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桂枝加附子汤

左季云
左季云

一、用量

(一)仲景

于桂枝汤内加附子一枚,炮去皮,破八片,余依前法。

(二)洄溪

桂枝汤内加炮附子一钱半。

二、定义

此因发汗太过,津脱阳虚,为制招补亡阳,散寒止汗,并御虚阳之温方也。

三、病状

太阳病,发汗遂漏不止。此发汗太过如水淋漓,或药不对症之故。其人恶风,中风本恶风,汗后当愈。今仍恶风,则表邪未尽也。小便难,津液少。四肢微急,难以屈伸者,四肢为诸阳之本,急难屈伸,乃津脱阳虚之象,但不至亡阳耳。若更甚而厥冷恶寒,则有阳脱之虑。当用四逆汤矣。桂枝加附子汤主之。

四、脉象

浮而大。

五、药解

(一)是方以附子加入桂枝汤中,大补表阳也。表阳密则漏汗自止,恶风自罢矣。津止阳回,则小便自利,四肢自柔矣。是故桂枝、附子同服,则能止汗回阳。

(二)此汤为表证未除,心力已衰者而设也。心主营,营弱者汗自出,汗出则阳走。附子味辛,能刺激腺体,使分泌旺盛,其气温补心,又为强心专剂。

六、煮服法

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

按:近用附子之方,必嘱冷服,恐热服令人呕吐。此云温服一升,系指漏汗无虚热而言,若内有虚热者,则凉服为是。

七、服后现象

服附子微有热象及小便短赤者,是阳回之佳象。今人以服附子而见舌干燥渴,疑惑附子所致,复投寒凉,前功尽弃,良可叹矣。更有视附子为毒药,遇有发热口渴,虽脉已细数,虚脱在即,竟不敢用,不得已亦以淡附塞责,可嗟执甚!故舒驰远曰:用桂附诸汤,惟恐其阴不去而阳不回,服后微有热象及小便短赤者最妙。可见姜、附之不忌口渴舌燥,观此益信。

八、本证漏不止与大汗出之异点

服桂枝汤大汗出,而大烦渴,是阳陷于里,急当滋阴,故用白虎加参汤以和之。此用麻黄汤发汗,遂漏不止,而不烦渴,是阳亡于外,急当扶阳,故用桂枝加附汤固之。要之,发汗之剂,用桂枝不当,则阳陷于里者多,用麻黄不当,则阳亡于外者多。因桂枝汤中有芍药而无麻黄,故虽大汗出而玄府尚能自闭,但能使阳盛,断不致亡阳,同一不当也。而有阳陷宜滋阴,阳亡宜扶阳之别如此。

九、本证漏不止与真武汤汗出不解之异点

此证发汗,汗遂不止。是阳中之阳虚,不能摄汗。所以本证之恶风不除,而变证有四肢拘急之表,小便难之里。故仍用桂枝加附子以固太阳卫外之气。彼证发汗,汗遂不止,是阴中之阳虚,汗虽出而不彻。所以彼证之发热不除,而变证见头眩身振之表,心下悸之里。故假真武汤以固坎中真阴之本。就两汤本证变证发现之比较,则两汤用药之异点明矣。简言之,真武汤是救里寒亡阳之失,急于回阳者。本汤是救表寒漏风之失,急于温经者。

十、本证漏不止与自汗出用芍药甘草汤似同实异之点

彼证脚挛急,在未汗前是阴虚。此证四肢急,在发汗后是阳虚。且自汗因心烦,其出微,而遂漏。因亡阳,故不止,小便数,尚不难,恶寒微,不若恶风之甚,脚挛急,尚轻于四肢不利。要言之,此之微、急、难以屈伸,是诸寒收引。彼之两胫拘急,是阴液不养其筋,一为阴竭,一为阳亡。且即此而悟阴虚阳虚之病,此其似同实异之点也。

附: 《医医病书》自汗论

自汗不止,今人悉用黄芪、浮麦,他法概不知之。

1.伤寒漏汗,治以桂枝加附子汤。

2.中风自汗,治以桂枝汤。

3.风温自汗,治以辛凉,佐以苦甘,如桑叶、连翘之类。

4.中暑自汗,治以白虎。狂汗不止,脉芤者,加以人参,亦有用生脉散处。

5.阳虚自汗,轻则用人参、黄芪,重则用桂枝、术、甘。

6.肺虚自汗,用沙参、麦冬、五味子、霜桑叶之类。

7.心虚自汗,用秋小麦、人参、枸杞、柏子、龟板之类。重者,用龙骨、牡蛎、救逆汤。

8.阴虚不受阳纳之自汗,即盗汗。治以介属潜阳,大固肾气。

9.湿家燥家自汗,均以护阳为主。

10.痰饮咳嗽自汗,即用发汗之麻黄,单用其根,以收太阳归纳之气。

附录:《伤寒指掌》自汗论

1.伤风则恶风自汗。

2.伤湿则身重自汗。

3.中暑则脉虚、烦渴、自汗。

4.湿温则妄言自汗。

5.风温则鼾眠自汗。

6.柔痉则搐搦自汗。

7.阳明则潮热自汗。

8.劳倦则身倦自汗。

9.亡阳则漏不止自汗。阳明胃土虚,中寒,脾不约束津液,横溢四肢,犹如阴淫盛雨滂沱,故汗出而冷也。

十一、本证小便难与五苓散相似之点

此汤小便难,是膀胱之水寒结,与五苓散之水结相似,故五苓用桂以温之。此方更加附子者,正所以温散水结也。

专题:桂枝加附子汤
来源:《伤寒论类方汇参》
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