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桂枝去桂加茯苓白术汤
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小昔
小昔
  标题:桂枝去桂加茯苓白术汤
  来源:伤寒论
桂枝去桂加茯苓白术汤专题研究
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李翰卿
李翰卿
  标题:桂枝去桂加茯苓白术汤集要
  来源:李翰卿伤寒讲义集要
(28)服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
[仍头项强痛……]“仍”字说明在未服桂枝汤或下药之先,就是有头项强痛、发热等证,用桂枝治头痛发热,或用下药治心下满痛,都没有注意小便不利一证,治法不够全面,所以都不能取效。
[无汗]桂枝汤是解肌发汗之方,服后应当岀些汗,但仍然没有发出汗来,不是用桂枝汤之先没有潮润现象,不然凭什么用桂枝汤呢?
[心下满微痛]是胃部停水的证候,根据经验检查这种证状,除推测有小便不利外,腹部按之应有水气现象,绝不同停食拒按之实证,所以使用下法是不会取效的。
[小便不利]这是使用本方的关键证。
[去桂]有的主张去桂,如陈念祖、徐大椿等,有的主张去芍,如《医宗金鉴》、陆渊雷等,辩论甚繁,意见分歧,我以为应该根据证候来决定,例如证偏寒性的,就可去芍,偏热性的就可去桂,因为本方的关键在于心下停饮,小便不利,桂、芍二药,是用在辅佐地位。
【按语】本节说明汗和小便有相互之作用,有因果的关系,在癃闭证中,用麻黄发汗的治法,以治小便不利,此方用利小便的治法治疗表证,都是一样的机制,这说明我们祖先把太阳说成是膀胱经,不是虚构的,而是几千年来临床上观察积累的经验,有一定的科学根据。
又,根据本节的治法,应该领会到:治病必须掌握全面的证状,具体分析问题,否则,属于头痛医头、足痛医足的片面治法。
【本方主证】小便不利,腹部有水气现象,或经过汗法而表证不解。
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左季云
左季云
  标题:桂枝去桂加茯苓白术汤
  来源:伤寒论类方汇参
一、用量
(一)仲景
芍药三两 甘草二两,炙 生姜切 茯苓 白术各三两 大枣十二枚,擘
(二)洄溪
茯苓三钱 白芍钱半,酒炒 白术钱半,炒 甘草五分 大枣三枚 生姜三片
二、定义
此汗下后,表邪不解,心下有水气。为制崇土调营,解肌制水之专方也。
三、病状
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者。汗出不彻,而遽下之,心下之水气凝结,故反无汗而外不解。然下药想非大承气,故变证仅牵太阳之气,以陷于脾。心下,即脾部,脾不能转输,故心下满而微痛,不输于下,故小便不利。此非急下证,惟病势既趋于内,正可因势利导之,故取桂枝汤去桂,则不取其解肌,令小便一利,则诸病霍然,盖里和而表自解也。况三焦膀胱,腠理毫毛其应,小便利,三焦得气化而下出,膀胱亦得气化而下通。利水法中,大有旋转之妙用。不必发汗而表病自解。
四、脉象
脉缓。
五、药解
病不在经,不当发汗,病已入腑,法当利水。故君茯苓、姜、芍,为利水散邪之用,甘、枣、白术,效培土制水之功。盖水结中焦,可利而不可散,但得膀胱水出,而表里之邪悉出。要言之,即以茯苓、白术转输也。
广东黎方佐每治此病,令病者多食茯苓煮粥,助其利水,得小便利,表热自退。
六、煮服法
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。
七、本汤命名之疑点
徐洄溪云:凡方中有加减者,皆佐使之药,若去其君药,则另立方名。今去桂枝,仍以桂枝为名,所不可解,殆以此方虽去桂枝,而意仍不离乎桂枝,故录备考。
八、本汤之专长
徐洄溪云:此方专于利小便也。
九、本证头痛项强不用汗下之法
经云:服桂枝汤,或下之,仍头痛项强,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
夫头项强痛,为邪气仍在表也,虽经汗下而未解,犹宜解之。何故去桂加茯苓、白术,是无意于解表也。曰:此非桂枝证,乃属饮家也。夫头项强痛,既经汗下而不解,心下满而微痛,小便不利,此为水饮内蓄,邪不在表,故去桂枝加茯苓、白术。若得小便利,水消腹满减而热自除,则头项强痛悉愈矣。
十、本汤治亡津液而有痰饮者
徐洄溪云:头痛发热,桂枝证仍在也。以其无汗则不宜更用桂枝,心下满则用白术,小便不利则用茯苓,此证乃亡津液而有停饮也。
十一、本汤桂枝去桂加苓术与桂枝去芍药汤之释疑
《金鉴》谓去桂当是去芍之误。若去桂枝,何以治头痛等证?此未明表和里自和之义也。又引论中下后,脉促胸闷,桂枝去芍药以为证,不知彼之胸满是阳虚于内,用桂枝扶太阳之气以出入,又恐芍药之苦寒,缓其甘入之势,故去之。此心下满,微痛,是邪陷于脾,不能转输,加苓、术助其转输足矣。方中生姜、草、枣,辛甘化阳、芍药、草、姜,苦甘化阴,既非阳衰于内,又何虑芍药之苦寒哉。芍药味苦泄,《本草纲目》注其味酸敛,差矣!此不能不辨也。
十二、本证心下有水气与小青龙汤证心下有水气之异点
设未经汗下,则是表未解,而心下有水气,当用小青龙汤汗之。今已经汗下,表里俱虚,小青龙非所宜也。故用本汤解表里诸证,此其异也。
十三、本证头痛与十枣汤头痛证之区别
十枣汤证头痛,乃饮热内蓄,表证已解,故虽头痛,只用逐饮,饮去则痛自安。本证头项强痛,小便不利,此为水饮内蓄,故加苓、术,得小便利。此其区别也。
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李翰卿·桂枝去桂加茯苓白术汤集要《李翰卿伤寒讲义集要》