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伤寒论第12条

刘渡舟
刘渡舟

太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

桂枝汤方:

桂枝三两,去皮 芍药三两 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘

上五味,㕮咀。赵本有“三味”二字以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,歠热稀粥一升余,以助药力,温复令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促伇其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【解析】

本条补充了太阳中风证的脉证并提出治法。

“阳浮而阴弱”,既指脉象,也言病机。从脉象来讲,阳指浮取,阴指沉取。风伤卫,表有邪,故其脉轻取见浮;自汗出,为营阴伤,故其脉沉取弛缓而见弱,这正是中风证典型的浮缓脉象。从病机来讲,风阳之邪伤于表,卫阳之气抗邪而盛于外,则发热在所难免,故曰“阳浮者热自发”;卫不固营,风性疏泄,使营阴外泄而为汗出,汗出则营阴更弱,故曰“阴弱者汗自出”。“啬啬恶寒”,形容恶风寒怯弱畏缩之貌;“淅淅恶风”,形容恶风寒如凛风冷雨骤然吹淋其身之状,此皆为风邪伤卫,卫外功能失调的表现。“翕翕发热”,形容热在浅表有如着衣覆被之热,故为表热的特征,与里热内出之蒸蒸发热不同。肺主气,外合皮毛,开窍于鼻,风邪外束而上壅,致肺气不利,则鼻道塞而时通,故作鼻鸣,并常伴流清涕、不辨香臭等证。若表气不和,影响及胃,里气上争,胃气上逆,则又可见“干呕”之证。鼻鸣、干呕只是太阳中风的或见证,而本条所列举之发热、自汗、畏恶风寒、脉浮缓,才是太阳中风的主要脉证。

太阳中风当治以桂枝汤。所谓“主之”即此证对此方,信任施用,不须顾虑,有非此方不可之意。

桂枝汤由五味药组成。桂枝与芍药应等量,若桂枝量大于芍药,则名桂枝加桂汤;若芍药量大于桂枝,则名桂枝加芍药汤,三方主治各不相同,故用药剂量当审慎,不可违其用药之宗旨。

方中桂枝辛甘发散,解肌祛风,温通卫阳,以解卫分之邪。芍药酸苦微寒,滋阴和营,以固护营阴。二药相伍,于发汗之中有敛汗之旨,于和营之中又有调卫之功。生姜辛温,佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平,据《神农本草经》载,有“安中养脾”、“补少气、少津,身中不足”的功能,在方中它能佐芍药补津液而养营阴。甘草甘平,调阴阳,和中州,安内以攘外。配桂姜辛甘合化为阳以助卫气;配芍枣,甘酸合化为阴以滋荣阴。五药配合,则具解肌祛风,调和营卫,发汗止汗,发汗而不伤正,止汗而不留邪的功效。

方中桂、姜、枣、草均为食品中之调料,有开胃口,增食欲,健胃气的作用。因此,桂枝汤确有调和脾胃之功,而且通过调和脾胃以达到滋化源、调气血、和阴阳、调荣卫的作用。可见本方在外可解肌祛风、调和营卫,在内可调和脾胃、气血、阴阳,所以无论外感、内伤均可应用。如其可治外感所致之营卫不和,亦可疗内伤所致之营卫失调;加芍药、饴糖可温中补虚和里缓急,治虚劳腹痛;加龙骨、牡蛎,可交通心肾、交通阴阳,治男子失精,女子梦交;又如加葛根、加厚朴杏子、加人参、加附子、加芍药、加桂枝、加大黄,以及去桂枝、去芍药等等,略予加减,则不仅可以治疗太阳中风的许多兼证,而且又可主治他经的一些病变,可以说是左右逢源,使用范围极广。

凡病不外阴阳失调。其治疗原则,总是察阴阳所在而调之,以平为期。本方滋阴和阳,调和营卫气血,合法度、守原则,无愧仲景将其列于众方之首,柯韵伯称之为“群方之魁”,这既体现了作者治病从调和阴阳着手的学术思想,也体现了作者伤寒与杂病同论而不可截然分开的学术观点。

方后所注之煎服法及禁忌甚详,也至为重要。本着详于前略于后的原则,对以后诸方的煎服法均有一定的参考价值。

“㕮”,是用牙咬碎;“咀”,是品尝滋味。“㕮咀”在此指将药破碎,以便于煎出有效成分。煎药当用微火,以水七升,煎取三升,去药渣,每次温服一升。服药后要大口喝热稀粥一碗,一则可借谷气充汗源,一则可借热力鼓舞卫阳驱邪从汗解,此即所谓“助药力”之法。然后覆被静候待汗。发汗的要求是:以“遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓。” 漐漐,汗出貌。似,嗣字之假借,续也。就是说发汗要发小汗,汗出要周遍和持续,这样才能达到祛邪的目的。若发大汗,使病人汗出如水流漓,则邪不出而正气伤,故谓“病必不除”。若一服汗出病解则不需再服药。若不汗出,依上法服第二次药。仍不汗,缩短间隔时间再服第三次,在半天内服完三次药。病重者,还可日夜连续用药,随时观察。一剂服完,病证未去,还可再服,直至服二三剂也没有什么不可。所忌食物,则多属生冷、油腻、不易消化或对胃有刺激的食品,因其伤害胃气,有损清阳之气故列为禁忌。这也反映了张仲景在临床治疗的各个环节均重视“保胃气”的学术见解。

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