),外证未去者,柴胡桂枝汤主之。原文146
【郑论】 按伤寒至六七日,所现仍是太阳表证病情,但有微呕,则柴胡桂枝汤可用。至于心下支结,是太阳寒水之气上逆所致也,当于方中加茯苓、砂、半,庶为恰切。
【阐释】 发热微恶寒,肢节烦疼,此是太阳表证未除的现象;同时又现轻微呕吐,并感觉心下支撑闷结,此即少阳证之轻者。两经证状都比较轻微,所以用桂枝汤、柴胡汤各取原方之半,双解两经之邪。
柴胡桂枝汤方(校补)
桂枝一两半(去皮) 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两(炙) 半夏二合半(洗) 芍药一两半 大枣六枚(擘) 生姜一两半(切) 柴胡四两
上九味,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升。本云:人参汤作如桂枝法,加半夏柴胡黄芩,复如柴胡法,今用人参,作半剂。
【方解及其应用范围】
此小柴胡与桂枝汤两方各半合剂而成。桂枝汤疏通营卫,解太阳之邪,则发热、微恶寒、支节烦疼除;以柴胡汤和少阳半表半里之邪,则微呕、心下支结自愈。现推广应用以治感冒,疟疾、在表之风湿性关节炎,凡与本方病机相符者,均可使用。
四十二、伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。原文107
【郑论】 按此条果系下证,下则病去无遗,何至有胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不能转侧者?明是下伤胸中之阳,以致浊阴上泛,而为胸满烦惊者,心肾之阳为下所伤也。小便不利者,下焦之阳衰,不能化下焦之阴也。谵语者,浊阴上闭神明昏乱也。一身尽重不能转侧者,少阴之阴寒甚,而无阳以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方,决不妥当
【阐释】 郑氏对此条,其见解独特,与历代注家不同。果系下证,下之则病去无遗,何致有胸满烦惊,小便不利等证状,明是伤及中下焦之阳,柴胡加龙骨牡蛎汤则非对症之方。而又当用四逆、白通以扶中下焦之阳,则诸证自愈。笔者信之而不疑。
柴胡加龙骨牡蛎汤方(校补)
柴胡四两 龙骨、黄芩、生姜(切) 铅丹、人参、桂枝(去皮) 茯苓各一两半 半夏二合半(洗) 大黄二两 牡蛎一两半(熬) 大枣六枚(擘)
上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄切如碁子,更煮一两沸,去渣,温服一升。本云柴胡汤,今加龙骨等。
【方解及其应用范围】
本方系柴胡桂枝二汤合方,去芩、芍、甘草,加龙骨、牡蛎、茯苓、大黄、铅丹。柴胡、桂枝解外而除身重,龙、牡、铅丹镇内而止烦惊,大黄和胃气止谵语,茯苓利小便,人参、姜、枣益气养营,扶正驱邪。如是则错杂之邪,庶可内外尽解。本方有和解少阳,疏肝和胃,清热镇惊之作用。多用于治疗神经系统方面的病证;或肝胆气郁、惊痰,与治癫痫多效。
四十三、伤寒脉结代(是结脉和代脉的并称。景岳说:“脉来忽止,止而复起,总谓之结。”代者更代之意,于平脉中忽见软弱,或乍疏乍数,或断而复起,均名为代),心动悸(者),炙甘草汤主之。(一名复脉汤)〔脉〕按之来缓,(而)时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名日结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动〔者〕,名曰代,阴也,得此脉者,(为)〔必〕难治。原文177、178
【郑论】 据脉而论,结促之止,止无常数,代脉之止,止有常数。结促之脉,病尚可治者多,而代脉之见者,十难九痊,仲景以复脉汤主之,亦是尽治病之道而已。
【阐释】 心血不足,心阳不振,则脉见结代。两脉的特征,都是脉的搏动间有歇止。结脉之止无常数,或三五至一止,旋又八九至一止,旋二三十至一止,前后参差,无一定之止也。代脉止有定规,如十五至处歇止,其第二候亦在十五至歇止,第三候仍在十五歇止,谓之止有定数。这两种脉都为气血虚惫,而脉之搏动正常,都是阴阳营卫调协之功。倘阴阳失调,气血因虚不能正常运行,皆属难治。笔者在临症中,脉见结者,除用炙甘草汤外,并用大剂回阳饮扶阳驱阴治之而愈。至代脉者,甚属罕见,虽用大剂四逆、炙甘草汤之类,收效甚微。诚如郑氏所说:“结促之脉,病尚可治者多,而代脉之见者,十难九痊”。非虚语矣。
炙甘草汤方(校补)
甘草四两(炙) 生姜三两(切) 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两(去皮) 阿胶二两 麦门冬半升(去心) 麻仁半升 大枣三十枚(擘)
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣,内胶烊消尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。
【方解及其应用范围】
本方以炙甘草为君,养胃益气,人参补气,桂枝通阳,生地、麦冬、麻仁、阿胶养阴补血,姜、枣调和营卫,又加清酒通经隧,则脉复而悸自宁矣。据现代药物之研究,甘草有强心的作用,故以为主药。其方具有滋阴生血,补气复脉之功。后世滋补方剂,多从此方化裁而出。本方气血双补,阴阳两调,为治心动悸、脉结代首选方。现推广用来治心血管疾病,如各种原因引起的心律失常,凡心肌炎、冠心病、风心病,肺心肺、以及冠状动脉硬化、主动脉硬化等,只须见脉结代、心动悸者,均可采用。而在应用时,当根据病证偏阳虚或偏阴虚进行加减,如偏于阳虚者,可加附片、黄芪、肉桂;偏于阴虚者,可加枸杞、山药。
四十四、伤寒,医下之,续得下利,清谷(清古与“圊”通,清谷就是腹泻而食物不化的意思。)不止,身疼痛者,急当救里;(复)〔后〕身疼痛,清便(就是解大便。)自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。原文91
【郑论】 救表救里两法,颇与病符,不再赘。
【阐释】 表证误下后,里气大虚,此指肠胃虚寒,竟至完谷不化,其严重程度可知,此时虽有身疼痛之表证,亦不暇顾及。因里气虚寒,如再行解表,必将造成虚脱之危候,故急当用四逆汤以救里。俟大便正常,尚有身疼痛等表证,
再用桂枝汤以解表。
四逆汤方(校补)
甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两
【方解及其应用范围】
四逆汤一方,乃回阳救逆之主方。干姜、附子为纯阳大热药,附子是一团烈火也。凡人一身,全赖一团真火,真火欲绝,故病见纯阴。仲景用之以补先天欲绝之火种,故用之以为君。干姜辛烈温散,能荡尽阴邪之阻塞,使附子能直入根蒂,火种复兴,而性命立复,故曰回阳。阳气既回,若无土覆之,光焰易熄,虽生不永,故继以甘草之甘,以缓其正气,缓者即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,故得重生也。《伤寒论》原文治下利清谷,三阴厥逆,恶寒,脉沉而微者。前哲谓:寒病多为阳虚,而四逆汤亦不独为少阴立法。凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚之证,俱能治之。郑氏在《医法圆通》中说:“少阴为水火交会之地,元气之根。四逆汤不专为少阴立法,而上、中、下三部之法俱备”。随即举出其圆通应用法:(l)治头脑冷,(2)治气喘痰鸣,(3)治耳肿皮色如常,(4)治舌黑唇焦,不渴少神,(5)治喉痛、畏寒、脚冷,(6)治喉痛、身大热、面赤、目瞑、舌冷,(7)治吐血困倦,(8)治齿缝流血,(9)治朝食暮吐,完谷不化,(lO)治足心夜发热如焚,不渴尿多,(11)治面赤发热,汗出抽掣,(l2)治大便下血,气短少神,(13)治头摇,面白少神,(14)治背冷目瞑,(15)治舌肿鞕而青,(16)治唇肿而赤,不渴,(17)治鼻涕如注,面白少神,(18)治尿多,(19)治周身发起包块,皮色如常,(20)治周身忽现红片如云,不热不渴,(21)治发热、谵语、无神、不渴,(22)治两目白睛青色,(23)治两目赤雾缕缕,微胀不痛。最后郑氏说:“此方功用颇多,得其要者,一方可治数百种病,因病加减,其功用更为无穷。余每用此方,救好多人,人咸目余为姜、附先生。”的确,对于四逆汤能起死回生作用的重现,与善用之而活人无算,直可说是前无古人。笔者在临床中,细思此方既能回阳,则凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也,何必定要见四肢厥逆,腹痛下利,脉微欲绝等症而始用之,一见是阳虚症,而即以此方在分两轻重上斟酌,效如桴鼓,从未发生任何副作用,实由郑氏三书之教导也。
四十五、伤寒下后,心烦腹满,(起卧)〔卧起〕不安者,栀子厚朴汤主之,原文79
【郑论】 按下后,至心烦腹满,起卧不安,总缘下伤中宫之阳,
遂至浊阴上壅,而为腹满,脾胃之精气,不能上输于心,故心烦,此病理应温中扶阳,何得更行清热破滞之品,庶觉不合。若果系热邪,下后而仍旧弥漫,有热象可凭,则原文定不可少,学者须知。
【阐释】 下后至心烦腹满,起卧不安,诚如郑氏所说,有两种不同情况。下伤中宫之阳者,应温中扶阳,理中汤是也。下后热邪弥漫,有热象可凭,方可用栀子厚朴汤
栀子厚朴汤方(校补)
栀子十四个(擘) 厚朴四两(炙,去皮) 枳实四枚(水浸,炙令黄)
上三味,以水三升半,煮取一升半,去渣,分二服,温进一服,得吐者,止后服。
【方解及其应用范围】
张隐菴云:“栀子之苦寒,能泄心中之烦热,厚朴之苦温,能消脾家之腹满,枳实之苦寒,能解胃中之热结。”合之则清热除烦,气行则满自解。
四十六、伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。原文80
【郑论】 按大下非微下可比,既称大下,岂有邪下而不去之理乎?尚见身热微烦,吾恐阳从外脱,已在几希,若更吐之,能不速其亡乎?
【阐释】 大下之后,损及脾胃之阳,形成中焦有寒。从条文中看,身热不去,微烦,此上焦有热。治以栀子清上热,即所以除烦,干姜温中散寒。笔者不知郑氏所指“若更吐之,能不速其亡乎”之意也!
栀子干姜汤方(校补)
栀子十四个(擘) 干姜二两
上二味,以水三升半,煮取一升半,去渣,分二服,温进一服(得吐者止后服)。
【方解及其应用范围】
栀子苦寒,清热除烦;干姜辛热,温中散寒。寒热异性,功用不同,有是病即用是药,有何不可。此为寒热并用之方剂,亦即温清两行的治法。至方后所云:“得吐者止后服”。此不通之论,宜删去。
四十七、伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛(是一种支结而痛,由胸中窒塞不通进一步发展而成。)者,未欲解也,栀子豉汤主之,发汗若下之,而烦热胸中窒者(胸中烦闷而热的感觉。胸中窒:胸中痞塞不舒的感觉。),栀子豉汤主之。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬(虚烦之剧,自觉心中烦乱不宁。),栀子豉汤主之。若少气者(呼吸时若不能接续的意思。),栀子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。凡用栀子汤,病人旧微溏(指病人平素大便溏薄。)者,不可与服之。原文78、77、76后段、81
【郑论】 按伤寒(病)四十七条内,用汗、吐、下三法,所用方,总以栀子豆豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤。以余所见,务要果有热象足征,方可酌用。设若下后发热,而有阳从外越者,因发汗而有阳外出者,因吐后气机因而上浮者,此中大有经权,学者切勿以栀豉等汤,定为可恃也,汗下定要下细探求。
【阐释】 郑氏将《伤寒论》原书76条后段及77条78条81条合成47条,其所述皆是汗吐下后馀热留扰胸隔的证状与治法,最后一节为用栀豉汤的禁例。以上诸方之应用,务要果有热象足征,否则不要轻投。若下后发热,有阳从外越者;因发汗而有阳外出者,因吐后气机上浮者。必须细心探求辨证,故郑氏告诫切勿以栀豉等汤,定为可恃也。
栀子豉汤方(校补)
栀子十四个(擘) 香豉四合(绵裹)
上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去渣,分为二服,温先一服(得吐者,止后服)。
栀子甘草豉汤方(校补)
栀子十四个(擘) 甘草二两(炙) 香豉二两(绵裹)
上三味,以水四升,先煮栀子甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去渣,分二服,温进一服,得吐者,止后服。
栀子生姜豉汤方(校补)
栀子十四个(擘) 生姜五两 香豉四合(绵裹)
上三味,以水四升,先煮栀子生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去渣,分二服,温进一服,得吐者,止后服。
【方解及其应用范围】
按栀豉汤一方,乃坎离交济之方,非涌吐之方也。夫栀子色赤、味苦、性寒,能泻心中邪热,又能导火热之气下交于肾,而肾脏温。豆形象肾,制造为豉轻浮,能引水液之气上交于心,而心脏凉。一升一降,往来不乖,则心肾相交矣。仲景以此方治汗、吐、下后虚烦不得眠,心中懊侬者,是取其有既济之功。由于方后注云;“得吐者,止后服”,故许多注家据此说本方为涌吐之剂,名医家如柯韵伯、汪昂亦因袭其说,以讹传讹,越错越远。独不思仲景既列此方于汗、吐、下后虚烦之证,犹有复吐之理哉!栀子生姜豉汤即栀子豉汤加生姜一味,由于在栀子豉汤证的基础上有呕的兼证,所以加生姜以降逆止呕,如栀豉汤有催吐作用,仲景又为何选用栀子生姜豉汤来止呕耶?如果少气无力则栀子豉汤中加甘草以补中益气。上三方后皆云:“得吐者止后服”,皆已删去。
四十八、下之后,复发汗,必振寒(振栗恶寒的意思。),脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。原文60。
