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腹满寒疝宿食病脉证治第十

李彣
李彣

夫脾经入腹,胃经挟脐、循腹里。是腹者,脾胃二经所过之处。胃病大腹水肿,脾病腹胀善噫,则腹满痛,皆属脾胃二经所致。故《经》云诸湿肿满,皆属脾土是也。然《内经·举痛论》言腹痛者十四条,惟一条属热,余皆属寒,若腹满病,悉属于寒。故《经》云脏寒,生满病是也。然腹满亦有属热者,《经》云诸腹胀大,鼓之如鼓,皆属于热是也。又有不因寒热而阴阳反作,病多逆从者,《经》云清气在下则生飧泄,浊气在上则生胀是也。又有统于肾者,由命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳,而精化为水,气聚为胀者有之,若本篇所云腹满,则属寒者居多也。肝经循股阴,络阴器,故疝属肝玻溃然《内经》任脉为病,内结七疝,以至五脏、膀胱亦皆有疝。盖肝主筋,指疝为筋病,挟肝邪则可,若云止在厥阴一经,则与《内经》悖矣。大抵疝病,寒则多痛,热则多纵,湿则肿坠,虚者亦致肿坠,在血分者不移,在气分者多动。故诸寒收引,则血泣而归肝,下注于左丸;诸气膝郁,则湿聚而归肺,下注于右丸。且睾丸所络之筋,非尽由厥阴,而太阴、阳明之筋亦入络也。故患左丸者,痛多肿少,患右丸者,肿多痛少,此可验也。若宿食者,其受病不一,而此篇但举宿食之脉证,尚未究及病因,然宿食与腹满,正可参看。如腹满,按之痛者为实,可下之,此有宿食者也,痛而闭者,厚朴三物汤主之,腹满不减,当须下之,此有宿食者也,能触类而通之,则庶几矣。

趺阳脉微弦,法当腹满,不满必便难。两胠疼痛,此虚寒从下上也,以温药服之。

趺阳,胃脉也(在脚面上),胃经循腹里。微为阴脉,弦属肝脉,此阳气不足,胃中虚冷所致。《内经》云胃中寒则胀满是也。不满者必便难,寒气闭结也。胠,胁下也,肝经布胁肋。胠痛,肝气滞也,虚则必寒,肝居下部,胃居中焦,在肝之上,由肝而至胃,此虚寒从下而上,乃肝木侮脾之象也,服温药以散虚寒之气。

病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。

虚者,寒气也;实者,食积也;舌黄,热聚于胃也,下之黄自去,热邪解也。然云未下者下之,则已下者属虚热,又未可再下矣。

腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。

腹满不减者,实而可下,若有时而减,后复满如故,是寒气在里,聚散无时,故当与温药。

病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实,而利不止者,死。

此腹满而见阳虚气脱之症也。痿者,脾气虚,黄者,脾色困也。躁者,阴盛格阳,阳气欲脱而争,将与形离也。若躁而烦渴者为热,则阳气尚存,犹为可治。今躁而不渴,阳气虚也,胸中寒实,邪气盛也,兼利不止,元气又下泄矣,不治在一躁字,伤寒少阴下利,不烦而躁者死。

寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。

此腹满而见肝气郁滞之症也。弦者肝脉,亦阴脉也,肝经布胁肋,性宜疏散。故《经》云:脏真散于肝。散者,即透达疏越之意。今肝经郁于内,故胁下拘急而痛,肝气怯于外,故啬啬恶寒也(啬啬,不足也,即恶寒之貌。)

李升玺曰:胁在身之两旁。《经》云:左右者,阴阳之道路也。今见弦脉,乃肝经气逆,而阴阳气血俱为凝滞,故内则胁痛拘急,外则恶寒。

夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热,色和者善嚏。

《灵枢》云:阴气积于下,阳气未尽,阳引而上,阴引而下,阴阳相引,故数欠。是欠者,阳气未尽而欲入于阴,或阴加于阳也。又运气欠嚏有三,其一曰太阳司天,寒气下临,心气上从,寒清时举,鼽嚏数欠,故中寒家喜欠也。清涕者,鼻中清冷之液。盖肺合皮毛,开窍于鼻,皮毛外受风寒,内入于其所合,则肺经亦寒,而清冷之液出于其窍也。发热者,《经》云:人伤于寒,则为病热(古人名伤寒为热病)。色和者,三阳经皆上于面,今阳气稍充,尚不为寒所困,故色和。《灵枢》云:阳气和利,满于心出于鼻,故为嚏。此阳气欲通也。

