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霍乱病脉证并治第三

欧阳履钦
欧阳履钦

问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,名曰霍乱。

(成无己曰:三焦者,水谷之道路。邪在上焦,则吐而不利;邪在下焦,则利而不吐;邪在中焦,则既吐且利;以饮食不节,寒热不调,清浊相干,阴阳乖隔,遂成霍乱。轻者止曰吐利,重者挥霍撩乱。名曰:“霍乱。”)

问曰:病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?答曰:此名霍乱。自吐下,又利止,复更发热也。

(发热,头痛,身疼,恶寒,表邪也;呕吐,泻利,里邪也。此邪在表而兼吐利之霍乱也。或利止而发热,邪只在上、在表。或利止,吐亦止而发热,邪只在表,则邪亦渐退矣。)

(伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。欲似大便,而反失气,仍不利者,属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。)

(此承上条,辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证,为类伤寒之义也。若有前证,而脉浮紧,是伤寒也。今脉微为阳虚,涩为积滞,本是霍乱也。吐利亡阳、亡血,吐、利止,伤寒之邪未已,还是伤寒。却四五日,邪传阴经之时,里虚遇邪,必作自利。本呕者,邪甚于上。又利者,邪甚于下。先霍乱里气大虚,又伤寒之邪,再传为吐利,是重虚也,故为不治。若欲似大便,而反失气,仍不利者,是脾家实,其邪已转属阳明,阳动而得转屎气也,阴病转阳,故不利而便必硬矣。伤寒六日,传遍三阴三阳,后六日再传经尽,则阴阳之气和,大邪之气去而愈也。)

下利后,当便硬,硬则能食者愈。今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈,不愈者,不属阳明也。

(下利后,亡津液,当便硬,硬则能食,胃阳已复,方可望愈。今反不能食,胃阳未复,愈不愈未可知也,更须验及后经,复过一经,胃阳渐复,食量渐增,亦可向愈。若其不愈,当于别经求其治法,甚或为除中之能食矣。)

恶寒,脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。

(霍乱利止后,恶寒,脉微,以阳虚而复利,又复利止,或有他证,或不能食,此利止于亡血,非真止也。阳亡而波及于阴,亦云危矣。此际仍以救阳为主,而加阴阳参补,而多汁之人参,以滋中焦之汁,即中焦取汁,化而为血之义也。舍四逆加人参,无他法矣。)

四逆加人参汤方

甘草(二两)  干姜(一两半)  附子(一枚,生用,去皮,破八片)  人参(一两)

上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

(四逆原方主救阳,加参一两救阴相,利虽已止知亡血,须取中焦变化乡。)

霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。

(霍乱,而头痛、发热、身疼痛,则邪自风寒而来,阳者因而上,卫外者也。受外感之风寒,而吾身之阳热,足以抵御之,是以发热饮水而言欲,非如热病之大渴引饮也。热多寒多,亦人身阳气之比较也。热多者,当以五苓散,两解表里,使外邪从汗出,里邪从小便而出;寒多者,宜以理中,温中、助阳,此皆法从中治,而有寒热之分,即人身阳气衰旺之分也。)

五苓散方(歌见《伤寒》)

猪苓(十八铢,去皮)  茯苓(十八铢)  泽泻(一两六铢  桂半两。一本作桂枝)  白术(十八铢)

上五味,为末,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。

(章虚谷曰:五苓散化三焦之气,通行表里,以利水道者也。相传有用桂枝者,若欲其走表,宜用桂枝;若欲走里,宜用肉桂,为治三焦之主方也。盖三焦主升降者也,升降实由脾之转运,而中焦为机枢,是故清浊相干,乱于中焦,而吐利交作,乃成霍乱。使三焦调达,浊降、清升,则吐利自止,故用之以治霍乱也。解者:只作膀胱气药,阙其义矣,即如用治霍乱,霍乱岂是膀胱之病哉?《经》曰:“三焦者,中渎之府也,水道出焉。”属膀胱,是三焦为膀胱之上司,而脾又为三焦之机枢也,明乎此,可知五苓散之方义所本矣。)

理中丸方

人参(三两)  白术(三两)  甘草(三两)  干姜(三两)

上四味,捣筛为末,蜜丸如鸡子黄大,以沸汤数合和一丸,研碎,温服之,日三服、夜二服。腹中未热,益至三、四丸,然不及汤。汤法:以四物依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。附加减法:若脐上筑者,肾气动也,去术,加桂四两。吐多者,去术,加生姜三两。下多者,还用术。悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术足前成四两半。腹中痛者,加人参足前成四两半。寒者,加干姜足前成四两半。腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许欲自温,勿发揭衣被。

(汪讱庵曰:此足太阴药也,人参补气益脾故以为君;白术健脾燥湿故用为臣;甘草和中补土故以为佐;乾姜温胃散寒故以为使。以脾胃居中,故曰:“理中。”)

(吐利腹疼用理中,丸汤分量各三同,术姜参草刚柔济,服后还余啜粥功。)

