温病、风温

至春分节后，天令温暖，有人壮热为病者，乃温病也。经云：冬伤于寒，发为温病。又云：太阳病发热而渴，不恶寒者为温病。言冬时伏气随时温热发出，但所发之因不同，有感非时暴寒而发者，有饥饱劳役而发者，有房室作力而发者，所感之客邪既殊，发出之经络亦异。所谓温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，当随其经证而治之。凡温病之发，必大渴烦扰，胁满口苦，不恶寒反恶热，脉气口反盛于人迎，明系伏邪自内达表，必先少阳经始。若因客寒而发者，宜小柴胡随所见经证加减，无客邪者，黄芩汤主之。然温病亦多传变并合，未有不及少阳者，如太阳少阳合病，黄芩汤，少阳阳明合病，承气汤，三阳合病，大柴胡汤，或双解散加减，凡三阳表证，烦热口渴，俱宜黄芩汤之类，据此合病证治，则传变并病可例推矣。大抵治温病、热病，无正发汗之理，盖其邪自内达外，无表证明矣。若果证显非时暴寒，恶寒头痛而脉浮紧者，亦不可纯用表药，宜栀子豉汤，或益元散加薄荷、葱豉，重则凉膈散去硝、黄，加葱豉，探吐取汗最妙。盖此怫郁之热，乘春温之气而发，虽有非时暴寒，只宜辛平之剂发散。若头痛如破者，为暴感风寒势盛，先宜葛根葱白汤撤其暴邪，然后用治温病本药。若额与眉棱俱痛，选奇汤。脉弦而两额角旁痛，寒热口苦，小柴胡去参、半，加瓜蒌根。若表证不解，邪复入腑者，双解散。若汗下不解，脉转洪大数盛，表里皆实，谵妄狂越，此热在三焦也，三黄石膏汤。凡温病下后，热不退，下证尚在，再三下之，以热退为度。若热不止而脉涩咽痛，胸满多汗者，此热伤血分也，葶苈苦酒汤探吐之。虽热退，尚未全愈者，随证调之。凡下之前后，或大汗将出，或大汗已出，或下后余热不止，而反大汗淋漓，此实热虽去，而余邪未尽，再与小剂黄芩汤或解毒汤调之。若下后渴虽减，而饥欲得食者，此伏邪初散，阴火乘虚扰乱也。凡温热下后多此，慎勿便与粥饮，得食必复。若汗下后一切烦渴引饮，须以水细细饮之，渴未止者频频时与，不可过多，以成留饮不散也。设若不与饮之，则燥热转甚，危而死矣。

世所谓交阳者，非阴寒交热以为阳热也，乃怫热蓄之于里，而郁极乃发，则交传出于表之阳分，是谓交阳而后作汗也。或怫郁过极，而不能交出于表者，是郁极不发，否极不泰，即正气衰残，阴气先绝，阳气后竭而死矣。大欲汗而脉忽沉伏者，阳气并入于里故也。交阳而躁乱昏冒者，里热郁极，故气乱则神昏而躁扰也。凡欲作汗，无问病之微甚，或已经新下者，或下证未全者，咸以凉膈散调之，甚者宜黄连解毒汤。或下后二三日，或未经下，腹满烦渴，脉沉实而有下证者，三一承气汤下之，势剧者合黄连解毒汤。或已战不快，或战后汗出不快，或微战数次，经大战而汗不出者，乃并之不甚，战而病不去也，通宜三一承气汤，或更合黄连解毒汤下之，以散怫热而开郁结也。所以战汗时，频与热姜汤助其开发最佳，免致战不快而无汗之患，大法曰：脉浮不可下，温热病已有里证，脉沉，后二三日脉反渐浮，汗不能出者，三一承气汤微下之。凡此诸可下证，或得利而汗便出者，或服药而怫郁顿开，先汗出而后利者，或利性但随汗泄，则气和而愈。竟不利者，亦有战不快交不过而死者，或不战而汗出者，或但战无汗而愈者，或不战无汗而愈者，世俗未知，直以恶寒战栗为阳虚阴胜，因而误治者多矣。凡温病发于三阴，脉微足冷者多难治。《内经》所谓病温虚甚是也。凡温病大热脉反细小，手足逆者，死证也。凡温热病初起大热目昏，谵语热甚，脉小足冷，五六日而脉反躁急，呕吐昏沉，舌本焦黑，或失血躁热，脉大，或痉搐昏乱，或脉促结代沉小者，皆死。温病热病，大热不得汗者死，得汗后而反热，其脉躁盛者亦死也。凡温病、热病，不当汗而误汗之，狂言不能食，其脉躁盛者，皆不可治也。

凡温病之热，咸从内而发于表，所以最忌辛温发汗，发汗多致不救也。故仲景云：太阳病发热而渴者为温病，若发汗已，身灼热者，名曰风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出，若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若以火熏之，一逆尚引日，再逆促命期，此温病误汗，而为风温也。又《伤寒例》云：阳脉浮滑，阴脉濡弱，更遇于风，变为风温。此温病更遇于风之风温也。以少阴伏邪方将发出，太阳客邪又从外袭，表邪新入，里邪初出，故其脉轻则浮滑，重则濡弱，即上文阴阳俱浮之互辞。言伏于少阴之邪热，悉从风本之令而发出于肌表，故其证一一尽显太阳、少阴二经。又尝见冬温一证，每多误汗而成温毒发斑者，亦有误施汗下而变咽喉不利、唾脓血者，盖冬温亦属太阳少阴证，缘误治而并伤厥阴之经也。按：风温一证，仲景但言误治之失，并不论及治法者，以其既经误治，即欲挽回，末由也已。喻嘉言尝谓风温多死于三日者，谓其即是两感而更加变重耳。不但温病之不可以伤寒寒疫法治也，即冬温亦不可以《伤寒例》施也。因其发在冬时，故误治尤多。所以仲景厥阴例中有麻黄升麻汤一条，正以治冬温之误治而变咽喉不利、唾脓血者，即此而推，可用麻黄升麻汤去麻黄、升麻、干姜、白术，而借治温病误发其汗之风温也。并可悟黄芩汤加桂枝、石膏治温病更遇于风之风温也。

再按：风温一证，仲景绝无方药，而《活人书》治法颇多，参其所主之方，皆是治先伤热而复感风，或已伤风而更受热之证，近世亦曰风温。较伏气所发者，虽死生轻重悬殊，而究治之理则一。以风痰结聚于肺，故汗下两难，汗之则谵语，烦热不得卧，善惊，目乱无精，多汗身重，下之则小便难，大便利不止。尤不可用温针，温针则耳聋难言。只宜辛凉解热兼疏风利痰，然虽禁发汗，又不得不兼用表药，但禁温覆迫汗耳。若发热头眩，咽喉干痛，舌强痞满者，用葳蕤汤，无大热而渴，用瓜蒌根汤，热不解，用败毒散，寒热而渴，小柴胡加葳蕤、桔梗，恶寒发热，本方去参加瓜蒌、石膏，渴者去半夏加瓜蒌根。举世皆以风热咽痛唾痰声者为风温，虽治法不远，殊失风温本旨矣。《尚论》以春月时令本温，且值风木用事，风温二字，不得分之为两，凡病温者，悉为风温，是又矫揉太过矣。