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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

陈修园
陈修园

问曰。热在上焦者。(因热病咳。)因咳(而)为肺痿。肺痿之病。从何得之。师曰、或从汗出。或从呕吐。或从消渴。小便利数。或从便难。又被快药下利。重亡津液。(肺虚且热。)故得之。曰、寸口脉数。(数则为热。热宜口干。乃)其人咳。口中反有浊唾涎沫者何。师曰。(肺病则津液不能布化。停贮胸中。得热煎熬。变为涎沫。侵肺作咳。唾之不已。故干者自干。唾者自唾。愈唾愈干。所以成)为肺痿之病。若口中(不吐浊唾涎沫。而火热之毒上攻。但)辟辟(作空响而发)燥。咳(声上下触动其痈。)即胸中隐隐(作)痛。脉反滑数。此为肺痈。咳唾脓血。(肺痈之所以别乎肺痿如此。然二证皆属于热。故其脉皆数。须知)脉数(而)虚者为肺痿。(脉)数(而)实者为肺痈。(实即滑也。此肺痿肺痈之辨也。)

此言肺痿肺痈。一出于热。但有虚实之分。痿者。萎也。如草木之萎而不荣。为津涸而肺焦也。痈者。壅也。如土之壅而不通。为热聚而肺溃也。 肺痿。口中反有浊唾涎沫。肺痈。则口中辟辟燥。二证似当以此分别。然此下肺痈条。亦云其人咳。咽燥不渴。多唾浊涎。则肺痿肺痈二证多同。惟胸中痛。脉数滑。唾脓血。则肺痈所独也。然又有可疑者。此言肺痈脉滑。滑者实也。下条又言脉微而数。何其相反乃尔乎。而不知滑数者。已成而邪盛。微数者。初起而火伏。二说相为表里也。

问曰。(肺痈之)病(必)咳逆。(方其未见痈时而)脉之。何以知此为肺痈。当有脓血。(往往于既)吐之(后)则死。其脉何类。师曰。(肺痈既成则数滑。当其未成之初。第见)寸口脉微而数。(盖风脉多浮。而此为热伏于肺。风一入则留恋于内。其形不显。微者显之对也。故)微则为风。(热为病根。其)数(脉)则为(见出本来之)热。微(为风。风性散涣。)则汗出。数(为热。内热而外)则(反)恶寒。风中于卫。呼气不入。(气得风而浮。利出而难入也。)热过于营。吸而不出。(血得热而壅。气亦为之不伸也。是)风伤(卫尚属)皮毛。(从卫过营。则)热伤血脉。(夫皮毛者。肺之合也。)风(从卫入营。而)舍于肺。其人则咳。(肺热而壅。故)口干喘满。(热在血中。故)咽燥不渴。(热逼肺中之津液而上行。故)多唾浊沫。(热盛于里。而反格寒于外。故)时时振寒。(由是)热之所过。血为之凝滞。蓄结(肺叶之间。而为)痈脓。吐如米粥。始萌(尚亦)可救。(至浸淫不已。肺腐)脓成则死。

此原肺痈之由。为风热蓄结不解也。

(上气证。有正气夺与邪气实之不同。如)上气。面浮肿。(摇)肩(出)息。(气但升而无降矣。又按)其脉浮大。(是元阳之根已拔。)不治又加下利。(则阳脱于上。阴脱于下。阴阳离决。其证)尤甚。上气喘而躁者。(其喘为风之扇。躁为风之烦。)此为肺胀。(其逆上之涎沫。将)欲(乘风势而)作风水。(但令)发其汗(风从汗解。)则(水无风战。自然就下而)愈。

此另提出上气。分二小节。因别虚实以定生死也。前人谓肺痈由风。风性上行而上气。其实不必拘泥。肺痿肺痈。咳嗽上气。师合为一篇。大有深意。合之可也。分之亦可也。

肺(不用而)痿。(其饮食游溢之精气。不能散布诸经。而但上溢于口。则时)吐涎沫。(且邪气之来顺)而不咳者。(痿则冥顽而不灵也。)其人(以涎沫多。而)不(觉其)渴。(未溺时。)必(自)遗尿。(溺时)小便(短而频)数。所以然者。以上(焦气)虚不能制(约)下(焦之阴水)故也。此为肺中冷。(盖肺痿皆由于热。何以忽言其冷。然冷与寒迥别。谓得气则热。不得气则冷。实时俗冷淡冷落之说也。肺为气主。气虚不能自持于上。则头)必眩。(气虚不能统摄于中。则口)多涎唾。(宜)甘草干姜汤以温之。(经云。肺喜温而恶寒。又云。肺喜润而恶燥。可知温则润。寒则燥之理也。且此方辛甘合而化阳。大补肺气。气之所至。津亦至焉。若草木之得雨露。而痿者挺矣。)若服(此)汤(而反)渴者。属消渴。(又当按法而治之。不在此例也。)

