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承气汤证

柯琴
柯琴

伤寒不大便六七日,不恶寒、反恶热,头痛身热者,与承气汤。

(受病后,便不大便,胃家实可知。至六七日而头痛身热不解,足见阳气之重,其不恶寒反恶热更可知矣。此太阳阳明合病,已合阳数之期而不愈者,当责不大便之病为在里,不必拘头痛身热之表为未解也。所谓阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈,可不知要害乎?)

病人烦热,汗出则解,又如疟状。日晡所发热者,属阳明也。脉实者宜下之,与承气汤。

(烦热自汗,似桂枝证,寒热如疟,似柴胡证。然日晡潮热,断属阳明。而脉已沉实,确为可下,是承气主证主脉也。当与不大便六七日,互相发明。)

太阳病三日,发汗不解,头不痛,项不强,不恶寒,反恶热,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

(病经三日,已经发汗,阳气得泄,热势当解,而内热反炽,蒸蒸外发,与中风翕翕发热不同。必其人胃家素实,因发汗亡津液,而转属阳明也。三日正阳明发热之期,脉大之日。此太阳证已罢,虽热未解,而头不痛、项不强、不恶寒、反恶热,可知,热已入胃,便和其胃,调胃之名以此。)

(首条论头痛不足凭,次条言寒热不足据,此条言日数不可拘,全是示人活法,要在不大便、发热蒸蒸、其脉实、不恶寒、反恶热,诸证上讲求。)

发汗后恶寒者,虚故也,不恶寒反恶热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。

(虚、实,俱指胃言。汗后,正气夺则胃虚,故用附子、芍药,邪气盛则胃实,故用大黄、芒硝。皆用甘草,是和胃之意。此见调胃承气,是和剂而非下剂也。)

若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。

(承者,顺也。顺之则和矣。少与者,即调之之法。)

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

(妄吐而亡津液,以致胃实而腹胀也,吐后,上焦虚可知。腹虽胀满,病在胃而不在胸,当和胃气,而枳、朴非其任矣。)

阳明病,不吐不下心烦者,可与调胃承气汤。

(言阳明病,则身热、汗出、不恶寒、反恶热矣。若吐下后而烦为虚邪,宜栀子豉汤。未经吐下而烦,是胃火乘心,从前来者为实邪也,调其胃而心自和。此实则泻子之法。)

太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时,极吐下者,与调胃承气汤。

(过经不解,十余日,病不在太阳矣。仍曰太阳病者,以此为太阳之坏病也。心中不烦而心下温,腹中不痛而胸中痛,是上焦因极吐而伤矣。心下者,胃口也。心下温,温时即欲吐,胃口有遗热矣。腹微满而郁,郁时便微烦,是胃家尚未虚,胃中有燥屎矣。大便当硬而反溏,是下焦因极下而伤也。欲吐而不得吐,当利而不利,总因胃气不和而然,大肠溏而胃中仍实也。少与调胃承气汤,微和之,三焦俱和矣。)

伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热故也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利、脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

(经者,常也,过经,是失其常度,非经络之经也。发于阳者七日愈,七日以上自愈者,以行其经尽故也。七日不愈,是不合阴阳之数,便谓之过经,非十三日不解为过经也。凡表解而不了了者,十二日愈。此十三日而尚身热不解,便见其人之阳有余。过经而谵语,足征其人之胃家实。此内外有热,是阳盛阴虚也。当以承气汤下之。而医以丸药下之,是因其病久,不欲速下,恐伤胃气之意,而实非伤寒过经之治法矣。下之不利,今反下利,疑为胃虚。而身热谵语未除,非虚也。凡下利者,小便当不利;小便利者,大便当硬。今小便利而反下利,疑为胃虚,恐热为协热,而语为郑声也。当以脉别之,诸微亡阳,若胃虚而下利者,脉当微。今调和而不微,是脉有胃气,胃实可知也。是丸药之沉迟,利在下焦,故胃实而肠虚,今调其胃,胃和则利自止矣。)

(上条大便反溏,此条反下利,又从假不足处,得其真实。)

(上论调胃承气证。)