刘河间云:嚏者,鼻中因痒而气喷,作于声也。鼻为肺窍,痒为火化,心火邪热,干于阳明,发于鼻而痒,则嚏也。或故以物扰之痒而嚏者,扰痒属火故也。或视日而嚏者,由目为五脏精华,太阳真火,晃曜于目,心神躁乱,而热发于上,则鼻中痒而嚏也。

中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。

上节中寒欠涕等证,其病在表;此下利欲嚏,其病在里。在表者,其寒浅,故色和善嚏,阳气欲通也;在里者,其寒深,欲嚏不能,则阳气未通,故知为肚中寒。

夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲。不冲者,必下则痞也。

瘦人中气凝寒,绕脐痛、有风冷、谷气不行者,当与温中药为是。反下之,虚其里气,虚而气逆则上冲,虚而气结则作痞(伤寒病发于阴而下之,因作痞,但满而不痛者是也。)盖阴在内阳之守也。下多亡阴,则气已无根,无根者,必致上窜,此冲与痞所由作也。

病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。

腹满,里症也,发热十日,饮食如故,则日数已久,渐成里实,若脉仍浮数,即表邪尚在,又难大下,厚朴七物汤表里兼治,即伤寒大柴胡汤、小柴胡汤加芒硝、桂枝加大黄汤之意。

厚朴七物汤方

厚朴(半斤)  大黄(三两)  枳实(五枚)  桂枝(二两)  甘草(三两)  生姜(五两)  大枣(十枚)

上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,  日三服。

呕者,加半夏五合。下利,去大黄。寒多者,加生姜至半斤。

厚朴、大黄、枳实,即小承气汤也,所以攻里;桂枝、甘草、生姜、大枣,即桂枝汤例也(但少芍药),所以发表。此表里双解之剂。呕加半夏,散逆也。下利去大黄,恐寒胃也。寒多加生姜,温中也。

腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。

腹中者,脾胃过脉之处,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,皆脾胃受寒,虚而上逆,为肝木所侮也(肝经循胁)。

附子粳米汤方

附子(一枚,炮)  粳米(半升)  半夏(半升)  甘草(一两)  大枣(十枚)

上五味,以水八升,煮米熟汤成,去渣,温服一升,日三服。

脾胃喜温恶寒,附子温中为主,半夏散逆,甘草、大枣、粳米,以实脾也。

痛而闭者,厚朴三物汤主之。

《内经》云:热气留于小肠,瘅热焦渴,坚干不得出,故痛而闭不通。此痛而闭者,为内热也。

厚朴三物汤方

厚朴(八两)  大黄(四两)  枳实(五枚)

上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。

厚朴泄满,枳实去痞,大黄泻实,即小承气汤也。

按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。

要看心下二字,凡痛在腹中者,邪已入腑,故宜大下。此满痛在心下,未全入腑,邪热未深,故不用大承气,而用大柴胡,于攻里之中仍兼和解之法,此心下与腹中有上下深浅之别也。

大柴胡汤方

柴胡(半斤)  半夏(半斤,洗)  黄芩(三两)  生姜(五两)  大枣(十二枚)  大黄(二两)  枳实(四枚,炙)  芍药(三两)

上八味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎,温服一升,日三服。

大法表寒宜汗,里热宜下,邪在半表半里,虽未为热实,而寒已渐化为热,下可汗下,宜小柴胡汤和解之。若邪已入里,里症既急而表症犹在者,则于小柴胡汤中加大黄、枳实、芍药,以泄热泻实,为表里兼治之法。兹以里有实邪,而满痛尚在心下,故主此汤攻里,仍不忘半表里和解之意也。

腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。

腹满不减者,实也,当用大承气汤下之,若减则不足言实,不可轻下矣。

大承气汤方

大黄(四两,酒洗)  芒硝(三合)  枳实(五枚,炙)  厚朴(半斤,炙,去皮)

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去渣,纳大黄,煮取二升,去渣,纳芒硝,更上火微煮一二沸,分温再服,得下止服。

《内经》云:浊气在上,则生胀。大黄苦寒泻热,《经》所谓攻里不远寒是也;厚朴苦以行滞;枳实下气最速,故能泄满消胀;芒硝辛以润燥,咸以软坚,《经》云热淫于内,治以咸寒,佐之以苦是也。

张卿子先生云:乾阳亢极于上,而日有悔,悔字即阴承于下,五行家所谓阴生于午,坤象所谓顺承天,亢害承制之义爽然。此汤不曰制火,不曰生阴,而曰承气,仲景真法天而为方者也。

