杏林昔拾 专题研究中医古籍经方论道
专题研究
条文
方剂
中药
病证
医案
中医古籍
伤寒论类
金匮要略类
经方论道
杏林昔拾 » 专题研究 » 条文
63.发汗后不可更行桂枝汤汗出而喘无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤
1#
小昔
小昔
  标题:伤寒论第63条
发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤(碎,绵裹)
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
2#
任应秋
任应秋
  标题:伤寒论第63条
  来源:伤寒论语译
【校勘】《玉函经》《脉经》:“杏仁”作“杏子”。成无己本:“汤”字下有“主之”两字。
麻黄杏仁甘草石膏汤方。《千金要方》:本方名“四物甘草汤”。《玉函经》:“杏仁五十个”作“杏子五十枚”。《玉函经》:甘草“二两”作“一两”。成无己本、《玉函经》、《千金翼方》:“煮麻黄”上有“先”字。《玉函经》:没有“本云黄耳柸”五字。《千金翼方》:“柸”作“杯”。
【音义】行,施也,用也,方有执云:“更行,犹言再用。”黄耳柸,汪琥云:“想系置水器也”。
【串解】陆渊雷云:“发汗后,表未尽者,当用桂枝汤更发之。亦有不可更用桂枝汤者,其证汗出而喘,无大热者是。盖本是呼吸器病,有喘咳为主证,故发汗剂仅能略解表热,不能恰中病情,此与小青龙汤之伤寒表不解(按:第40条)同一事理,二方亦同为治呼吸器病之主方,惟彼属寒,此属热,又不治胸膜炎而已。汗出而用麻黄,无大热而用石膏,或疑经文有误(按:柯韵伯云,无字旧本讹在大热上),今考本论,麻杏甘石证两条,皆云汗出而喘,无大热,知非传写错误。又,本方即《金匮》越婢汤去姜枣加杏仁。越婢汤证云:续自汗出,无大热。越婢加术汤证云:腠理开,汗大泄。《千金·肉极门》解风痹汤、西州续命汤,皆君麻黄,其证皆云汗大泄,解风痹汤且云:麻黄止汗通肉,《外台》引删繁同,是知汗出者不必禁麻黄,无大热者不必禁石膏矣。凡言汗出禁麻黄者,惧其放散体温,汗多亡阳也;无热禁石膏者,惧其遏制造温也,今考仲景用麻黄诸方,欲兼放散体温者,必合桂枝,不合桂枝,则但治喘咳水气,用石膏诸方,欲抑制造温者,必合知母或麻桂(惟麻黄升麻汤可疑,证亦不具),不合知母麻桂,则但治烦渴。方药之用,因其配合而异,岂可拘拘于一味之宜忌乎。”
【语译】太阳病,经过发汗以后,热虽不太甚,但有出汗咳喘等症时,可以用麻杏甘石汤宁肺镇喘。
【释方】钱潢云:“李时珍云,麻黄乃肺经专药,虽为太阳发汗之重剂,实发散肺经火郁之药也。杏仁利气而能泄肺,石膏寒凉,能肃西方金气,乃泻肺肃肺之剂,非麻黄汤及大青龙汤之汗剂也。世俗不晓,惑于《活人书》及陶节庵之说,但见一味麻黄,即以为汗剂,畏而避之,不知麻黄汤之制,欲用麻黄以泄营分之汗,必先以桂枝开解卫分之邪,则汗出而邪去矣……所以麻黄不与桂枝同用,止能泄肺邪,而不至大汗泄也……观后贤之麻黄定喘汤,皆因之以立法也。”
总之,麻杏甘石汤之主要证候为烦渴喘咳,凡支气管炎、支气管喘息、百日咳、白喉等,有烦渴喘咳证候的,都是使用本方的对象。
3#
刘渡舟
刘渡舟
  标题:伤寒论第63条
  来源:伤寒论诠解
【解析】本条论述邪热壅肺作喘的证治。
风寒在表,发汗可解。但当外邪闭郁,肺有蕴热之时,若用辛温发汗,则常易使肺热加重。邪热迫肺,肺失清肃,故见喘息。肺热蒸腾,逼迫津液外泄,故见汗出。由此,汗出而喘便成为肺热的明证。此证汗出而喘,但不恶风寒,是表无寒邪,所以“不可更行桂枝汤”;汗出而喘,并非“无汗而喘”,故也不可用麻黄汤,这就把太阳病表证之喘排除在外。汗出而喘,身“无大热”,也无烦渴之证,又把阳明内热上迫于肺之喘也排除在外。但也有注家把“无大热”做无太阳病表证来解亦通。据临床观察,本证由于邪热在肺作喘,肺合卫而主皮毛,常常可见到发热,甚至高热不退,故不可被“无大热”一语所惑。麻黄汤证的无汗而喘,桂枝加厚朴杏子汤证的有汗而喘,均为太阳之邪影响肺气宣降所致。本证则是邪热壅肺,肺失清肃而作喘,与风寒无干。故治疗重点在于清肺热,而不在于发汗解表,因而用麻杏甘膏汤治之。
麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四药组成,全方以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂,则并不发汗,而功在宣肺平喘。无论寒喘、热喘,只要配伍得宜,此药均可使用。本方则以其配石膏,清宣肺中郁热,用于治疗热喘有效。石膏剂量用至半斤,它超过麻黄用量的一倍,其清肺热的效能则显而易见;杏仁降肺气之逆,佐麻黄以平喘咳;甘草调和诸药,补中益气。
临床用本方治疗肺热作喘疗效甚佳,尤其对小儿麻疹并发肺炎而属于肺热者,更有可靠的疗效。根据临床经验,肺热重者,可加羚羊角粉;痰热壅盛,痰鸣气促者,可加黛蛤散或鲜枇杷叶;喘而大便不下者,加瓜蒌皮、炙桑皮;大便燥结者,可加大黄,俾下窍通则上窍利而喘则愈;若麻疹不透,疹毒内陷,以致喘促不安、鼻翼扇动,唇甲紫绀,可用五虎汤,即麻杏甘膏汤加上等好茶叶,同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血,每可取效;若肺气不利,憋气胸闷者,还可加甜葶苈以泻痰热。总之,只要能随证加减化裁,多能获得良好的治疗效果。
4#
陈慎吾
陈慎吾
  标题:伤寒论第63条
  来源:陈慎吾伤寒论讲座
这个条文上面写的是麻黄杏仁甘草石膏汤,这个叫着有点费事了,我们就管它叫麻杏石甘汤。恐怕同学们都很熟悉这个方子了。用麻杏石甘汤治疗小儿肺炎是百分之百的有效。这个小儿肺炎是很严重的一个病症,现代医学治也不敢说能达到百分之百有效。为什么它有治肺炎的特效呢?因为麻黄它是治皮表先治肺,杏仁降肺气,石膏清里热,甘草和中气。每一味药都有治肺炎的功能,这几味合起来用,功能自然更加厉害。可能有人会提出麻黄这个药不是发汗的吗,我们麻黄配桂枝是着重在表,麻黄配杏仁着重在肺,这就是配伍。麻黄配石膏专能清水热,专能清肺热。为什么它能清水热呢?麻黄这个药,我们只知它发汗,不知它利水,麻黄是利水的药你知道吗?麻黄凭什么力量发汗呢?它利水发汗,麻黄能利水,也能利小便,看跟什么药配,麻黄跟石膏配它就能利小便。认为麻黄是单纯发汗的药就错了,麻黄这个药是一个利水的药,发汗也是利水,不过那个水由外出来,小便是从下面走。麻杏石甘这个方子是治肺有热同时还有水,有湿寒,所以它要见喘。
“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。发汗之后不可以再给他桂枝汤了。“汗出而喘”,汗出来了,出来之后就喘上了,汗出而喘,可见这两个连带着有关系,喘跟汗出有关系。这是肺的负担过重,为什么他要汗出呢?因为热盛,热盛熏蒸要汗出。为什么要喘啊?湿热积聚在肺里面,所以他要见喘,所以汗出而喘。“无大热者”,这个无大热,无大热为什么用石膏啊?无大热就是外面你看不见大热,往往里面热盛极了的时候外面不见热。假如外面见热的时候那里面的热还轻了,热都散开了吗,外面也见热、里面也见热,里面这个热就不很重了。外面一点不见热,那热在哪呢?全聚在一个地方了,所以外面不见热。这个“无大热者”,并不是这个病不是热证,不是,而是外面你看不见热,全在里面呢。全在什么地方呢?全在肺里面。因为他喘,因为他汗出而喘。这个跟麻黄汤的症状不一样,麻黄汤是“无汗而喘”,这个是“汗出而喘”,“无汗而喘”毛病在无汗,“汗出而喘”毛病在汗出。怎么毛病在汗出呢?热在里面蒸着,蒸着就汗出。这个“无汗而喘”“汗出而喘”要好好辨一下。所以那个“无汗而喘”必须给他发汗,“汗出而喘”必须给他清肺热。
还有一个问题,“发汗后不可更行桂枝汤”,为什么单说桂枝汤不说别的呢?因为桂枝汤治这种病,不信你看看前边“汗出而喘”我们讲到用什么?桂枝汤加厚朴杏子。如果一看“汗出而喘”我们就想到桂枝汤加厚朴杏子,可就不对了。为什么?桂枝汤加厚朴杏子有发热,这个“无大热”,那个是表证,它有发热于外,这个是里证,在肺里,它没有发热于外,所以它无大热。所以麻杏石甘汤这个方子专治里热,里热聚于肺,这个方子并不是解表的,没有表证一样可以用麻杏石甘汤。那就要问了有表证能吃不能吃?有表证也可以吃一点,因为麻黄这个药虽然是作用在肺,它也作用于表,虽然主要的症状没有表证,但是微微有点表证吃它也不妨碍。这是我附带说的,这不是条文上的,条文上头我们体会没有表证,但是有表证也可以用。
返回条文
任应秋·伤寒论第63条《伤寒论语译》
刘渡舟·伤寒论第63条《伤寒论诠解》
陈慎吾·伤寒论第63条《陈慎吾伤寒论讲座》