惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

脉证十二条　方五首

（此篇全论血证。惊悸与血证无关，经文亦仅二条。（首条及半夏麻黄丸）胸满为血证中偶有之候，列入标题，皆可商。元坚云：惊悸、心疾（案：悸是心脏自觉证、惊则非心脏病）。血，心之所主，此其所以合为一篇欤。胸满是瘀血中一证，不宜于篇题中有此二字，从删为是。）

寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。

（此虽《脉经》家言，亦颇合事实。脉动者，旧说相传，为关上如豆粒动摇。此因血压非常亢进，脉管中前一波之血液未及前进，后一波之血液已挤压而至，于是脉管之一小段虬结胀大，按之如有豆粒动摇也。人受惊恐，则植物性神经起反射作用，使全身适合于抵抗防卫所需要。抵抗防卫责在手足及躯表之肌肉，于是手足及躯表肌肉即时充血。所以然者，人体某部分剧劳，其部即需多量之血液。《素问》所谓足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。是也。寸口（包寸关尺三部而言）者，解剖学所谓桡骨动脉，输血于掌指者也。故惊恐时手足躯表之充血，表见于桡骨动脉者，则为脉动，此动即为惊之事实也。脉弱因左心室排血之力过小所致，其结果使血压低落，因而危及生命。然苟非心脏衰弱至于极度，左心室必起代偿救济作用，加强或加速其张缩以维持血压。凡心脏正规之张缩，人不能自觉，若例外加强加速之张缩，其人即自觉心悸亢进，此弱则为悸之事实也。虽然动与弱不能同时俱见，而惊恐而脉动者，同时必自觉心悸亢进。又心悸亢进之原因甚多，决不悉因脉弱。且依脉法旧说，动脉不必皆为惊，弱脉不必皆为悸。则《脉经》家言终无益于实际之诊治耳。又揣编次之意，列此条于血证之首。盖示亡血家有惊悸、怔忡之证，此因神经缺于濡养所致，与脉动脉弱无关。若断章取义，舍惊悸而论动与弱，则亡血家脉动者难治。以其血压亢进，破裂之血管不易愈合故也。脉弱者反易治。）

师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

（“尺”赵刻及俞桥本并作“夫”，程氏、《金鉴》同，今从诸家本改。）

（《金鉴》云：浮脉主阳主表，若目睛清洁，主阳表病也；目睛晕黄，主血脉病也。盖以诸脉络于目（案：《素问·五脏生成篇》云：诸脉者皆属于目。《金鉴》说本此然不足据），而血热则赤，血瘀则黄。今目睛晕黄，知其衄未止也，若晕黄去，目睛慧了，知其衄已止，故曰衄今止也。元坚云：尺脉以候血分。《金鉴》似是。晕黄去，目睛慧了，其脉静者，可推而知也。《周礼注》郑司农云：辉，谓日光气也（辉即晕字）。《释名》曰：晕，卷也，气在外卷结之也，日月皆然。渊雷案：衄家目睛晕黄是事实，无非头面充血之故。旧注多以目黄为肝热，以尺浮为肾火。盖以治衄宜芍药、地黄等物，以芍药为平肝，地黄为凉肾故也。）

又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。

（尤氏云：血从阴经并冲任而出者，则为吐。从阳经并督脉而出者，则为衄，故衄病皆在阳经。但春夏阳气浮，则属太阳。秋冬阳气伏，则属阳明，为异耳。所以然者，就阴阳言，则阳主外，阴主内；就三阳言，则太阳为开，阳明为阖，少阳之脉不入鼻頞，故不主衄也。唐宗海《血证论》云：鼻根上接太阳经脉，鼻孔下夹阳明经脉。阳络之血伤于太阳者，由背上循经脉（案：太阳脉行于背也），至鼻为衄，仲景所谓春夏发太阳者是也。伤于阳明者，由胸而上（案：阳明脉行于胸也），循经至鼻，仲景所谓秋冬发阳明者是也。）

（渊雷案：尤氏从阳经并督脉之语，但可以说太阳。若阳明经脉，则行胸不行背，故尤注不如唐说无语病。然经脉出于古人理想，不合血管之径路。血之出于鼻者，必由左右颈动脉之内颈动脉而来，岂有由胸由背之异哉？）

衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。

（此条亦见《伤寒论·太阳中篇》。“陷”字衍，已详《伤寒论今释》。尤氏云：血与汗皆阴也，衄家复汗，则阴重伤矣。脉者血之府，额上陷者，额上两旁之动脉，因血脱于上而陷下不起也。脉紧急者，寸口之脉，血不营而失其柔，如木无液而枝乃劲也。直视不眴不眠者，阴气亡则阳独胜也。《经》云：夺血者无汗。此之谓矣。唐宗海《金匮浅注补正》云：此条垂戒，见凡失血者皆不可发汗也。）

病人面无血色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。

（赵刻及俞桥本“夺无血色”之“血”字。徐氏、沈氏、尤氏同，今据徐镕本、他注本及《脉经》、《巢源》、《千金外》、《台补》。《巢源》“寒热”上“夺无”字。）

（此亦《脉经》家言，示望色按脉以知病之法。面无血色，有因外感卒病而然者。今无寒热，则非外感卒病，乃亡血耳。欲知其血从何道亡失，则以脉别之。虽然失血证脉沉弦者，因血少不能充盈其血管，血管紧缩以维持血压之故。脉浮弱者，血少而有上逆之势之故。若谓沉弦者衄，浮弱者下血，则不可必矣。）

（程氏云：《灵枢经》曰：血脱者，夭然不泽。《上经》曰：男子面色薄者，主渴及亡血。今病人面无血色，脱血之象也。《上经》曰：男子脉虚沉弦，无寒热，时目瞑兼衄。今无寒热而脉弦衄者，则与上证不殊，为劳证也。若脉浮弱，手按之绝者，有阳无阴也，故知下血。烦咳者，病属上焦也，故知吐血。）

（尤氏云：无寒热，病非外感也。衄因外感者，其脉必浮大，阳气重也。衄因内伤者，其脉当沉纹，阴气厉也。虽与前尺脉浮不同，其为阴之不靖则一也。若脉浮弱按之绝者，血下过多，而阴脉不充也。烦咳者，血从上溢，而心肺焦燥也。此皆病成而后见之诊也。）

（徐氏云：烦咳条不言脉，浮弱二字贯之也。）

夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。

（“其脉数”《巢源》作“其脉数浮大”。）

（尤氏云：脉数身热，阳独胜也。吐血咳逆上气不得卧，阴之烁也。以既烁之阴，而从独胜之阳，有不尽不已之势，故死。渊雷案：尤注阳胜，谓虚性兴奋也。阴烁谓血液及其他体液亏耗也。阴阳互根，阳胜则阴液愈亏，故不可治。此理已详《伤寒论今释》。）

（唐氏云：血随气为运行，气以血为依归。但病血而不病气，则气足以资血源，为可治。但病气而不病血，则血足以招气归，亦为可治。惟气血交病，则不可治矣。肺痿咳逆上气不休，则气不归根矣。心血太虚，其火独旺，则脉数身热，盗汗心烦，不得安卧，而血不灌溉矣。凡此二者，病血不病气，则犹可借气以启血之化源。病气不病血，则犹可借血以引气归其宅。若两无根蒂，不死何为。渊雷案：此所谓气指脏器及神经之作用而言，亦即尤注所谓阳也。惟前贤多与呼吸之气误混为一，故唐氏亦以咳逆上气为气不归根矣。血虽亡失，而脏器及神经之作用不病，则饮食之物自能消化吸收以生血，所谓气足以资血源也。脏器及神经之作用虽衰弱，而血不亡失，则血中之营养成分，自能供给精力、热力之需，而虚性兴奋自止，所谓血足以招气归也。唐氏擅长血证，故其治法多有可取者。）

（元坚云：按《圣惠方·脚气门》曰：上气脉数，不得卧者死。盖病属虚，及实中挟虚者，见此脉证，必为不治。）

夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。

（《医心方·咳嗽门》引《医门方》云：夫酒客咳者，其人必吐血，此为坐极饮过度所致，难疗。《千金·痰饮门》亦载此条，引见本书痰饮篇。）

（徐氏云：此言吐血不必尽由于气不摄血，亦不必尽由于阴虚火盛。其有酒客而致咳，则肺伤已极，又为咳所击动，必致吐血，此非内因也，故曰极饮过度所致。则治之当以清酒热为主可知。渊雷案：气不摄血，谓血管组织疏松破裂，失其涵裹血液之作用也。阴虚火盛，谓体液亏耗，起虚性兴奋而血压亢进也。）

