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伤寒论第49条

恽铁樵
恽铁樵

脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重,心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。乃,《玉函》作“而”。

程应旄云:经曰:诸脉浮数,当发热而洒淅恶寒,言邪气在表也,法当汗出而解无疑矣。若下之而身重心悸者,不唯损其胃气,虚其津液,而营血亏乏可知。其人尺中脉必微。夫寸主表,尺主里,今脉虽浮数,而尺中则微,是为表实里虚。麻黄汤之伐营,为表里俱实者设,岂可更用之以虚其里乎?须用和表实里之法,使表里两实,则津液自和,而邪无所容,不须发汗,而自汗出愈矣。

钱璜云:身重者,因邪未入里,误下而胃中阳气虚损也。凡阳气盛则身轻,阴气盛则身重。故童子纯阳未杂,而轻儇跳跃;老人阴盛阳衰,而肢体龙钟,是其验也。误下阳虚,与误汗阳虚无异。此条心悸,与发汗过多、叉手冒心之心下悸,同一里虚之所致也。

魏荔彤云:程注谓须用表和里实之法治之,亦足匡补仲师之法,而未出方,愚谓建中新加之属,可以斟酌而用,要在升阳透表,温中和里而已。

丹波元简云:张璐、《金鉴》并主小建中汤。周氏引东垣,亦主建中。然东垣说“未知何书载之”,录俟后考。

铁樵按:仲圣以尺脉微者为里虚,尺脉实者为里实,证之实验,甚确。乃知《内经》“上竟上者,胸喉中事也,下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也”,为颠扑不破。但《伤寒》所指里虚,实是指肠之有积无积。有积为实,表罢者可攻下;无积者,其病易愈,不为虚。若经误攻,或自下利,乃是里寒,此虽未至于阴争阳扰之局,然是已有阴争阳扰之朕兆,往往汗之不应,若强责其汗,便多变故,其曾经误下者尤甚,新加汤、建中汤可以选用。若不能用桂枝者,须于解表药中重用当归、甘草以顾正气,为效颇良。解表药亦只荆、防、羌、独之类,勿轻用麻黄。但动脉见处不只两手,何以寸口应胸喉,尺部应少腹腰膝?其理实难明了。然则古人独取寸关尺候病,非偶然矣。又凡病误治之后,或虽非误治而投药不效之后,即当审慎,不得放胆用药。盖徐以俟之体工能自复,然后相其机宜以为进退,则所全较多,否则鲜有不以暴易暴者。故本节经文“不可发汗”下,接“当自汗出”句,不可轻滑读过。

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