(加减歌:脐上筑者白术忌,去术加桂四两治,吐多白术亦须除,再加生姜二两试,若还下多术须留,输转之功君须记,悸者心下水气凌,茯苓二两堪为使,渴欲饮水术多加,共投四两五钱饵,腹中痛者加人参,四两半兮足前备,寒者方内加干姜,其数亦与加参类,腹满应将白术删,加附一枚无剩义(血痹虚劳方黄芪建中汤,腹中满去枣,加茯苓。中风历节方千金三黄汤,腹满加枳实),服如食顷热粥尝,戒勿贪凉衣被置。)

吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

(吐利止,里和也。身痛不休,表未解也。夫阳生曰“息”,阴死曰“消”,霍乱新愈,阳气未尽蕃息,而阴气未悉消尽也,是以身痛不能速除,以桂枝汤调和营卫,阴阳和而外亦解矣。少少与服之,吐利后,不宜大剂也。)

桂枝汤方(歌见《伤寒》)

桂枝(三两)  芍药(三两)  甘草(二两,炙)  生姜(三两,切)  大枣(十二枚,擘)

上五味,咀二味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升,服已须臾,啜稀热粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促役其间,半日许令三服荆溃若病重者,一日一夜,服周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

(陈修园曰:桂、草辛甘化阳,助太阳融会肌气,芍、草苦甘养阴,启少阴奠安营血。姜佐桂枝行阳,枣佐芍药行阴。此方本不发汗,藉热粥之力充胃气,以达于肺,令风气从皮毛而解。不伤气血,为诸方之冠。)

吐利、汗出,发热、恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

(张隐庵曰:吐利汗出,乃中焦津液外泄。发热、恶寒,表气虚也。四肢拘急,津液竭也(阳气衰少不柔于筋也)。手足厥冷,生阳之气不达于四肢也。故主四逆汤,启下焦之真(生)阳,温中焦之土气。)

四逆汤方(歌见《伤寒》)

甘草(二两)  干姜(一两半)  附子(一枚,生用)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

(成无己曰:四逆者,四肢逆而不温也。四肢者,诸阳之本,阳气不足,阴寒加之,阳气不相顺,接是以手足不温而成四逆也。甘草味甘平,《内经》曰:“寒淫于内,治以甘热”,却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君;干姜味辛热,《内经》曰:“寒淫所胜,平以辛热”,逐寒正气,必先辛热,是以干姜为臣;附子味辛大热,《内经》曰:“辛以润之”,开发腠理,致津液通气也。暖肌温经,必凭大热,是以附子为使。此奇制之大剂也,四逆属少阴,少阴者,肾也,肾、肝位远,非大剂则不能达。《内经》曰:“远而奇耦合,制大其服”,此之谓也。)

既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,里寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。

(成无己曰:吐利亡津液,则小便当少。小便复利而大汗出,津液不禁,阳气大虚也。脉微为亡阳,若无外热,但内寒下利清谷,为纯阴。此以外热为阳未绝,犹可与四逆汤救之。)

吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。

(陈古愚曰:吐已下断者,言阴阳气血俱虚,水谷俱竭,无有可吐而自已,无有可下而自断也。汗出而厥,脉微欲绝者,无阳气以主之也。四肢拘急者,无津液以养之也。阳亡而阴随之,较前证为重。此际用四逆汤,姜、附之温,未尝不可以回阳,倍用甘草之甘,未尝不可以滋阴,然犹恐其缓而无济也。若用通脉四逆汤,倍干姜之勇,似可追返元阳,然犹恐大吐、大利之余,骤投大辛之味,内而津液愈涸,外而筋脉愈挛,顷刻死矣。师于万死中觅一生路,取通脉四逆汤,以回其厥,以止其汗,更佐以猪胆生调,取生气俱在,苦先入心而脉复,以汁补中焦之汁,灌溉于筋,则拘急解,辛甘与苦甘相济,斯阴阳二气顷刻调和。即人参四逆汤之意,但人参亦无情之草根,不如猪胆之异类有情,生调得其生气,为效倍神也!)

通脉四逆加猪胆汁汤方(歌见《伤寒》)

葱(九茎)  甘草(二两)  附子(大者一枚生用,破)  干姜(三两。强人可四两)  猪胆汁(半合。一本作四合。有人尿)

上五味,以水三升,先煮四味,取一升二合,去滓,内猪胆汁,分温再服。

吐利,发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。

(自吐、自利,或吐之、利之,中气虚矣。非惟吐利为然也,即发汗亦然。脉平为向愈。若与食太早,或无节,或过度,皆足致烦,甚则重玻溃以食入于胃,浊气归心,新虚不能淫精于脉也,故后篇,有“损谷则愈”之训。医者,病者,宜知所调护矣。)

(按后人有谓热药不可以治霍乱,治法大抵用黄芩定乱汤、蚕矢汤、解毒活血汤等药。其实彼所谓霍乱者,皆伤暑之吐利,而强以霍乱名之也,试比较其脉证自见。)

专题:金匮折中
来源:《金匮折中》
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