【郑论】 按汗、下两法,皆在要有可汗、可下之(列)〔例〕,当汗而不汗不可,当下而不下亦不可,汗、下均是祛邪之良法,若汗、下而不去,则正必亏,汗则伤阳,下则伤阴,阴阳两伤,岂有脉不细而不振寒者乎?原文故称内外俱虚,此刻只宜大固元气,不可疏忽。
【阐释】 下之虚其里,汗之虚其表,是阴阳俱虚。振寒、脉微是阳气虚,脉细是阴血不足。汗下后见此脉证,为内外俱虚之危候,当以阳虚为主。郑氏谓此刻只宜大固元气,不可疏忽。笔者认为应以四逆加人参汤主之,四逆以回阳,人参益阴。
四十九、下之后,复发汗,昼日烦(燥)〔躁〕,不得眠,夜而安静,不(吐)〔呕〕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。原文61
【郑论】 按汗下太过,足以损伤元气,至昼而烦(燥)〔躁〕,不得眠,其表阳之虚也明甚。但阴阳之道,昼宜不眠,从阳也,夜而安静,从阴也。今病昼烦(燥)〔躁〕,是伤在阳分一面,夜而安静,是未伤在阴分一面。不眠者,是烦(燥)〔躁〕已极,不能仰卧片时之意也。原文以附子干姜汤主之,实属妥切。
【阐释】 下后又汗,内外阳气大虚,阴邪独盛,昼日烦躁不得眠,夜而安静,正是阳虚阴盛的表现。继提出不呕不渴,无表证,脉沉微,充分证明不是阳经热证的烦躁,而是阳气大虚,阴寒独盛的烦躁。用干姜附子汤大辛大热以回阳,单刀直入为不易之法也。
干姜附子汤方(校补)
干姜一两 附子一枚生用(去皮切八片)
上二味,以水三升,煮取一升,去渣,顿服(犹言一次服)
【方解及其应用范围】
本方是四逆汤去甘草而成,干姜、附子是辛热回阳药味,由于阴寒特盛,阳气大虚,故不用甘草,以免牵制姜、附回阳祛寒之功,方比四逆汤为峻。凡有少阴病见证、其中烦躁一证昼甚夜较安静为特出者,适用本方。
五十、伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉(浮)〔沉〕紧,发汗则动〔经〕,身为振振摇(摇)者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。原文67
【郑论】 按此由吐、下,伤及胸中之阳,以致浊阴上干,逆于心下,气逆上冲太甚,故头眩,发汗伤阴,筋脉失养,故见筋惕肉瞤之状,此刻只宜大剂扶阳,若原文之茯苓桂枝白术甘草汤,恐力不足以当此任。
【阐释】 伤寒吐、下后伤及胸中之阳,而水饮上逆,身为振振摇者,此说明不可汗,发汗则犯虚虚之禁。郑氏谓只宜大剂扶阳,若原文之茯苓桂枝白术甘草汤,恐力不足以当此任。笔者认为可原方加附片,或用茯苓四逆汤亦可。
茯苓桂枝白术甘草沁方(校补)
茯苓四两 桂枝三两(去皮) 白术、甘草各二两(炙)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
【方解及其应用范围】
按苓桂术甘汤一方,乃化气行水之方也。夫桂枝辛温,能化膀胱之气,茯苓、白术健脾除湿。化者从皮肤而运行于外,除者从内行以消灭于中,甘草补土又能制水。除用以治本条阳虚水停之心下满头眩等证外,笔者用治一切脾虚水肿及痰饮咳嗽、哮喘,皆取得满意疗效.现代有人用以治高血压、脑震荡、带下、溃疡、风湿性关节炎及心力衰竭诸病,均取得较好效果。
五十一、伤寒,吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞鞭,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动(摇)〔惕〕者,久而成痿(是一种证候的名称,主要证状是两足软弱不能行动。)。原文160
【郑论】 按汗、吐、下以致虚烦,脉微,元气之衰可知,至八九日,心下痞鞭,经脉动,原文以为久而成痿,此全是亏损太过,寒水弥漫,阴逆上冲,故见胁下痛,与咽喉眩冒,经脉动者,皆汗、下、吐伤及血液,以致筋脉失养,成痿者,言气衰而不振也。
【阐释】 吐下后又复发汗,阴阳气血俱虚,不能濡养筋脉,久而成痿。郑氏曰:“此全是亏损太过。”但此处所指之痿,与杂病中的湿痿、寒痿、热痿是不完全相同的,故治法亦不相同。仲景对此条虽未出方治,但根据从证测药的法则,以及与上条之苓桂术甘汤证颇有相同之处。笔者认为即可用上方重加附子合当归补血汤治之,庶几合拍。
五十二、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可馀药(不可用其它的药。),宜抵当丸。原文126
【郑论】 (具)〔据〕喻嘉言先生云:伤寒蓄血,较中风蓄血,更为〔凝〕滞,故变汤为丸,而连渣服之,所以求功于必胜也。
【阐释】 此节乃蓄血之轻证也。伤寒有热,少腹满是邪在下焦,应小便不利,今反利者知为有瘀血之候也,宜抵当丸缓下之。
抵当丸方(校补)
水蛭二十个(熬) 虻虫二十个(去翅足熬) 桃仁二十个(去皮尖) 大黄三两
上四味,捣分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时(周时也,从今旦至明旦。)当下血,若不下者更服。
【方解及其应用范围】
本方药物完全和抵当汤相同,其方解可参阅抵当汤条。但因改为丸药剂型,药物吸收缓慢,故其下血破瘀的作用,比抵当汤为和缓,但较之桃仁承气汤的药力,则仍为猛烈。
五十三、伤寒八九日,风湿相(持)〔搏〕(犹言风湿并至,风湿交作的意思。),身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大〔便〕鞕,小便自利者,去桂(枝)加白术汤主之。原文174
【郑论】 按身体烦疼,乃风湿之的候,不能转侧,乃湿邪流入关节,阻滞之征,不呕不渴,脉虚浮者,湿邪之验,原文以桂枝附子汤,温经散寒除湿之意。若其人大便鞕,小便自利,由中宫气弱,不能输津液于大肠,故大便鞕,小便自利,加白术者,培中土之意,实为妥贴。
【阐释】 所谓风湿病,就是风邪与湿邪合并为病。风为阳邪,风淫所胜,则周身疼烦,湿为阴邪,湿淫所胜,则肢体重,难于转侧。治以桂枝附子汤,乃温经散寒除湿之意也。若小便自利,是湿邪能从下泄,所以大便变鞕,湿邪既欲下泄,即当因势利导,所以去解表之桂枝,加燥湿健脾之白术。湿去则津液自还,而大便之鞕结者自调。
桂枝附子汤方(校补)
桂枝四两(去皮) 附子三枚(炮、去皮、破) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 甘草二两(炙)
上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分温三服。
去桂加白术汤(校补)
附子三枚(炮、去皮、破) 白术四两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)
上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分温三服,初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法,以大便鞭,小便自利,去桂也,以大便不鞭,小便不利,当加桂。附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。
【方解及其应用范围】
桂枝辛温,驱在表之风邪,附子辛热,逐在经之湿邪,甘草、大枣、生姜,辛甘化阳,相互配合以和营卫,五味成方,具有祛风温经,助阳散湿作用,为风湿盛于肌表之主方。本方治风湿相搏的身体疼烦,桂枝与附子用量特重。附子小量,则温经回阳,大量则力能镇痛。本方用附子三枚,而桂枝去芍药加附子汤,只用附子一枚,所以主治完全不同。本方减去桂枝之走表,加上白术之燥湿健脾,用以治风湿病,见有大便鞕,小便自利者,主要作用是使湿邪从小便而出。笔者常用此二方治风湿痹证(即风湿关节炎),但剂量重,有时附子用量达250克,白术100克,取得满意效果。
五十四、风湿相(持)〔搏〕,骨节疼(痛)〔烦〕掣痛(痛有牵引的感觉。)(而)不得屈伸,近之则痛剧,汗出〔短〕气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。原文175
【郑论】 按风湿相〔持)〔搏〕,明风与湿阻滞经脉,以致疼痛不能屈伸。近之则痛剧者,风湿之邪甚也。汗出〔短〕气,小便不利者,太阳为风所扰,气机不得下降,以致汗出而小便不利,恶风者,太阳风伤卫之验也,不欲去衣者,湿气滞内之验也。或身微肿者,风邪之实据也。原文以甘草附子汤主之,实属恰切。余意方中再加防风、云苓,更觉功速。
【阐释】 本条是风湿留注关节的证状与治法。其证状比上条更重笃,上条疼痛仅不能转侧,这条更不得屈伸,近之则剧痛;上条小便自利,这条小便不利”上条不呕不渴,这条汗出短气。短气、身微肿、小便不利、恶风不欲去衣,都是心阳衰弱的征象,亦即真阳之气化不行,则当以甘草附子汤主之。郑氏认为方中再加防风、云苓,更觉功速。盖前者以祛风,后者以除湿矣。
甘草附子汤方(校补)
甘草二两(炙) 附子二枚(炮去皮破)白术二两 桂枝四两(去皮)
上四味,以水六升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食汗止复烦者,将服五合,恐一升多者,宜服六七合为始。
【方解及其应用范围】
本方附子辛热,用以温经扶阳,除湿,白术苦温,燥脾化湿,桂枝辛温合附子白术同用,能温表阳而固卫气,甘草甘温,甘能缓和诸药,使猛烈的药物,缓缓发挥其作用。风湿之邪,留注在关节之内,若徒恃猛力驱散,风邪易去,而湿邪不易尽除,故用甘草为君药以名方,岂能忽视甘草之作用哉!笔者常用此方加味治疗风寒湿邪留着关节之痹证。患者大多恶风、特别怕冷,骨节抽掣疼痛,不得屈伸,短气,小便不利,舌苔白滑,脉沉细。此表里阳气皆虚,致邪凝滞关节不解,用大剂甘草附子汤治疗,甘、附用量有时各至250克,如郑氏所言,有时加茯苓、防风,虽十数年之顽疾,亦获满意效果。
五十五、伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里,不解故也,以为不可下〔也〕,于寒湿中求之。原文259
【郑论】 既称发汗已,而曰身目为黄,明言此为阴黄,而非阳黄也。阳黄有热形可征,此无阳象实据,故曰寒湿中求之,明言阴黄无疑。法宜温中除湿为主。
【阐释】 寒湿在里而成的黄疸,是为阴黄,病属太阴,与湿热在里的发黄,是为阳黄,病属阳明,自属不同。阴黄是脾胃中阳不足,寒湿内困,其黄晦暗,并有里寒见证,至其治法,郑氏云:“法宜温中除湿”。笔者常用附子理中汤加茵陈治之,屡用屡效者。
五十六、伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。原文262
【郑论】 按瘀热在里,未必尽成发黄之症,是必有湿邪相凑方成。
【阐释】 本条是外有寒邪,内有湿热,郁蕴不解的发黄证治。原文叙证甚简,从方剂的作用来理解,必有一系列的表证存在,如头疼体痛,恶寒无汗等,因病势偏重于表,故宜兼汗解以治之,清利湿热亦不可少,此麻黄连轺赤小豆汤之所以立也。
麻黄连轺赤小豆汤方(校补)
麻黄二两(去节) 连轺二两 杏仁四十个(去皮尖)赤小豆一升 大枣十二枚(擘) 生梓白皮一升(切) 生姜二两(切) 甘草二两(炙)
上八味,以潦水(李时珍云“潦水乃雨水所积”,取其味薄不助湿气而利热。)一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,分温三服,半日服尽。
【方解及其应用范围】
方中麻黄、杏仁、甘草、生姜、大枣以发散表邪,赤小豆、连招、生梓白皮以清泄湿热,主要使湿热郁蒸之邪从表而散。此表邪未解,癖热在里的阳黄治法。
五十七、伤寒七八日,身黄如(紫)〔橘子〕色,小便不利,腹微满者,茵陈篙汤主之。原文260
【郑论】 此明主湿热在里,薰蒸而成,若小便利,则必不能发黄。因小便不利,湿热之气不得下趋,故成此候。而曰腹微满者,太阳蓄尿之验也。原文以茵陈篙汤主之,妥切。但此为蓄尿发黄,而非阳明发黄,原方可加入五荃方中,庶无大谬。
【阐释】 本条是湿热发黄,当以清热利湿为治疗准则。由于湿热郁蒸在里,不得外达,又小便不利,湿热不下行,故发黄,以茵陈篙汤主之,甚为恰切。郑氏更进一层曰:“腹微满者,太阳蓄尿之验也”。此太阳腑证中之蓄尿证发黄,而非阳明发黄,故应原方加入五苓散,其效更佳,笔者从之。
五十八、伤寒身黄发热(者),栀子柏皮汤主之。原文261
【郑论】 此言身黄发热,而在太阳,并非阳明,必是太阳之气,拂郁于皮肤,而成此候,原文以栀子柏皮汤,是从小便以逐邪之意也。
【阐释】 本条之身黄发热,亦湿热郁蒸所致,但没有腹微满的里证,又没有恶寒体疼的表证。栀子柏皮汤为清热泄湿之剂,俾邪从小便而去,湿去热清,黄亦自愈。
栀子柏皮汤方(校补)
肥栀子十五个(擘) 甘草一两(炙) 黄柏二两
上三味,以水四升,煮取一升半,去渣,分温再服。
【方解及其应用范围】
栀子苦寒,泻三焦火,通利小便,治心烦懊侬,郁热结气;黄柏苦寒,善于清热除湿。甘草甘温,和胃保脾,缓苦寒之性。三味成方,为清泄湿热之剂,使邪从小便而去,湿去热清,黄亦自愈。
8#
郑钦安
郑钦安
  标题:太阳下篇
  来源:伤寒恒论
凡风寒两伤营卫之证,列于此篇,计二十四法(据舒本校增)
一、太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆(指四肢厥冷。),筋惕肉膶(就是筋肉跳动,由于亡阳脱液,筋肉得不到煦濡所致。),此为逆也。原文38
