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伤寒论第213条

胡希恕
胡希恕

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。

你看这个辨证多细呀!这个不是先有热来的,这个人素日就多汗,他得了阳明病了,汗还是多。你看这个也没说发潮热,就是由于多汗而津液外出。身体的津液往外,那么胃中自然就燥了,大便也硬,硬了就要谵语。

所以说只是一个谵语就给吃大承气汤这是不对的,你得改。所以辨证总得细致。由于多汗,大便硬而谵语,这个就说“阳绝于里”,即津液根本就是虚,这个没有用大承气汤的必要,小承气汤主之(就可以了)。

这个地方都细腻极了。所以我们说方证、方剂的适应证,既要掌握证,也要掌握情。

(本条)这个怎么来的?就由于多汗,没有多大的热。当然我们在这个地方(里实证的判断)要是临床的话,我们手也得勤,你要按按患者的肚子。真正的大承气汤证,那上不得手啊,患者(特别)怕按肚子。咱们学院(北京中医学院,我有)一个已经去世的老朋友陈慎吾。他的母亲得痢疾,得痢疾有一两个月,痢疾还不好。陈慎吾没办法(毕竟患者是自己的老母亲,就找自己最信赖的朋友帮着看),他找我给看去。我一看那老太太说胡话,舌苔黄、干!我一看就是大承气汤证,我可不敢用啊,这老太太七十多岁了。我让陈慎吾(给她老母亲)按按肚子,老太太也是女的,我也不好(意思)给她按肚子去,我让她儿子按。陈慎吾一上手,(老太太)嗷嗷叫唤。我说没问题,就吃大承气汤。她吃这个药一宿就拉下干大便来了,拉到这么一盆,(大便落到盆里)当当三响,(大便拉出)完了就好了。她是痢疾,她一天下重得很。所以治病就是不能够(凭想当然,而要鉴别,大承气汤证和小承气汤证差别很大)。

当然(本条并非大承气汤证),是由于先头出汗多,里头绝不实得厉害,虽然谵语,大便也不过是初硬后溏的。(但要慎重鉴别)这个时候可以按按腹,尤其心下这个部位。如果实得厉害,人吃的东西也停宿,胃也不消化,津液亏嘛。

下面(215条)这个“胃中有燥屎”,其实胃中不能有燥屎,食物在里头燥结了,那你要按心下,则非常疼;那么(本条和215条不同)这个“其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语”,这个大便硬而谵语就是由于汗出多了,当然也就不能够大攻破,没有潮热那种情况嘛,实质里头也不是那么结实得厉害。

这些辨证都够细的,所以这地方要留心。像前面说的“发汗多,若重发汗”(211条),如果没有其他情形只是大便硬而谵语,也遵循这个例子,也不能使大承气汤。如果到后来脉已经短了,那非死不可了。那你吃这个药(大、小承气汤)也不行。所以由于汗多、亡失津液而造成的大便硬,大承气汤要慎用,要慎重。

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