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1.肝(胆)病的治疗

方药中
方药中

(1)疏肝

增强肝的疏泄作用,使在病因作用下所出现的气滞血瘀现象能够因此得到治疗,临床上一般常用理气、活血、解郁等治法。

①具肝(胆)病证,一般均可用疏肝法治疗。如初病新病,发病较急,有明显郁怒诱因;症状迁延,时作时止,目前正值发作时期,以胀满、疼痛为主要临床表现,如颠顶及两颞侧头胀痛、胁肋胀痛、少腹胀痛、睾丸胀痛等,或其他肝(胆)病临床表现而同时合并有胀满疼痛。

②常用药物,如当归、芍药、郁金、川楝子、香附、川芎、枳实、木香等;常用方如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、舒肝丸等。

③运用疏肝疗法,以肝疏泄作用失职,并非由于肝气本虚而系由于一时性障碍者为最好。如系由于肝气本虚致疏泄失职者,原则上应治本,疏肝只能作治标。运用疏肝疗法,如运用得当,常收效甚速,往往一剂知,二剂已,如三剂无效即应考虑运用当否问题;单纯运用疏肝疗法,要注意中病则止,不宜长服、久服;运用疏肝疗法,在制剂上以散剂为好,如作煎剂,千万不可久煎,一般以煎15分钟左右为宜,久煎会影响药物效果;在服法上,以空腹或半饥半饱为宜。

(2)清肝

即清肝的热象,亦即指对肝具有清凉作用的一种治疗方法。

①具肝(胆)热证,一般均可用清肝法作治疗,有下列条件之一者,更是清肝法的适应证:初病新病,发病较急或慢性情况而当前系属急性发作者;典型肝热证,尤以头面部症状如眩晕、目烂赤等为主者;有热象而非太盛,或患者热象虽盛而体虚不宜用重剂者。

②常用药物,如牡丹皮、栀子、夏枯草、青蒿、黄芩等;常用方,如丹栀逍遥散、夏枯草膏、滋水清肝饮、青蒿鳖甲汤等。

③运用清肝疗法,一般以肝热系由于阴虚所致者为最好,上述例方亦系滋阴养血药物与清肝药物同用,滋水清肝饮即典型方剂;单纯运用清肝疗法,运用得当,亦收效较速,如三到六剂无效,则应考虑运用当否问题;单纯运用清肝疗法,要注意中病则止,不宜长服、久服,如与滋阴养血药物合用可以较长时间服用,但亦不宜过久;清肝药物在制剂上以煎剂为好,但不宜久煎,服法上以半饥半饱为宜,服时以温服或凉服为宜,不宜热服。

(3)泻肝

即清泻肝火,亦即指对肝具有清泻作用的一种治疗方法。泻肝与清肝在作用上相似,但程度上较清肝为重。

①具肝(胆)火证,一般均可用泻肝法作治疗,有下列条件之一者,更是泻肝法的适应证:初病新病,发病较急或慢性情况而当前系急性发作者;患者青壮年,平素体质较强实者;肝热较盛,用清肝疗法效果不显著者。

②常用药物,如龙胆草、大黄、黄连、黄芩、黄柏、青黛等;常用方如龙胆泻肝汤、左金丸、当归龙荟丸等。

③泻肝疗法运用得当,收效甚快,不但用于肝热所致之头面部疾病,如眩晕、耳鸣、耳聋、目赤等效果甚好,下部生殖器官疾病之由于肝火、肝热所致之疾病,如阳强、梦遗、赤白带下等亦收效甚好;泻肝疗法,如三剂无效,即应考虑运用当否问题;泻肝疗法,只能暂用,不能长用;泻肝药物在制剂上以煎剂最好,不宜久煎,服法上以半饥半饱冷服为宜,不宜热服。

(4)柔肝

即指对肝在肝本身由于疾病失去营润而呈现亢进紧张时,使之柔缓的一种治疗方法,柔肝又称缓肝。

①具肝(胆)燥证,一般均可用柔肝法作治疗。有下列条件之一者,更是柔肝法的适应证:发病缓起,时作时止者,素体阴虚,有失血、失精史者;在失血、失精、失水等情况下,急性发作者;临床表现以疼痛、拘急痉挛、震颤为主者。

②常用药物,如芍药、甘草、当归身、山茱萸等;常用方如当归芍药散、芍药甘草汤、一贯煎等。

③柔肝疗法,运用得当,收效亦较快,但不如前述清肝、泻肝法见效快速,而且疗效系逐渐出现,因此如服药二三剂无明显效果时,尚不能轻易否定其治疗当否;柔肝药物可以长期服用;使用柔肝药物时,一般在处方中须酌加健脾和胃之品同用,否则容易出现腹满、食减等副作用;柔肝药物在制剂上以煎剂为好,急性症状控制后可以改用蜜丸;作煎剂时要久煎,以40分钟以上为宜,否则容易出现腹泻,服法上以半饥半饱热服为宜。