【阐释】 郑书原文无此条,据舒本太阳下篇一条,《伤寒论》原书辨太阳病脉证并治上38条校补。郑书一、二、三、四条,挨次校为二、三、四、五条,而郑书原五条全文与三条同,应删去。太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,无汗,此麻黄汤证也。烦躁一证,即是此节大眼目。当知此烦躁,系风邪遏闭于胸中,与少阴亡阳之烦躁,阳明热越之烦躁不同。盖太阳主皮毛,肺亦主皮毛,此风邪不得外泄于皮毛,所以内搏于肺也。治以大青龙汤,于辛温发汗之中,而加以重镇之石膏,其意在内以平风清热,外以发表助津液也。若脉微弱,汗出恶风者,虽内有烦躁之证,亦不可用大青龙汤之峻剂,若误服之,必亡阳,而使阴阳之气,不相顺接,而先现厥逆,以致筋惕肉膶。筋惕者,筋战栗而如恐惧之象,肉膶者,肉跳动而有不安之形,欲救其误,非真武汤不可。
大青龙汤方(校补)
麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 石膏如鸡子大(碎)
上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上末,内诸药,煮以三升,去渣,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉粉之(相当于用爽身粉,可以吸收汗液,《孝慈备览》扑身止汗法,麸皮糯米粉二合,龙骨牡蛎二两,共为极细末,以疏绢包裹,周身扑之,其汗自止。)。一服汗者,停后服,若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。
【方解及其应用范围】
本方由麻黄汤加味而成,此麻黄证之剧者,是发汗之峻剂,倍用麻黄,佐桂枝、生姜辛温以发散在表之风寒,加石膏辛寒以除烦热,甘草、大枣和中以资汗源,共奏解表清里之功。柯韵伯谓:“两青龙俱治有表里证,皆用两解法,大青龙是里热,小青龙是里寒,故发表之药相同,而治里之药则殊也。”《金匮》用以治溢饮,现今推广治感冒、肺炎、哮喘、胸膜炎等表里俱实之证而里热较甚者,多获满意效果。
二、伤寒脉浮缓,身不(痛)〔疼〕,但重,乍有轻时,无少阴证(没有少阴阴盛阳虚的证候。)者,大青龙汤发之。原文39
【郑论】 按大青龙汤,乃风寒两伤营卫,烦躁发热之主方。此言脉浮缓,并无身疼发热,而曰身重乍有轻时,论身重乃少阴之征,而曰乍有轻时,却又非少阴的候,此为大青龙汤,实不恰切,学者宜细心求之。
【阐释】 发热恶寒,无汗烦躁,乃大青汤之主证。此则不言主证,但言脉浮缓,身不疼,但重乍有轻时证状,还不足以为用大青龙汤的依据。故郑氏说:“此为大青龙汤,实不恰切”。值得学者深思。
三、太阳病,脉浮〔紧〕,〔无汗〕,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在(者),此当发其汗。服药已微除,其人发(热)[烦]目瞑剧者必衄(鼻腔出血曰衄),衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。原文46
【郑论】 按此条既称八九日不解,表证仍在者,固当发其汗,既服药已微除,微字是发汗邪衰而未尽解之意,复见其人发热,目瞑,剧者必衄,衄则邪必外出,故仍以麻黄汤随机而导之之意。此条设若不衄,更见发热目瞑剧者,又当于阳越于外求之。求之奈何?于口之饮冷饮热判之,人之有神无神,脉之有力无力,二便之利与不利处求之,切切不可死守原文,当以不执方为要。
【阐释】 “此条设若不衄,更见发热目瞑剧者,又当于阳越于外求之”,此又郑氏独特之见解。医者则当按《医理真传》辨认一切阳虚证法辨之,以回阳收纳为是,大剂四逆汤治之。
四、伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。原文55
【郑论】 按此条乃(伤寒)〔寒伤〕营之的候,其人能大汗出而邪可立解,则不致衄,衄出,即汗出也,故以麻黄汤治之,是随机而导之之意,俾邪尽出无遗,真上乘法也。
【阐释】 伤寒脉浮紧,用麻黄汤发汗,使外邪从汗而解。今当汗不汗,则邪无从出,壅闭阳络,迫血妄行,因而致衄。衄出即汗出而解。但表实之伤寒不因衄出而解,仍应以麻黄汤治之,此即郑氏“随机而导之之意,俾邪尽出无遗。”
五、太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。原文47
【郑论】 此系与上同,毋容再论。
【阐释】 本条是太阳伤寒麻黄汤证。因热盛而致衄,虽未服药,亦可能邪随衄解而病自愈。盖血之与汗,异名同类,不从汗解,则从衄解,其义相同。又本条与三条四条俱为表实证的衄血,但本条是未经服药的衄血,其病邪随衄而解,故曰“自衄者愈”。四条是因失治衄血,衄后病邪仍未解,脉证如故,仍以“麻黄汤主之”。三条是已经服药,邪热较盛的衄血,其邪亦随衄而解,故而“衄乃解”。
六、太阳病,得之八九日,如疟状(寒热发作的情况,好象疟疾一样。),发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可(清同圊,清便欲自可,就是大小便尚能如常的思。),一日二三度发。(而)脉微缓(微与洪相对,缓与紧相对,微缓就是不洪不紧而柔和的意。)者,为欲愈也;脉微而恶寒〔者〕,此阴阳俱虚(这里的阴阳,指表里言,谓表里都虚。),不可更发汗、更吐、〔更〕下也;面色反有热色(就是红色)者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。原文23
【郑论】 此条既称八九日,未有不用发散祛邪之方,据所言如疟状,如疟者,似疟而非真疟之谓也。虽现热多㈠寒少,而其人不呕,清便自可,以清便二字核之,与脉之微缓核之,则内无的确之风热,明是发解太过,必是阳虚似疟无疑,法宜扶阳温固为是。又曰脉微而恶寒者,为阴阳俱虚,不可更发汗、吐、下也。明明此非青龙汤、麻(黄)〔桂〕各半汤的候也。若其人面皮反有赤色,赤色二字,更宜着眼,恐是(带)〔戴〕阳,苟非(带)〔戴〕阳,果现脉浮紧,未得小汗,而致身痒疼者,方可与麻(黄)〔桂〕各半汤,学者虽于一症之中,前后参究,方可与论伤寒,读伤寒也。
㈠是属阳症热多,定现口渴饮冷,舌必有黄苔,热时必揭去衣被,小便必赤,若似疟则无此等病情。(顶批)
【阐释】 本条为太阳病八九日不解,可以有三种不同的转变,但郑氏特别指出:“明是发解太过,必是阳虚似疟无疑,法宜扶阳温固为是”。又“若其人面皮反有赤色,更宜着眼,恐是戴阳”。笔者认为前者可用黄芪建中汤治之,后者用白通汤。邪郁久未得出小汗,而身痒疼者,方可与麻桂各半汤,取其微汗而解。
桂枝麻黄各半汤(校补)
桂枝一两十六铢(去皮) 芍药、生姜(切) 甘草(炙) 麻黄各一两(去节) 大枣四枚(擘) 杏仁二十四枚(汤浸,去皮尖及两仁者)
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。
【方解及其应用范围】
桂枝汤为协和营卫之剂,用治太阳病伤风;麻黄汤乃开表逐邪,发汗之峻剂,用治太阳病伤寒。风寒同时并伤营卫,则合二方治之,肌表两解。因剂小量轻,如此既得小汗祛邪之功,又无过汗伤正之弊。笔者常用本方治疗风寒两感之咳嗽有很好疗效。
七、太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可
(更)〔发〕汗,宜(用)桂枝二越婢一汤(婢”与“脾”古字通用,玉函经方后煎法,二“婢”字均作“脾”可证。成无己注:发越脾气,通行津液。)。原文27
【郑论】 此条言发热恶寒者,邪犯太阳之表也,热多寒少者,风邪之盛而寒邪之轻也,以越婢汤治之,取桂枝以伸太阳之气,(躯)〔祛〕卫分之风,用石膏以清卫分之热,用麻黄生姜以散寒,所为的确之方。但条中言无阳不可发汗,既曰无阳,岂有热重寒轻之理?岂有再用石膏、桂、麻之理?定有错误。
【阐释】 郑注文谓:“但条中言无阳不可发汗,既曰无阳,岂有热重寒轻之理?岂有再用石膏、桂、麻之理?定有错误。”历代很多注家都随文顺释,牵强附会,而郑氏认为定有错误,但未能指出错在何处?惟章虚谷注曰:“此条经文,宜作两截看,宜桂枝二越婢汤一句,是接热多寒少句,今为煞句,是汉文兜转法也。……”曹颖甫订正:“按宜桂枝二越婢一汤句,当在热多寒少下,今在节末,否则既云不可发汗,犹用此发汗之药,有是理乎?”章、曹二氏之注,即可解郑氏之惑,亦嘉惠后学也。
桂枝二越婢一汤方(校补)
桂枝(去皮) 芍药、麻黄、甘草各十八铢(炙) 大枣四枚〔擘) 生姜一两二铢(切) 石膏二十四铢(碎、绵裹)
上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去渣,温服一升。本云当裁为越婢桂枝汤,合之饮一升,今合为一方,桂枝二分,越婢一分。
【方解及其应用范围】
本方即桂枝汤加麻黄石膏而成。桂枝二,仍以和营卫为主,辅以越婢一,取其辛凉之性,以清泄里热而发越郁阳。用于外有表证,里有郁热,还当有里热口渴等现象,亦即热多寒少。与麻桂各半汤、桂枝二麻黄一汤都是桂枝汤的变法,而其病理机转,用药主次都有不同之处,应细心揣摩体会,方不致误。
八、服桂枝汤,大汗出,脉洪大者(脉形盛大如洪水泛滥,但来盛去衰,是其特点。),与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。原文25
【郑论】 此条既服桂枝汤,大汗出,而病岂有不解之理乎?既已大汗而脉见洪大,若再用桂枝汤,能不虑其亡阳乎?条中大字,定有错误,想是服桂枝汤而汗不出,故可以用桂枝汤,方为合理。至形如疟状,是表里之寒热尚未尽解,故仍以桂枝*麻黄一汤主之,俾邪外出无遗,故决之曰:汗出必解,方为合式。
*或者汗出而邪未尽解,脉见洪大,邪仍欲出表之意,理亦不错,但大字不能无疑(顶批)。
【阐释】 郑注文“既以大汗而脉见洪大,若再用桂枝汤;能不虑其亡阳乎?条中大字,定有错误。”其顶批亦云:“或者汗出而邪未尽解,脉见洪大,邪仍欲出表之意,理亦不错,但大字不能无疑?"曹颖甫对本条订正为“脉不洪大,故仍宜桂枝,传写者脱去不字耳。”若如此订正,则可释郑书之疑。
桂枝二麻黄一汤方(校补)
桂枝一两十七铢(去皮) 芍药一两六铢 麻黄十六铢(去节) 杏仁十六个(去皮尖) 甘草一两二铢(炙)  大枣五枚(擘) 生姜一两六铢(切)
上七味,以水五升,先煮麻黄一、二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去渣,温服一升,日再服,本云桂枝汤两分,麻黄汤一分,合为二升,分再服,今合为一方,将息如前法。
【方解及其应用范围】
本方与桂枝麻黄各半汤药同而量异,麻、杏两味再减轻,则名桂枝二麻黄一汤,为辛温、微发汗之轻剂。其方解可参看桂枝汤、麻黄汤。现今用治风寒感冒之轻者,但风重于寒,用此方和其营卫,略佐疏表,大多汗出而愈。
九、伤寒不大便六七日,(若)头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛一者,必衄,宜桂枝汤。原文56
【郑论】 按伤寒六七日不大便,有热结寒结之分,务要察其果系热结,方可以大承气汤施之;头痛亦必审其脑后,方是太阳的候,有热而必兼见恶寒者为确,有不恶寒而独发热者为非。又曰其小便清者,知不在里而在表也,理宜解表。头痛而衄者,是邪从外解,仍以桂枝汤治之,是随机斡旋之意,真立法之妙也。
【阐释】 伤寒六七日不大便,头痛有热者,此因大便不通,由浊阴之气与里热上犯,用大承气下之,热清浊降,大便通畅,头痛发热,随之而愈。如果头痛身热,而小便清利如常的,虽然不大便六七日,是邪不在里而仍在表;既然在表,就是桂枝汤证仍未罢,用桂枝汤解表,表解则头痛发热自愈。若头痛而衄者,此久不大便,其热较一般表证头痛之热为重,伤及阳络而衄血,则邪亦从外解也。至郑氏所言不大便有热结寒结之分,临证时,必须细心分辨,若系寒结,则当用四味回阳饮加安桂治之。
十、服桂枝汤,或下之,仍头痛、项强、翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。原文28
【郑论】 按此条虽云服桂枝汤,或下之,而仍头痛、项强、翕翕发热、无汗,是邪尚在表而未解,仍宜发表为是。至于心下满而痛,小便不利,是太阳之气,不从小便而下趋,逆从于上而为心下满痛,何也?太阳之气,是由下而上至胸腹也,今既心下痛而小便不利,理应以五苓散方施之,化太阳之气,俾邪从下解,此方去桂枝加白术、茯苓,亦是五苓之意。以予拙见,桂枝似不宜去。
【阐释】 历代注家对于本条的注释,各有见解,去桂去芍,尤为争辨的焦点。郑氏认为邪尚在表而未解,仍宜发表为是。又云:太阳之气,是由下而上至胸腹也,今既心下痛而小便不利,理应以五苓散方施之,化太阳之气,俾邪从下解,……以予拙见,桂枝似不宜去,这是郑氏独特的见解。笔者认为去桂去芍皆非,用桂枝汤以解表,加苓、术以利水,岂五苓散方中,用桂枝以化气行水,桂枝岂能去耶?郑氏之说为妥。
桂枝去桂加茯苓白术汤方(校补)
芍药三两 甘草二两(炙) 生姜(切) 白术、茯苓各三两 大枣十二枚(擘)
上六味,以水八升,煮取三升,去渣,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝加茯苓白术。
【方解及其应用范围】
本方即桂枝汤原方去桂加苓、术而成。此方末云,小便利则愈,重在利水,故去桂枝。加白术、茯苓健脾除水而利小便,使内停之水饮,尽从下去,则心下满头项强痛发热诸证,皆可随之而解。此和里而表自解之法也。
十一、伤寒脉浮,医以火迫劫之(以火法强迫其发汗。凡烧针、火熏、炙法,皆属火法。),亡阳(此处的阳,指心阳而言。亡阳即心阳外亡,神气浮越之谓。),必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀(膝)〔漆〕牡蛎龙骨救逆汤主之。原文112
【郑论】 按伤寒脉浮,而医以火迫劫之,浮为阳,邪火亦阳,两阳相会,邪火内攻,扰乱心君,故惊狂不安之象所由来。致于亡阳二字,所论不切,当是亡阴,庶于此条方为合法,主以救逆汤,亦是敛阴、祛邪、安神之意也。
【阐释】 郑氏所云“亡阳二字,所论不切,当是亡阴,庶于此条方为合法。”上篇以火劫而致变者,皆为亡阴,但头汗出颈项而还,其不得汗显然矣,观本条
之去芍药,其为无汗之故,更显然矣。篇首误服大青龙汤而亡阳者,乃为汗多所致,以皆为无汗而致也,岂有无汗而亡阳之理哉?