此申言肺痿证多由肺冷。而出其正治之方也。诸家于冷字错认为寒。故注解皆误。

甘草干姜汤方

甘草(四两炙) 干姜(二两炮)

上 咀。以水三升。煮取一升五合。去滓。分温再服。

(上气有咳与不咳之分。不咳者止是风邪上逆。咳者内有水气。外有风邪也。若)咳而上气。(水与气相触。声在)喉中(连连不绝。作)水鸡声。(以)射干麻黄汤主之。

此言咳而上气。而出一散邪下水之方也。

徐忠可云、凡咳之上气者。皆有邪也。其喉中水鸡声。乃痰为火所吸不得下。然火乃风所生。水从风战而作声耳。夫水为润下之物。何以逆上作声。余见近来拔火罐者。以火入瓶。罨人患处。立将内寒吸起甚力。始悟火性上行。火聚于上。气吸于下。势不容己。上气水声。亦是此理。此非泻肺邪。何以愈之。故治此以射干为上。白前次之。能开结下水也。

射干麻黄汤方

射干(三两) 麻黄 生姜(各四两) 细辛 紫菀 款冬花(各三两) 大枣(七枚) 半夏(半升) 五味子(半升)

上九味。以水一斗二升。先煮麻黄两沸。去上沫。内诸药。煮取三升。分温再服。

咳逆上气。时时吐(痰而胶)浊。但坐不得眠。(视水鸡声而更甚。急宜开其壅闭。涤其污垢。以)皂荚丸主之。

此承上节而言咳而吐浊。坐而不眠之剧证。而出一权宜暂用之方也。

皂荚丸方

皂荚(八两刮去皮酥炙)

上一味末之。蜜丸梧子大。以枣膏和汤服三丸。日三。夜一服。

(上气不咳。上既言之矣。咳而上气。亦言之而颇详矣。更有但咳而不上气。病虽未甚。而在表在里。不可以不辨。若)咳而脉浮者。(为风寒病之在外也。风寒宜表散。以)浓朴麻黄汤主之。咳而脉沉者。(为痰饮病之里也。痰饮宜荡涤。以)泽漆汤主之。

此言咳而不上气者。不详见证。但以脉之浮沉。而异其治也。

徐忠可曰、咳而脉浮。则表邪居多。但此非在经之表。乃邪在肺家气分之表也。故于小青龙去桂芍草三味。而加浓朴以下气。石膏以清热。小麦以辑心火而安胃。若咳而脉沉。则里邪居多。但此非在腹之里。乃邪在肺家荣分之里也。故君泽漆降肺气。补肾气。以充腑气。且邪在荣。泽漆兼能调荣也。紫菀能保肺。白前能开结。桂枝能行阳散邪。故以为佐。若余药。即小柴胡去柴胡大枣。和解其上气而已。(按。泽漆壮肾阴充腑气。非用之破血行水也。)

浓朴麻黄汤方

浓朴(五两) 麻黄(四两) 石膏(如鸡子大) 杏仁(半升) 半夏(半升)干姜 细辛(各二两) 小麦(一升) 五味(半升)

上九味。以水一斗二升。先煮小麦熟。去滓。纳诸药。煮取三升。温服一升。日三服。

泽漆汤方

半夏(半升) 紫参(一本作紫菀) 生姜 白前(各五两) 甘草 黄芩 人参桂枝(各三两) 泽漆(三升中以东流水五斗煮取一斗五升)

上九味。 咀。内泽漆汤中。煮取五升。温服五合。至夜尽。

(上气不咳。上言正为邪夺者不治。邪盛而正不虚者。宜发汗矣。然此特为外邪而言也。更有虚火烁金。与风邪挟饮而上逆者。绝不相类。当另分其名曰火逆。)火逆上气。(无咳逆吐痰水鸡声等证。但觉)咽喉(若有物相碍。而)不(爽)利。(法宜)止逆下气。(以)麦门冬汤主之。

此言火逆证而出其方也。此证绝无外邪。亦无咳嗽。故用人参。否则人参必不可姑试也。

麦门冬汤方

麦门冬(七升) 半夏(一升) 人参 甘草(各二两) 粳米(三合) 大枣(十二枚)

上六味。以水一斗二升。煮取六升。温服一升。日三。夜一服。

肺痈。(在将成未成之初。邪气尽壅于肺。)喘不得卧。(以)葶苈大枣泻肺汤主之。

此言肺痈始萌。病势渐进。当以此方、乘其未集而击之也。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈(熬令黄色捣丸如弹子大) 大枣(十二枚)

