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69.发汗若下之病仍不解烦躁者茯苓四逆汤主之
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小昔
小昔
  标题:伤寒论第69条
发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方
茯苓四两 人参一两 附子一枚(生用,去皮,破八片) 甘草二两(炙) 干姜一两半
上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。
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任应秋
任应秋
  标题:伤寒论第69条
  来源:伤寒论语译
【校勘】《脉经》《千金翼方》:作“发汗吐下后不解,烦躁”。
茯苓四逆汤方。《玉函经》:“味”字下有“㕮咀”两字;“三升”作“一升二合”;“去滓”以下作“分温再服,日三”。《千金翼方》:“三升”作“二升”。
【串解】成无己云:“发汗若下,病宜解也,若病仍不解,则发汗外虚阳气,下之内虚阴气,阴阳俱虚,邪独不解,故生烦躁,与茯苓四逆汤以复阴阳之气。”
这是汗下后有虚脱的现象,所以要用“茯苓四逆汤”益阳固脱。
《医宗金鉴》也说:“大青龙证,不汗出之烦躁,乃未经汗下之烦躁,属实;此条病不解之烦躁,乃汗下后之烦躁,属虚。”
【语译】经用过汗法、下法的治疗,病不减轻,反而增加了烦躁,恐怕演变为虚脱证,可以用茯苓四逆汤来益阳固脱。
【释方】成无己云:“四逆汤以补阳,加茯苓、人参以益阴。”茯苓,《本草经》云“安魂养神”,《名医别录》云“长阴,益气力,保神守中”,《大明诸家本草》云“补五劳七伤,开心益志”,《千金要方·妇人产后》淡竹茹汤方后云“若有人参,入一两,若无人参,内茯苓一两半,亦佳”,是人参、茯苓确有治烦躁、止惊悸等作用,并不只是利水一端。
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刘渡舟
刘渡舟
  标题:伤寒论第69条
  来源:伤寒论诠解
【解析】本条论述汗下后致阴阳两虚而烦躁的证治。
发汗太过则伤阳,泻下不当则伤阴,先汗而后下,则阴阳两伤。“病仍不解”,非指太阳表证不解,乃是指治不得法,使病情发生变化而未能得愈。太阳与少阴为表里,误治太阳,则可虚其少阴。少阴为水火之脏,阴阳之根。阴阳两伤,水火失济,故见昼夜烦躁不宁。因以少阴阳虚为主,所以伴见恶寒、厥逆、脉微细等证。治以茯苓四逆汤扶阳兼以救阴。
茯苓四逆汤由茯苓、人参、生附子、炙甘草、干姜组成。方用姜附温经以回阳,人参益气生津以救阴,茯苓宁心安神,甘草和中。《神农本草经》谓:“人参味甘微寒,主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸”;茯苓主“忧恚、惊邪、恐悸……久服安魂养神。”这说明参、苓均有较好的宁心安神的治疗作用。从药味组成看,本方即四逆加人参汤另加茯苓。本论《辨霍乱病脉证并治法》谓:“恶寒脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之”,这里的“亡血”指因下利而致的阴液下亡之义,其病情由阳虚发展到津伤液耗,是毋庸置疑的。柯韵伯在《伤寒附翼》中,通过比较茯苓四逆汤和干姜附子汤的证治,对本方的治疗作了很好地说明:“先汗后下,于法为顺,而表仍不解,是妄下亡阴,阴阳俱虚而烦躁也,故制茯苓四逆,固阴以收阳。先下后汗,于法为逆,而表症反解,内不呕渴,似于阴阳自和,而实妄汗亡阳,所以虚阳扰于阳分,昼则烦躁也。故专用干姜附子,固阳以配阴。二方皆从四逆加减,而有救阳救阴之异。”
