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伤寒论第34条

恽铁樵
恽铁樵

太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。原注:促,一作“纵”。

成无己云:桂枝证者,邪在表也,而反下之,虚其肠胃,为热所乘,遂利不止。邪在表则见阳脉,邪在里则见阴脉。下利脉微迟,邪在里也。促为阳盛,虽下利而脉促者,知表未解也。病有汗出而喘者,为自汗出而喘也,即邪气外甚所致。喘而出汗者,为因喘汗出也,即里热气逆所致。与葛根黄芩黄连汤,散表邪除里热。汪琥云:成注“虚其肠胃”,此非肠胃真虚证,乃胃有邪热,下通于肠,而作泄也。

钱璜云:促为阳盛,下利则脉不应促。以阳邪炽盛,故脉加急促,是以知其邪尚在表而未解也,然未若协热下利之表里俱不解。及阳虚下陷,阴邪上结,而心下痞硬,故但言表而不言里也。

柯韵伯云:邪束于表,阳扰于内,故喘而汗出。利遂不止者,所谓“暴注下迫,皆属于热”,与脉弱而协热下利不同。此微热在表,而大热入里,固非桂枝、芍药所能和,厚朴、杏仁所宜加矣。

《医宗金鉴》云:协热利二证,以脉之阴阳,分虚实主治,固当矣。然不可不辨其下利之黏秽鸭溏,小便或白或赤,脉之有力无力也。

张锡驹:下后发喘汗出,乃天气不降,地气不升之危证,宜用人参四逆辈。仲景用葛根黄芩黄连者,专在“表未解”一句。

《伤寒类方》曰:促有数意,邪犹在外,尚未陷入三阴而见沉微等证象,故不用理中等法。

铁樵按:葛根芩连汤,乃常用之药,如各注家说,几令人弥所适从。近人畏葛根,谓是升药不可用;畏芩连,谓是苦寒不可用。于是乞灵于豆卷。当表不表,病则传里,壮热而渴,更乞灵于石斛。病毒为甘凉遏抑,不能从汗解,因出白㾦。从此节节与《温病条辨》相合,《伤寒论》乃束之高阁。又岂知用药一误,病型随变。此真千古索解人不得之事也。葛根之升,乃从肌腠升于肌表之谓,非从下上升之谓。病人往往先告医生,谓我向有肝阳,请先生勿用柴胡、葛根。或者病已退热,头或微晕,则归咎于柴胡、葛根。其有服解肌药未即退热者,改延他医,则必大骂柴胡、葛根,而恣用石斛。病延至三候,无险不呈,病家终不知所以致此之由。则因时医手笔皆出一辙,彼此互相回护故也。此真举国皆饮狂泉,转以不狂者为狂之类。而西医习与此辈较短长,反以为中国医术,不过尔尔,令人为仲景呼冤不置。

详“脉促者,表未解也”两语,意思颇深。脉促,即促结代之促,脉搏有歇止者是也。脉所以促,正因下之不当,下之太骤之故。脉之跳动因心房之弛张,其弛张最有程序。苟非脉管栓塞,闭锁不全,脉搏断不至有歇止。然当表邪未解,正气未衰,误用泻药,邪欲陷而不得,欲出而不能,互相格拒脉管中,神经因感非常剧变,弛张顿失常态,其气遂乱,脉乃见歇止。此是促脉之真相。然何以云“表未解”也?此句委实是“表未陷也”之变词。何以知之?假使表邪随泻药而陷里,则成为结胸,或痞硬,或热结上膈。凡如此者,其脉不促。既非因心病即血病。或肝病即神经过敏病。二者均详后。而脉促,此促脉乃暂局,下药太暴,邪正互争,脉气因乱故也。既如此,邪之内陷者不得入里,势必还归于表,因此知表未解。故云“表未解”句是表未陷之变词。“喘而汗出者”一句,亦千古无人解得。须知此节之文字,当云“太阳病,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,葛根汤主之。喘而汗出者,表已解也,葛根黄芩黄连汤主之”。何以知之?表未解当用表药,伤寒之定例。凡言表、言汗,皆指麻黄。其桂枝、葛根,只是解肌药,不名为表,故知“表未解”之下,当接葛根汤主之。葛根汤,有麻黄者也。内陷有寒、有实、有热。喘而汗出者,热结上膈。何以知是热?以用芩连知之。即证可以知药,即药可以知病,亦伤寒之例。故舒驰远谓“喘而汗出,当用人参四逆辈”,张锡驹谓“是天气不降,地气不升”,真是梦呓,丝毫不曾理会得《伤寒》读法。喘而汗出,是表已解。何以知表已解?因“汗出”字知之。观“无汗而喘,麻黄汤主之”,即知无汗是表不解,因而推知有汗是表已解。又因而推知,“表未解”之“未”字,正对表已解说。惟其如此,省去一句,读者可以自明,否则不能省也。故知“喘而汗出”之下,有“表已解也”一句。

余既解释此节,三复之,觉有至理,非如此不可,且亦甚平正,一望而可知者。不料成无己以下诸注家言人人殊,只是搔不着痒处。诸公之拙,当为仲景所不料。

葛根黄芩黄连汤方《千金》《外台》作 “葛根黄连汤”

葛根半斤甘草二两,炙黄芩三两黄连三两

上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,纳诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

柯韵伯云:君气轻质重之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肃之芩、连,以止汗而除喘;用甘草以和中。先煮葛根,后纳诸药,解肌之力优,而清中之气锐,又与补中逐邪之法迥殊矣。

《古方选注》云:是方即泻心汤之变。治表寒里热,其义重在芩、连,肃清里热也。

《伤寒类方》云:因表未解,故用葛根;因喘汗而利,故用芩、连之苦,以泄之坚之;芩、连、甘草,为治痢之主药。

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