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伤寒论第38条

任应秋
任应秋

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也。

大青龙汤方

麻黄六两,去节桂枝二两,去皮甘草二两,炙杏仁四十枚,去皮尖生姜三两,切大枣十枚,擘石膏如鸡子大,碎

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服,若复服,汗多亡阳,遂一作逆。虚,恶风烦躁,不得眠也。

【校勘】《千金要方》:“太阳中风”句作“中风伤寒”。《玉函经》《脉经》《千金要方》:“身”字下有“体”字。《千金要方》《外台秘要》:“不汗出”作“汗不出”。《玉函经》《脉经》:“烦躁”下有“头痛”两字;无“厥逆”的“逆”字。成无己本:“不可服”下无“之”字;“逆也”下有“大青龙汤主之”六字。

大青龙汤方。成无己本:杏仁下“枚”字作“个”字。《千金翼方》:“尖”字下有“两仁者”三字。成无己本、《金匮要略》、《玉函经》、《千金要方》:大枣“十枚”作“十二枚”。《玉函经》《千金翼方》《外台秘要》:石膏“碎”字下有“绵裹”两字。《外台秘要》:“味”字下有“切”字。《玉函经》:“取微似汗”作“复令汗”。《外台秘要》:“取微似汗”作“厚复取微汗”。成无己本:“粉之”作“扑之”,并无“若复服”三字。

【音义】惕,音剔,怵惕也。,音顺,掣动也。筋惕肉,即指肌肉的跳动。

【句释】“筋惕肉”,是体温低落,脱失水分,筋肉得不到煦濡所致,多为亡阳而津不继的症状。

“温粉粉之”,相当于用爽身粉,可以吸收汗液,《后汉书·华佗传》云“体有不快,起作一禽之戏,怡而汗出,因以着粉”,与这同一意义。

【串解】柯韵伯云:“盖仲景凭脉辨证,只审虚实,故不论中风伤寒,脉之缓紧,但于指下有力者为实,脉弱无力者为虚,不汗出而烦躁者为实,汗出多而烦躁者为虚,证在太阳而烦躁者为实,证在少阴而烦躁者为虚,实者可服大青龙,虚者便不可服,此最易知也,凡先烦不躁而脉浮者,必有汗而自解;烦躁而脉浮紧者,必无汗而不解。大青龙汤为风寒在表而兼热中者设,不是为有表无里而设,故中风无汗烦躁者可用,伤寒而无汗烦躁者亦可用,盖风寒本是一气,故汤剂可以互投,论中有中风伤寒互称者,如大青龙是也;有中风伤寒兼提者,如小柴胡是也(按:指第101条)。仲景但细辨脉证而施治,何尝拘拘于中风伤寒之别其名乎。”

柯氏之说,最有见地,本条前半段是实证,后半段是虚证,因此前半段证候可以用“大青龙汤”,后半段证候便不可用大青龙。即是说,本条着重在辨识证候的虚实,而不在中风、伤寒名词的争论。“大青龙汤证”是表里俱热,至重至笃的实证,因为出汗发热,是体温过高时的反应,体温愈高,出汗便愈多愈易,而“大青龙证”虽发高热,仍不能出汗,病变的严重性可以想见。用于高热、汗闭、烦躁的方药,假如施之于脉微弱、汗出、恶风的虚证,无可讳言,是有极大的危害性的。

【语译】患太阳病,无论伤寒或中风,只要有脉搏浮紧、发高热、恶寒、周身疼痛、不出汗、烦躁不安等症状时,便是服用大青龙汤的主要证候。假若脉搏细微软弱,出汗怕风,这是表虚证,便不是服大青龙汤的证候了。万一错误地吃下去,会引起虚脱,而发生四肢厥冷,由于亡阳伤津的关系,甚至筋肉也会呈现出跳动的险象来。

【释方】柯韵伯云:“此即加味麻黄汤也,诸症全是麻黄,而有喘与烦躁之不同,喘者是寒郁其气,升降不得自如,故多杏仁之苦以降气,烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故特加石膏之甘以生津,然其质沉,其性寒,恐其内热顿除,而外之表邪不解,变为寒中,而协热下利,是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗,又倍甘草以和中,更用姜枣以调营卫,一汗而表里双解,风热两除,此大青龙清内攘外之功,所以佐麻、桂二方之不及也。”

石膏对发热中枢有镇静作用,抑制热中枢的兴奋,即所谓清内热,麻黄、桂枝协合振奋汗腺,放散体温,即所谓散发郁阳,所以用之不当,可能使体温低落,心力衰弱,而致厥逆亡阳,不可不慎。

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