（《三因方》云：病者因饮食过度伤胃，或胃虚不能消化，致翻呕吐逆，物与气上冲蹙，胃口决裂，所伤吐出，其色鲜红，心腹绞痛，白汗自流（按：以上本于《千金·吐血门》引《廪丘论》），名曰伤胃吐血。理中汤（《证治要诀》加葛根、川芎）能止伤胃吐血者。以其功最理中脘，分利阴阳，安定血脉。或只煮干姜甘草汤饮之，亦妙。渊雷案；纵饮而致吐血。粗工必用甘凉，畏忌热药矣。而陈氏用理中汤，干姜甘草汤。黄元御《金匮悬解》亦云：酒后烦渴，饮冷食凉，久而脾阳伤败，必病寒湿。庸工以为积热伤阴，最误天下。今案：谓酒性热者，非酒体自热，乃人体于酒后发生热象耳（凡言药性寒热者，理亦如此）。然热象既生，随即蒸发耗散。故纵饮之人，平日耗散体热已多，其体气遂不热而寒。陈氏、黄氏之主张极有理，惟治病处方，仍当视其证候，不可执酒因而概与理中、干姜耳。）

寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。

（此条已见《血痹虚劳篇》。彼“亡血”下有“失精”二字，此无之者。彼为虚劳言，此专为亡血言也。旧注皆以谓亡血之由于虚寒者，余胃因亡血而虚寒耳。）

亡血不可发其表，汗出则寒栗而振。

（此条亦见《伤寒论·太阳中篇》，已详《伤寒论今释》。）

（《金鉴》云：凡失血之后血气未复，为亡血也，皆不可发汗。失血之初，固属阳热。亡血之后，热随血去，热虽消，而气逐血虚，阳亦微矣。若发其汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗而振振耸动也。发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发吐衄之汗也，故见不得眴不得眠亡阴之病也。发阳虚之汗，汗出则亡阳。即发亡血之汗也，故见寒栗而振亡阳之病也。李彣曰：夺血者无汗。以汗与血俱属心液，血亡液竭，无复余液作汗也。今又发表，则阴虚且更亡阳，表间卫气虚极，故寒栗而振。）

病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

（“嗽”诸家注本多作“漱”。漱正字，嗽假借字。《释名·释饮食》云：嗽，促也，用口疾促也。此亦假嗽为漱也。条末《脉经》复有十一字云：当汗出不出，内结。亦为瘀血。此盖唐以前旧文，而《金匮》遗夺。观下文所引《小品》及《千金》犀角地黄汤之主疗，可知。）

（《金鉴》云：表实无汗，胸满而喘者，风寒之胸满也。里实便涩，胸满烦热着，热壅之胸满也。面目浮肿胸满，喘不得卧者，停饮之胸满也。呼吸不快胸满，大息而稍宽者，气滞之胸满也。今病人无寒热他病，惟胸满、唇痿舌青，口燥，漱水不欲咽，乃瘀血之胸满也。唇舌，血华之处也，血病不营，故痿瘁色变也。热在血分，故口燥漱水不欲咽也。脉微大来迟，阴凝之诊，则当腹满，今腹不满。询之，其人言我满，在胸不在腹也，与上如是之证推之，为有瘀血也。沈氏云：假令气分热盛，则腹胀满。今腹不满，而言我满者，乃外虽不满，内脏血壅气滞而胀，故言我满，知是瘀血矣。）

（渊雷案：唇痿，血不华而失色也。痿即萎黄字。舌青或舌有紫斑如皮下溢血者，皆瘀血之证，甚则舌静脉胀大显露焉。口燥欲漱水，因口腔内血液之供给不足，无以濡润故也。不欲咽，胃中之血循环不病也。无寒热示以上诸证非外感卒病也。此瘀血在身半以上，故自觉胸满也。脉微大来迟，心脏大作张缩，欲冲去血管中之栓塞也，张缩大则力不继，故济之以迟。腹不满其人言我满，有自觉证，无他觉证也。瘀血在腹部内脏，故自觉其满，而不见于外，若承气证有燥屎。沈氏所谓气分热盛者，当有他觉之腹满矣，此瘀血在腹部也。此条当分两截。无寒热以上，言身半以上之瘀血。脉微大以下，言腹部之瘀血。《小品》《千金》，皆截脉微大以下为别一证，可征也。）