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方(校补)
桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 牡蛎五两(熬) 蜀漆三两(洗去腥) 龙骨四两
上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆二升,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,加蜀漆、龙骨、牡蛎。
【方解及其应用范围】
用桂枝汤去芍药之阴柔以助心阳,以治其本;蜀漆辛苦微寒,可涤痰消饮,重用牡蛎助蜀漆消痰饮,配龙骨镇纳浮阳安神而止惊狂,卧起不安。全方共奏温补心阳,涤痰镇惊之功,而收调和阴阳之效。用以治疗各种原因引起的心阳骤伤,兼痰浊阻窍,神志不宁,甚至惊狂等为主的症候。
十二、火逆下之,因烧针烦(燥)〔躁〕者,(当用)桂枝甘草龙〔骨〕牡蛎汤主之。原文118
【郑论】 按火逆则伤阴,未见下症而下之,则伤阴,复又烧针而阴又伤,此烦(燥)〔躁〕之症所由生,而阴虚之象所由见,主以桂枝〔甘草〕龙骨牡蛎者,是取其调中而交心肾也。
【阐释】 此先火后下,又加烧针,是经过三误。故郑氏说:“此烦躁之症所由生,而阴虚之象所由见。”亦即心阳受伤,而见烦躁不安之状。故用桂枝甘草以助心阳,龙、牡以止烦躁。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方(校补)
桂枝一两(去皮) 甘草二两(炙) 牡蛎二两(熬) 龙骨二两
上四味,以水五升,煮取二升半,去渣,温服八合,日三服。
【方解及其应用范围】
本方以桂枝入心助阳,甘草以补养心气,龙骨牡蛎以收敛浮越之正气,安神镇惊,全方有调和阴阳,潜镇心神之功。陈修园说;此为火逆烦躁者,立交通心肾之法也。”用以治疗某些心悸、怔忡、自汗、盗汗、遗精、滑精等证。近人推广用于治疗某些心血管系统和神经系统疾病,都有很好疗效。
十三、伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝(汤)欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦(燥)〔躁〕吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药〔甘草〕汤与之,其脚即伸;(者)〔若〕胃气不和、谵语者,少与〔调胃〕承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。原文29
【郑论】 据脉浮自汗至(拘)〔脚〕挛急,症中并无发热、恶寒、身疼,而独见自汗出者,卫外之阳不足也,小便数者,气化失机也,心烦、微恶寒者,阳衰之征也,拘挛急者,由血液外亡,不能滋润筋脉也。本非桂枝汤症,而曰欲攻其表,此误也,实为有理。至于得之便厥,咽中干,烦(燥)〔躁〕吐逆者,大抵此症先因吐逆太过,中宫转输之机,卒然错乱,不能输精气于心肾,故烦(燥)〔躁〕,吐则亡阳,故四肢厥也。咽中干者,肾阳衰不能升腾津液于上也。原文以甘草干姜汤与之,此是守中复阳之法也,何愁脚之不伸也?原文又以芍药甘草汤,此汤本为火盛灼筋者宜,而用之于此症,殊非正论。若胃气不和,谵语者,少与承气汤,此说觉得支离,又并无胃实足征,何得有谵语之说?即果谵语,务必探其虚实真伪方可。若重发汗,复加烧针者,主以四逆汤,此是何病情?而重汗,而又烧针耶?一条之中,东一若,西一若,吾甚不解。
厥症原有热厥寒厥之分,原文主甘草干姜,是定非热厥也。总之〔医〕家临症时,务宜下细探求阴阳实据方可。此论是就原文主方说法也(顶批)。
【阐释】 本节“伤寒脉浮……脚挛急”,为未治以前的证状,类似桂枝汤证,但小便数,心烦,脚挛急则不是桂枝汤证所应有,与太阳上篇22条的太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸等证,基本是一致的。此为表阳虚,腠理不固所致,法当温经复阳,用桂枝加附子汤治疗。但辨证不明,反与桂枝汤攻其表,耗散真阳,得之便厥,咽中干,烦躁、吐逆者,此又重伤其阳,原文主以甘草干姜汤,以守中复阳,其脚即伸,是为正治。至原文所列之芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤等,有如郑氏所说:“一条之中,东一若,西一若,吾甚不解。”可见条文有误,姑存之。
甘草干姜汤方(校补)
甘草四两(炙) 干姜二两(炮)
上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分温再服。
【方解及其应用范围】
甘草干姜汤一方,乃辛甘化阳之方,亦苦甘化阴之方也。夫干姜辛温,辛与甘合则从阳化,干姜炮黑,其味即苦,苦与甘合则从阴化。此方应用范围极广,仲景以此方治误吐逆烦躁而厥者,取大甘以化热,守中而复阳也。又治吐血,治中寒,取辛甘以化阳,阳气也,气能统血,阳能胜寒,阳能温中也。又用以治拘急,治筋挛,治肺痿,治肠燥,取苦甘以化阴,阴血也,血能胜热,血能润燥,血能养筋也。笔者对治多种肺、胃虚寒病症,常用甘草干姜汤加味而获效。对治血症,无论其为血热妄行,或阴虚火动,或阳不统血,皆先选用甘草干姜汤加血馀炭,以止其血,然后才对症下药,屡屡获效。
芍药甘草汤(校补)
白芍药、甘草各四两(炙)
上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分温再服。
【方解及其应用范围】
芍药甘草汤一方,乃苦甘化阴之方也。夫芍药苦平入肝,肝者阴也。甘草味甘入脾,脾者土也。苦与甘合,足以调周身之血,周身之血既调,则周身之筋骨得养,筋得血养而燥气平,燥气平则筋舒而自伸矣。本方不仅治两足拘挛急,治两足剧痛,治湿热脚气、脚弱无力皆有效。近人推广用于阴血不足致筋脉挛急疼痛各症,如颈项强痛、头痛、胃脘痛、胁痛、腹痛等,皆有疗效。
十四、发汗,若下之,病仍不解,烦(燥)〔躁〕者,茯苓四逆汤主之。原文69
【郑论】 按病有当发汗者,有当下者,但要有发汗之实据,可下之病情,此统以发汗、下后,病仍不解,不解是何病情不解,以致烦(燥)〔躁〕,殊令人难以猜详。
【阐释】 据历代注家之注释:发汗,若下,病宜解也,若病仍不解,则发汗是外虚阳气,下之内虚阴液,阴阳俱虚,水火不济,故出现烦躁。又从治方上看,茯苓四逆汤是用四逆汤以回阳,加人参茯苓以复阴。《名医别录》上说:“茯苓能益阴气,补神气。”从这里亦可看出茯苓滋阴生津的作用,并不只是利水一端。本条在证状上的叙述比较简略,故郑氏说:“此统以发汗下后,病仍不解,不解是何病情不解,以致烦躁,殊令人难以猜详。”提出质疑,可以启发后学之多加思考。
茯苓四逆汤方(校补)
茯苓四两 人参一两 附子一枚(生用去皮破八片) 甘草二两(炙) 干姜一两半
上五味,以水五升,煮取三升,去渣,温服七合,日二服。
【方解及其应用范围】
本方主要以姜、附回阳救逆,人参茯苓益气生阴,并有治烦躁,止惊悸作用;炙甘草补中益气。此方效力较四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤三方为缓,但应用范围较三方为广,并有利水去湿之功。凡四肢厥逆,面容晦黯无神,脉沉微欲绝,舌质淡,苔白滑或白腻,口中津液多等,表现为肾寒、脾湿、正虚、阴弱证候,均可使用。
十五、伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。原文173
【郑论】 按太阳之气,由下而上至胸腹,今因寒邪拂郁于内而热生,以致胃中不和,腹痛欲呕吐者,此是上热下寒之征也。原文以黄连汤主之,是用黄连以清上焦之热,干姜、桂枝、半夏以祛中下之寒邪,用参、(附)〔枣〕以和中,是调和上下之妙剂也。
【阐释】 本条是上热下寒,阴阳升降失其常度,阳在上不能下交于阴,故下寒者自寒;阴在下不能上交于阳,故上热者自热。郑氏指称:“黄连汤乃调和上下之妙剂。”信而有征。
黄连汤方(校补)
黄连三两 甘草三两(炙) 干姜三两 桂枝三两(去皮) 人参二两 大枣十二枚(擘) 半夏半升(洗)
上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,温服,昼三夜二。疑非仲景方。
【方解及其应用范围】
本方寒热并用,以黄连清胃中之热,干姜以温胃中之寒,桂枝通调营卫,半夏降逆,佐黄连呕吐可止,人参、甘草、大枣和胃安中,但得寒热平调,呕吐腹痛自愈。笔者常用此方治胸腹胃中之寒热错杂诸证,疗效卓著。
十六、伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名日(横)〔纵〕(纵:是五行顺次反克的形式。),刺期门(穴名,位在乳直下二寸处。)。原文108
【郑论】 按腹满谵语,阳明之腑证也;脉浮而紧,太阳之表证也。此名曰(横)〔纵〕,甚不解,定有错误。
【阐释】 郑氏疑原文定有错误。笔者参阅诸家之注,而为汇解,或可释郑氏之疑。伤寒腹满谵语而无潮热,手足漐漐汗出等为阳明之实证,脉浮而紧独见寸口,自与太阳、阳明之见证有别。《脉经》云:“浮而紧者名曰弦,弦为肝脉”。《内经》云:“脾主腹”“诸腹胀大,皆属于热。”又云:“肝主语”。以此推之,肝木旺则侮脾土,则腹满谵语,侮其所胜,故名曰纵。治法当刺期门,因期门为肝之募,故刺之以泄肝邪。邪去则腹满谵语自愈。
十七、伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘(脾)〔肺〕也,名曰横(是五行逆次反克的形式。),刺期门。原文109
【郑论】 按发热恶寒,太阳之表证也,大渴饮水,此由寒水逆中,阻其脾中升腾之机,真水不得上升,故大渴,其腹满者,水溢于中也,幸而自汗与小便利,上下分消,邪有出路,故知其必解也。设若不自汗,不小便,未可言欲解也。原文言肝乘(脾)〔肺〕,不知从何看出,余甚不解。
【阐释】 郑氏说:“原文言肝乘肺,不知从何处看出,余甚不解。”笔者亦从上例为之汇解,以释郑氏之疑,是否有当,高明正之。肺主皮毛,肺受肝邪则毛窍闭塞,所以发热,啬啬恶寒;木火刑金,津液劫烁,故渴欲饮水;肺失通调水道之功能,所以小便不利而腹满。肝邪乘肺,侮其所不胜,故名曰“横”,刺期门,则肝邪得泄,肺不受侮,毛窍通畅,则自汗出,水道通调则小便利,故病可愈。
十八、伤寒表不解(即太阳表证,还没有解除。),心下有水气,干呕,发热而咳,或渴、或利、或噎(食时气逆噎塞)、或小便不利,少腹满,〔或喘者〕,小青龙汤主之。原文40
【郑论】 按伤寒既称表不解,心下有水气,以致一切病情,缘由寒水逆中,阻滞气机,理应发汗行水,水邪一去,则气机流通,诸症立失。学者切不可执病执方,执一己之见,总要窥透病机,当何下手,治之为是。若原文之青龙汤,重在发汗行水,而诸症立失,可知非见咳治咳,见呕治呕也。
【阐释】 本条是伤寒表不解心下有水气的证治。郑氏说:“切不可执病执方,执一己之见,总要窥透病机,当何下手,治之为是。”此属其治病之经验,殊堪宝贵。故对治伤寒表不解,心下有水气,所以用外散寒邪,内蠲水饮之小青龙汤治之,则干呕,发热而咳等诸证自愈。教人不可见咳治咳,见呕止呕。
小青龙汤方(校补)
麻黄三两(去节) 芍药三两 干姜三两 五味子半升 甘草三两(炙) 桂枝三两(去皮) 细辛三两 半夏半升(洗)
上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,取三升,去渣,温服一升。若渴,去半夏加栝萎根三两,若微利,去麻黄加芫花,如一鸡子大,熬令赤色,若噎者,去麻黄加附子一枚(炮),若小便不利,少腹满者,去麻黄加茯苓四两,若喘,去麻黄加杏仁半升去皮尖。且芫花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。
【方解及其应用范围】
本方即麻黄汤、桂枝汤合方,减去杏仁、生姜、大枣,而加干姜、五味、细辛、半夏。考所增四药功能:干姜主温中,治胸满咳逆上气。细辛辛温,配麻黄能祛痰利水,散风寒外出而治咳逆上气。五味收纳肺气以入肾,故治咳逆合干姜同用,一开一阂,咳之来路去路,均告肃清,故仲景治咳,皆姜、辛、五味同用。半夏燥痰,降水气,和胃,止咳逆呕吐。麻黄汤辛温发表,逐邪之峻剂。桂枝汤和营卫以祛风。合用之肌表可开散,然不去水饮停蓄之邪,非特不能廓清其源,即麻桂之功力,亦必被停聚之水饮所阻挠也。笔者常用本方治疗外感寒邪,内挟水饮之咳喘,亦治水饮溢于皮肤而浮肿腹满,小便不利之咳喘,与夫痰饮咳嗽,哮喘之偏于寒性者,疗效卓著。近人则多以本方治疗呼吸系统疾病,屡见于报导。
十九、伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。原文41
【郑论】 按心下有水气,阻其呼吸之气,上触而咳,以致微喘,发热不渴,服汤已渴者,水气去,而中宫升腾之机,仍旧转输,故知其欲解也。以小青龙汤主之,是随机而导之意也。
【阐释】 本条是指服小青龙汤以后口渴的,此寒去疾病自愈的表现,非调解后仍用小青龙汤也。故曹颖甫订正此条,在“发热不渴”下,即移原文“小青龙主之”。则其义更为明白了然。
二十、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解(烦是心烦,渴是口渴,大是形容烦渴的厉害,不解是病未愈的意思。)脉洪大者,白虎加入参汤主之。原文26
【郑论】 按服桂枝汤以致大汗,其人大渴者,由汗出过多,血液被夺,伤及胃中津液故也。原文主以人参白虎汤,取人参以救津液,取石膏以清内热,的确之法也。
【阐释】 服桂枝汤后,只要微微有汗即得,现在汗出太多,肌表之邪虽去,而胃中津液反为耗伤,胃燥化热,病已由太阳传至阳明,出现心烦、渴饮的症状,故用白虎汤以清阳明炽盛之热,加人参以救胃中耗伤之液,此为不易之法也。
白虎加人参汤方
知母六两 石膏一斤(碎,绵裹)甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去渣,温服一升,日三服。
【方解及其应用范围】
本方即白虎加人参汤,乃灭火救阴之神剂。有清热、生津、止渴的作用。石膏辛寒,清三焦火热,生津止渴;知母苦润、泄火滋燥;甘草,梗米调和中宫;人参有补虚救逆,又有生津止渴之功。此方并非专为伤寒之阳明症立法,凡属内里之燥热为病者,皆可服也。时人过畏石膏而不用,往往误事。前人少有用本方治目疾者,今人加以推广,不仅治赤、热、肿、痛,外障、瘀滞较甚之目疾用之取效,并用以治肺炎、脑炎、糖尿病,尤其对夏月小儿高热、多渴、多尿综合症疗效最好。一般认为凡属里热伤津,气阴两亏之老年及诸不足者,皆可用白虎加人参汤治疗,而本方的退热作用,主要在于适当配伍了石膏。现将近代名医张锡纯用石膏的经验,及笔者对本方的推广应用附后。张著《医学衷中参西录》谓:“石膏其性凉而能散,有透表解肌之力,为清阳明胃腑实热之圣药,无论内伤、外感用之皆效,即他脏腑之实热者用之亦效。……石膏医者多误认为大寒而煅用之,则宣散之性变为收敛,以治外感有实热,竟将其痰火敛住,凝结不散,用至
一两即足伤人,是变金丹为鸩毒也。迨至误用煅石膏偾事,流俗之见,不知其咎在煅不在石膏,转谓石膏煅用之其猛烈犹足伤人,而不煅者更可知矣。于是一倡百和,遂视用石膏为畏途。……余用以治外感实热,轻症亦必用至两许,若实热炽盛,又恒重用至四、五两或七、八两。……盖石膏生用以治外感实热,断无伤人之理,且放胆用之,亦断无不退热之理。惟热实脉虚者,其人必实热兼有虚热,仿白虎加人参之义,以人参佐石膏,亦必能退热。”又云:“且尝历观方书,前哲之用石膏,有一证而用十四斤者(见《笔花医镜》);有一证而用至数十斤者(见吴鞠通医案);有产后亦重用石膏者(见徐灵胎医案,然须用白虎加人参汤,以玄参代知母,生山药代梗米)。然所用皆生石膏也。”笔者三十年来,对治外感风热之邪,无论成人或小孩,身大热(体温 39`以上),虽注射青、链霉素而身热不退,即用白虎加人参汤治疗,屡用屡验。又治伤暑咳嗽,因高热、烦渴、津伤、汗多,舌质鲜红,舌上干燥,苔干黄,治以此方面获效。又曾治尿崩证,患者一日一夜饮水达五十磅,石膏用量初服100克,一剂而饮水量减少五磅;二剂石膏增至200克,饮水又有所减少。其后石膏用量增至300克,连服五剂而痊愈。