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陈慎吾
陈慎吾
  标题:伤寒论第69条
  来源:陈慎吾伤寒论讲座
《伤寒论》69条还是属于阳虚。“发汗,若下之”,发汗或者是下。“病仍不解”,这个病并不说是太阳病,就是说“病”还不好,“病仍不解”。“烦躁者,茯苓四逆汤主之”,这个烦躁是阴不足的烦躁还是阳不足的烦躁?刚才我们讲的“昼日烦躁不得眠,夜而安静”是阳不足,这个烦躁他没有分白天、晚上,是阴阳俱不足。如果是阴不足的夜晚重,夜里烦躁不得眠,一般都是阴不足。将来我们讲到少阴篇你就知道了。这可不是这么呆板的啊,是大部分这样,这可以做一个参考。你比如说小便不利,小便不利是津液不足,是小便不利都是津液不足?那五苓散证也是津液不足?不是的。也不能说“昼日烦燥不得眠”那就是阳不足,夜晚烦躁不得眠那就是阴不足,烦躁那就是阴阳俱不足,可不能这么说,这个是作个对比,有这么个方向,还得看病的症状。他这个没有别的症状,他就一个“烦躁者”,烦躁的病症比较重,是阴阳不足。
另外,这里还有一个症状他没有说,一般还得有四逆汤证。不过这个他不重在用茯苓四逆汤,而重在什么呢?重在讲阴阳不和这句话。阴阳两虚的烦躁怎么治呢?“茯苓四逆汤主之”,四逆汤加茯苓、人参,这个方子改成参苓四逆汤就好记了。“茯苓四逆汤主之”,常常有人把人参给漏了,茯苓四逆汤吗,四逆汤加茯苓就完了,他把人参给忘了,这个得注意,茯苓四逆汤里头有人参啊。因为茯苓跟人参这两味药搁一块用,人参我们说是健胃的,茯苓是渗透的。往往胃不和的人烦躁得厉害,茯苓、人参最能安神。人参这味药既能够回阳,又能够回阴,它对胃可谓阴阳双补,并且还有一点强心作用。它既然能够健胃又能够强心,所以心神不安的时候用这个人参很好。单独用人参也有一点流弊,人参这个药虽然是强壮性有余,但渗透性不强,茯苓这个药能渗透,能帮助它通开,所以人参的力量就发散得快,所以用人参的时候加一点茯苓效果特别好。可是亡血的时候不能加,就是大失血的时候你用人参不要加茯苓,除此之外都可以加。这都是用药加减的方法。
四逆汤回先天、后天的阳,尤其是对肾、胃最好的。这个阴阳俱不足需要先后天来补,但是他有烦躁、有心神不安,有这个现象的时候用人参、茯苓最好,在健胃之中来安神,烦躁就好了。你就要问了,我不会用这个方子,就一个烦躁我们就用茯苓四逆汤吗?别忙,这个症状是不全,将来你会用四逆汤了这个方子就会用了,有四逆汤证兼见烦躁者,你还不会用吗?这一条应该这么看,他这有四逆汤证而兼见烦躁。现在我们从这一条起往上推,全讲的是阴阳和不和。有阳虚的见振寒,阴虚的见小便不利;阳虚的“昼日烦躁不得眠,夜而安静”,这个“不呕、不渴、无表证”不管他,“脉沉微,身无大热者”,这个时候用干姜附子汤;发汗后恶寒的虚那是气血俱不足、阴阳俱不足,用芍药甘草附子汤;发汗后见烦的,那就是有四逆汤证而兼见烦躁的,用茯苓四逆汤,茯苓、人参加在四逆汤里面。这并不主要是在教我们用这几个方子,是教给我们辨证的方向。为什么现在你用不好这几个方子呢?因为这几个方子都在阴证里面用,将来我们讲到阴证的时候,这几个方子才能体会。