上先以水三升。煮枣取二升。去枣。内葶苈。煮取一升。顿服。

(肺痈已成。上已详言其证矣。今且撮举其要。而出其方。)咳而胸满。振寒。脉数咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓如米粥者。(此)为肺痈。(但肺痈未成脓。实邪也。故以葶苈之逐邪主之。今既成脓。则为虚邪。当以)桔梗汤(之解肺毒排痈脓)主之。

尤在泾云、此条见证。具如前第二条所云。乃肺痈之的证也。此病为风热所壅。故以桔梗开之。热聚则成毒。故以甘草解之。而甘倍于苦。其力似乎太缓。意者痈脓已成。正伤毒溃之时。有非峻剂所可排击者。故药不嫌轻耳。

桔梗汤方

桔梗(一两) 甘草(二两)

上以水三升。煮取一升。分温再服。则吐脓血也。

(咳而上气。上既详其证矣。又有外邪内饮。填塞肺中而为胀者。自当另看)咳而上气。此(病何以知其)为肺胀。(盖以)其人(大)喘。目(突)如脱(之)状。(诊其)脉浮(则知其风邪。若浮而且)大者。(则知其风火挟水饮而乘于肺。以)越婢加半夏汤主之。

此详肺胀证。而出其正治之方也。

越婢加半夏汤方

麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 大枣(十二枚) 甘草(二两)半夏(半升)

上六味。以水六升。先煮麻黄。去上沫。内诸药。煮取三升。分温三服。

肺胀。咳而上气。烦躁而喘。脉浮者。心下有水。小青龙加石膏汤主之。

心下有水。咳而上气。以小青龙汤为的剂。然烦躁则挟有热邪。故加石膏。参用大青龙之例。寒温并进。两不相碍。

小青龙加石膏汤方

麻黄 芍药 桂枝 细辛 干姜(各三两) 甘草(三两) 五味 半夏(各半升)石膏(二两,按。宜生用。研末加倍。用之方效。)

上九味。以水一斗。先煮麻黄。去上沫。内诸药。煮取三升。强人服一升。羸者减之。日三服。小儿服四合。

附方外台炙甘草汤 治肺痿涎唾多。心中温温液液者。(方见虚劳)

千金甘草汤

甘草一味。以水三升。煮减半。分温三服。

千金生姜甘草汤 治肺痿咳唾涎沫不止。咽燥而渴。

生姜(五两) 人参(三两) 甘草(四两) 大枣(十五枚)

上四味。以水七升。煮取三升。分温三服。

千金桂枝去芍药加皂荚汤 治肺痿吐涎沫。

桂枝 生姜(各三两) 甘草(二两) 大枣(十二枚) 皂荚(一枚去皮子炙焦)

上五味。以水七升。微火煮取三升。分温三服。

尤在泾云、以上诸方。俱用辛甘温药。以肺既枯痿。非湿剂可滋者。必生气行气。以致其津。盖津生于气。气至则津亦至也。又方下俱云吐涎沫多不止。则非无津液也。乃有津液而不能收摄分布也。故非辛甘温药不可。加皂荚者。兼有浊痰也。

外台桔梗白散 治咳而胸满。振寒。脉数咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓如米粥者。为肺痈。

桔梗 贝母(各三两) 巴豆(一分去皮熬研如脂)

上三味为散。强人饮服半钱匕。羸者减之。病在膈上者吐脓。在膈下者泻出。若下多不止。饮冷水一杯则定。

千金苇茎汤 治咳有微热烦满。胸中甲错。是为肺痈。

苇茎(二升) 薏苡仁(半升) 桃仁(五十枚) 瓜瓣(半升)

上四味。以水一斗。先煮苇茎得五升。去滓。内诸药。煮取二升。服一升。再服当吐如脓。

尤在泾云、此方具下热散结通瘀之力。而重不伤峻。缓不伤懈。可以补桔梗汤桔梗白散二方之偏。亦良法也。

葶苈大枣泻肺汤 治肺痈。胸满胀。一身面目浮肿。鼻塞清涕出。不闻香臭酸辛。咳逆上气。喘鸣迫塞。(方见上。三日一剂。可至三四剂。先服小青龙汤一剂。乃进。)

尤在泾云、此方原治肺痈喘不得卧。此兼面目浮肿。鼻塞清涕。则肺有表邪宜散。故先服小青龙一剂乃进。 又云、肺痈诸方。其于治效。各有专长。如葶苈大枣。用治痈之始萌而未成者。所谓乘其未集而击之也。其苇茎汤。则因其乱而逐之者耳。桔梗汤。剿抚兼行。而意在于抚。洵为王者之师。桔梗白散。则捣坚之锐师也。比而观之。审而行之。庶几各当而无误矣。

专题:金匮要略浅注
来源:《金匮要略浅注》
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