太阳病,若吐、若下、若发汗,微烦,小便数,大便因硬者,小承气汤和之愈。

(此亦太阳之坏病,转属阳明者也。微烦、小便数,大便尚不当硬,因于妄治,亡津液而硬也。用小承气和之,润其燥耳。此见小承气是和剂,不是下剂。)

得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

(得病二三日,尚在三阳之界。其脉弱,恐为无阳之征矣。无太阳之桂枝证,无少阳之柴胡证,则病不在表。而烦躁、心下硬,是阳邪入阴,病在阳明之里矣。辨阳明之虚实,在能食不能食。若病至四五日,尚能食,则胃中无寒,而便硬可知。少与小承气,微和其胃,令烦躁小安。不竟除之者,以其人脉弱,恐大便之易动故也。犹太阴脉弱,当行大黄、芍药者,减之之意。至六日,复与小承气一升。至七日,仍不大便,胃家实可知。欲知大便之燥硬,既审其能食不能食,又当问其小便之利不利。初能食者,必大便硬,后不能食,是有燥屎。小便少者,恐津液还入胃中,故虽不能食,初头硬,后必溏。小便利者,胃必实,屎定硬,乃可攻之。所以然者,脉弱是太阳中风。能食是阳明中风。非七日后不敢下者,以此为风也。须下之,过经乃可下之,下之若早,语言必乱,正此谓也。)

阳明病,脉迟,微汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。

(脉迟,尚未可攻者,恐为无阳,恐为在藏。故必表证悉罢,里证毕具,才为可下。若汗虽多而微恶寒,是表证仍在,此本于中风。故虽大满不通者,只可微和胃气,令小安,勿使大泄,过经乃可下耳。胃实诸证,以手足汗出为可据,而潮热尤为亲切。以四肢为诸阳之本,而日晡潮热,为阳明主时也。)

阳明病,潮热,大便硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎。欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满,不能食也,欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便腹硬而少也。以小承气汤和之,不转矢气者,慎不可攻也。

(此必因脉之迟弱,即潮热尚不足据,又立试法。如胃无燥屎而攻之,胃家虚胀,故不能食。虽复潮热、便硬而少者,以妄攻后,不能食故也。要知不转矢气者,即渴欲饮水,尚不可与,况攻下乎?以小承气为和,即以小承气为试。仍与小承气为和,总是慎用大承气耳。)

阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转矢气者,更服一升,若不转矢气者,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

(脉滑而疾者,有宿食也。谵语潮热,下证具矣。与小承气试之,不转矢气,宜为易动。至明日而仍不大便,宜胃家实矣。而脉反微涩,微则无阳,涩则少血,此为里虚,故阳证反见阴脉也。然胃家未实,阴脉尚多,故脉迟脉弱者,始可和而久可下。阳脉而变为阴脉者,不惟不可下,更不可和。脉滑者生,脉涩者死,故为难治。然滑有不同,又当详辨。夫脉弱以滑,是有胃气。此脉来滑疾,是失其常度,重阳必阴,仲景早有成见,故少与小承气试之。若据谵语潮热,而与大承气,阴盛已亡矣。此脉证之假有余,小试之,而即见出真不足。凭脉辨证,可不惧哉!宜蜜煎导而通之。虚甚者,与四逆汤,阴得阳则解矣。)

伤寒,若吐,若下后,不解,不大便,五六日上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热,谵语者,大承气汤主之,若一服利,止后服。

(坏病有微、剧之分。微者是邪气实,当以下解。若一服利,止后服,只攻其实,无乘其虚也。剧者,邪正交争,当以脉中断其虚实。弦者是邪气实,犹不失为下证,故生;涩者是正气虚,不可更下,故死。如见鬼状,释独语二字,见与郑声谵语不同。潮热、不恶寒,不大便,皆是可下证。目直视,不识人,循衣摸床等证,是日晡发热时事,发时见出,止时自安,故勿竟断为死证。还将脉推,凡谵语脉短者死。涩者,短也,短则气病;弦者,长也,长则气治。凡直视、谵语、喘满者死。此微喘而不满,只是气之不承,非气之不治耳。)

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止,更莫复服。

(阳明主津液所生病,故阳明病,法多汗。而多汗是胃燥之因,便硬是谵语之根。一服,谵语即止,大便虽未利,而胃濡可知矣。)