（《千金方》云：犀角地黄汤，治伤寒及温病应发汗而不汗之，内蓄血者及鼻衄吐血不尽内余瘀血。面黄，大便黑，消瘀血方。犀角一两，生地黄八两，芍药三两，牡丹皮二两。上四味，㕮咀，以水九升，煮取三升，分三服。喜妄如狂者，加大黄二两，黄芩三两。其人脉大来迟，腹不满，自言满者，为无热。但依方，不须加也（出第十二卷吐血门）。《外台》引《小品》同（出第二卷伤寒衄血门）。渊雷案：此凉血和血，祛瘀生新之剂，缓于桃核承气汤一等。凡治吐血衄血，第一步当然止血。血止即须消瘀，否则既出血管之血液，留著体内，蒸蕴腐败，久久遂成痨瘵，或偏枯，或痈脓，变证不可预测，瘀尽血和，然后甘温补益以善其后。犀角地黄汤，即第二步消瘀和血之要药也。惟肠风便血之类，其血在肠管中，自能随肠内容物排泄而下，则血止后不须消瘀，径与补益可也。又伤寒热病五七日后，壮热无汗，唇干齿衄，舌质干绛者，既非表证，亦非柴胡、白虎、承气诸证，后世家谓之热入血分，则亦犀角地黄汤所主。有人治伤寒，例用平剂待期，累服豆卷、豆豉、桑叶、菊花等药者，最多此证，即《小品》、《千金》所谓应汗不汗者也。）

（又案：吉益氏《方极》抵当汤条自注云：凡有瘀血者二焉。少腹硬满，小便快利者，一也。腹不满，其人言我满者，二也。急则以汤，缓则以丸。雉间焕云：心下痞按之濡，与腹不满其人言我满者，于证则同，于方则异。男子必三黄丸（即本篇末之泻心汤），妇人乃浮石丸（海浮石、大黄、桃仁各等分）、抵当丸。今案：瘀血自觉腹满者，当于攻瘀诸方中随宜择用，亦自有宜抵当汤丸者。子炳执男子、妇人以异治，则拘泥已甚矣。）

病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。

“伏”赵刻及俞桥本并误“状”，今据诸家本改。

（《金鉴》云：此承上文，互详证脉以明其治也。如热状即所谓心烦胸满，口干燥渴之热证也。其人当得数大之阳脉，今反见沉伏之阴脉，是为热伏于阴，乃瘀血也。血瘀者当下之，宜桃核承气、抵当汤丸之类也。）

（元坚云：“而渴”，疑“不渴”讹。盖血热诸条有但欲漱水证，不敢言有渴。验之病者，亦必不欲咽。且而不互错，往往见之（参看水气病篇越婢汤条）。徐氏曰：瘀血证不甚则但漱水，甚则亦有渴者，盖瘀久而热郁也。殆是望文生义者已。）

（渊雷案：合两条观之，病人胸以上有热象，细诊非阳明热证者，为瘀血之候。此古人积验所得，非臆说也。其脉反无热，谓诊察上无他热证，不必单指脉。下之，亦不必桃核承气、抵当汤丸，即犀角地黄加大黄、黄芩及泻心汤之类，亦得称下也。）

火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

（沈氏本不载此条。程氏云：此章当在第八篇中，简脱在此。丹波氏云：《外台·奔豚气门》引《小品》云：师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪。此四部病者，皆从惊发得之。火邪者，桂枝加龙骨牡蛎汤主之（案：原书不出方，不知是本方否）。据此则程注为是。）

（尤氏云：此但举“火邪”二字，而不详其证。按：《伤寒论》云：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，起卧不安。又曰：太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊血，名为火邪。仲景此条殆为惊悸下血备其证欤。桂枝汤去芍药之酸，加蜀漆之辛，盖欲使火气与风邪一时并散，而无少有留滞，所谓从外来者驱而出之于外也。龙骨、牡蛎则收敛其浮越之神与气尔。）

桂枝救逆汤方

桂枝（三两，去皮）　　甘草（二两，炙）　　生姜（三两）　　牡蛎（五两，熬）　　龙骨（四两）　　大枣（十二枚）　　蜀漆（三两，洗去腥）

上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆。减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

（“为末”，《伤寒论》作七味，是。案：此方治惊狂，又治烫火伤，皆极效。烫火伤当其受伤时必兼惊，又最易失血。编次者因列于惊悸吐衄篇，而目以火邪欤，用法详《伤寒论今释》。）

