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伤寒论第20条

恽铁樵
恽铁樵

太阳病,发汗,遂漏不止。其人恶风,小便难,四肢微急难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。《玉函》《脉经》《千金翼》“汗”前有“其”字,“漏”后有“而”字。

成无己云:太阳病,因发汗遂漏不止而恶风者,为阳气不足。因发汗阳气益虚,而皮腠不固也。《内经》云:膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则出。小便难者,汗出亡津液,阳气虚弱,不能施化。四肢者,诸阳之本也。四肢微急,难以屈伸者,亡阳而脱液也。《针经》曰:脱液者,骨属屈伸不利,与桂枝加附子汤,以温经复阳。

柯韵伯云:太阳固当汗。若不取微似有汗,而发之太过,阳气无所止息,而汗出不止矣。

方有执云:恶风者,太阳中风,本自汗出,腠理疏而恶风。既漏不止,则腠理愈疏,而恶愈甚也。

丹波元简云:喻氏以恶风为外风复入所致,恐不然也。

徐大椿《伤寒类方》云:此发汗太过,如水流漓,或药不对证之故。中风本恶风,汗后当愈,今仍恶风,则表邪未尽也。

铁樵按:自此节以下,一节一法,一证一药,语语金科玉律,汗牛充栋之医书,只是从此中拾得一二剩义。仲景书之可贵者在此,各注不过供参考、备浏览。凡治学,当胸中先有线索,然后能将所得连成一串,积久自然有成,研求自有意味。否则旧注虽多,异说纷纭,徒乱人意,不但治伤寒如此,学者知之。又成注引《针经》“脱液”为言,乍读之,必不能明了,兹为说明如下:“脱液者,骨属屈曲不利”,此两语若随便读过,两句本不相连,脱液与骨不利亦无何等连带关系,脱液骨不利更与附子不生关涉。若于临床治病之顷,欲寻一脱液骨不利之病证,恐终竟不可得,附子亦终竟不能用也。须知脱液是津液干枯,凡汗多亡阳者,固津液干枯,即下之过当,亦津液干枯。今人遇此,皆用石斛,皆是不明古书真义,无有不杀人者。一,须知少阴与阳明皆有津液干枯。阳明当正治,所以津液干枯,由于发热化燥热也,以药清之则愈。所谓清药,黄芩、黄连、知母、石膏、大黄、芒硝皆是,随病之轻重,有积无积而用之。不必石斛,石斛亦不效。少阴当从治,少阴之津液干枯,为下焦之肾阳不能上蒸,气化失职所致虚也,从治当以热治热,舍附子莫属。二,欲知津液干枯之究属阳明,抑是少阴,当问来路与兼证。例如下后而津液干枯,汗后而津液干枯,即与单纯发热化燥之津液干枯有别。东国喜多村《伤寒疏义》云:实则太阳,虚则少阴;实则阳明,虚则太阴;实则少阳,虚则厥阴。此最明显。三阳皆实,三阴皆虚。太阳有一汗之不足而再汗者,阳明有一下之不足而再下者。再汗再下以何物为标准,须视其舌色与脉。脉不虚,舌不干,皆阳证。若下后汗后而干,即是脱液。此特为初学说法,若治医稍久,一望即能辨识。同是干枯之舌,阳明、少阴故迥然不同,且阳明腑证,舌苔纵黄厚不干,即干亦不枯。故“脱液”字当专属少阴,阳明无脱液。虚实寒热之辨,以此为标准,生死从此而分界。非可以模糊影响之谈,偏执武断之见,以为应付而胜任愉快者。故又当注意兼证。本条之“汗漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者”皆是也。汗漏不止,恶风,是桂枝证;小便难,四肢微急难以屈伸,是附子证。何以言之?《内经》云:阳扰于外,阴争于内,九窍不通。盖阴阳为交互的,为相辅的,阴病阳无不病,阳病阴无不病。其云“九窍不通”,目无泪,鼻无涕,口无津液,耳聋,二便难也。阴阳病相似处最多:少阳耳聋,少阴亦耳聋

;阳明口干,少阴亦口干;阳病溲短赤,阴病溲亦短赤。前代医集,往往于此等处言之不能详析。须知小便难即九窍不通之渐。本论以蜷卧但欲寐为少阴证,四肢微急,难以屈伸,即蜷卧之渐也。

桂枝加附子汤

桂枝三两,去皮芍药三两甘草三两,炙生姜三两,切大枣十二枚附子一枚, 泡,去破皮,八片

徐彬云:此阳气与阴津两亡,更加风气缠绵。若用四逆,则不宜干姜之燥;若用真武,则不宜苓术之渗湿。故用桂枝汤加附子,以固表祛风,而复阳敛液也。

周扬俊云:仲景何遽用附子?观本文云“遂漏不止”,知其漏正未有止期也。人身津液有几,堪漏而无已邪?故以附子入桂枝汤中,即为固表回阳上剂。

钱璜云:此方于桂枝全汤内加附子,故多一“加”字。“伤寒八九日风湿相搏”条下之桂枝附子汤,芍药已去,非桂枝全汤,乃另是一方,故无“加”字。

丹波元简云:《千金方》治产后风虚,汗出不止,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝附子汤,即是此方,正见孙公运用之妙矣。《叶氏录验方》救汗汤,治阳虚自汗,即此方,出《虚劳门》。《本事方》云:有一士人,得太阳病。因发汗汗不止,恶风小便涩,足挛曲而不伸。予诊其脉浮而大。浮为风,大为虚。予曰:在仲景方中有两证,大同而小异,一则小便难,一则小便数。用药稍差,有千里之失。仲景第七证云:太阳病,发汗遂漏不止。其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤。十六证云:伤寒脉浮自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛。反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆。一则漏风小便难,一则自汗小便数,或恶风,或恶寒,病各不同也。予用第七证桂枝加附子汤,三啜而汗止。佐以甘草芍药汤,足便得伸。

《伤寒类方》云:四肢为诸阳之本,急难屈伸,乃津脱阳虚之象,但不至亡阳耳。若更甚而厥冷恶寒,则有阳脱之虞,当用四逆汤矣。又云:桂枝同附子服,则能止汗回阳。成本第十卷,此方后附术附汤方,全书乃移载本条后。

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