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关于厥阴六方

陈亦人
陈亦人

厥阴病篇共出方六张,其中乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤三方是寒热并用,一般都被认为是厥阴病寒热错杂证的主方。其实不然,从方义来看,只有乌梅丸符合厥阴病上热下寒证的病机,其他两方亦是连类而及。章虚谷说:“乌梅丸为厥阴病正治之主方也。”指出:“木邪肆横,中土必困,故以辛热甘温助脾胃之阳,而重用酸以平肝,佐苦寒泻火,因肝木中有相火故也。”吴鞠通认为:“乌梅丸酸甘辛苦复法,酸甘化阴,辛苦通降,辛甘为阳,酸苦为阴。”“因肝为刚脏,内寄相火,非纯刚所能折,阳明阳腑,非刚药不能复其体。”所以“乌梅丸寒热刚柔同用,为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。”由此可见“重用酸以平肝”与“寒热刚柔同用”,正是乌梅丸与其他寒热并用方剂的区别所在。叶天士颇擅运用此方,“于木犯阳明之疟痢,必用其法(乌梅丸法)而化裁之,大抵柔则加白芍、木瓜之类,刚则加吴萸、香附之类,多不用桂枝、细辛、黄柏。其与久痢纯然厥阴见证,但无犯阳明之呕而不食撞心者,则又纯乎用柔。”师其法而不泥其方,真不愧为善师仲景的典范。正由于叶、吴等氏对乌梅丸的组方规律有深刻的理解,因而在乌梅丸的基础上,又创制出连梅汤、椒梅汤等新的方剂。然而,由于乌梅丸方出于蛔厥条下,以致许多注家皆就治蛔方面解释其方义,如蛔虫得酸则静,得苦则下,得辛则伏等,指出治疗蛔虫必须苦酸辛寒热并用。加之使用乌梅丸治蛔确有良好的效果,因而遂把乌梅丸作为治蛔的专方,直至现代的《方剂学讲义》仍然将乌梅丸列于驱虫剂内,未免举其小而失其大。柯韵伯曾说:“看厥阴诸证与本方相符,下之利不止,与‘又主久利’句合,则乌梅丸为厥阴病主方,非只为蛔厥之剂矣。”惜未能引起注意。

干姜黄芩黄连人参汤出于“寒格”条下,当然是寒格证的主方。柯氏解释“寒格”为“寒热相格”,然而寒热怎样相格?

据原文“本自寒下”,一般理解为“下寒格热于上”,但戴阳证也是“阴盛于下,格阳于上”,两者如何区别?要知“戴阳证”是下真寒而上假热,故用白通汤以宣通上下阳气。“寒格证”是下真寒而上亦真热,并且以上热为主,故本方重用黄芩黄连苦降以泄热,佐干姜辛开通阳,人参益气补中。条文中突出“若食入口即吐”,就是辨证眼目。栗园浅田说:“凡呕家夹热,香砂橘半不效,服此方而晏如。”《方函口诀》说:“本方治膈有热,吐逆不受食者,与半夏、生姜诸止呕药无寸效者,有特效,又治噤口痢。”皆可作为使用本方的借鉴。本方无一味治肝药,所以,不应属于厥阴病方。 麻黄升麻汤是《伤寒论》中药味最多的一张方剂,计有14味药,显得十分庞杂,而且用量悬殊,多的用至二两半,少的只用六铢,因而有些注家认为非仲景方。但《伤寒论》的别本《金匮玉函经》、唐代孙思邈的《千金翼方》均载此方,王焘《外台秘要》第一卷不仅载方,并引《小品》注云:“此仲景《伤寒论》方。”根据第357条原文所述,证候确实极为复杂,用药过简势难兼顾,正如尤在泾所说:“阴阳上下并受其病,虚实寒热混淆不清,欲治其阴,必伤其阳,欲补其虚,必碍其实,故难治。”临床也的确有这种情况,特别复杂的病情,往往是同时患有几种疾病,治疗不得不多方兼顾。陈逊斋治李梦如子因患伤寒误用下法,致表邪不退,外热内陷,触动喉痰旧疾案,诊后连拟数方,均觉不够妥切,直至了解到“始终无汗”与“曾服泻盐三次,而至水泻频仍,脉忽变阴”的情况之后,才认定证属“邪陷阳郁”,而非阳虚,改用麻黄升麻汤,终于获得满意效果。可见麻黄升麻汤是针对特别复杂病情而制定的处方,因为该证的病机关键是“邪陷阳郁”,所以方中重用麻黄、升麻为君,目的在于发越郁阳;喉痹唾脓血,乃肺热阴伤,故佐以清肺滋阴;泄利不止,乃脾伤气陷。故佐以健脾温阳。药味虽多,仍然是重点突出,主次分明,绝不同于杂凑成方。由此可证否定本条方证的理由并不充分,应当进一步深入研究。此证肺热脾寒,与肝经无涉,所以此方也不应属于厥阴病方。

至于当归四逆汤主治荣血虚寒的手足厥冷,当归四逆加吴茱萸生姜汤治前证兼有久寒,白头翁汤主治热痢,都有显著的效果,虽然大多用于杂病而不是外感病,但都与厥阴肝经有关。因此,只能属于厥阴病范围,而不是其他。

综上所述,不难看出厥阴病证治确实具有它自身的特点,绝不是“更无厥阴”。只是由于外感与杂病合论,并且举出的类似证较多,因而内容较杂,且皆环绕主证论述,并非杂乱无章,而是有章可循,况且处处突出寒热虚实辨证,极有指导意义。因此,厥阴病篇不是“千古疑案”,而是有着现实意义。 毋庸讳言,厥阴病篇关于厥阴病理论的内容并不完整,而且存在较大的缺陷。就外感病来说,既没有邪闭心包证,也没有肝风内动证;就杂病来说,既无肝阳上扰证,也无肝气郁结证。这方面后世医家已有较多的补充。只有一分为二、辩证地看待厥阴病篇,实事求是地加以分析研究,才能不被传统说法所囿,从而加深理解,使其古为今用。

专题:厥阴病篇析疑
来源:《陈亦人医案医话》
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