心下悸者，半夏麻黄丸主之。

（《脉经》无此条。《金鉴》云：此方是治寒水心下悸者，与首条脉弱悸病不合，必是错简。渊雷案：《金鉴》说是。亡血家神经衰弱之悸，由于心脏之虚性兴奋，宜归脾汤（白术、茯神、黄芪、龙眼、枣仁、人参、木香、甘草、生姜、大枣）、天王补心丹（地黄、人参、玄参、丹参、茯苓、桔梗、远志、枣仁、柏子仁、天冬、麦冬、当归、五味子、朱砂）之类。本方所治，则胃有积水所致，与苓桂术甘汤稍近。惟彼有头眩冲逆，此当有喘若呕，所以异耳。）

半夏麻黄丸方

半夏　　麻黄（等分）

上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。

（“半夏”下《肘后》有“汤洗去滑干”五字。丹波氏云：服三丸甚少。《本草纲目》作三十丸，似是。然要之此方可疑。）

（《方极》云：半夏麻黄丸，治喘而呕者。雉间焕云：有惊怖而悸者，宜兼用剂。）

吐血不止者，柏叶汤主之。

（“止”赵刻本误“足”，今据诸家本改。）

（唐氏云：柏叶汤与后泻心汤，是治血证两大法门。因章节间隔，人遂未能合睹。不知仲景明明示人一寒一热，以见气寒血脱，当温其气；气热血逆，当清其血也。渊雷案：此即治血第一步止血之方耳。后人治血习用凉药，遂不敢用此方。又以其出于仲景书，又不敢非难，遂以吐血寒证为说。不知柏叶、艾叶、干姜、马通《本草经》皆明言止吐血。本条经文亦云：吐血不止。可知意在止血，无寒热之意存焉。惟吐血热证显著者，本方有所不宜。则葛可久花蕊石散（花蕊石研细、童便冲服）、十灰散（大蓟、小蓟、茅根、棕皮、侧柏、大黄、丹皮、荷叶、茜草、栀子等分为炭）之类，亦可用也。）

柏叶汤方

柏叶　　干姜（各三两）　　艾（三把）

上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。

（《外台秘要》引仲景《伤寒论》：青柏叶三两，干姜二两切，艾三把。上三味，以水五升，煮取一升，去滓。别绞取新马通汁一升，相和合煎，取一升，绵滤之，温分再服。马通是马屎汁也。一方有阿胶，无艾（出第二卷伤寒吐唾血门）。案：煮服法，《外台》是。）

（《本草图经》引张仲景方：青柏叶一把，干姜三片，阿胶二铤炙。三味，以水二升，煮一升，去滓，别绞马通汁一升，相和合煎，取一升，绵滤，一服尽之。案：此即《外台》所云一方有阿胶无艾者也。阿胶止血，见《本草经》、《日华于本草》、《本草纲目》，而时医但知滋阴。）

（《千金方》云：治吐血内崩上气，面色如土。方：干姜、阿胶、柏叶各二两，艾一把。上四味，㕮咀，以水五升，煮取一升，内马通汁一升，煮取一升，顿服。案：此方阿胶与艾并用，可知并取其止血。）

（又云：治上焦热，膈伤，吐血衄血或下血，连日不止欲死，并主之。方：艾叶一升，阿胶如手掌大，竹茹一升，干姜二两。上四味，㕮咀，以水三升，煮取一升，去滓，内马通汁半升，煮取一升，顿服之，取新马屎，与少水和，绞取汁。一方不用竹茹，加干姜成七两。案：此方既云上焦热，而姜、艾与竹茹并用。一升竹茹之微寒，不敌一升艾、二两姜之大温，且有不用竹茹，加干姜成七两者，可知意在止血，不计寒温，如治血专用寒凉者，可以悟矣。竹茹止血（见《名医别录》《药性本草》）。《类聚方广义》云：柏叶汤，治咳血干呕，烦热腹痛，脉微无力者，又能止衄血。）

（《方函口诀》云：此方为止血专药。马粪用水化开，以布滤汁，澄清，名马通汁。马通汁宜换童便。童便治血，见《褚氏遗书》。渊雷案：徐氏亦云：无马通，童便亦得。《褚氏遗书·（此书系伪托）津润篇》云：便血犹可止，咳血不易医，喉不停物，毫发必咳，血渗入喉，愈渗愈咳，愈咳愈渗，饮溲溺则百不一死，服寒凉则百不一生。）