(5)平肝

即指对肝在病因作用下而出现之亢进或紧张状态时,使之平静安定的一种治疗方法。平肝与前述的清肝、泻肝、柔肝等方法本质上有所不同,前者是从肝盛的原因或病理生理变化上治疗,而后者则有强制安静之意。

①具肝(胆)旺证,一般均可用平肝法治疗,有下列条件之一者,更是平肝适应证:素体阴虚、有失血、失精史者;发病较急者;临床表现以惊痫、抽搐、或严重失眠、或烦躁不安、不能自己者。

②常用药物,如天麻、钩藤、僵蚕、全蝎、羚羊角、草决明等;常用方如天麻钩藤饮、麻菊散(方药中经验方,组成:天麻、菊花、当归、川穹、白芍、熟地、钩藤、龙骨、牡蛎、荷叶)、羚羊角散等。

③平肝疗法仅属治标,因此运用平肝疗法,常结合治本同时进行。如阴虚肝旺者,常需结合养阴法进行治疗;气虚肝旺如肺虚肝侮者,常需结合益气法进行治疗;热盛肝旺如热极生风者,常需结合清热法进行治疗,否则不易取得满意效果。平肝药物可以长期服用。平肝药物中植物类药物在应用上剂量宜大,以煎剂为好;虫类药物则剂量宜小,以散剂为好。

(6)镇肝

即指对肝在病因作用下而出现之亢进或紧张状态时,使之能得到镇定或镇静的一种治疗方法。镇肝与平肝在作用上相似,但选药不同,镇肝选药多用金石重镇之品。习惯上镇肝也可以叫平肝,但平肝却不能叫镇肝,其适应证同平肝。

①常用药物,如磁石、铁落、龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母等;常用方如磁朱丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、旋覆代赭汤等。

②在应用上,镇肝药剂量宜大,以不少于一两为宜;以煎剂为好,并应久煎;可以较长时间服用;有腹满、便秘症状者慎用。

(7)温肝

指对肝在病因作用下而出现之功能衰退时,使之得到旺盛或激发,从而恢复正常作用的一种治疗方法。

①具肝寒证,一般均可用温肝法作治疗,有下列条件之一者,更是温肝的适应证:素体阳虚者;发病较急者;临床表现以痉挛拘急或剧烈疼痛为主者。

②常用药物,如附子、肉桂、乌药、沉香、小茴香、吴茱萸等;常用方如暖肝煎、橘核丸、吴茱萸汤、桂枝汤及其加味方(如桂枝加附子汤、桂枝附子汤、大建中汤、小建中汤等)。

③温肝疗法运用得当,收效甚快,如三剂无效,即应考虑运用当否问题;单纯温肝,要注意中病则止,不宜长服、久服,如与养血柔肝药物合用,可以较长时间服用,但亦不宜过久。温肝药物在制剂上视具体药物而异,如附子、吴茱萸等以入煎剂为宜,其中附子煎时不应少于60分钟;肉桂、沉香等则以制散剂为宜,如混合处方作汤剂时应后下。温肝药物以热服为宜,如确属适应证而患者服药后出现口苦、咽干或恶心呕吐等,可以冷服或在处方中加少量黄连即可。

(8)养肝

指肝病的发生系由肝阴不足者,补充肝阴,使肝得到滋养,从而恢复其正常作用的一种治疗方法。养肝与柔肝在性质上相似,但在用药上着重于滋养,与柔肝在用药上着重柔缓稍有区别。

①具肝阴虚、肝燥证,一般均可用养肝法作治疗,有下列条件之一者,更是养肝适应证:素体阴虚,特别是有肾阴虚表现者;发病缓起,缠绵不愈者;急性热病后期或恢复阶段者;临床表现以头晕、耳鸣、视力减退或异常、失眠等为主者。

②常用药物,如黄精、制何首乌、山茱萸、木瓜、五味子、酸枣仁、阿胶等;常用方如归芍地黄汤、四物汤、首乌延寿丹(方出《世补斋医书》,组成:制首乌、豨莶草、菟丝子、杜仲、牛膝、女贞子、墨旱莲、金樱子、黑芝麻、桑葚、生地、忍冬藤、桑叶)、黄精丹、胶艾汤、酸枣仁汤等。

③养肝疗法只能逐步产生效果,因此观察养肝疗效,不能期之过急,需要有方有守;肝虚患者如同时合并有脾胃症状如腹满、便溏、纳减等,一般情况下应先治疗脾胃然后再逐步转向养肝,或在使用养肝药物同时使用健脾和胃药物,刚柔并用。养肝药物在制剂上,初用时可用煎剂,煎煮时间要长,不少于40分钟,否则易出现腹满、腹痛、便溏等副作用;症状基本控制后,即可改用丸剂长期服用一段时间。

