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脏腑经络先后病脉证第一

陈修园
陈修园

问曰。上工治未病。何也。师曰。(病不外邪正虚实。邪气盛则实。正气夺则虚。是邪正统于虚实中也。)夫(上工)治未病者。见肝(邪)之(为实)病。知(已病之)肝(必)传(未病之)脾。当先实脾。(若春之三月。夏之六月。秋之九月。冬之十二月。)四季脾王。不受邪。即勿补之。(所以然者。脏病惟虚者受之。而实则不受。脏邪惟实则能传。而虚则不传也。)中工不晓(邪实则)相传。见肝之病。不解(先)实(未病之)脾。惟治(其)肝(不防其传)也。夫肝(虚)之病。补(其本脏之体。则)用酸。(经云。木生酸。酸生肝。遂其曲直之性也。补之犹恐不及。则用助。)助(其阳必)用焦(热之药。使心旺而气感于肝也。助其阴必以)苦(用苦寒之药。养心液之不足。泄君火之有余。则木得其养矣。助之犹恐不足。则用益。)益用甘味之药调之。(益稼穑作甘。则用培土升木之法。其法悉备于乌梅丸之中也。若中工不解。误以)酸入肝。焦苦入心。甘入脾。(三句为克制之治。然则肝虚正治之法。当从于何处求之。以下十二句。是述中工之误。以为补)脾能伤肾。肾气微弱。则水不行。水不行则心火气盛。则伤肺。肺被伤。则金气不行。金气不行。则肝气盛。则肝自愈。(以)此(为)治肝补脾之要妙也。(然则上工治)肝虚(之病)则用此(酸甘焦苦之药。按调补助益之妙。)法(若治肝)实(之病)则不在(治肝虚之例可)用之。经曰、(无)虚虚。(无)实实。补不足。损有余。是其义也。余脏准此。(余脏。他脏也。实者防其传。先治其未病之脏。虚者补其虚。求本脏之体用。遵经旨而治之。则得矣。)

此论五行之理。以次而传。别中上二工之治。学人当审其虚实。而分其治法焉。

按肝阴脏。论标本。挟心包之火。论表里。含少阳之气。故恶燥而复喜暖。治之之法。补用酸者。肝属木。木生酸。酸生肝。补本脏之体。顺曲直之性也。助用焦苦者。焦药性温入心。俾心气旺而感于肝也。如木得阳春之气。则欣欣向荣矣。过暖则为热。如盛夏溽暑薰蒸。枝垂叶萎。故必佐以苦寒之药。入心以清其火。养液以维其阳。阴长阳潜。木得遂其条达之性矣。肝苦急。与甘味以缓之。为调肝补土之义也。以下脾能伤肾十二句。是述中工误认克制之说。以为治肝补脾之要妙。故复申之曰肝虚则用此法。此字指调补助益而言。又曰实则不在用之。言实者当防其传。不在补虚之例。此仲师虚实并举之旨。以明正治之法也。又引经而证之曰。虚虚实实。补不足。损有余。是其义也。汉文古奥。注家往往多误。

男(元犀)按、肝与胆同居。体阴而用阳。藉胆火以为用。故内经不从标本。而从中见。金匮助用焦苦。俱入心而亦主火为用。其义一也。实者降其火。用其用。虚者补其火。助其用。别其用之不同也。知肝传脾者。肝属厥阴巽木。脾属太阴坤土。以阴传阴。侮其所胜之义也。本节先君小注中。突出乌梅丸一句。取厥阴全体之治。于群书无字中会出。是文家化境也。按厥阴篇。消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止。以及便血、吐脓、烦呕、厥热等症。立乌梅丸一方。降逆止利。顺接阴阳法。破阴行阳。为传转法。借以调肝实脾。以明体用之妙也。夫以体用言之。方用乌梅酸平。入肝纳气补其体。当归苦温。入肝养血而通经。俾气血调而木得遂矣。人参甘寒。益脾中之阴。干姜苦温。补脾中之阳。令阴阳和则脾健。而邪不能侵矣。黄连黄柏。苦寒入心降火。降炎上之火。以温下寒。此为用其用也。蜀椒桂枝。焦辛入心。补阳气。散寒水。令心君旺而下交于肾。此为助其用也。妙在细辛之辛香交通上下。领诸药环转周身。调气血。通络脉。以运其枢。附子入肾。镇浮阳。暖水脏。以固其根。味备酸甘焦苦。性兼调补助益。统厥阴体用而并治之。则土木无忤矣。中工不晓此理。以补土制水。纵火刑金。则是治一脏而殃及四脏。恶在肝虚之治法哉。