（陶氏《本草序例》云：云一把者，二两为正。《医心方》引《范汪方》云：麻黄若他草一把者，以重三两为正（《录验》方同）。胶一廷，如三指大长三寸者一枚是也。）

下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。

（《金鉴》云：先便后血，此远血也，谓血在胃也，即古之所谓结阴（案：见《素问·阴阳别论》），今之所谓便血也。先血后便，此近血也，谓血在肠也，即古之所谓肠澼为痔下血（案：见《生气通天论》，无“下血”二字，肠澼字则屡见），今之所谓脏毒肠风下血也。赵良曰：肠胃，阳明经也。以下血言，胃居大肠之上。若聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血。若聚大肠，去肛门近，故曰近血。徐氏云：下血较吐血势顺而不逆，此病不在气也（案：此说是），当从腹中求责，故以先便后血知未便时血分不动，直至便后努责，然后下血，是内寒不能温脾，脾元不足，不能统血。脾居中土，自下焦而言之，则为远矣。）

（渊雷案：下血，有因上半身脏器之出血，血液流入肠内而致者。又有乳儿吮损伤之乳房，误吞母血而致者。此等皆下血不多。下血多者，必为肠出血。《金鉴》以远血为血在胃者，沿医书通例，指小肠为胃故也。若胃出血，则必与吐血并发。肠出血除伤寒之并发病，肠结核、肠癌肿及顿出大量血液外，较吐衄为易治，预后亦较良。徐氏所谓势顺不逆，病不在气，是也。惟本条及下条，以便与血之先后，分远血近血而异其方治，则绝不可凭信。余初学治病，过信《伤寒》、《金匮》之文，以为字字金科玉律，然所遇下血证，有血液与粪便混合者，又月下纯粹血液，不杂些少粪便者。若是者将谓之先便后血欤，先血后便欤，或谓近血色鲜红，远血色黯黑。考之病理，亦殊不尔。何则？出血在直肠者，当属近血。然大便秘结时，所出之血被阻既久，色亦黯黑。出血在小肠者，当为远血。然肠蠕动亢盛时，所出之血随出随下，色亦鲜红。要之。直肠出血，血与便常分离。小肠出血，血与便常混合。小肠之下部出血，血常包被粪便之表面。若其人兼下利，则无论何部出血，血与便皆混合而不可判别矣。至血色之鲜黯，由血留肠内之久暂而异，血便之后先，由肠管有无积粪而异。出血虽在小肠，而出血部以下无积粪时，亦得为先血后便。出血虽在直肠，而出血部以下有积粪时，亦得为先便后血。是血色之鲜黯，与血便之后先，皆不足以征出血部之远近也。不宁惟是，黄土汤何以知其治小肠出血，赤小豆当归散何以知其治直肠出血，是不特远血近血不足凭其用药亦不可信矣。今以病理药理考之，黄土汤乃治多量之下血，为下血证之止血专药，犹柏叶汤为吐衄证之止血专药。经文当云：下血不止者，黄土汤主之。其有下血不多，所下如赤豆汁或带少许脓者，赤小豆当归散所主，具详方解，以此施治。虽未能十全，亦不失八九。前贤注解，既不敢破经文，又矜秘其理想之心得。余为中医之学术前途计，敢以临证之实验，剖析言之，不足云补充经文之缺失，借以助诊病者之实际考证耳。）

（又案：《千金·吐血门》云：诸下血，先见血后见便，此为远血，宜服黄土汤。先见便后见血，此为近血，宜服赤小豆散。《千金翼》同。是二方之治远血近血，与《金匮》同。而所以为远血近血者，则与《金匮》正相反。（外台·下焦虚寒远血近血门》引崔氏云：疗下焦寒损，或先见血后便，此为远血。或痢不痢，伏龙肝汤。疗下焦虚寒损，或前便转，后见血，此为近血或痢下，或不痢，好因劳冷而发，续断汤。此远血近血，与《金匮》相反。而《千金·三焦虚实门》伏龙肝汤（主疗及药味与崔氏略同）云：或先见血，后便转此为近血。续断止血方云：或先便转，后见血，此为远血。此又与崔氏异，与《金匮》同。凡此乖异，俱足征远血近血之无谓。）

（又案：《金鉴》谓远血即今之所谓便血，近血即今之所谓脏毒肠风下血。徐氏《医法指南》又以近血俗谓之肠风，远血俗谓之脏毒。夫便血以证候得名，尚无不可。脏毒肠风，则模糊臆测，不可为训。而况诸书之定义互相乖异，名愈多则实愈乱，宜一切废除。）