二十一、伤寒脉浮滑,此里有(热)〔寒〕,表有(寒)〔热〕,白虎汤主之。原文176
【郑论】 按《脉象篇》云:浮主风邪,滑主痰湿。此条只据二脉,即以白虎汤主之,实属不当。况又未见有白虎症形,指为里热表寒,即果属表寒里热,理应解表清里,何独重里热一面,而遗解表一面乎?疑有误。
【阐释】 本条历代注家,争论极多,有认为此处表里二字错简,亦有认为未错简,亦有认为寒字当邪解,亦热也。但类皆自圆其说,不能使人信服。白虎汤证的病理,总归是表里俱热,必须是阳明经热炽盛的见证,才能用白虎汤。不能只凭脉以定病,而须结合证状来定,如发热汗出,烦渴引饮,此为阳明表里俱热之证,白虎汤乃对证之方。郑氏疑有误,值得深思考虑。
白虎汤方(校补)
知母六两 石膏一斤(碎) 甘草二两(炙) 粳米六合
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去渣,温服一升,日三服。
【方解及其应用范围】
白虎汤《伤寒论》原文共三条,分见于太阳、阳明及厥阴三篇。其方解可参阅前条白虎加人参汤条。其治疗目标是壮热、大汗出、大烦渴、脉洪大、无表证。因热盛伤津灼阴,故汗渴饮冷。但邪初入阳明,热而未实,急需灭火清热以救阴,故以本方治之。郑氏在《医法圆通》中说:“此阳明腑分主方也。”随即举出其圆通应用法五条:(l)治上消证:(2)治心下一寸间发生疮疾,红肿痛甚;(3)治牙眼红肿痛甚,饮冷;(4)治两乳红肿痛甚;(5)治谵语、遗尿、口不仁而面垢。此外有白虎汤证而挟湿者,则加苍术;挟风者,则加桂枝,亦极有效验。笔者用此方治疗伤热咳嗽、哮喘,取得满意效果。其症状为咽喉干痛,鼻孔出热气,口臭气粗。咳嗽而痰难出,色黄且稠,有时成块成沱,或带血腥臭,面赤身热,更兼烦燥不安,舌质红绛,舌苔干黄,脉洪大有力,全系热盛之象,故以白虎汤治之而愈。现在白虎汤广泛应用于各种急性热病,更有用于挟热之眼疾、痢疾亦获良效,可见其应用范围之广泛。
二十二、伤寒脉浮,发热无汗,其表不解(者),不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。原文170
【郑论】 按发热无汗,本应解表,原非白虎所宜,至于大渴饮冷,阳明症具,则以人参白虎施之,的确不易法也。
【阐释】 伤寒脉浮,发热无汗,为伤寒麻黄汤证。若渴欲饮水,无表证者,是恶寒已罢,里热已炽,热盛足以津伤,白虎人参汤以泄热救阴。诚如郑氏所言:大渴饮冷,阳明症具,则以人参白虎施之,是的确不易法也。
二十三、伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。原文169
【郑论】 按寒邪本由太阳而起,至背恶寒,亦可云表未解,何得即以白虎汤主之。条中既称无大热,虽有燥渴心烦,未必即是白虎汤证。法中原有热极邪伏,背心见冷,而用此方,但学者于此症,务要留心讨究,相其舌之干燥与不燥,气之蒸(乎)〔手〕不蒸(乎)〔手〕,口渴之微盛,二便之利与不利,则得矣。
【阐释】 伤寒背微恶寒,可云表未解,虽有燥渴心烦,但无大热,即不能用白虎汤治疗。郑氏曰;“法中原有热极邪伏,背心见冷,而用此方。”但必其舌干燥,气粗蒸手,口渴盛,二便不利,则可用白虎加人参汤治之。
二十四、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,(而)时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。原文168
【郑论】 按吐下后而表不解,盖吐则亡阳,下则亡阴,阴阳两虚,更不能俾邪外出,故不解。以致表邪趋入阳明地界,遂随阳明之气化,而转为热邪,故现一切症形,全是白虎汤对症之法。至饮水多者,是由下而津液大伤,故乞水以为援也。主以白虎加人参,以救欲亡之阴,实的确不易之法也。
【阐释】 伤寒吐下后,津液被夺,以致表邪趋入阳明地界,转为热结在里之证。里热大盛,所以表里俱热,时时恶风,舌上干燥而烦,欲饮水以自救。此为阳明经证伤津,法当清泄里热,兼生津液。如郑氏所言:主以白虎加人参,实的确不易之法也。
9#
郑钦安
郑钦安
  标题:阳明上篇
  来源:伤寒恒论
外邪初入阳明,太阳尚有未尽者,谓之太阳阳明,列于此篇计三十九法(据舒本较增)。
一、阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。原文234
【郑论】 论阳明病,汗出多,脉应长大,今脉迟而汗出多,殊属不合。又到微恶寒,表未解,可发汗,明是太阳寒邪,初入阳明,寒邪尚未化尽,故宜以桂枝汤导之也。
【阐释】 此太阳风伤卫,传至阳明,寒邪尚未化尽,故仍可用桂枝汤,以外解表邪,但必须是里热不甚者。此仲景从证不从脉而用桂枝汤解表。
二、阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。原文235
【郑论】 按此条,乃太阳之病,太阳之方,并未有阳明脉象病情,实属不合,理应例入太阳篇为式。
【阐释】 前条是太阳中风与阳明并病,这条是太阳伤寒与阳明并病,无汗恶寒为表实,肺气郁而不宣的喘证,麻黄汤为对症之方。此条毫无阳明脉象病情,故应如郑氏所说,列入太阳篇。
三、阳明病,〔若〕能食(者),(为)〔名〕中风;不能食(者),(为)〔名〕中寒。原文190
【郑论】 按能食为中风,风为阳,阳能消谷也。不能食为中寒,寒为阴,阴不能消谷也。但阳明病,果是何等病情,而见此能食不能食也。
【阐释】 此节言阳明自受风寒之证也。盖阳明居中土,外之风寒干之,故俱言中。又阳明胃腑,以纳谷为务,风寒既内中,风为阳邪,阳能化谷,故能食也,寒乃阴邪,不能化谷,故不能食也。此以能食、不能食来辨别阳明所受之风、或寒也。
四、脉阳微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳(邪)〔脉〕实因发其汗,出多者,亦为太过。太过〔者〕,为阳绝于里。亡津液,大便因鞭也。原文245
【郑论】 论阳明而见脉微,汗出少为自和者,邪衰之征也;汗出多为太过者,又虑阳之外亡也。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过则津液太亏,大非吉事,故原文谓阳绝于内者,明明言汗之太过也,汗出则阳必与之俱出,而津液有立亡之机,大便因鞭之所由生,而危亡之机,亦于此见也。
【阐释】 本节指津液外亡,阳无阴制则燥热益甚,肠中乏液以润,大便因而鞕结。故无论是自汗或发汗,皆不可太过,而使津液耗损,肠中干燥,造成大便鞭的变证。郑氏更进一层指出“汗出则阳必与之俱出,………而危亡之机,亦于此见也”的卓识。
五、问曰:阳明病,外证云何?答曰:身热,汗自出,(而)不恶寒,反恶热也。原文182
【郑论】 太阳症,发热恶寒,惟阳明病发热不恶寒,以此别之。
【阐释】 身热汗出,为太阳、阳明共有证状,在临床鉴别上,郑氏说。“太阳症发热恶寒,阳明病发热不恶寒”,仅言其大概,而应补充。太阳脉浮,阳明脉洪大;太阳无里实证,阳明有里实证;太阳证的发热是翕翕发热,而热在体表,阳明病的发热是蒸蒸发热,是热从内蒸。以此别之,更为精审。
六、问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若(到)〔利〕小便,〔此〕亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣(即不大便),内实(肠中有燥屎结滞),大便难〔者〕,此名阳明也。原文181
【郑论】 此由太阳病,因汗、吐、下后津液大伤,胃中干燥,遂成内实,不更衣,大便难之症作,故称之曰阳明病,的确不易。
【阐释】 阳明腑证,有因本经热盛,自然化燥而成的;有因误治伤津,病邪化热化燥内传而成的。本条即由太阳病误治而转属阳明腑实证。既言内实,必然有腹满痛,便闭燥烦等实象。
七、问曰:病有(一日得之)〔得之一日〕,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。原文183
【郑论】 发热恶寒,太阳症也,而云阳明,是太阳之寒邪已至阳明,而寒邪尚未化尽耳。若化尽,转瞬即独发热不恶寒,而为阳明之本症也。时称瘟疫独发热不恶寒,仍是一阳明证也。时书纷纷聚讼,以为仲景只知有伤寒,而不知仲景之阳明证,即温热之柱脚也。
【阐释】 郑氏指出“瘟疫独发热不恶寒,仍是一阳明证也”,是有其独特见解。温病总是一个热病,麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、大、小承气汤,皆治温病之方也。
八、问曰:“恶寒何故将自罢?”答曰:“阳明居中,〔主〕土也(土是五行之一,脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理机能以及病态表现的不同,所以有脾属阴土,胃属阳土的分别,又因土的方位在中央,所以说阳明居中主土。),万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止(者),此为阳明病也”。原文184
【郑论】 按恶寒将自罢者,是这太阳之寒邪,至阳明地界,阳明主燥,乃多气多血之府,邪至而从燥化,则寒变为热,遂不寒,而独发热也。
【阐释】 此承上条说明阳明病恶寒自罢的原因,亦即揭出胃家邪实之所由成也。原文在未答恶寒何故自罢之前,先叙阳明的部位、功能、性质、病理并隐寓治法,言脾胃同属中土,胃居体之中部,有纳水谷的功能,其性主燥,胃燥太过,则三焦之邪,皆聚于胃,邪入之必成燥化,因燥成实,邪即留中不去,必待下之而后愈。恶寒一证,虽初病时见之,至二日邪从燥化后,必然自罢,此即阳明病恶寒自罢之理。
九、本太阳(病)初得〔病〕时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。原文185前段
【郑论】 太阳病,本应汗解,汗发不透,是寒邪阻滞气机,逆而不出,遂传至阳明,而成阳明症也.
【阐释】 此节说明太阳病转属阳明的另一原因为发汗而汗出不彻,以致表邪不得外解,反而内传化燥,因而转属阳明。与前4条太阳病转属阳明是发汗而汗出过多,津伤化燥而邪内传,显然不同。故证候的传变与治疗的得当与否,实有密切关系。
十、若汗多,微发热恶寒者,(则)外未解也,其热不潮,(又)未可与承气汤(主之);若腹大满不通者,可与小承气〔汤〕,微和胃气,勿令〔至〕大泄下。原文208后段
【郑论】 按汗多微发热、恶寒,在久病阳虚之人见此,则为亡阳之征。若新病太阳症之人,而见此者,则为邪将去之兆,并未见潮热,是邪未入阳明,未可与承气汤。若阳明症见,而又有腹满不通,可与小承气汤,是斟酌元气、邪气之盛衰,而令其勿大泄,慎重之意也。
【阐释】 本条可分两节。第一节“若汗多微发热恶寒者”……未可与承气汤,此表证未尽解,不可使用下法。第二节“若腹大满不通者,……勿令至大泄下。”说明里实证固应攻下,但燥结未甚,只宜小承气汤微和胃气,不宜大承气汤峻攻.
小承气汤方(校补)
大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙去皮) 枳实三枚大者(炙)
上三味,以水四升,煮取一升二合,去渣,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。
【方解及其应用范围】
此大承气汤去芒硝,积、朴用量亦少,药力自比大承气为轻,则势缓矣。治痞满实而不燥的症候。大黄可泻下实热;枳实、厚朴消腹胀痞满。其临床证候与大承气汤类似,但较轻。各种急性热病,治之皆有效。
十一、太阳病,若吐、若下、若发汗〔后〕,微烦,小便数,大便因鞭者,与小承气汤(主之),〔和之愈〕。原文250
【郑论】 按汗、吐、下三法,无论何法,皆是损元气,亡津液之道,津液伤,则燥气立作,故有微烦,二便数、鞭之症,与以小承气,和其胃气,除其烦热,其病自已。
【阐释】 太阳病治之不当,津液受伤,热邪入里,致见心烦,小便数,大便鞭等,此津伤气滞,以小承气汤和之则诸症自愈。
十二、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。原文249
【郑论】 按腹胀满,胃家未大实者,可与小承气汤,俾和其胃气,以泄其邪热,乃为合法。若因吐后而中州大伤,以致胀满者,此是胸中胃阳,因吐而伤,宣布失职,浊阴僭乱,堵塞中宫,宜温中健脾,俾胃气宣畅,而胀满自消,此又非调胃承气所宜也,学者临证,宜细求之。
【阐释】 若因吐后,见到腹部胀满,有两种情况。其一在上之邪,虽得到排除,而在下之病邪,却化燥成实,此时应用下法,但究因吐后,中气必然受伤,虽有实邪内聚,又不宜峻下,调胃承气汤是为最适当的方剂。其后有如郑氏所云:“若因吐后,而中州大伤,以致胀满者,…宜温中健脾,俾胃气宣畅,而胀满自消。”岂可复用下法,以重伤其正,调胃承气决不可用。笔者认为当用理中汤加砂仁、公丁香治之。
谓胃承气汤方(校补)
大黄四两(去皮,清酒洗) 甘草二两(炙) 芒硝半升
上三味,以水三升,煮取一升,去渣,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
【方解及其应用范围】
本方系大承气汤去厚朴、枳实,加甘草而成。大黄泻下实热,芒硝润燥软坚,佐甘草以和胃气,用以治疗腹中有实热,大便燥结的症候。其药力比小承气还轻,对各种急性热病之轻者为宜。治消渴证之中消,即渴而饮食多者,亦有效。
十三、阳明病,心下鞭满者,不可攻之;攻之利遂不止者,死;利止者愈。原文205
【郑论】 按心下鞭满,有可攻者,有不可攻者,有热结者,有寒结者,总之详(虎)〔辨〕的确,可攻则攻,可攻则勿妄攻,攻之利不止者,死,以其利甚则亡阴,阴亡而阳与之俱亡,故断其必死。若下利而能自止者,是中气犹存,阳不即亡,故知其必生。
【阐释】 心下是胃脘部位,心下鞕满,不同于腹部鞕满,可知病邪偏于上。此心下鞭满而不痛,是胃气不实,客气上逆所致。里实腹满可攻,今心下鞭满而非腹鞭满,乃未成实,故不可攻。腹部鞭满是肠中有燥屎内结,可以用承气汤攻下,一下而愈。若此证有虚、实、寒、热之不同,实证、热证可以攻下,可用承气汤;虚证、寒证则不可妄攻,若攻之则脾胃受损,邪气内陷,形成下利不止,甚至胃气败绝而亡。笔者认为可用附子理中汤温补脾肾之阳以救之。若利能自止,是胃气渐复,为病有自愈之机。
十四、伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之(此处是指泻下而言)。原文204
【郑论】 呕多二字,有热呕寒呕之别,虽有阳明证,不可妄加指责攻,务要审慎的确为是。
【阐释】 恶寒发热之呕属太阳,寒热往来之呕属少阳,但恶热不恶寒之呕属阳明,此三阳呕吐之辨证也。郑氏云:“呕多二字,有热呕、寒呕之别”。呕多是病机向上,若用攻法,是逆其所治,最易造成变证。笔者于寒呕者,可用理中汤加吴茱萸以温降之;热呕者,可用黄连吴萸汤以清之降之。至三阳症之呕证,必结合三阳病之其它证状,选用三阳之方治之,斯为得矣。
十五、食谷欲(吐者)〔呕〕,属阳明也(胃家虚寒),吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦(热)也。原文243
【郑论】 按吴茱萸汤,乃治少阴吐利之方,非阳明之正方也。此刻食谷欲呕,乃属阳明,必是胃中邪热弥漫,隔拒上焦,故得吴萸辛燥之品而反剧,可知非虚寒也明甚。原文如此模糊,何不先判明阴阳,而曰食谷欲呕,喜饮热汤者,可与吴茱萸汤。呕而欲饮冷者,此属上焦有热,以此推去、方不负立法之意。
【阐释】 食谷欲呕,这是胃家虚寒的特征,虚则不能纳谷,寒则胃气上逆,所以决诊为阳明虚寒,温中降逆之吴茱萸汤,自为对症之方。若上焦有热,服吴茱萸汤相反使病情增剧。郑氏以饮热、饮冷判寒热,以定吴茱萸汤之可用不可用,乃简明扼要之法矣。吴茱萸汤方,载少阴前篇。
十六、阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满,小便难也。原文189