夫人禀五常。(日在五气之中。而实)因风气而生长。(风即气。气即风。所谓人在风中而不见风是也。)风气虽能生万物。亦能害万物。如水能浮舟。亦能覆舟。若五脏(得和风。则)元真通畅。(其呼吸出入间。徐疾有度。上下得宜。)人即安和。(否则一失其和。则为)客气邪风。中人多死。(然风有轻重。病有浅深。虽)千般 难。(总计)不越三条。一者、(中虚人。)经络受邪入脏腑。为内所因也。二者、中实人。脏腑不受。惟外体四肢九窍。血脉相传。壅塞不通。为外皮肤所中也。三者、房室金刃虫兽所伤。(非由中外虚实感召其邪。是为不内外因也。)以此详之。病由(以此三条而)都尽。若人能养慎。不令邪风干忤经络。适中经络。未流传脏腑。即(以发汗和解之法)医治之。(则内因之病可免也。)四肢才觉重滞。即导引吐纳。针灸膏摩。勿令九窍闭塞。(则外因之病可解也。)更能无犯王法禽兽灾伤。房室勿令竭乏。(此不内外之因可免也。凡)服食节其冷热苦酸辛甘。(各适其宜。)不遣形体有衰。病则无由入其腠理。腠者。是(一身之空隙。)三焦通会元真之处。理者。是(合)皮肤脏腑(内外井然不紊)之文理也。

此以风气二字。提出全书之大主脑也。上节论肝病按虚物理用之治法。为开宗第一义。可知独重者在此。此节即畅发之。风气二字宜串讲。切不可泥旧注以八风六气板之也。六气之害人。在风尤为亲切。但五气有损无益。风则生长因之。内经云、风生木。木生肝。又云、神在天为风。又云、大气举之。佛经以风输主持天地。人得风气以生。日在风中而不见风。鼻息出入。顷刻离风即死。可知人之所以生者。风也。推而言之。木无风。则无以遂其条达之情。火无风。则无以遂其炎上之性。金无风。则无以成其坚劲之体。水无风则潮不上。土无风则植不蕃。书中切切以风为训。意者和风一布。到处皆春矣。所患者。风失其和。即为客气邪风。所以特立三因救治之法。考后贤陈无择三因方。以六淫邪气所触。病从外来者为外因。五脏情志所感。病从内生者为内因。饮食房室。跌扑金刃所伤。不从邪气情志所生者。为不内外因。而不知仲景以客气邪风为主。故不以外感内伤为内外。而以经络脏腑为内外也。

问曰。病患有气色见于面部。愿闻其说。师曰。(鼻者明堂也。明堂光泽则无病。若)鼻头色青。(为木郁克土。故)腹中痛。(又)苦冷者(为亡阳主)死。鼻头色微黑者。(为脾负而肾气胜之。为)有水气。色黄者。(脾病而生饮。为)胸上有寒。色白者。(经云。白为寒。又云。血脱者色白。若非寒即为)亡血也。设(色见)微赤。(而)非(夏月火令。而见秋月金旺之)时者死。(再验之于目。目虽肝之开窍。而实五脏之精华也。)其目(直视)正圆(不转)者痉。(属阴绝阳强。为)不治。又(目)色青为(血凝泣而不流。故主)痛。(目)色黑为劳。(劳则伤肾是也。)色赤为风。(风为阳邪也。目)色黄者便难。(脾病则不运也。目)色鲜明者有留饮。(经云。水病患目下有卧蚕。面目鲜泽也。)