黄土汤方（亦主吐血衄血）

甘草　　干地黄　　白术　　附子（炮）　　阿胶　　黄芩（各三两）　　灶中黄土（半斤）

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

（《外台秘要》云：仲景《伤寒论》：吐血下血，黄土汤主之（釜灶下黄焦土半升绵裹，余同《金匮》）。煮服法云：以水八升，煮六味，取二升，去滓，纳胶，令烊，分三服（出《伤寒吐唾血及下血门》）。）

（《千金方》云：黄土汤，治卒吐血及衄血（伏龙肝半升，无地黄、附子，有干姜三两）。又云：诸下血，先见血，后见便，此为远血，宜服黄土汤（并出《吐血门》）。）

（《千金翼方》云：凡下血者，先见血，后见便，此为远血，宜服黄土汤（灶中黄土半升，余同本方），亦主吐血（出《吐血门》）。）

（《方机》云：黄土汤，治下血，四肢不仁，或冷而痛者，下血。手足烦热，心烦不得眠者，吐血衄血亦有前证，则此汤主之。）

（《用方经验》云：妇人崩血不止，男子下血久久不愈，面色痿黄，掌中烦热，爪甲干色，脉数胸动，或见微肿者，得效。是禁血之剂也。）

（《类聚方广义》云：黄土汤，治吐血下血经久不止，心下痞。身热恶寒，面青体瘦脉弱，舌色刷白，或腹痛下利，或微肿者。又治脏毒痔疾，脓血不止，腹痛濡泻，小便不利，面色痿黄，日渐赢瘠，或微肿者。）

（《方函口诀》云：此方治下血陷于阴分者（案：犹言属阴证者），有收涩之意，不拘先便后血（案：中土无人道及而日人言之，余多用日人书，非阿好也），以脉紧为用此方之目的。其治吐血衄血，亦同此意。又崩漏脉紧者有效。又伤寒热侵血分，暴下血，与桃核承气汤、犀角地黄汤，血不止，陷于阴位危笃者，与此方，往往得奇验（案：此治伤寒之肠出血与桃花汤有脓无脓之辨）。）

（渊雷案：灶中黄土（即伏龙肝）为镇静止血剂（西医治伤寒肠出血务镇静其肠部），观于《本草而》可知也。分量作半斤为是，《千金》、《外台》用半升，太少。此物质重而味淡，用少则不效。“升”盖“斤”字形近而讹。地黄去瘀生新而续绝伤。出血在肠者，血止后无须消瘀，即可补益，故与灶中黄土及阿胶相协止血。三味为方中主药。用附子者，大量肠出血之际，必有失神面白，肢冷脉细等虚寒证故也。用术者，促肠管之吸收，吸收盛则渗出自减也。用黄芩者，平肠部之充血，低减其血压，使血易止也。《千金》有干姜者，制止肠蠕动，使肠动脉不受压力，则破裂处易愈合也，其为治肠出血之专药。方意至明白，而何与于远血近血哉？又治吐血衄血者，方中惟术一味与吐血不相应，他药俱可借用也。又治妇人崩中者。崩中与便血治法略同也。）

（《续建殊录》云：一妇人，两脚酸痛，自腘至膝膑见紫色筋。其妇曰：脐下悸。有时上突胸间，剧则精神变乱，方其时，彼紫色者忽焉而去，已则倏焉复来。先生即令服黄土汤，得之下血，疾全解。）

（《成绩录》云：一男子，年二十有余，喘咳数日，时时咯血，胁下结硬，脐旁有动。先生诊之，与黄土汤。四五日，血止而咳未解，乃与小柴胡汤，诸患愈，尔后复发咳，于是作苓甘姜味辛夏仁汤与之，全复常。）

（又云：一男子久咳数月，胸中痛，少时吐血，巨里动甚，微盗汗出，且下血亦两三次，面无血色，羸瘦骨立。先生投黄土汤兼赤石脂散（赤石脂一味为末）而愈。）

（《橘窗书影》云：一妇人，伤寒数日不解，一日下血数行，或如豚肝，或如漆黑，数块脱下，四肢厥冷，汗出喘鸣欲绝。余与黄土汤，下血止。）

（又云：一妇人，暑疫数日不解，虚羸烦热，脉微细，手足微冷，不能饮食，但啜米饮少许。以法治之，元气稍复，食少进。一日下黑血过多，舌上干燥，身发热，精神恍惚，殆将危笃。余作黄土汤，服之一昼夜，下血止，精神爽然，渊雷案：浅田氏两案皆伤寒之肠出血也。）

