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伤寒论第48条

曹颖甫
曹颖甫

二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此,可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气拂郁在表,当解之熏之。若发汗不彻不足言,阳气拂郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。

二阳并病,与上太阳、阳明合病,同源而异证。故有太阳水气未能作汗外泄,流入肠胃,而成下利者;有因汗液不澈,水气郁于胃之上口,而病呕逆者。以水气不尽,牵涉足阳明胃,故谓之合病。今以汗出不澈,转属阳明,其病亦由水气内停。非胃中有燥屎邪热,上熏脑部,心神无所寄托,而作谵语之证也。亦非大实满痛,阳明支脉腹下髀走伏兔者,牵制右膝膑而不良于行也。虽续自汗出,不恶寒,时有阳明见象,但兼有项背强、汗出、恶风诸证,一经误下,反伤在里之阳气,不能助之出表,即前文所谓外证未解不可下,下之为逆也。此证当以发汗为正治,但仲师言可小发汗,而不出方治。张隐庵以为桂枝麻黄各半汤,似亦未当。夫麻黄本为无汗恶寒而设,岂有续自微汗出不恶寒而可用麻桂各半汤者?其必为桂枝加葛根无疑也。此为第一段

设太阳标热,欲泄不得,则必郁而上浮,视病者之面,赤色渐次增加,则较之微汗出不恶寒者,证情殊异。治法正自不同,但需荆芥、防风、紫苏、僵蚕、蝉衣等味,煎汤熏其头面,阳气之内郁者,当从汗解。此为第二段

又其甚者,发汗时仅得微汗,不足言汗出不彻,阳气以毛孔闭塞,而拂郁于皮毛及颜面者,一时未易发泄。本应用麻黄汤以发汗,濡滞而不敢用药,则肌理营血之热,为表寒所遏,热度渐高,即见燥烦。太阳水气与太阴之湿并居,阳热外张而寒湿内郁。至于不知痛处,足太阴主腹,亦主四肢,故寒湿时注腹部,时窜四肢,而痛处迄无定在。按之不可得者,以其流走而不见停蓄者也。皮毛不开,肺气阻塞,故短气。气短者,卧即喘逆,故但坐不得眠。脾主肌肉,亦主血,今以水邪混于足太阴脾,固当用桂枝汤以助脾阳而增血热,使在里之湿邪悉从肌理外散,则一汗而愈矣,所谓更发汗则愈也。以其脉涩,因知其肌理为湿邪所阻,而血热不充,以肌理血热不充,因知其不能解肌而汗出不彻,此其所以宜桂枝汤也。此为第三段

须知汗出不彻而转属阳明,与胃中燥热者迥殊,皆不当急于攻下。此节虽曰二阳并病,治法则仍以太阳为主也。

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