【郑论】 此阳明而兼太、少证,何也?口苦咽干,所现者少阳之经证;微喘,发热恶寒,所现者太阳之表邪;脉现浮紧,风寒之征。此证虽云阳明,而阳明胃实之证未见,故曰:若下之,则腹满、小便难,此是教人不可下。若下则引邪入太阴,故见腹满,中枢失职,转输必乖,故见小便难,此刻总宜照三阳并病法治之可也。
【阐释】 本条是三阳合病,但以太阳和阳明证最重,所以称做阳明中风。重点在于阳明,邪热在经,禁用下法,否则引邪深入。仲景未出方治,郑氏说:总宜照三阳并病法治之可也。笔者认为三阳经症同见,即以三阳之方治之,一举祛邪外出,桂麻各半汤加柴、葛、苓、夏主之。
十七、阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,(而)反恶热,身重。若发汗则(燥)〔躁〕,心愦愦(烦乱貌),反谵语;若加温针,必休惕(恐惧貌),烦〔躁〕不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动隔,心中懊憹(烦闷不舒),舌上苔者(舌上有黄白薄腻的苔垢)(宜)栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。原文221、222、223
【郑论】 论阳明证,而揭出数端,学者当细体求,探其病情,相机施治。但身重二字有误,必是身轻,与阳明证方符,若是身重,则又属少阴也,与此不合,原文变换太冗,俱宜按病治去,不可固执。
【阐释】 此条亦三阳并病也。然冠以阳明病者,以其中阳明病居多也。脉浮而紧,表邪未罢,太阳也;咽燥口苦者,少阳也;发热汗出,不恶寒,反恶热,腹满而喘者,阳明也。若汗、下、烧针,俱不可用。如误用之,就发生原文所说病变。这些病变都是由于里热加剧,则当用栀豉汤治之。若前证外,更加渴欲饮水,口干舌燥者为阳明经气之燥热,则用白虎加人参汤以解热生津。若渴欲饮水,小便不利者,是阳明饮热并盛,津液不得下通,猪苓汤利小便,以泻下焦之热也。故郑氏曰:“原文变换太冗,俱宜按病治去。”是教人细心体求,不可粗心大意。
猪苓汤方(校补)
猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去渣,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。
【方解及其应用范围】
本方滋燥利水,猪苓、泽泻都能利小便以泻肾与膀胱之湿;茯苓利小便以渗脾肺之湿;滑石利窍泄热;阿胶育阴润燥去烦渴。治疗阴液不足,发热水气不利的疾患,有很好疗效。近代推广本方以治膀胱炎、尿道炎、血尿、淋病等,以其利尿作用来治疗上述诸病有显效。
十八、太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。(若)〔如〕其不病人不恶寒(但)〔而〕渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞭,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。原文244
【郑论】 据脉象病情,乃太阳经证,本桂枝汤法,非可下之法,若未下而见不恶寒,独发热而渴,此阳明的候,乃白虎汤法。至小便数,大便鞭,不更衣,十余日无所苦,虽在胃腑,其邪未实,故不言下。所云渴欲饮水,亦非五苓的候,当是小便短数而渴,方是五苓的候,学者须知。
【阐释】 本条整个内容都是辨证,可分为四节,自“太阳病”至“此以医下之也”为第一节,此表证与里证之辨;自“如其不下者”至“此转属阳明也”为第二节,此误下成痞与未误下邪传阳明之辨;自“小便数者”至“无所苦也”为第三节,此承气证与脾约证之辨;自“渴欲饮水”至“五苓散”为第四节,此胃燥口渴与停水口渴之辨。总之治病必求其本,必须审证精确,才能施治无误。
十九、阳明病,脉浮而紧者,(自)必潮热(有定时的发热,有如潮汛一样。),发作有时;但浮者,必盗汗出。原文201
【郑论】 按脉浮紧,乃风寒之征,阳明之脉,应见长、大、洪、实,乃为的候。此言浮紧,自必潮热,但浮者,必盗汗出,是亦凭脉而定病,未必尽当。潮热,亦必审其虚实,盗汗,亦必究其源委,若执脉而言,恐非正法。
【阐释】 脉浮紧、发热、恶寒,是太阳病。若阳明病脉浮紧而见潮热,是热蒸于外,邪实于里,故潮热发作有时;脉但浮而不紧,此为热越在外,盗汗乃出。故郑氏说:"凭脉而定病,未必尽当。”故临床诊断上,必须脉证合参,不能轻率。
二十、阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满(作腹部满解),胁下及心痛,久按之气不通(言不按气已短,若久按之气愈不通,盖言其邪气充斥也。),鼻干,不得汗,嗜卧,一身及(面)目悉黄,小便难,有潮热,时时哕(呕吐),耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无馀证者,与麻黄汤;若不尿,腹满加哕者,不治。原文231、232
【郑论】 称阳明中风,是邪已确在阳明,至所现病情脉象,实阳明而兼少阳、太阳两经之证,三阳病势弥漫已极,理应照三阳并病法治之。至所主柴胡、麻黄二方,皆是相机而行之法。
【阐释】 此节称阳明中风,而兼及太阳少阳之证也。而曰阳明者,以阳明症居多。本节证情比较复杂,不论是辨证或治疗,都存在着一定的困难,必须针对着病情的趋势而因势利导,故先刺足阳明三里穴,宣泄经络闭郁之热。原文“刺之小差,外不解”,是知针刺后里热已解。至所主小柴胡汤、麻黄汤,诚如郑氏所说:“皆是向机而行之法也”。又原文中有“耳前后肿”即《内经》所谓发颐。俗所谓痄腮也,乡间称寸耳寒,西医称流行性腮腺炎。此病小儿患者很多,笔者常用麻桂各半汤治之,一、二剂即愈。
二十一、阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅(指食不消化症)。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。原文195
【郑论】 此论而推其所以然之故,曰脉迟。迟则为寒,寒甚即不消谷,理之常也。本非热结可下之证,即下之,而胀仍如故,是下之更失宜,欲作谷瘅,亦阴黄之属也。小便难者,亦中宫转输失职之所致,学者当于迟字处理会可也。
【阐释】 下之腹满如故,此不当下也。脉迟则寒,阳明虚寒,其满不过虚热内壅,非结热当下之候。法当先行温中,如理中汤、甘草干姜汤,然后少与调胃承气,微和胃气可也。谷瘅,水谷之湿,蒸发而身黄也,亦即阴黄证,可用附子理中汤加茵陈治之。此条亦见于《金匮》黄瘅病篇。
二十二、阳明病,若中寒(而)〔者〕,不能食,小便不利,手足濈然(汗出貌,濈,本义为水外流。)汗出,此欲作固瘕(是一种寒气结积的病证,其特征为大便先鞕后溏。腹中结块谓之瘕),必大便初鞭后溏;所以然者,以胃中冷(指胃阳不足,消化机能失职的意思。),水谷不别(水湿停滞,不能从小便而去,而与谷物相混。)故也。原文191
【郑论】 按中寒故不能食,不食则中宫气衰,转输失职,故小便不利.手足自汗者,脾主四肢,不能收束脾中血液也,(具)〔其〕所以然之故,曰胃冷,其所现一切,俱胃冷所致,毋庸别议.至于固瘕者,盖溏泄久而不止之谓也。
【阐释】 本条是胃阳不足,复感寒邪的阳明中寒证。不能食、手足汗出、大便初鞭后溏等,俱胃冷所致。法当扶脾胃之阳,阳旺则诸症自愈。笔者认为可选用理中汤加砂仁治之。
二十三、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然(忽然)发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气(即水谷的精气,在这里可作正气解。),与汗共并,脉紧则愈。原文192
【郑论】 其所称阳明病,初欲食者,是胃中尚有权也。胃中有权,转输自不失职,何以小便反不利?不利者,是病在膀胱,而不在胃也。观胃与大肠相为表里,胃气尚健,故见大便自调,骨节疼,翕然如热状者,是气机鼓动,邪从骨节而出,翕然如狂,濈然汗出,是邪从汗出而解也。
书云:“战汗而解,狂汗而解”,即此。其中全赖水谷之气胜,而邪并水谷之气而出。脉紧者,言气机盛。非指邪盛也。
【阐释】 此承前条,而论阳明中风证也。骨节疼,翕翕如有热状,皆是表证,而里热未成,所以始终病从表解,一汗而愈。郑氏所论极是,笔者从之。
二十四、阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕,原文194
【郑论】 经云:胃热则能消谷。此云不能食,明是胃寒不能消谷也。即或有挟热情形,当于温中药内,稍加一二苦寒,则得调燮之妙。若专于攻热,而不温中,岂非雪地加霜,能不致哕乎?
【阐释】 阳明病不能食,既有属于实热的,也有属于虚寒的。此条之不能食,实由阳明胃腑虚冷,若误攻其热,则病呃逆,必犯虚虚之祸。这时的救逆,原文中未出方法,可用附子理中汤加吴茱萸,以祛寒降逆而止呃逆。
二十五、脉浮而迟,表热里寒,下利清谷〔者〕,四逆汤主之。若胃中虚冷,〔不能食者〕,饮水必哕。原文225、
【郑论】 按外热内寒不利,法主四逆,颇为合宜。又曰胃冷,饮水必哕,胃冷已极,而又以水滋之,阴气更为上僭,乌得不哕?
【阐释】 脉浮为表热,迟为里寒,寒者胃中虚也。胃中虚寒,下利清谷,此时手足厥逆,冷汗出,胃中阳气垂绝,必用大剂四逆汤以回阳,乃得转危为安。若胃中虚冷,不能食者,则中阳自败,较前证更重,饮水则呃逆,非重剂附子理中汤加吴茱萸以救之不可。若投以寻常治哕之橘皮生姜汤、橘皮竹茹汤,决不能奏功也。
二十六、阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。原文196
【郑论】 阳明法多汗者,以其内有热也。热蒸于内则汗出。其无汗,身如虫行状者,内无大热,而气机拂郁于皮肤,由表阳太弱,不能运化而出也。
【阐释】 阳明病因是热熏蒸,津液被迫,本应多汗,今反无汗,此不但阴亏,津液不足,更兼阳虚失其温化之力,不能使汗达表,致汁液欲出不得,故有身痒如虫行皮肤的感觉。此证宜用《金匮》防己黄芪汤略加麻黄,使汗从皮中外泄则愈。
二十七、阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。原文198
【郑论】 按头眩,能食而咳,咽痛,皆缘邪火上攻,若不咳、不咽痛、是邪火虽盛,而未上攻也,更宜察之。
【阐释】 本条不恶寒而能食,其为阳明证中风无疑。由于风热之邪上干,所以头眩,犯肺所以咳嗽,咽喉为呼吸之门户,肺受热侵,自必影响及咽,故咽痛。若不咳,说明肺未受热侵,故咽亦不痛。
二十八、阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。原文197
【郑论】 阳明病固属多汗,今无汗而小便利,虽云阳明病,其实内无热也。二三日呕而咳,至手足厥,苦头痛者,必是阴邪上干清道,闭其运行之机耳。果系阳厥,则脉息声音,大有定凭。又曰:不呕不咳不厥者,头不痛,可知全系阴邪上干清道无疑。学者切不可执定一阳明而即断为热证一边看去,则得矣。
【阐释】 本条是阳明中寒,阳虚阴盛,挟有饮邪。有如郑氏所云:“必是阴邪上干清道,闭其运行之机耳”。由于胃阳衰弱,水饮内聚,胃失降下,上逆则呕,射肺则咳,胃主四肢,不能温于四末,则手足厥冷;水寒上逆,必患头痛;小便自利,正反映本病阳虚阴盛的真相。笔者认为可用温中化饮降逆之理中汤加吴茱萸、半夏治之,则咳呕、手足厥冷、头痛等证自愈。
二十九、阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。原文228
【郑论】 既云下之,其邪热必由下而解,自然脉静身凉。,方可全瘳。兹称其外有热,手足尚温,必然肌肉之间,而邪未尽解,虽未结胸,是邪热未伏于隔间耳。其人心中懊憹,是里气虽因下而稍舒,但表分之邪气拂郁未畅,畅则旷怡,不畅则心烦不安,此懊憹之所由来也。饥不欲食者,是脾气已虚,而胃气不运。兼之头汗出者,阳气发泄于上,有从上解之机也。但栀豉汤,虽曰交通水火,似觉未恰。余意当于脉息处探其盛衰,热之微盛,审其真假,心之懊憹,究其虚实,汗之解病与不解病,详其底蕴,又于口之饮热饮冷,二便之利与不利处搜求,自然得其要也。此以栀豉汤,是为有热者言之,而非为虚寒者言之也。学者不可专凭原文一二语,以论药论方,则得一贯之旨矣。
【阐释】 郑氏对此条之论释,与历代注家不同,着重阳虚一面,故说:“此以栀豉汤,是为有热者言之,而非为虚寒者言之也。”若脉息不足,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,喜饮热汤,二便自利等情,此下伤脾胃,心中懊憹,饥不能食,头汗出者,乃阳虚也,栀豉汤不可用也。法当扶阳,交通水火,白通汤为适当之方剂;或理脾开胃,兼以扶阳,附子理中汤可用。
三十、阳明病,口燥,但欲漱水,不欲嚥者,此必衄。原文202
【郑论】 据口燥而漱水,乃火炎之征,漱水而不嚥,又非实火之验,断为必衄者,邪实之候说法也。漱水而不嚥者,断无有必衄之证也。此证似非阳明,乃少阴之证也。姑言之,以待高明。
【阐释】 口中干燥与口渴不同,漱水不欲嚥,知不渴也,可知非实火。而又曰“此必衄,邪实之候也。”其说两相矛盾。历代注家,牵强注释,殊不可从。郑氏说:“此证似非阳明,乃少阴之证也。”舒驰远《伤寒集注》云:“漱水不欲嚥,当是里阳衰乏,不能熏腾津液之故,此属少阴。奈何指为阳明病乎?”可与郑说互参。
三十一、脉浮发热,口干鼻燥,能食〔者〕,则衄。原文227
【郑论】 按脉浮发热,风热在表也,口燥鼻干,热入阳明也。能食则衄,胃气健而鼓动,便可以从衄解也。
【阐释】 鼻衄,有解病佳兆者。口干鼻燥,能食,虽阳明里证未全成,阳明内热已太盛,热甚则上逆,上逆则引血,血上则衄,热邪亦随之而泄。近世医家以衄为红汗者,正以其泄郁热故也。郁热泄则自愈。
三十二、阳明病,发热汗出者,此为热越(里热发越于外之意)不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热(即邪热郁滞的意思)在里身必发黄,茵陈蒿汤主之。原文236
【郑论】 条中所言热外越者,不发黄,是因汗出,知其表气通,而热得外泄故也。若头汗出,身无汗,小便不利,渴欲饮水者,此是热伏于内,抑郁太甚,而邪无由路出,故成阳黄之候,茵陈蒿汤主之,实为的证之方,妥切之甚者也。
【阐释】 此节乃阳明湿热郁蒸发黄的证状。若但头汗出,周身没有汗,则热不得越;小便不利,由湿无出路,邪热既不能外达,水湿又无从下泄,水湿与热邪相蒸不解,郁而不达,身心发黄,治以茵陈蒿汤,苦寒通泄,使湿热之邪从小便而出,湿去热清,则发黄自愈。
茵陈蒿汤方(校补)
茵陈蒿六两 栀子十四枚(擘) 大黄二两(去皮)
上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去渣,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。
【方解及其应用范围】
湿热瘀里,蒸发而外见黄色,用茵陈苦寒清湿而解郁热,佐栀子清利三焦,以通水道,以大黄除胃热,导火下行兼清血分中之热。三味合用,使瘀热湿浊,从小便而出,湿热一泄、则发黄自愈。《伤寒》《金匮》二书中,分黄疸为阴阳两纲,叙述简略,仅根据皮肤黄染情况来辨阴阳。凡身目俱黄,黄如橘子色泽鲜明,小便不利,色黄赤而短少,腹胀食少,厌油食,舌苔黄腻,脉滑数者,为阳黄。无论其为现代医学所称之急性黄疸型传染肝炎,湿热偏盛的慢性肝炎,肝胆道感染,胆道结石等病见阳黄证者,都可用本方加减治疗。
三十三、阳明病,面合色赤,不可攻之。(攻之则)必发热,色黄〔者〕,小便不利也。原文206
【郑论】 据阳明而面赤色,又当察其可攻与不可攻,如气粗面赤,唇焦,饮冷甚者,宜攻之;若虽面赤而无热象足征,又不可攻,攻之则必发热者,是真阳因攻而浮于上,浮于上,即不能化下焦之阴,小便亦见不利。学者切勿执一阳明病,而定为热证,妄施攻下也。此条所谓不可攻,攻之则必发热,焉知非(带)〔戴〕阳而何?