心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。

心胸寒痛,呕不能饮食,寒在上膈也。腹中寒上冲,寒在中焦也,皮起出见有头足,乃寒气上冲之象,非真有一物具头足也。寒气凝结,故上下痛不可触近,非里实不可按之痛也,故但宜建中,不可攻下。

大建中汤方

人参(二两)  干姜(四两)  蜀椒(二合,去汗)

上三味,以水四升,煮取二升,去渣,纳胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服,如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜,温覆之。

人参、胶饴甘温,以补里虚;干姜辛热,以散内寒;蜀椒温中下气,以制腹中寒上冲也。方名建中者,建立也,脾主中州,则上下四旁寒邪悉散,阳春舒布矣。

胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。

胁者,肝之部分,胁下偏痛,发热,此肝气实,《经》云木实则痛是也,弦者肝脉,紧则为寒,又云紧为里实(后节云脉数弦者,当下其寒,脉大而紧者,阳中有阴,可下之。)此肝气实,则脾气郁变,为寒中,《经》云:土郁则夺之,是宜土中泻木;而中寒者,又当用温中之药泻之。故主大黄附子汤。

大黄附子汤方

大黄(三两)  附子(三枚,炮)  细辛(二两)

上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后,如人行四五里,进一服。

实者下以大黄,加附子温中。细辛散寒,是谓以温药下之也。仲景治伤寒少阴证反发热者,有麻黄附子细辛汤,此用大黄附子汤,或以温药发表,或以温药攻里,二方并立,皆用附子、细辛,而一配以麻黄,一配以大黄,寒热并用,表里互施,真神方也。

寒气厥逆,赤丸主之。

王履曰:仲景言四逆与厥者非一,未尝分逆为不温,厥为冷也。既曰不温,则冷矣,尚何异乎?然四肢与手足,却有所分。凡举四逆者,是通指手足臂胫以上言也,若手足厥逆,手足厥冷等,及无手足字者,是独指手足言也。伤寒少阴证,四逆而死者二条,其手足厥冷烦躁者,治以吴茱萸汤,可见四逆重于厥冷,成氏谓厥甚于逆,谬矣。(此但言厥逆,则专指手足,不主四逆可知。)

赤丸方

茯苓(四两)  半夏(四两,洗,一方用桂)  乌头(二两,炮)  细辛(一两)

上六味(方内失去二味),末之,纳真朱为色,炼蜜丸如麻子大,先食饮,酒下三丸,日再,夜一服。不知,稍增之,以知为度。

手足为诸阳之本,因寒气厥逆,则阳气衰矣。不用附子而用乌头者,以手足主表,故用乌头走表以通行阳气,然必有水饮内蓄,以致阳气不温于手足,故用半夏、茯苓行饮,细辛散水气以去内寒也。

腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。

疝属肝经,为阴寒冷湿之玻溃肝经抵小腹,宜止小腹痛,此云腹痛,并绕脐痛者,篇首所谓虚寒从下上也。卫气行于表,弦为肝脉,亦阴脉,以阴病而见阴脉,表上阳虚,故恶寒也。紧则为寒,寒停胃口,故不欲食。白汗者,囊中冷湿,出阴汗也。手足厥冷,阳衰不温于四末也,脉沉紧者,寒在里也(紧则为寒,沉为在里,)故主太乌头煎以温之(或云汗从皮毛中出,肺合皮毛,其色白,故名白汗。)

乌头煎方

乌头(大者五枚,熬去皮,不咀。)

上以水三升,煮取一升,去渣,纳蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合,不差,明日更服,不可一日再服。

乌头性轻疏而气剽悍,故能散寒逐湿,止用此一味,取其力专而行速也,但恐过于猛峻,故用蜜煎,甘以缓之,且解毒也。

寒疝,腹中痛及胁痛,里急者,当归生姜羊肉汤主之。

疝属肝病,肝藏血,其经布胁肋,腹胁并痛者,血气寒而凝涩也,当归通经活血,生姜温中散寒,里急者,内虚也,用羊肉补之。《内经》云:形不足者温之以气,精不足者补之以味是也。

当归生姜羊肉汤方

当归(三两)  生姜(五两)  羊肉(一斤)

上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,  日三服。若寒多者,加生姜成一斤,痛多而呕者,加橘皮二两,白术一两。加生姜者,亦加水五升,煮取三升二合,服之。

