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伤寒论第48条

刘渡舟
刘渡舟

二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之;若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。

【解析】

本条论述太阳、阳明并病的成因和证治。可分三段进行分析:

第一段,从“二阳并病”到“续自微汗出,不恶寒。”指出太阳病,汗出不彻可以转属阳明。太阳初得病时治用汗法,是正确的。但若发汗不够彻底,则也达不到驱邪外出的目的。表邪不解,就有可能转属阳明。阳明为多气多血、阳气昌隆之经。里热盛,则逼迫津液外越而见汗出,表邪已净,则不恶寒。故汗出、不恶寒,是表邪全部入里,阳明燥热已成的表现,治疗应用下法。

第二段,从“若太阳病证不罢者”起,至“当解之熏之”止。主要论述太阳、阳明并病的证治。若太阳之邪仅部分入里而太阳病证不罢者,则称“二阳并病”。二阳并病,邪气入里并于阳明,又有入腑与入经的不同。若太阳表证不罢,虽阳明燥热已成,亦不可先用下法,因为先攻下,易使表邪内陷发生他变,此时应先解表后攻里。但因部分邪气已经入里,在表之邪已减,故亦不可用大汗之法,因大汗使津液越出反有助阳明燥热之弊,故以小汗为宜。若太阳表邪不罢,部分邪气内传阳明之经,则证见“面色缘缘正赤”,赤为红之甚,正赤乃深红之色。“缘缘正赤”指满面通红,且从表皮到深层都很红。既非局部带红,也非浮红、泛红、嫩红,和虚阳上浮之面赤截然不同。它较“以不得小汗出”而有小邪不解的“面有热色”之红为更深。这是阳明经中之邪怫郁不散,使阳气不得发越之故,还应伴有恶寒、发热等证。“解之熏之”,均指汗法而言,可用葛根汤清解阳明经热,兼解太阳表邪。

第三段,从“若发汗不彻”起,至全条结束。进一步论述了二阳并病的成因和主证。造成二阳并病的原因,是太阳病发汗不彻所致。由于当汗不汗,不仅使表邪不能发散,而且使阳气怫郁不得发越。阳郁进而化热,则生烦躁。邪气外闭,肺气不利,则“短气,但坐”而不能平卧。太阳主皮毛,阳明主肌肉,二经邪气不解,营卫之气滞涩不利,则痛无定处,忽而腹中,忽而四肢,按之又找不到明确的痛处。以上诸证,究其原因,皆因汗出不彻,使二阳经气闭郁所致。何以知是汗出不彻呢?除上述证候外,还可见到涩滞的脉象。脉涩反映了邪气凝滞未散,营卫郁遏不畅。其治应再发汗,以疏解二阳经表之邪,其病可愈。

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