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病机十九条有关内容及其基本精神

方药中
方药中

(一)原文

夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。经言盛者泻之,虚者补之,余锡以方士,而方士用之,尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:审察病机,无失气宜,此之谓也。帝曰:愿闻病机何如?

岐伯曰:诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾;诸气膹郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸热瞀瘛,皆属于火;诸痛痒疮,皆属于心;诸厥固泄,皆属于下;诸痿喘呕,皆属于上;诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火;诸痉项强,皆属于湿;诸逆冲上,皆属于火;诸胀腹大,皆属于热;诸躁狂越,皆属于火;诸暴强直,皆属于风;诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热;诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火;诸转反戾,水液浑浊,皆属于热;诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。

故《大要》曰:谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。帝曰:善。帝曰:反治何谓?岐伯曰:热因寒(当作热)用,寒因热(当作寒)用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已。

病之中外何如?岐伯曰:从内之外者,调其内;从外之内者,治其外;从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内;中外不相及,则治主病。

论言治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也。有病热者,寒之而热,有病寒者,热之而寒,二者皆在,新病复起,奈何治?岐伯曰:诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也。帝曰:善。服寒而反热,服热而反寒,其故何也?岐伯曰:治其王气,是以反也。帝曰:不治王而然者,何也?岐伯曰:悉乎哉问也!不治五味属也。夫五味入胃,各归所喜攻,酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。久而增气,物化之常也;气增而久,夭之由也。

故曰:知标与本,用之不殆;明知逆顺,正行无问,此之谓也。不知是者,不足以言诊,足以乱经,故《大要》曰:粗工嘻嘻,以为可知。言热未已,寒病复始,同气异形,迷诊乱经,此之谓也。

调气之方,必别阴阳,定其中外,各守其乡,内者内治,外者外治,微者调之,其次平之,盛者夺之,汗之下之,寒热温凉,衰之以属,随其攸利,谨道如法,万举万全,气血正平,长有天命。(以上均引自《素问·至真要大论》)

(二)基本精神

根据以上原文,如果再加以归纳,病机十九条及其有关内容的基本精神就是:

①人体疾病的变化,从总的方面来看,都可以用阴阳、气血、虚实来加以概括。在性质上,可以分为亢盛和衰退两大类;在治疗上,也就可以相应分为“补”和“泻”两种方法,这也就是原文所谓的“皆属于上”“皆属于下”“盛者泻之”“虚者补之”“治热以寒”“治寒以热”。

②但是单凭寒热虚实、温清补泻来治疗疾病是不够的,有时甚至不但不能够达到治疗目的,反而会产生新的问题,这也就是原文所谓的“而方士用之,尚未能十全”“有病热者,寒之而热;有病寒者,热之而寒,二者皆在,新病复起”。

③如果要提高疗效,那就必须进一步分析患者的发病机转,这也就是原文所谓的:“欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:审察病机,无失气宜,此之谓也。”

④分析病机的方法。首先根据患者发病有关的各种表现进行脏腑定位,亦即首先确定患者的病变所在部位,这也就是原文所举的“诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾”等例子。然后再进一步定性,亦即进一步确定其证候性质,这也就是原文中所举的“诸躁狂越,皆属于火”“澄澈清冷,皆属于寒”等例子。然后再进一步从相同证候中求不同,这也就是原文所举的“诸热瞀瘛,皆属于火”“诸痉项强,皆属于湿”“诸暴强直,皆属于风”等例子,这些例子说明,同一抽搐症状有的属于火,有的属于风,而有的又属于湿,临床证候相同,但证候性质上却不同。另外从不同证候中求相同,这也就是原文所举的“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”“诸胀腹大,皆属于热”等,这些例子说明吐泻、腹胀、转筋等在临床表现上虽然各不相同,但在证候性质上都属于热证却完全相同。然后再一步分析其所以然,这也就是原文所谓的“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”;确定其是哪一个脏腑、哪一种病理生理变化在疾病中起主导作用,这也就是原文所谓的“必伏其所主,而先其所因”“必先五胜”“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也”。

⑤疾病的部位确定了,证候性质确定了,是哪一个器官哪一种病理生理变化起主导作用确定了,于是便可以根据分析结果进行相应治疗。在治疗问题上,从治疗原则来说,治本是主要的,这里所谓的治本,亦即着重在治疗其原发情况。只有在无法弄清其原发情况的情况下,才能根据当前证候做对症处理,这也就是原文所谓的“从内之外者,调其内;从外之内者,治其外;从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内;中外不相及,则治主病”。从具体治疗措施上来说,要根据病情的急缓轻重决定治疗措施上的急缓轻重,这也就是原文所谓的“微者调之,其次平之,盛者夺之,汗者(之)下之”“气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小”。要注意到药物的针对作用,亦即归经问题,这也就是原文所谓的“寒热温凉,衰之以属”“五味入胃,各归其所喜攻,酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾”。在用药上要注意到适可而止,不能过用常用,这也就是原文所谓的“久而增气,物化之常也,气增而久,夭之由也”。《素问·五常政大论》也指出:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”

以上各个方面,如果都能考虑到和做到,这样就一定能够提高疗效,较有把握地恢复患者的健康,这也就是原文所谓的“疏其血气,令其调达,而致和平”“万举万全,气血正平,长有天命”。反之,如果不是这样全面地分析考虑问题,那就是东碰西撞,只能把病愈治愈糟,根本谈不上正确的辨证论治,这也就是原文所谓的“不知是者,不足以言诊,足以乱经”“粗工嘻嘻,以为可知,言热未已,寒病复始”。

专题:病机十九条的基本精神及其在辨证论治中的具体运用
来源:《川派中医药名家方药中》
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