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伤寒论第231条

恽铁樵
恽铁樵

阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。成本、《玉函》目” 前有“面”字。《脉经》注云: 按之气不通, 一作“按之不痛”。《正脉》腹都”作“腹部”。

方有执云:弦,少阳;浮,太阳;大,阳明。胁下痛,少阳也。小便难,太阳之膀胱不利也。腹满,鼻干,嗜卧,一身及面目悉黄,潮热,阳明也。时时哕,三阳具见而气逆甚也。耳前后肿,阳明之脉出大迎,循颊车,上耳前,太阳之脉,其支者,从巅至耳,少阳之脉,下耳后,其支者,从耳后,入耳中,出走耳前也。然则三阳俱见证,而曰阳明者,以阳明居多而任重也。

钱璜云:久按之气不通者,言不按已自短气,若久按之,则气愈不通,盖言其邪气充斥也。嗜卧,阳明里邪也。小便难者,邪热闭塞,三焦气化不行也,若小便利,则不能发黄矣。

程应旄云:此条证,以“不得汗”三字为主。盖风热两壅,阳气重矣。怫郁不得越,欲出不得出,欲入不得入,经缠被扰,无所不至,究竟无宣泄处,故见证如此。刺法,从经脉中泄其热耳。其风邪被缠者固未去也,故纡而缓之,乃酌量于柴胡、麻黄二汤间,以通其久闭,总是要得汗耳。不尿、腹满加哕,胃气已竭,而三焦不复流通,邪永无出路矣。

柯韵伯云:本条不言发热,看“中风”二字,便藏表热在内。外不解,即指表热而言,即暗伏“内已解”句。“病过十日”,是“内已解”之互文也,当在“外不解”句上。“无余证”句,接“外不解”句来。刺之,是刺足阳明,随其实而泻之。“小瘥”句,言内病俱减,但外证未解耳,非刺耳前后,其肿少瘥之谓也。脉弦浮者,向之浮大减少,而弦尚存,是阳明之证已罢,惟少阳之表邪尚存,故可用小柴胡以解外。若脉但浮而不弦大,则非阳明少阳脉。无余证,则上文诸证悉罢。是无阳明少阳证,惟太阳之表邪未散,故可与麻黄汤以解外。若不尿,腹满加哕,是接耳前后肿来,此是内不解,故小便难者竟不尿,腹部满者竟不减,时时哕者更加哕矣。非刺后所致,亦非用柴胡、麻黄后变证也。

张志聪云:耳前后肿,即伤寒中风之发颐证。但发颐之证,有死有生,阴阳并逆者死,气机旋转者生。朱氏曰:此与《太阳篇》中“十日以去,胸满胁痛者与小柴胡汤,脉但浮者与麻黄汤”同一义也。丹按: 出第三十七条中篇

《医宗金鉴》云:此等阴阳错杂,表里混淆之证,但教人俟其病势所向,乘机而施治也,故用刺法,待其小瘥。

丹波元简云:按,《金鉴》云:“续浮”之“浮”字,当是“弦”字,始与文义相属,则可与小柴胡汤。若俱是浮字,则上之浮,既宜用小柴胡汤,下之浮,又如何用麻黄汤耶?此说近是。

铁樵按:本条之哕,即呃逆也,俗名吃忒,又名呃忒,因方言而殊。此病之原理,上、下焦之气不相等,横膈及肺叶震动而然。其所以致此,种类甚多,有虚实寒热之辨,有痰食肝胃肾气之分。小孩大笑时,冷空气骤然入气管,辄作呃逆。此其呃,因冷热两气仓猝不得中和而发,须臾即能自已。又壮盛之人,偶因进食而噎,噎甚者,亦作呃。此因食道骤涨,挤逼气管,仓猝之间,气不得伸,则亦作呃,食物既下,旋亦自止。凡此乃呃逆之最轻微而不足为病者。就然其形能观之,则呃逆乃驱逐冷空气及哽噎之食物之一种紧急反应,其所以有此紧急反应者,则因冷气与食物入之太暴之故。惟其如此,故大病时之呃逆,因病而作者,不过十之一二,因药误而作者,乃居十之八九。以我历年经验所得,伤寒温病,有伧医误用海南子四钱之多,而见呃逆,亘两昼夜不止,卒至不可救药者;又有湿热交阻之阳明证,误用舒驰远之香砂术半而呃逆者;又有肝王阴亏,冲任之气上逆,误用喻嘉言之神圣妙药旋复代赭强镇,因而作呃逆者。旋复代赭本仲景方, 喻氏《寓意草》中, 每于无可如何, 辄用旋复代赭搪塞, 今人敢于妄用此药, 皆喻氏为之厉阶。 故云: 凡上逆之证, 当问其何以上逆。 若冲气上逆, 鲜有不与肝气相连者, 肝为将军之官, 不受压抑, 故用强镇, 其上逆必反甚又仅仅冲气上逆, 用代赭, 不致作呃, 若虚甚, 则呃矣。凡若此者,皆因药力太暴故也。本节之发黄,亦属胆汁病发黄,不必兼呃,黄而误下,则见呃矣。又凡肺寒者尿多,肺热者尿少,今云发黄,云腹满,云不尿而加哕,其为误用烧针,误用攻下之坏病,已意在言外。

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