此言医家之望法也。通面周身。俱有色可察。仲景独取之鼻与目者。示以简要也。

师曰。(闻声之法。内经言之甚详。然握其大要。亦不过上中下三者而已。)病患(常则)语声寂然。(少阴主静之象也。猝则)喜惊呼者。(厥阴肝木。在志为惊。在声为呼。病在肝肾。为)骨节间病。(此闻声而知其为下焦病也。声虽有五脏之分。而皆振响于肺金。而转运于心苗。心苗者舌也。今)语声喑喑然不彻者。(为)心膈间病。(内经谓中盛脏满。气胜伤恐者。声如从室中言。是中气之湿也。此闻声而知其为中焦病。)语声啾啾然细而(仍)长者。(为)头中病。(此闻声而知其为上焦病也。)

此言医家闻法也。大要在此。学人由此一隅而三反可矣。

师曰。(闻声辨及呼吸。微矣。然合呼吸而辨之。不如分辨其呼之若此又若彼。吸之若此又若彼。微而又微矣。兹先就其呼之多而不与吸并言者。征其息。)息(出不顺。至于)摇肩者。(为)心(胸)中(邪气实)坚。息(出)引胸中上气者。(为肺气不降而作)咳息。(出时有痰沫阻遏。不容气返之势。而)张口短气者(为)肺痿吐沫。

此节合下节。言闻法之最细者。先于呼吸出入之气。而辨其病之在上在下。为实为虚也。

徐忠可曰。此节三者全于呼而认其病之在心肺也。然竟不言呼而曰息者。盖出气虽大。中无小还。不能大呼。故揭出摇肩息引张口六字。而病之在呼者宛然。然不得但言呼也。

师曰。(再言其吸。若病患)吸(气不得下行。)而(轻)微(急)数。(审其腹满便硬。阻之于中。其吸气止到中焦而即返。)其病在中焦实也。当下之(令实去气通)即愈。(若中焦实而元气)虚者(不下之则无以泄其实。而机缄息。竟下之则益以伐其根。而生气亡。法为)不治。(且可由中焦推之上下。虚)在上焦者。(心肺之阳。不能下交于阴。心肺道近。故)其吸促。(虚)在下焦者。(肝肾之阴。不能上交于阳。肝肾道远。故)其吸远。(吸为收摄元气之主。促与远皆元气亏也。)此(虽与中焦实而元气虚之不治者有间。而究虚在真元。)皆(为)难治。呼吸(之间。周身筋脉)动摇振振者。(则为形气不能相保。无论上中下虚实。皆)不治。

上节言息。息兼呼吸而言。偏重在呼也。此节不言呼而专言吸。又于吸中而分上中下虚实之辨。徐忠可谓为闻法之最细。信哉。

师曰。(两手寸关尺。统名寸口。)寸口脉动者。(弦洪毛石缓五脉。)因其(合于春夏秋冬四季之)王时而动。(其色亦应之。)假令肝王(于春。其脉当弦而)色(当)青。(推之)四时各随其色。(所谓春脉弦而色青。夏脉洪而色赤。秋脉毛而色白。冬脉石而色黑。四季脉缓而色黄是也。若)肝(王于春。其)色(当)青而反色白。(脉当弦而反浮涩。)非其时色脉。皆当病。

此言医道贵因时而察其脉色也。脉色应时为无病。若色反时。病也。脉反时。亦病也。色反脉。脉反色。亦病也。推而言之。症与脉相合者顺。相生者吉。相反者。治之无不费力也。

问曰。有(时)未至而(气)至。有(时已)至而(气)不至。有至而不去。有至而太过。何谓也。师曰。(十一月)冬至之后。(值)甲子(日)夜半。(为)少阳(所自)起。(至于正月中雨水。为)少阳(方起而出地)之时。(少)阳(王而万物)始生。天得温和。(此天气之常也。今)以未得甲子。(而)天(气)因(先)温和。此为(时)未至而(气先)至也。以(已)得甲子。而天(气犹)未温和。为(时已)至而(气)不至也。以(已)得甲子。而天大寒不解。此为(时已)至而(应去而)不去也。以(已)得甲子。而天温如盛夏五六月时。此为(时已)至而(至之)太过也。(由此推之。冬至后值甲子日起。少阳六十日。阳明六十日。太阳六十日。太阴六十日。少阴六十日。厥阴王各六十日。六六三十六。而岁功成。人在气交之中。有因时而顺应者。有反时而衰旺者。有即因非时异气而致病者。医者可不一一而知其由来乎。)