寒多加生姜,辛以散之也;痛多而呕者,加橘皮散逆,白术补中。

寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。

腹痛,寒结于内也;手足逆冷不仁,身痛,寒彻于外也。此中外皆寒,故用乌头温中散寒,佐桂枝以行阳走表。

乌头桂枝汤方

乌头

上一味,以蜜二斤,煎减半,去渣,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合。其知者,如醉状,得吐者为中玻溃

服药如醉状,药力行也,得吐为中病者,疝属肝病,肝属木,《内经》云:木郁则达之,肝喜疏泄故也。

其脉数而紧,乃弦,状如弓弦,按之不移,脉数弦者,当下其寒,脉紧大而迟者,必心下坚,脉大而紧者,阳中有阴,可下之。

此亦疝病也,盖疝乃肝病,弦属肝脉,紧者,如转索无常,弦与紧相似,其脉数而紧乃弦者,谓数有转动之势,似乎紧脉,其实非数而紧,乃数而弦也,恐人不知弦脉体状,故又以弓弦比之,脉数弦者,仍是数而弦,非数而紧矣。盖数者,邪气乘之急也(与数为热异),弦者,阴寒敛之深也。当下其寒者,以沉寒蕴结于中,必通利之而后消散也。脉大者,邪盛也,兼紧与迟,仍属寒邪内结,故心下坚,又脉大为阳,大则病进,脉紧为阴,紧为里实,故云阳中有阴,可下之,与当下其寒相应,即前节大黄附子汤。其脉紧弦,此寒也,以温药下之之意。

问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之(方见前)。

肠胃脉,不应在寸口,脉浮大,亦不主宿食。其知有宿食者,在按之反涩,尺中亦微而涩二句。盖涩者,津液闭结之脉,初觉浮大,按之反涩,则沉而涩矣,沉为在里,涩为气滞,又尺牛正应大肠部分,亦微而涩,故知有宿食也。然宿食脉应滑大,今微涩者,何也?本经云:跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻仁丸主之。可与此参看。

王三阳曰:尺涩亦有属血虚者,须审外证,恶食气否及胸膈饱闷否,方是宿食。

脉数而滑者,实也,此有宿食,可下之,宜大承气汤。

滑者,水谷之气胜也,若滑而兼数,则实热已入胃府矣《经》云:数则为热,故云有宿食,可下之。

下利,不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

下利里虚,则欲食,其不欲食者,宿食气滞,不能推陈致新也,故当下之。

宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。

食入肠胃,则宜下,食在上脘则未曾入胃,气从上涌为便,《内经》云:其高者,因而越之,吐是也。

上脘在脐上五寸,足阳明手太阳任脉之会。

瓜蒂散方

瓜蒂(一分,熬(  赤小豆(一分,煮)

上二味,杵为散,以香豉七合,煮取汁,和散一钱匕,温服之,不吐者,少加之,以快吐为度而止。亡血及虚者,不可与之。

瓜蒂、香豉味苦,赤小豆味酸,《内经》云酸苦涌泄为阴是也。

脉紧如转索无常者,有宿食也。

紧为里实,故知有宿食,然必沉而紧也,若浮而紧,则风寒在表,安可遽为宿食乎?转索无常四字,形容紧脉最妙,譬如绞索一般,不转则不紧,愈转则愈紧,若有外感者,脉愈转愈紧,以致阴寒敛束,筋骨痛而无汗,其成里实者,脉亦愈转愈紧,以致邪气深入而宿食搏聚,此命名紧脉之精义也。

脉紧,头痛,恶风寒,腹中有宿食不化也。

此脉与证似伤寒,而非伤寒者,以身不疼,腰脊不强故也。然脉紧亦有辨,浮而紧者为伤寒,沉而紧者为伤食。《甲乙经》云:人迎紧盛伤于寒,气口紧盛伤于食(左为人迎,右为气口,俱在关前一分)。则寒与食,又以左右手为辨耳,若头痛,恶风寒,为表证,何以知有宿食?曰:此非表证也。伤寒十枣汤,有头痛证,彼以心下停饮,水气泛溢,故头痛。此以胃有宿食,谷气熏蒸,故亦头痛也。白虎汤有背微恶寒证,彼以阳气内陷,故外微恶寒,此以胃气内郁,故外亦恶风寒也。然既有宿食,仲景不言下法,若欲下之,宜大柴胡汤或厚朴七物汤、小柴胡加芒硝汤之类。

李玮西曰:冬时正伤寒而外又有类伤寒数证(痰积、伤食、虚烦,脚气,疝气等),今脉紧,头痛,恶风寒,乃伤食之类伤寒者也。

专题:金匮要略广注
来源:《金匮要略广注》
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