病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

四逆汤方

甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用，去皮，破八片)

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

【校勘】《玉函经》：“疼痛”上有“更”字。

【句释】“脉反沉”，末梢动脉血液减少，即浅层动脉的贫血，便会诊察到沉脉，一般为体力衰惫的征象。

【串解】陆渊雷云：“若不差上，当有阙文，身体疼痛，亦未见是急当救里之候。以意推之，当云病发热头痛，脉反沉，可与麻黄附子细辛汤，若不差，身体疼痛，下利呕逆者，当救其里，宜四逆汤。盖发热头痛，是太阳证，其脉当浮，今得少阴之沉脉，故曰反。证则太阳，脉则少阴，此即《内经》所谓两感之病，其实乃正气祛病而力不足之现象，宜发汗温经并行，则麻附细辛为对证之方，且以文势论，亦必有可与一句，然后若不差句有所承接，下文云：‘腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之（按：第100条）’，可以为例也。身体疼痛，虽太阳、少阴俱有之证，究不得为里，必下利呕逆而脉沉，乃为里寒，合于救里之义也。”

【语译】患发热头痛的表证，脉搏反而现沉，这是体力衰弱，不能抗病的现象，以致身体疼痛等表证长时间的不好，便应该及时用四逆汤强壮体力。

【解析】本条论述表实里虚，表里同病当先救里的治法。

发热头痛，是太阳表证。表证当见浮脉。今反见沉脉，沉以候里，沉主水为少阴之脉。脉证合参，本证属太阳与少阴两感为病，可用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤温经散寒，即内温少阴之阳，外散太阳之寒。但是服汤后“若不差”，即表里证不解，身体疼痛仍在，甚至还见有少阴阳虚的下利清谷等证，病非但不愈，反趋严重，说明少阴阳气十分的虚衰，此时则以里证为急，故当以四逆汤温阳固本为宜，而不能再用辛温解表之品。此处虽未言再治表，实则解表寓于回阳救逆之中，正如张璐玉所说：“与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”