此一节论天气而不及医。然随时制宜之道。在其中也。尤在泾云。上之至。谓时至。下之至。谓气至。盖时有常数而不移。气无定刻而或迁也。冬至之后甲子。谓冬至后六十日也。盖古造历者。以十一月甲子朔夜半冬至为历元。根据此推之。则冬至后六十日。当复得甲子。而气盈朔虚。每岁递迁。于是至日不必皆值甲子。当以冬至后六十日花甲一周。正为雨水之候为正。雨水者。冰雪解散而为雨水。天气温和之始也。云少阳起者。阳方起而出地。阳始生者。阳始盛而生物。非冬至一阳初生之谓也。窃尝论之矣。夏至一阴生。而后有小暑大暑。冬至一阳生。而后有小寒大寒。非阴生而反热。阳生而反寒也。天地之道。否不极则不泰。阴阳之气。剥不极则不复。夏至六阳尽于地上。而后一阴生于地下。是阴生之时。正阳极之时也。冬至六阴尽于地上。而后一阳生于地下。是阳生之时。正阴极之时也。阳极而大热。阴极而大寒。自然之道也。则所谓阳始生。天得温和者。其不得与冬至阳生同论也审矣。至未得甲子而天已温。或已得甲子而天反未温。及已得甲子而天大寒不解。或如盛夏五六月时。则气之有盈有缩。

为候之或后或先。而人在气交之中者。往往因之而病。惟至人为能与时消息而无忤耳。

师曰。病患脉浮者在(关)前。(以关前为阳。)其病在表。浮者在(关)后。(以关后为阴。)其病在里。(然关后虽为里之部位。而浮却非里证之正脉。不过为表之里。而非里之里。故其病不在腹中少腹。而为)腰痛背强。(膝胫)不能行。(然形伤不去。穷必及气。此关后脉浮,可以)必(其)短气而(为此证之)极也。

浮脉原主表。此于浮脉中分出表里。欲人知浮脉之变也。推之沉脉原主里。亦可于沉脉中分出表里。迟脉原主寒。数脉原主热。更无不可于迟数中分出寒热也。是亦望乎一隅而三反之。

问曰。经云、厥阳独行。何谓也。师曰。(阴阳偕行者。顺也。)此为有阳无阴。故称厥阳。(厥者逆也。阴阳独行。逆而不顺之谓也。)

此举厥阳为问答。以见阴阳之不可偏也。内经云、阴平阳秘。精神乃治。阴阳离决。精神乃绝。阴阳之道大矣哉。尤在泾云、厥阳独行者。孤阳之气。厥而上行。阳失阴则越。犹夫无妻则荡也。千金方云。阴脉且解。血散不通。正阳遂厥。阴不往从。此即厥阳独行之旨欤。

问曰。(两手)寸脉(乃心肺之部位。不见其浮。但见)沉大而(且)滑。沉则为实。(谓血之实也。)滑则为气。(谓气之实也。)实(与)气(并两实)相搏。血气入脏即死。入腑即愈。此(名)为卒厥。(以脏腑分其生死。)何谓也。师曰。(脏如宝藏之藏。义取深藏。实邪一入而不出。故)唇口青身冷。为入脏。即死。(腑如外府之府。本司出纳。实邪可入而可出。)如身和汗自出。为入腑。即愈。

此言邪气盛则实之生死也。尤在泾云、实谓血实。气谓气实。实气相搏者。血与气并而俱实也。五脏者。藏而不泻。血气入之。卒不得还。神去机息。则唇青身冷而死。六腑者。传而不藏。血气入之。乍满乍泻。气还血行。则身和汗出而愈。经云、血之与气。并走于上。则为大厥。厥则暴死。气复返则生。不返则死。是也。