下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。（方见狐惑中）

（赤小豆排痈肿脓血，当归主诸恶疮疡，治痈疽，排脓止痛。此非治肠出血，乃治肠部之溃疡癌肿也，其患部必兼出血。古人于病类无法分辨，故概云下血矣。狐惑篇以治狐惑脓已成，可以互证。先血后便，亦不可拘。其证下如赤豆汁，或兼脓汁者是也。移治痔疮下脓血者，亦有相当效验。）

（鸡峰《普济方》云：赤小豆散，治大便秘。赤小豆，浸令芽出，日干，六两，当归三两。上为细末，温浆水调服二钱，不以时（出第十三卷大便秘门）。渊雷案：此方无润下攻导之力（三两当归之润不敌六两赤小豆之涩），而云治大便秘者，何也？肠部癌肿及痔核最易引起便秘。此方非治便秘，乃治此种便秘之原因耳。故读古方书，当于病理药理权衡而自得之。）

心气不足，吐血、衄血。泻心汤主之。

（“不足”《千金·心虚实门》作“不定”，为是。）

（心气不足而用大黄芩、连苦寒攻伐。旧注随文曲解，终不能怡然理顺。《金鉴》改“不足”为“有余”，云是传写之讹。然“不足”字与“有余”字，形音俱远，何由得讹。是《金鉴》之改，其义虽是，犹未得古书之旧面也。《千金》作“不定”，列于心实热项下。乃“知”足字本是“定”字，因形近而讹。心气不定，谓心下动悸，即今人所谓心悸亢进，而是芩、连所主也。由是言之，此证因心张缩强盛，血压亢进，身半以上充血，故今吐衄，治以泻心汤者，平其心悸，移其血液于身半以下，则吐衄自止。此所谓原因疗法，非若柏叶、黄土诸汤专以止血为事也。若上半身血压不亢进者，泻心汤慎不可用。黄元御谓亡血皆虚寒病。此用三黄者，即经所谓急则治其标，此方可谓谬妄。夫标病之急，有甚于虚寒者乎，而可先用三黄耶。）

泻心汤方（亦治霍乱）

大黄（二两）　　黄连　　黄芩（各一两）

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

（《本事方》云：治衄血无时，三黄散。大黄一两，黄连、黄芩各半两。上细末，每服二钱，新汲水调下，蜜水亦得。）

（《直指方》云：川芎三黄散，治实热衄血，于本方加川芎。各等分，每服二钱，食后井水调服。）

（《拔萃方》云：犀角地黄汤（于本方加犀角、地黄），治热甚，血积胸中。）

（《先哲医话》引惠美宁固云：衄血用诸药无效者，用三黄泻心汤加荆芥二钱，有奇效。）

（渊雷案：黄连、黄芩治心气不定，即抑制心脏之过度张缩，且平上半身之充血也，大黄亢过肠蠕动引下腹部之充血，以诱导方法协芩、连平上部充血也。原注云亦治霍乱，不足据。赵、程、沈、尤、《金鉴》诸注本并删之，是也。用法、治验互详《伤寒论今释》。）

（《方伎杂志》云：京师荘长笹屋利助，年例往幕府拜年，途中下血，抵府而甚，急求诊治。周身面色皆青白，爪甲白，舌无血色，干燥，脉沉弱，胸动高，气急，饮食不进，大便频数，检视皆血，其中杂以衄血数个，日日如此。盖严冬寒气非常，日日大风，且途中旅宿，设卫不周，不胜寒气，血气脱耗，故身体手足尽冷。至于如此，余与泻心汤及四逆加人参汤，令交互服之。急使至京师告病状，皆大惊。亲族三人兼程而来，见病人情态，亦复惊愕。然服药后血减，身体手足亦温。入春，血止，大畅快，但有所谓虚热之状，一身手足勃勃然热，因转柴物汤，通计三十余日而复故，归京师。斯人年已六十余，患脱血又值严冬，余以为必死，故私告旁人以难治，今竟全治，果属侥幸。然亦服药不疑故也，纵令病不如是之重，而众议沸腾，今日请甲治，明日服乙药，则有死之道耳。）