太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。大柴胡汤方：柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘 大黄二两上八味，以水一斗二升，煮取六升。去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。
【解析】本条论述少阳兼阳明里实的证治。本证初起是邪在太阳之表，由于时间的推移或治疗之误，而致邪气离开太阳传入少阳，即为“过经”。少阳病治当和解，但医生三番两次地用了泻下之法，所幸病人素质尚好，证未因误治而变化，柴胡证依然存在，故仍应先与小柴胡汤治疗。服汤后可能有两种情况：一是药尽其用，正胜邪却，病证向愈，出现如第107条所述之战汗作解；二是药后病证未减反而加重，即由原来的“喜呕”、“胸胁苦满”、“心烦”等证一变而为“呕不止”、“心下急”、“郁郁微烦”等证。“呕不止”，乃因邪热不解，内并阳明，热壅于胃，以致胃气频频上逆所致；“心下急”，即胃脘部或胀满之极、或疼痛之极、或拘急紧张之极而不可耐之谓，为阳明胃热结聚之兆；“郁郁”与“默默”的病机相同，皆为少阳气机郁遏之象，但证情以“郁郁”为重。“微烦”并非轻微之烦，而是指气郁热遏于内，使心烦外见反微。据情可知，其人不大便、口苦、苔黄、脉弦等证也在所必见。综上所述，病已属少阳兼阳明里实，故用小柴胡汤已无能为力，因其只能和解少阳而不能攻下阳明，唯用大柴胡汤才能双解少阳阳明两经之邪。然少阳病本属半表半里证，有汗吐下三禁，而本条又何谓少阳可下？因禁下是针对单纯的少阳证而言，叫做常法；可下是阳明少阳并病，叫做变法，即和解少阳枢机兼下阳明里实之法。又如太少并病用柴胡桂枝汤，和解与发汗并行，也属少阳治法之变。据临床所察，由小柴胡汤证进一步演变为大柴胡汤证的并不鲜见。因为少阳肝胆气郁时久，常可化热化燥，使胃气不和而敛结成实。舌苔由白变黄即是标志之一，见舌苔黄即可放手用大柴胡汤。若仍见白苔，说明阳明里热尚未形成，仍属小柴胡汤证。同时，一旦病至大柴胡汤证，无论胀满或疼痛诸证都很急迫难耐，此亦为辨证之眼目，当须牢记。大柴胡汤是柴胡剂群的重要方剂之一，由小柴胡汤去人参、甘草加大黄、枳实、芍药而成。方用小柴胡汤以和解少阳，因已见里实之证，故去参草之甘补；大黄配枳实，犹如半个承气汤，以泻阳明之实热；芍药配大黄，酸苦涌泄，能于土中伐木，平肝胆之气逆。方中生姜之量，较小柴胡汤中生姜用量为大，一因生姜辛散，能散结去饮以止呕；二因本证邪热聚结在于心下，病位偏上，故重用生姜上行和胃，借以牵制大黄峻猛速下之力，使之“载药上行”而达到调和胃气的目的。如果说桔梗能载诸药上浮而有舟楫作用，此方生姜配大黄则也有这种妙用。然而本方中有无大黄，曾有过争议，或云有，或云无，陈修园对此有个折中的意见，他说临证时根据需要而决定取舍。考原文有“下之，则愈”一语，则知方中自然当有大黄。本方与大承气汤相较，泻下之力虽稍逊一等，但药力也相当可观，临证亦不可轻举妄用。大柴胡汤既可疏利肝胆之气滞，又可荡涤肠胃之实热，既治气分，又调血分，属肝胆胃肠不和、气血凝结不利的病证，在临床比较多见，因此本方临床应用也较广泛。现时临床用其治疗多种急腹症或一些其他消化道疾病，功效卓著。如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、溃疡穿孔以及热痢下重等，只要其证候与本方证相符，即可投予本方，或酌加理气活血，清热解毒之品，以提高疗效。曾在某医院会诊一例急性胃穿孔患者，该院已决定手术，但家属唯恐患者年迈多险，而拒绝手术治疗，要求服用中药。证见腹痛不可耐，心烦口苦，恶心呕吐，舌苔黄厚，脉弦而滑。嘱速煎大柴胡汤，服后泻下黑便，腹痛骤减，呕恶亦止。继服原方二剂，诸证好转，后经调理而愈。临床经验证明，凡属气火交郁的实性腹痛，都可用本方治疗，尤其是疼痛偏于腹部两侧的，效果更佳，这是因为少阳经气行于胸腹两侧的缘故。