阴阳在人体中代表的方面非常宽,上次我们讲了全身的功能、全身的气血、水火等都包括在阴阳里面。可是我们拿什么作代表谈阴阳比较方便呢?就拿水火。水火两大类在人身体上是最重要的。阴阳是彼此互相协作的,也不能偏多偏少,也不能够不合作。偏多偏少那就不平衡了,不合作是不和、阴阳不和。水要多那就是阴盛了,一定会影响到火,水多了把火灭了;火要多一定影响水,火多了把水烧干了,所以这水火必须要平衡、必须要合作。无论他是一种不足的病,还是有余的病,无论是虚、是实,总是要求阴阳和。因为人身上的气血都是好的,气是人身上需要的,血也是人身上需要的,但是它不和的时候就变成坏的了。血如果不和的话就成了瘀血,血凝滞不动了还有用吗?气也是人身上少不了的,气太盛了好不好呢?气太盛它就使血液乱行。这个气必须依赖于血,血必须仰赖于气。这个水火、气血都是互相合作的,要是不和就一定会生病。
为什么这个人病了呢?阴阳不和了。但是他怎么不和,是阴盛还是阴虚?是阳盛还是阳虚?这个问题我们就要具体看症状、看脉象了。举个例子,阳虚的一定要有振寒的现象,火不足了是不是要怕冷呀?阳是指全身的功能,功能不能控制了,他是不是身上要发抖啊?这个振寒,一个讲功能,一个讲体温,这都属于阳气不足。这个是举例子,并不是说阳虚就包括这点症状了,阳不足的症状太多了,将来我们就知道了。比如一个人水肿,很多都是阳不足,他功能不好不能把水运走;泻肚了也是,他这个水不吸收了;嘴渴,不能够蒸水化气,这都属于功能。阴虚最明显的例子是小便不利,当然还有很多别的症状,你比如说面色一点血色没有,午后老发热,这就是阴虚的症状。怎么叫阴阳和呢?就是阴阳都不虚,阴阳平衡、阴阳合作。
可这个治法没提,阳虚怎么治啊?阳虚的症状太多,搁一条里头要把阳虚的症状全指出来不可能,他只指出来一个什么呢?只指出一个烦躁。我们拿这个症状来分析,看一看它这个烦躁是不是三阳烦躁?是不是三阴烦躁?那么三阴烦躁属于哪一类?这都要分析一下。我们就要把三阴的症状、三阳的症状都问一下,然后就找出来了。是个什么病呢?“脉沉微,身无大热”,找出来了。沉为在里,微是气虚,这是里气虚。身无大热呢?有的时候身有大热、脉见沉微的也有,有这样的,那就是假病。一检查里外都没有热,全身都没有热,那这个“脉沉微”是真的了,真的阳气不足。真的阳气不足我们从哪入手呢?补阳,回先后天的阳。先后天的阳就是肾阳、脾胃的阳,肾的阳以附子为最好,脾胃的阳以干姜为最好,所以用干姜附子汤,这给我们说明这么一个问题。
这阳虚的说了,阴阳俱虚的这个怎么治?我们就是用芍药甘草附子汤一方面回阳、一方面回阴,芍药甘草我们知道是回阴的,前面我们讲过了吃完了芍药甘草汤之后“其脚即伸”,血能养筋,他脚就伸开了。这个附子它能够回阳,能使体温升高,能使全身的功能兴奋。
另外这个气血不足,气血不足还有一种阳不足、阴不足哪个更重的问题。如果阳不足的重他见烦躁,那么就是阴阳俱不足,阴阳还是俱不足,但是阳不足相对更重,那怎么治啊?见烦躁就用茯苓四逆汤。那是不是见一个烦躁就给他用茯苓四逆汤?四逆汤证我们还没学,这里头一定是四逆汤证之外兼见烦躁。四逆汤证是什么呢?现在我们学过一个下利清谷,下利清谷是四逆汤证。但是四逆汤证不限于下利清谷,还有手脚凉、呕吐下利这些症状。这个地方没有提,我们先这么体会:四逆汤证兼见烦躁。因为茯苓跟人参这两个药是回后天的,人参对于恢复胃的阳特别好,不但能恢复胃阳并且能恢复胃阴。一个人胃要是不调和就见烦躁。可是这种阴阳俱虚的人你单纯用人参还不行,单纯用人参它生了胃阳、生了胃阴之后,它别处不大行动,所以用这个茯苓给它渗透,渗透了这个津液就能行动了。所以茯苓、人参治烦躁,治神不安,他的烦躁是由于什么?由于胃不和。这个方子还是补先后天之阳。
根据我们所学的这几条我们得出:人生病是阴阳不和,阳不足见振寒,阴不足见小便不利;阳不足要先后天一起补,用干姜附子汤;阴阳俱不足的用芍药甘草附子汤;阴阳俱不足而阳虚比较重的,用茯苓四逆汤。至于说我们怎么认识阳虚、怎么认识阴虚,将来讲多了就知道了。
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