(9)清胆

即清除胆热,清胆与清肝在性质上一致,而在范围上有所区别。清肝范围大,清胆基本上可以包括在清肝范围;清胆范围较小,仅在胆的作用范围内,因此在用词上仍有所区别。

①具胆热证,一般均可用清胆法作治疗,有下列条件之一者,更是清胆的适应证:素体湿热偏盛者;阳黄;临床表现以躁烦不能自已、失眠、眩晕为主,同时伴有口苦、呕恶者。

②常用药物,如青蒿、茵陈、栀子、大黄、芒硝、龙胆草、青黛等;常用方如茵陈蒿汤、蒿芩清胆汤、黛矾散(青黛、白矾)等。

③运用清胆疗法,一般以胆热而夹湿者为最好,夹湿与否的重要指征是黄疸或合并呕恶。单纯运用清胆法,运用得当,收效甚快,如服药一周以上仍无效果,则应考虑运用当否问题;单纯运用清胆法,要注意中病则止,不宜长服、久服。清胆药物在制剂上视具体药物特点而异,其中茵陈、青蒿、龙胆草、栀子、大黄等可作煎剂,但不宜久煎;青黛可作散剂;芒硝则需冲服。

(10)温胆

即指胆在病因作用下而出现之功能减退,作用失职时,使之得到旺盛或激发,从而恢复正常作用的一种治疗方法。

①具胆虚证,一般均可用温胆法治疗,有下列条件之一者,更是温胆适应证:肥胖体型;素体气虚痰盛者,或虽无明显气虚证,但亦无明显实热证者;临床表现以癲痫、眩晕、严重失眠、精神恍惚等症状为主者。

②常用药物,如半夏、陈皮、南星、菖蒲、远志等;常用方二陈汤及其加味方,如导痰汤、十味温胆汤、半夏白术天麻汤等。

③温胆药物可以较长使用,但如长用时,以加入益气、养阴药合用最好,上述十味温胆汤即其典型方剂;温胆药物中半夏、菖蒲,在初用时可以用较大剂量,半夏可以用至八钱,菖蒲可以用至一两,出现效果后,可以逐步减量至一般量,但必须作煎剂,并应久煎。半夏、南星生用有毒,必须经过炮制,生用制散剂口服,即小剂量亦可令人锁喉、失音,不可忽视。

(11)疏风

即指通过疏通肌表的方法,使患者肌表气血运行恢复正常,从而使风证得以缓解或解除的一种治疗方法,与一般所说的“解表”性质相似。风证在归类上,归属于肝,因此与疏肝在性质上亦相似,但作用部位不同,疏肝作用在内脏、在里,而疏风作用在肌表、在四肢、在表。

①具有肝病证而在临床表现上又有风证特点者,一般情况下均可用疏风法治疗之,有下列情况者,更是疏风法的适应证:发病较急,或慢性情况而有急性发作者;临床表现以头痛、全身关节痛或肢体麻木、运动障碍、口眼歪斜等证为主者;外感风寒,发热、头痛身痛、鼻堵流涕者;鼻渊类病、鼻流浊涕、久而不已者;荨麻疹、风疹类病、发作性皮疹、瘙痒者。

②常用药物,如荆芥穗、羌活、防风、川芎、细辛、白芷、辛夷、苍耳子等;常用方如九味羌活汤、疏风定痛丸(马钱子、麻黄、乳香、没药、千年健、自然铜、地枫皮、桂枝、牛膝、木瓜、甘草、杜仲、防风、姜活、独活)、辛夷散(方出《重订严氏济生方》,组成:辛夷、白芷、升麻、木桶、甘草、藁本、防风、川芎、细辛)、荆防败毒散等。

③疏风疗法仅属治标,以临床表现系由一时性障碍者为最好,如系继发者,原则上应治本或标本并治;疏风药物,如运用得当,常收效甚速,三剂无效,即应考虑运用当否问题;用疏风药物,要注意中病则止,不宜长服、久服;疏风药物在制剂上以散剂为宜,如作煎剂亦不宜久煎,服法上以热服为宜。

(12)息风

即指使风证得以平息的一种治疗方法。息风与平肝、镇肝法在性质上相类似,但作用范围和部位上不同。平肝、镇肝范围大,作用于全身,因此平肝、镇肝可以包括息风在内;息风范围小,作用主要限于头颈四肢,因此息风不能包括平肝内容,有所区别。由于其性质相似,因此临床习惯上常平肝息风同称。

①具肝风证:一般均可用息风法治疗,如发病急,或慢性情况急性发作者;临床表现以眩晕欲倒、惊痫抽搐为主者。

②常用药物,如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、龟甲、鳖甲、龙骨、牡蛎等;常用方如止痉散、牵正散、大定风珠、小定风珠等。

③息风法仅属治标,如系继发者,原则上应治本或标本并治;息风药物收效甚速,要注意中病则止,不宜长服、久服;息风药物中介类药物以作煎剂并应久煎为宜,虫类药物以作散剂为宜,并应注意其毒性,不宜大量。

专题:病机十九条的基本精神及其在辨证论治中的具体运用
来源:《川派中医药名家方药中》
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