【阐释】 邪热怫郁在经,禁用攻下,误攻下,必然发热,肌肤发黄而且小便不利。因误攻而见此证,欲救其失,茵陈五苓散可用。郑氏更论及“虽面赤而无热象足征,又不可攻,攻之则必发热者,是真阳因攻而浮于上,……焉知非戴阳而何?”戴阳乃危证,救逆之法,非大剂回阳不可。
三十四、阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。原文199
【郑论】 邪至阳明而从热化,无汗者,邪不得外泄,小便不利者,邪不得下泄,抑郁于中而懊憹,懊憹者,心不安之谓,所以断其必发黄也。
【阐释】 阳明病没有汗出,是湿热不能外散;小便不利,几水湿不能下行。湿与热蒸于内,则身体发黄。原文未出方剂,似宜麻黄连翘赤小豆汤外发内利;或栀子豉汤以清里而达表,则身黄自退。
三十五、阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。原文200
【郑论】 阳明本属(躁)〔燥〕地,又得阳邪,又复被火,火势内攻,小便不通,热邪无从下泄,遏热太甚,是以决其必发黄也。
【阐释】 阳明病,无汗,本应以葛根汤发其汗,今竟以火劫取汗,则热邪愈炽,津液被束,无复外布与下渗矣,其身必发黄。原文未出方治,根据辨证,必须清热利湿,栀子柏皮汤主之。
三十六、阳明病,下血谵语者,此为热入血室(各家见解不一,有的认为是冲脉,有的认为是肝脏,有的认为是子宫,所说都均有一定理由,顾名思义,要不外血液储留之处,三者均有连带关系,不需强分。又少阳篇18条所指“血室”即子宫。)但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。原文216
【郑论】 据阳明而称下血,必是胃中有热,逼血下行耳。谵语者,热气乘心,神无所主也。兹云热入血室,夫膀胱之外,乃为血海,又称血室,此病系在阳明大肠,何得直指之为血室乎?何得刺期门穴乎?但下血一(等)〔证〕,有果系热逼血下行者,必有热象可征。谵语一证,有阳虚、阴虚、脾虚之异。更有下血、谵语而将脱者,不得总统言之,学者务宜细心探求则得矣。
【阐释】 本证由于邪热炽盛,血为热扰,故便血;内热蒸腾,故头汗出;热气乘心,神无所主,故谵语。郑氏按称:“此病系在阳明大肠,何得直指之为血室乎?何得刺期门穴乎?……务宜细心探求则得矣,”笔者信而从之。
三十七、阳明证,其人(善)〔喜〕忘者(健忘之意,必有畜血(畜与蓄字同,瘀血停留叫蓄血。),所以然者,本有久瘀血,故令(善)〔喜〕忘,粪虽(难)〔鞕〕,(而)大便反易,其色必黑〔者〕,宜抵当汤(主)〔下〕之。原文237
【郑论】 据善忘缘因瘀血所致,瘀滞不行,气血不得流通,神明寓于气血之中,为气血之主。今为瘀血所阻,气血不得流通,神明每多昏愦,所以善忘而断之瘀血,确乎不爽。但蓄血在太阳,验之于小便,其人如狂;蓄血在阳明,验之于大肠,其色必黑,大便色黑者,蓄血之验也。
【阐释】 太阳蓄血证是太阳之邪热随经入腑与血相结,以致出现少腹急结,或鞕满,小便利,如狂、发狂等证候。阳明蓄血证是阳明邪热与宿有的瘀血相结,故令善忘。二者证状不同,因蓄血扰乱神志则一。辨太阳蓄血证在小便之利与不利,辨阳明蓄血证在大便之黑与不黑、难与不难。两者的病理机转都是属于邪热与血相结,所以都可用抵当汤下之。
三十八、病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血(也),宜抵当汤。若脉数不解,而下(利)不止,必协热(而)便脓血也。原文257、258
【郑论】 既称无表里证,即不在发表之例,即不在攻下之例,虽脉浮数,总要有风热病情足征,庶可相机施治。所云发热七八日,然发热有由外入之发热,有由内而出之发热,大有泾渭之分,若只凭脉之浮数而攻之,则由外入者,有内陷之变,由内而出者,有亡阳之逆,假令下之脉数不解,合热则消谷善饥,此是为果有外邪致发热者言之,而非为内出之发热者言之也。迨至六七日,不大便者有瘀血,何以知其必有瘀血也?况热结而不大便者亦多,此以抵当汤治之,似不恰切,仲师未必果有是说也。
【阐释】 郑注此条与历代注家不同,发热有外入与内出之分,若只凭发热而攻之,则有邪热内陷与亡阳之虞。假令已下脉数不解,合热消谷善饥,不大便者,何以辨之,并无征验,况热结而不大便亦多,提出质疑。最后归结为“此以抵当汤治之,似不恰切,仲师未必果有是说也。”
三十九、病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。原文240
【郑论】 此条以脉实、脉虚,而定为可汗、可下,似未必尽善。论脉实而要有胃实病形足征,方可言下,脉浮虚而要有风邪足征,始可言发汗,若专以日晡发热,而定为阳明证,即下之,决不妥切。
【阐释】 本条系太阳阳明并病,即表里俱病,必先解表而后攻里。但不能仅根据脉象虚实来决定汗、下,而应结合证状来辨别太阳之表邪是否已解,或阳明之里实是否已成,然后先表后里,解表用桂枝汤,下之与大承气汤,方为合法。
10#
郑钦安
郑钦安
  标题:阳明中篇
  来源:伤寒恒论
凡外邪尽入胃腑,谓之正阳阳明,列于此篇,计三十一法(据舒本校增)
一、阳明之为病,胃家实〔是也〕。原文180
【郑论】 阳明乃多气多血之府,邪至阳明(躁)〔燥〕地,与胃合成一家,其邪易实,故病见邪盛者极多,故曰胃家实。
【阐释】 “胃家实”三字是阳明病的提纲。胃家包括肠、胃而言,“实”字有广义和狭义的区别,广义包括经腑两证,狭义就是单指阳明腑证而言。《内经》所说“邪气盛则实”并不仅指有形结滞而言。食物积滞而实者,承气证;热邪积滞而实者,白虎证。
二、伤寒三日,阳明脉大。原文186
【郑论】 一日太阳,二日阳明,三日少阳,乃传经之次第。今三日而见脉大,可知其邪未传少阳,而仍在阳明也,何以知之,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳故也。
【阐释】 阳明病的脉大,必然大而有力,假使大而无力,或浮大无根,那就不一定全属于阳明病。此云三日阳明脉大者,谓不兼太阳阳明之浮大,亦不兼少阳阳明之弦大,而正见正阳阳明之大脉也。
三、伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。原文185后段
【郑论】 按发热无汗,寒伤营也,呕不能食,太阳有寒也,汗出濈濈然者,寒邪外出也。此曰转属阳明,果何所见而然乎?余甚不解。
【阐释】 郑氏将《伤寒论》185条分作两条,前段列入阳明上篇9条,本条即后段。伤寒发热无汗,呕不能食,是少阳小柴胡证,不因发汗而反汗出濈濈然者,此由少阳转属阳明也,如此注释,郑氏之不解可解矣。
四、伤寒转(属)〔系〕阳明者,〔其人〕濈然微汗出也。原文188
【郑论】 按转属阳明,必有阳明证足征,或见肌肉之间大热,而又见口渴饮冷,气粗口热,蒸蒸汗出,如此言之,则曰转属阳明,方可无疑。而此只凭一濈濈然汗出,而即谓之转属阳明,实不恰切。
【阐释】 凡伤寒转属阳明,不论由太阳、少阳、少阴等转系阳明,其人必见濈濈然连绵不已之微汗出也。此其里热亢盛,将水分外薰而为汗,肠中始得结实,而成鞕满便难之阳明证。郑氏曰:“而此只凭一濈濈然汗出,而即谓之转属阳明,实不恰切。”舒驰远曰:“此条但据汗出濈濈一端,便是转属阳明,恐不能无疑。若热退身凉,饮食有味,岂非病自解之汗耶?必其人恶热、不恶寒,腹满、按痛、谵语诸证错见,方为有据,否则不足凭也。”故临床不能凭一证以定寒热虚实,须四诊合参乃可。
五、太阳病三日,发汗不解(指发汗后热病不愈,不是太阳病不解。),蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。原文248
【郑论】 按三日,乃少阳主气之期。今太阳发汗而不解,是邪入阳明,而未传经也。观其蒸蒸发热者,阳明内热之征,可以无疑矣。故以调胃承气汤治之,其病自愈。
【阐释】 发汗以后,太阳表证虽解,而邪气反化热传里,转为阳明腑实。当时证状,除了蒸蒸发热以外,一定还有腹满、便秘、或心下鞕,郁郁微烦等腑实见证,才能使用调胃承气汤。设若没有上述证状,仅凭蒸蒸发热,就使用下法,是不恰当的。
六、阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此〔必〕大便(已)鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞕。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。原文203
【郑论】 此由过汗伤及津液,已致胃燥失润,问其小便尚利,津液未竭,故知其不久必便也。
【阐释】 阳明病大便鞕而难出,有热结与津液不足两端。热结者可以攻下,承气汤之类。津液不足者,必肠中津液增加,大便鞕得濡润,无需攻下,亦必然不久自出。至于小便多的,大便必鞕;大便溏泄的,小便必少,是诊断大便鞕与溏泄的主要关键。今小便少,则津液还停胃中,胃中津液足,则大便润,润则软滑,此其所以必出也。
七、阳明病,自汗出(者),若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞕不可攻之。当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根及(与)大猪胆汁,皆可为导。原文233
【郑论】 按汗自出,与小便自利,二者皆是大伤津液,故大便虽鞕者,不可攻之,俟其津液自回,亦可自便。此以蜜导法治之,亦切要之法,此又与热结者,不可同法也。
【阐释】 本条大便鞕,是因自汗出,小便自利而大伤津液,肠中津液枯竭,与阳明中篇31条津液不行的脾约证,燥热结实的承气证,即郑氏所说热结皆不同,须详辨之,必俟其津液自回,用蜜煎因势利导之
蜜煎方 附:猪胆汁导法(校补)
食蜜七合
上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作梃,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则鞕。以内谷道中,以手急抱,欲大便时,乃去之(疑非仲景意,已试甚良)。
又大猪胆汁一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。
【方解及其应用范围】
这是两种通导大便的法,适用于多汗伤津,尺脉迟弱,元气素虚,想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜导,邪热盛的用胆汁导。现西医用灌肠法,此法遂废而不用。
八、阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气、腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然(而)汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之,若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。原文208
【郑论】 阳明主脉大,脉迟者,里有寒也。虽汗出不恶寒,因属内热之征,而汗出与身重、短气、腹满而喘观之,证属少阴,而非阳明,即汗出不恶寒一端,务要果有舌黄、干渴、饮冷、大热,方可称阳明的证,再加以日晡潮热,与手足濈然汗出,大便已鞕,则大承气乃为的候。若汗多、微发热、恶寒,则又属太阳之邪未解,又当表之,故曰其热不潮,未可与承气,足以见用药之大有分寸,即腹满大便不通,又当审其轻重而斟酌于大小之间,勿令大泄,可见用药之非易易
【阐释】 郑氏论此条着重在辨析太阳、阳明、少阴的疑似证。若汗多,微发热恶寒者,太阳证也,若汗出与身重,短气,腹满而喘者,少阴证也,汗出不恶寒一端,需参以舌黄、干渴、饮冷、大热,乃阳明的证,再加以日晡潮热,手足濈然汗出,大便燥实,则为大承气证。即腹满大便不通,郑氏亦告诫“当审其轻重而斟酌于大小之间,勿令大泄。”示人辨证用药时宜慎之。
大承气汤方(校补)
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去渣,内大黄,更煮取二升,去渣,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下,馀勿服。
【方解及其应用范围】
按《伤寒论》有大、小、调胃承气汤之别。大承气汤治正阳阳明,小承气汤治少阳阳明,调胃承气汤治太阳阳明。盖阳明病者,胃肠热病也。大承气为攻下重剂,治伤寒阳明腑证,阳邪入里,胃实不大便,发热谵语,自汗出。不恶寒,痞满燥实坚全见。《内经》谓:“热淫于内,治以咸寒,火淫于内,治以苦寒。”芒硝之咸寒,以润燥软坚,配合大黄之苦寒,泻实滞,清结热。再加枳实苦寒,厚朴苦温,下气破结而除痞满,实满。唐容川谓:“三承气不但药力有轻重之分,而其主治亦各有部位之差别。大承气汤,仲景提出大便已鞕四字,是专指大肠而言,大肠居下,欲其药力直达,不欲其留于中宫,故不用甘草;大肠与胃同禀燥气,故同用硝、黄,以润降其燥;用枳、朴者,取木气疏泄,助其速降也。”本方煎煮时,大黄必须后下,后下则气锐行速,能充分发挥药之效力。本方在《伤寒论》中用于阳明病者有十一条,用于少阴病者有三条,大都有热结里实,宜急下存阴的病症。郑氏专就阳明里症立说,故特别提出“胃家实”三字提纲,必须审察的确,如大、小便不通,大便鞕、腹满、狂乱奔走叫骂,不避亲疏,潮热、谵语种种病象,务宜斟酌不可猛浪误用。又指出吴又可《温疫论》中用此方者有三十余症,教人宜明圆通应用之妙。郑氏在《医法圆通》中,推广应用以治咳嗽声如洪钟、食入即吐及头晕神昏无主三症。此三症俱非应下之症,但审其俱由邪火炽甚而致,故用本方治之而愈,实属善用成方。笔者曾用此方治伤热咳嗽,所投辄效;又用治臌胀病,患者腹胀如鼓,胸胁满闷,皮肤苍黄,肌肉变硬。大便秘结,所下如羊矢,舌质深红,苔黄燥,脉沉实有力,精神不衰,口渴饮冷。此属阳明腑症,痞满燥实俱备,大承气汤下之而愈。现加减化裁,能治多种肠梗阻及阑尾炎,亦治流行性乙型脑炎,于通下后即能热退神清,抽搐停止。
九、病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有(躁)
〔燥〕屎,故使不大便也。原文239
【郑论】 按大便五六日不便,绕脐而痛,非有热结,必系(躁)〔燥〕屎阻滞气机,不得流通畅,故有此等病形也。
【阐释】 此条系肠中燥屎内结的主要证状,绕脐痛,烦躁,发作有时,其原因在于肠中燥屎不得出,矢气攻冲,时而发作,时而停止,可用大承气汤攻下之。
十、大下后,六七日不大便,烦不解,腹满〔痛〕者,此有(躁)〔燥〕屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。原文241
【郑论】 按既经下后,应当通畅,复见六七日不大便,反烦不解,腹满,定是下时,而邪未泄尽,复又闭塞耳。果系泄尽,又云有复闭塞之理乎?此条称有屎宿积,亦是正论。
【阐释】 患阳明腑证,大下之后,六七日又不大便,烦不解,则热未退可知,腹满胀痛,此肠中有燥屎宿食积聚。下之未尽,仍当下之。
十一、病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒(喘,因腹满壅甚,故短气如喘。冒,是热甚昏眩的现象。)不能卧者,有(躁)〔燥〕屎也,宜大承气汤。原文242
【郑论】 此条总缘(躁)〔燥〕矢不行,隔塞于中,而各经气机不得舒畅,气阻于前阴,则小便不利,气阻于胆,则夜不能眠,气逆于肺,则喘证生,气阻于卫,则微热作,大便之乍难乍易者,皆气机之时开时阖所致也。急以大承气汤治之,去其(躁)〔燥〕矢,(躁)〔燥〕矢一去,气机立通,则诸证自释矣。
【阐释】 小便不利,喘冒不能卧,微热,大便乍难乍易,如郑氏所说总缘燥矢不行,隔塞于中,各经气机不得舒畅所致。用大承气汤内攻燥屎,燥屎除则诸证自愈。