下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

(下利,是大肠虚,谵语是胃家实。胃实肠虚,只宜大黄以濡胃,无庸芒硝以润肠矣。)

(同是燥屎谵语,而与汗出潮热者不同。)

汗出谵语者,以有燥屎在胃中。此为风也,须下者。过经乃可下之,下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。

(首二句,是冒头,末二句,是总语。言汗出必亡津,谵语因胃实,则汗出谵语者,胃中有燥屎可知,宜大承气下之无疑矣。然汗出谵语有二义,有阳明本病,多汗亡津而谵语者,有中风汗出,早下而谵语者。如脉滑曰风,其谵语潮热,须下者,与小承气汤,不转矢气者,勿更与之。如能食曰风,其烦躁,心下硬,须下者,少与小承气微和之,令小安。非七日后,屎定硬,不敢遽下者,何也?以此为风也。七日来,具行经已尽,阳邪入阴,是为过经,乃可下之。若不知此义,而早下者,表以早下而虚热不解,里以早下而胃家反实。如十三日不解,过经下利而谵语,与下后不解,至十余日不大便、日晡潮热、独语,如见鬼状者是也。)

阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,宜大承气汤下之。若能食者,但硬耳。

(初能食,反不能食,是胃实可知。若能食而大便硬,是肠实而胃未实,恐本于中风,未可下耳。谵语、潮热、屎有燥硬之辨。)

阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。宜大承气汤。腹微满,初头鞭,后必溏,不可攻之。

(下后,心中懊憹而烦,栀子豉证。若腹大满不通,是胃中燥屎上攻所致也。若微满,犹是栀子厚朴汤证。)

病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎故也。

(发作有时,是日晡潮热之时。二肠附脐,故绕痛,痛则不通矣。)

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。

(小便不利,故大便有乍易时。津液不得还入胃中,故喘冒不得卧。时有微热,即是潮热。)

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。

(未病时,本有宿食,故虽大下之后,仍能大实,痛随利减可知。)

脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

(数为在府,故滑为有食。数以至数言,是本来面目。疾以体状言,在谵语潮热时见,故为失度。)

腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

(不减,腹满如故也,不足言,只减一二分也。若下后无变证,则非妄下,是下之未尽故耳。)

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

(太阳证罢,是全属阳明矣。先揭二阳并病者,见太阳未罢时,便有可下之机也。今太阳一罢,则种种皆可下之证矣。)

发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。

(表虽不解,邪甚于里,急当救里,里和而表自解矣。)

阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。

(前条,若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气,总为脉迟者言耳。若脉洪大而不恶寒,则蒸蒸发热,汗多亡阳者,当急下以存津液,勿得以潮热为拘矣。)

伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。

(伤寒七日不愈,阳邪入阴矣。目不了了,目睛不和,何以故?身微热,是表证已罢,不烦躁,是里证未见,无表里证矣。惟不大便,此为内实也,斯必浊邪上升,邪害空窍,所谓阳气者闭塞,地气者冒明也。急下之,浊阴出下窍,则清阳走上窍矣。)

少阴病,得之二三日,不大便,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

(热淫于内,肾水枯涸,因转属阳明,胃火上炎,故口燥咽干也。急下之,火归于坎,津液自升矣。此条必有不大便证,若非本有宿食,何得二三日中,便当急下?)

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口燥舌干者,急下之,宜大承气汤。

(自利而渴者,属少阴。今自利清水,疑其为寒矣,而利清水时,必心下痛,必口燥舌干,是土燥火炎,脾气不濡,胃气反厚,水去而谷不去,故纯青也。虽曰通因通用,仍是通因塞用。)

少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。

(六七日,当解不解,因转属阳明,是藏气实而不能入,则还之于府也。急攻之,所谓已入于府者,可下而已。)

(三阳惟少阳无承气证。三阴惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢,阳稍虚,邪便入于阴,故不得妄下以虚其阳。少阴为阴枢,阳有余,邪便伤其阴,故当急下以存其阴。其少阳属木,邪在少阳,惟畏其剋土,故无下证。少阴主水,邪在少阴,更畏有土制,故当急下。盖真阴不可虚,阳强不可纵也。)

专题:伤寒来苏集
来源:《伤寒来苏集》
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