问曰。(邪气盛则实。正气夺则虚。如脉大而滑。实邪之强有力。脏固不能当其猛矣。今卒厥。病脉不大而小。不滑而涩。尽脱去大且滑之象。因而别之曰)脉脱(是脱换之脱。非脱散之脱。但脉既脱换。虚实悬殊。入脏入腑。吉凶亦宜更易。而仍守)入脏即死。入腑即愈(之说。)何谓也。师曰。(斯说也。大旨以出阳为浅。传阴为深。)非为(卒厥)一病。(凡)百病(入脏入腑)皆然。譬如浸淫疮。从口起流向四肢者可治。从四肢流来入口者不可治。(盖以口属阴。四肢属阳。阴阳分属脏腑。脏腑二字。隐而难测。以里外二字该之。浅而易晓。吾特为丁宁曰。凡)病在外者可治。入里者即死。

此言正气夺则虚之生死也。按此因卒厥而推言百病。脉脱二字。诸家俱误解。

李玮西云、病在外二句。概指诸病而言。即上百病皆然之意。入里者死。如痹气入腹。脚气冲心之类。

问曰。阳病十八。何谓也。师曰。(三阳之气。主躯壳之外。如)头痛。项腰脊臂脚掣痛。(六者虽兼上下。却以其在躯壳之外。故谓之阳病。病在外者。有营病卫病营卫兼病之殊。是一病而有三也。三而六之。故合为十八病也。又问曰)阴病十八。何谓也。师曰。(三阴之气。主躯壳之里。如)咳、上气喘哕咽肠鸣胀满心痛拘急。(九者虽兼脏腑。以其在躯壳之里。故谓之阴病。病在里有或虚或实之异。是一病而有二也。九而二之。故合为十八病也。然三阴三阳。六气之传变无形也。五脏六腑。脏腑之病证有形也。脏腑受风寒暑湿燥火六淫之邪。又各有气分血分气血并受之三端。六而三之。则为十八。)五脏病各有十八。合(而计之共)为九十病。人又有六(腑之病。视腑稍)微。微有十八病。合(而计之共)为一百八病。(其数各井然而不紊。至于久视伤血。久卧伤气。久坐伤肉。久立伤骨。久行伤筋。名为)五劳。(大饱伤脾。大怒气逆伤肝。强力举重坐湿地伤肾。形寒饮冷伤肺。忧愁思虑伤心。风雨寒暑伤形。大怒恐惧不节伤志。名为)七伤。(气极血极筋骨极肌极精极。名为)六极。妇人(十二瘕九痛七害五伤三因。共计)三十六病。(非六气外淫所致。均)不在其中。(学人自当分别而论也。虽然。以上所言阴阳脏腑各证。皆就人身之受邪者。分其名目。犹未就邪气之分属。而究其所以然也。大抵轻)清(之)邪居上。(重)浊(之)邪居下。(从天得者。为)大邪中表。(从人得者。为)小邪中里。 饪之邪从口入者。(为)宿食也。五邪中人。(以类相从。)各有法度。风(为阳类而)中于(午)前。寒(为阴类而)中于暮。湿(重浊而)伤于下。雾(轻清而)伤于上。(再验之一身。)风(为阳邪)令脉(缓而)浮。寒(为阴邪)令脉(紧而)急。雾(邪轻清而)伤皮腠。湿(邪重浊而)流关节。(宿)食(止)伤脾胃。(而不及经络腠理。)极寒(之时。令阳内伏而不固外。病多)伤经。极热(之时。令阳浮于外。而暑热并之。汗出则络伤。病多)伤络。(合而言之。无非以类相从之理也。)