十二、阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤,不鞕者,不可与之。若不大便六七日,恐有(躁)〔燥〕屎,欲(和)〔知〕之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者(肠中屎气下趋,俗言放屁。),此有(躁)〔燥〕矢,乃可攻之。若不转失气〔者〕,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复鞕而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。原文209
【郑论】 按鞕与不鞕,指邪热之轻重,而定可攻与不可攻之意也。转失气与不转失气,乃决有(躁)〔燥〕屎无(躁)〔燥〕屎之真伪也。若攻之胀满不食,法宜温中,又非承气可了也。
【阐释】 本条是反复说明运用承气汤的辨证。具体说可分为三段看,从开首至不可与之为第一段,辨识大承气汤的应用;若不大便至与水则哕为第二段,从失气不失气来辨识小承气汤的应用;其后发热至文末为第三段,从发热和失气的机转来决定是否应用小承气汤。若郑氏所论“攻之胀满不食,法宜温中。”则当用理中汤加半夏、砂仁主之。
十三、阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头鞕,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。原文
238
【郑论】 按阳明下后,而懊憹心烦者,热邪未去,而扰攘太甚也。胃中尚有燥矢者,下之而结热未净也。燥者可攻,里实也;先鞕后溏者,不可攻,里虚也。此处就是认证眼目,用药法窍,学者宜细求之。
【阐释】 攻下是阳明腑实证的正治方法,现攻下后,病者心中有懊憹而烦的见证,可见邪气还没有尽除。但是下后心烦懊憹,有热邪不除留于胸隔的栀豉汤证;有燥屎未去积滞内阴的大承气汤证。原文指出胃中有燥屎者,即辨证的要点,可用大承气汤再下之。
十四、得病二三日,脉弱,无(少)〔太〕阳柴胡证,烦〔燥〕,心下鞕,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六、七日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不(能)〔受〕食,但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏,须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤(主之)。原文251
【郑论】 按此条既称脉弱,无(少)〔太〕阳柴胡证,即见烦躁,心下鞕,焉知非寒结,而成心下鞕乎?况条中并无阳明热证实据,只凭屎定鞕一语,而断为大承气汤证,于理法诚有未当,尚祈高明证之。
【阐释】 郑氏对此条之按,与历代注家不同,持否定之意见。先提出“焉知非寒结而成心下鞕”质疑。继又说:“条文中并无阳明热证实据,只凭屎定鞕一语,而断为大承气汤证,于理法诚有未当”。笔者遍阅成无己、柯韵伯、陈修园等十余家之注,都牵强附会,反不若从郑氏存疑之说为当。
十五、阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。原文207
【郑论】 按邪至阳明,未经吐下,但心烦者,此以承气汤主之,是以为热伏于内也。余谓心烦故似热象,有胃液被夺,不能输津液于心肾者,不得一例论之,统以承气为是。
【阐释】 阳明病必至腹满、便秘、潮热、谵语,乃可大攻下。此条邪热在胃,未经吐下而心烦,为邪热郁蒸也,可与调胃承气汤微溏之,以解其热,则心烦自愈。郑氏更进一层曰:“心烦故似热象,有胃液被夺,不能输津液于心肾者”,则调胃承气汤不可用,法当养阴益胃,以竹叶石膏汤加沙参、玉竹、生地治之。
十六、阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转(矢)气(即前21条转失气之意)者,更服一升;若不转(矢)气〔者〕,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更
与承气汤也。原文214
【郑论】 按谵语发热,本可下之证,仲师斟酌,转矢气与不转矢气,以定可攻与不可攻之分。但转矢气而下之,复见脉微涩,此又正气之虚,此刻欲攻之,则恐正气不胜,不攻之,又虑邪气复炽,故曰难治,不可更与承气汤也。
【阐释】 原文云:“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治”。微为阳虚,涩为液竭,是阴阳两虚的表现,攻邪则伤正,扶正则碍邪,所以断为难治。所谓难治,并不等于不治,而邪实需攻,正虚宜扶,自以攻补兼施为宜。笔者认为可用四逆汤以补阳,加参、归、地以助阴,合承气汤而治之,则难治者不难矣。
十七、夫实则谵语,虚则郑声,郑声者重语也。原文210前段
【郑论】 此条举虚实,以明阴阳现证之异。异者何?声厉、声低是也;有神、无神是也;张目、瞑目是也;安静、不宁是也。学者不可粗心,务要将谵语、郑声情形实据,熟习于胸,临证分辨,庶不误人。
【阐释】 谵语属阳,郑声属阴,有如郑氏所言,“以明阴阳现证之异”。是实是虚,当从全面证状来确定。然谵语中亦有虚证,不可不知。实证大多见于阳明热实之证,由于燥实内结,浊气上干,神明受热熏灼,以致发生神志昏乱的状态。虚证是心神将脱,谵语时而昏乱,时而清澈者,或独自谵语,呼问则清楚等是也。实证治以承气汤,虚证仍当用温法治疗。郑声者,精神衰乏,不能自主,语言重复,其声微短,正气虚也,法当回阳以治之,如四逆加人参汤是也。
十八、直视谵语,喘满者死,下利者亦死。原文210后段
【郑论】 按直视、谵语、喘满者,明是胃火灼尽阴精,此条专举胃火旺极者言也。更有少阴真阳衰极,真精不能上荣于目亦直视,危亡已在瞬息之间。直视而见喘满者,阴精将尽,而又下利,更竭其液,不死何待?
【阐释】 直视谵语,是阳热亢极,阴精告竭的现象,火热上亢,神明受扰故作谵语。热甚伤阴,五脏之精气,被邪热所劫,不能上荣于目,故直视不动,如果再见喘满,则阴精竭绝,阳失依附,而气从上脱;若见到下利的证状,是中气亦败,邪实正虚,且利复伤阴。两者皆是死候。郑氏更论及少阴真阳衰极,真精不能上荣于目之直视,危亡已在瞬息之间,法当大剂回阳以救之。
十九、发(热)〔汗〕多,若重发汗者,亡其阳,谵语脉短(是上不至寸,下不至尺,只有关脉搏动。)者死,脉自和者不死③原文211
【郑论】 按阳明发(热)〔汗〕,多属有馀,阳旺阴必亏,若重发汗,阴必亡,阴亡阳亦与之俱亡,谵语、脉短,阴阳两不相互之候,不死何待?若脉尚自和者,阴血未尽灭也,故断其不死。
【阐释】 本条指出虚证谵语的成因是汗多重发汗,不但津液更伤,而阳气随汗外泄,有亡阳之虑,属大虚之候,脉短,这是气血津液消耗殆尽,行将阴阳离绝,故为死候。脉自和,则知阴阳尚未脱离地步,用药治疗得当,可以不死。
二十、阳明病,其人多汗,以津液外(亡)〔出〕,胃中(躁)〔燥〕,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之;若一服谵语止〔者〕,更莫〔复〕服。原文213
【郑论】 按因汗出以致谵语,大便鞕者,胃(躁)〔燥〕也,血液外亡也,今既下之,而大便不鞕,不谵语者,胃得润而和,故令其勿更服,恐再下之,而别生他病也。
【阐释】 谵语由于便鞕,便鞕由胃燥,胃燥由于津液少,津液少为热实于里而汗液外泄。因为大便鞕结。腑气不通,则秽浊之气上攻,心神不扰,所以发生谵语。小承气汤以去实热而和胃,则谵语自止。
二十一、伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便〔为〕难,表虚里实,久则谵语。原文218
【郑论】 按邪原在里,而反汗之,其误已甚,汗出则津液外越,津液外行,自然胃(躁)〔燥〕而大便亦与之俱(躁)〔燥〕,(更)〔便〕所以难也,里分邪实,无怪乎谵语也。
【阐释】 表证之喘满,其满在胸部,其脉必浮;里证之喘满,其满在腹部,其脉必沉。前者可用麻黄汤之类发其汗则愈;后者发汗则误,以致津液外越,燥实结于内,久则谵语。此以过汗伤津,而不致大实满痛,宜少与小承气治之。
二十二、伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十馀日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视。脉弦者生,涩者死。微者,但发热,谵语者,大承气汤主之;若一服利,〔则〕止后服。原文212
【郑论】 按既经吐下后不解,延至如见鬼状,循衣摸床,微喘直视者,乃将死之征。但脉弦者,弦为阴象,是阴尚未尽也,故曰生。若脉见涩,涩为血枯,枯则阴竭,不死何待?病形若但发热谵语,而无直视可据,故以大承气汤主之。
【阐释】 伤寒表证,应汗之使邪从外解,反治以吐下,以致津伤化燥,邪陷成实,不恶寒,发潮热,便秘,都是胃肠燥实之征,延至独语如见鬼状,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,此不仅阳明腑实自病,且已波及厥少二阴,危之甚矣。脉弦为正气尚存,阴精未竭,故曰脉弦者生;脉涩是营血衰竭,阳亢阴绝,故曰脉涩者死。若但见发热谵语之腑实证,可用大承气汤荡涤其燥结,然此峻下之剂,必须中病即止,以免过剂伤正。
二十三、汗出谵语者,以有(躁)〔燥〕屎在胃中,此为风也。须下(之)〔者〕,过经(这里是太阳表证解除之意思。成无己注:须过太阳经无表证。)乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之(则)愈,宜大承气汤。原文217
【郑论】 按既称汗出谵语,明是内热胃(躁)〔燥〕而有(躁)〔燥〕屎也。何得以风名之乎?又曰下之早,而语言必乱,乱亦谵语之属也,何必强名之乎?总之此病乃为里实证,故下之可愈。
【阐释】 此条郑氏不随文注释,亦不牵强附会,而提出质疑,最后归结为:此病乃为里实证,故下之可愈。可启迪后学深思之。
二十四、阳胆病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有(躁)〔燥〕屎五六枚也,若能食者,但鞕尔,宜大承气汤(主)〔下〕之。原文215
【郑论】 按(躁)〔燥〕屎与但鞕,二者有轻重之分,其间谵语、潮热、不能食,皆胃中热结阻滞也。
【阐释】 以能食不能食,来辨别腑实内结的微甚。重则燥屎阻结,轻则仅仅便鞕。已结者开其结,未结者涤其热,不令更结。谵语潮热虽相同,但腑实的程度有轻有重,原文俱主以大承气汤。笔者认为能食者,只用小承气微和胃气即可。若不能食,是燥屎已成之确据,则可用大承气汤下之。
二十五、阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。原文253
【郑论】 按阳明发热汗多,而急下之者,何也?恐血液外越过盛,而胃中反生(躁)〔燥〕结等证,下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此证,只凭一发热汗多而定为急下,况人参白虎证,亦大热汗出,尚未急下。当时大约为阳亢已极者而言之也,若但发热汗出,而定为急下,不能无疑。
【阐释】 郑氏谓:“若但发热无汗,而定为急下,不能无疑”。盖阳明病发热汗多,不论阳明经证、腑证都有,如属经症热炽,则白虎人参汤即可清热救阴。故此条当有其它腑实证状,如腹满痛,不大便、潮热、谵语等证,方能急下存阴。
二十六、发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。原文254
【郑论】 按此条为阳明胃实者言之,而非为胃虚者言之,学者宜详辨虚实。
【阐释】 汗为阴液,发汗则伤津而热邪更炽,与糟粕相结而成燥屎,阴梗于中,气机窒塞,不通则痛,故宜大承气汤急下之。
二十七、腹满不减*,减不足言,当下之,宜大承气汤。原文255
*腹满岂无虚实(顶批)。
【郑论】 按此条未指出当下实据,不能无疑,姑录之。
【阐释】 按此节承上条,盖谓下后腹痛虽减腹满未减,或减十分之一二,言不甚减也。所以然者,悍热太甚,非一下可尽除也。此下之未尽,故仍以大承气汤再次攻之。前条曰急下之,本条曰当下之,用法自亦有微剧之分矣。又腹满有虚实之别,太阴虚寒的腹满,里无实邪,其腹满,常有缓解之时;本证腹满,乃是里有燥屎,有形的实邪,腹满无减轻之时。《金匮》“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”。虚、实之间,最宜详辨,治法亦迥异。
二十八、伤寒六七日,目中不了了(即视物不明),睛不和 (是眼珠转动不灵活。),无表里证(指既无头痛恶寒表证,也无腹满谵语等里证。也有认为是无少阳的半表半里证。),大便难,身微热〔者〕,此为实也,急下之,宜大承气汤。原文252
【郑论】 按目睛不了了者,皆缘内有伏热伤及津液,津液暗耗,不能上荣于目,故不了了,观其大便难,身微热,其内之伏热,亦可慨见矣。故宜急下之,正以救津液,恐迟缓则熬干阴精也。
【阐释】 《内经》云:“五脏六腑之精,皆上注于目,热邪内灼,津液枯燥,则精神不得上注于目,故目中不了了,睛不和也”。燥屎内阻,则大便不通,此为里实证,谓无表证则可,无里证则不可,无里证安能下之耶?正如郑氏所说:
“故宜急下之,正以救津液,恐迟缓则熬干阴精也”。
二十九、阳明病欲解时,从申至戌上。原文193
【郑论】 按申、酉、戌,乃阳明之旺时,邪衰者于旺时可以潜消,邪盛者于此时更盛,观日晡潮热之人,则得解与不解之道也。
【阐释】 此条所论涉及时间医学,按照祖国医学理论,申、酉、戌时,(即现在的下午三时至八时)日晡时也。阳明潮热,发于日晡,阳明病解,亦于日晡,为阳明经气当旺的时候,欲解说法也。
三十、脉浮而芤④,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。原文246
【阐释】 此节但言脉而不言证者。盖指平素阳旺阴虚之人,故感邪即从阳热而化也。浮则气分之阳热盛,芤则血分之津液虚,浮芤相搏,则胃中合相搏之势,而愈生火热矣。曰其阳则绝,并不是说阳气的败绝,与阳明上篇4条一样,为津液不足,里热亢盛的意思。亦即太阳膀胶之津液,不能还入胃中,有断绝不续之现象也(郑书原无三十、三十一条,据舒本校补)。
三十一、趺阳(即冲阳穴,在足背第二第三蹠(zhí)骨间,属足阳明胃经,古人常用跌阳脉诊察脾胃疾病。)脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。原文247
【阐释】 此节乃太阳阳明之脾约证也。独诊之足者,盖邪热从足而上,太阳膀胱之津液先虚,故脾被热灼,而津液涩约,胃被热蒸,而火气强盛,故不用承气之速下,而用麻仁丸之缓攻,以和之也。
又上二条,舒驰远《再重订伤寒集注》具载,郑氏《伤寒恒论》缺之。但舒氏亦疑此两条非仲景原文,而为叔和录入,有矛盾。或为郑氏不录此二条之原因。
麻子仁丸方(校补)
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤(炙) 大黄一斤(去皮) 厚朴一尺(炙去皮) 杏仁一升(去皮尖熬,别作脂)
上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。
【方解及其应用范围】
本方有滋肠润燥缓泻作用,方中麻仁杏仁润肠肃肺,因肺与大肠相表里,肺气降有助于通便作用。枳实、厚朴破气行滞,芍药养阴,大黄攻下清热。所以成其润肠缓下剂,但仍兼攻下破气。现有中成药出售,为有效的润下剂,用于虚弱体质便秘者多效。
返回伤寒论 1234