此一节由阴阳脏腑五邪之分合异同。经气时候原委。以及所当然者如彼。所以然者如此。欲学人体认于文本之外。则得矣。附录千金妇人三十六病。以备参考。十二瘕者。谓所下之物。一如青泥。二如青血。三如紫汁。四如赤皮。五如脓痂。六如豆汁。七如葵羹。八如凝血。九如青血似水。十如米汁。十一如月浣。十二如经度不应期也。九痛者。一阴中痛伤。二阴中淋痛。三小便即痛。四寒冷痛。五月水来腹痛。六气满注痛。七汗出阴如虫啮痛。八胁下痛。九腰痛。七害者。一害食。二害气。三害冷。四害劳。五害房。六害娠。七害睡。五伤者。一孔痛。二中寒热痛。三小肠急牢痛。四脏不仁。五子门不正。三因者。一月水闭塞不通。二绝产乳。三羸瘦不生肌肉。又康熙字典 字注云、读与馨同。吴医唐立三云。饪为烹调生熟之节。则 饪句。为 香可口过食之而停滞也。

问曰。病有急当救里救表者。何谓也。师曰。病(为)医(者误)下之。续得下利清谷不止。(里证甚急。而)身体疼痛者。(表证亦不可缓。二者相权。)急当(先)救(其下利清谷之)里。(姑且)后(其表之)身(体)疼痛。(若服药后)清便自调(而身仍痛)者。急当救表也。

此言证有表里之殊。治有缓急之异也。伤寒论中最详。不必多赘。

夫病(者。有平时之)痼疾。(而)加以(一时之)卒病。(卒者易攻。痼者难拔。审其先后。)当先治其卒病。后乃治其痼疾也。

前言病有表里之不同。治者权缓急而分其先后。此言病有新旧之不同。治者审难易而分其先后也。

师曰。五腑病各有所得者愈。(有得之情志相胜者。如怒伤肝。得悲而愈。悲胜怒之类。有得之时日者。如病在肝。愈于夏。喜得子气。制其胜我之类。有得之饮食者。肝色青。宜食甘。心色赤。宜食酸。肺色白。宜食苦。脾色黄。宜食酸。肾色黑。宜食辛是也。有得之自得其位者。肝病愈于丙丁。起于甲乙。心病愈于戊己。起于丙丁。脾病愈于庚辛。起于戊己。肺病愈于壬癸。起于庚辛。肾病愈于甲乙。起于壬癸是也。)五脏病各有所恶。(心恶热。肺恶寒。肝恶风。脾恶湿。肾恶燥是也。而且)各随其所不喜者为病。(何以谓之不喜。与其各有得者相反皆是。不仅以所恶为不喜也。姑即所不喜者。举一端而言之。)病有素不应食。而反暴思之。(是脏气为邪气所变。而食之转助病气。)必发热也。(若伤寒证渴欲饮水少与之法。不在此例也。)

此一节言病以脏气为本也。五脏病以有所得而愈者。谓得其所宜。足以安脏气而却病气也。各有所恶。各随其所不喜为病者。谓失其所宜。适以忤脏气而助病邪也。所得所恶所不喜。着一所字。所包者广。

夫诸病在脏。(法宜攻下。而阳明入腑则不传。腑犹脏治也。若果实在肠胃。虽十日不更衣。无所苦。谓不宜急下也。而惟阳明少阴中。有急下之证。夫曰急下。似当直攻而无疑矣。然攻之一法。最为元妙。若)欲攻之。当随其所(同中)得(其所独)而攻之。(阳明中得其急下三证。一曰六七日。目中不了了。睛不和。一曰阳明病发热汗多者。一曰发汗不解腹满痛者。此急防其悍气盛而阴绝也。少阴中得其急下三证。一曰少阴病得之二三日。口燥舌干者。一曰少阴病自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。一曰少阴病六七日。腹胀不大便者。此急防其火不戢将自焚也。)如(所得者不在可攻之例。第见其)渴者。(即论中所云。少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者是也。阳明病。脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者是也。二证均)与猪苓汤。(寓育阴于利水之中。则热从小便去。而渴亦止。此与攻下法相表里也。)余皆仿此。

此一节言邪之在脏者宜攻。而攻法之神妙者。在于随其所得四字。徐忠可顺文敷衍。绝无发明。尤在泾以水血痰食。添出蛇足。二君皆未得言中之旨。

专题:金匮要略浅注
来源:《金匮要略浅注》
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