肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七（论三首，脉证四条，方十六首）

问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。

（按：肺痿、肺痈者，热在上焦之病也。热有虚实。虚热无形，相火之属也；实热有物，君火之类也。相火上升，邪害空窍，其咳嗽上气为虚劳唾血、衄血、目赤、口烂、骨蒸发热、消渴、盗汗等证；君火上炎，邪熏肺脏，其咳嗽上气为肺痿、肺痈二证。然相火上升由于肾水竭，心火上炎由于胃津亡，皆阴不足而阳有余之证，而虚实因是亦分矣。故相火之升，于旺水之中，更宜扶益其火；而君火之炎，于除热之余，惟当清肃其气。此治虚火与实火之不同法也。肺痿、肺痈俱为实火矣，何以于此二者又分虚实？则各有虚实之义也。肺痿者，津枯肺燥，金空而受火克也。肺痈者，痰壅血裹，金实而受火克也。金空而受火克则焦而痿，金实而受火克则膹而痈。此又就肺脏之受病者言其虚实，而不就火邪致病者言其虚实也。此所以二证又分虚实焉，而统以热在上焦，为病之主邪而已。仲景于是设为问答以明之，问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？夫热何以久留于上焦，而上干清虚之府乎？是天气之不清，乃地气之不宁也。人身之内，以肺为天气，以胃为地气。肺为太阴，胃为阳明。太阴之气，常贵于肃清而却恶寒；阳明之气，常贵于温暖而却恶燥。是肺体为阴而用则阳，故喜清肃而却恶寒；胃体为阳而用则阴，故喜温暖而却恶燥也。乃胃恶燥而竟得燥矣，则其用之阴不行矣，其体之阳，遂生邪热而先移受于心。胃燥者，心必烦，心烦者，上焦必热，上焦热者，肺气必不清肃，此天气不清，由于地气不宁之故。不宁者，即不静也。于是上焦热久蓄而不散，耗其胃津者，且耗其肺津。肺多气少血之脏，不耐邪热炙煿，积日经月，津液日消而火势方炽，焉有不枯焦而成肺痿之证也？师于是为追论其胃燥之始，历叙其津亡之故，曰或从汗出，或从呕吐，或从消渴小便利数，或从便难又被快药下利，重亡津液，故得之。汗出，胃津自外泄也；呕吐，胃津自上越也；消渴而小便利数，胃津已耗故渴，而又自小便输也；大便难又被快药下利，胃津已干故便难，而反下之，又自大便竭也。凡此皆胃津之所以亡，而上焦之所以热，肺之所以痿也。言得之者，推溯其源，而示胃津之当珍也切矣。）

曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。

（按：试明其脉证，诊之寸口脉数。寸口，上以候上也；数，热在上焦也。其人咳，热上则气上，气上冲肺，逆而咳作也。口中反有浊唾涎沫，热上而熏肺，则口干唾粘，肺气不清则涎浊，且气必臭。言反者，咳却无痰涎出，而唾反浊粘，知肺中津干火炽，不久焦枯之兆也。故师曰：此肺痿之病也。痿者，失其金气之方刚，将从于柔曲之火化。而肺叶定干【疒/龠】焦痿矣，则壮火食气，邪热肆行，周身筋骨无不颓靡矣。岂只肺脏已乎？）

若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

（按：然其中又有肺痈一证，亦热在上焦之病也。又何以辨之？师曰：若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈。口中辟辟燥，咳则并无浊唾涎沫也。盖肺痈之痰涎脓血，俱在肺脏内蕴蓄结聚，故口中反干燥，而但辟辟（批：辟辟，唾声。作空响燥咳而已。）即胸中隐隐痛，肺中实而有物，凡痛皆实邪，而不同于肺痿之金脏空虚也。脉反滑数，数为热，而滑即大也，即肺中结聚之痰血也。（批：数为热极，脉尚带滑，肺中定有痰血结聚也。）得此脉证，知非肺痿而乃肺痈也。肺痈必咳唾脓血，殆痈已成而难于救药之征也。仲景尤恐痈为肺实无以辨之，仍为明其诊法以辨之曰：有脉数者，热在上焦也。数而虚，为数而不滑者言也，此肺痿也；又有脉数者，亦热在上焦也，数而实，为数而滑大者言也，此肺痈也。肺受火克，一虚一实之分关，不容主治者虚而误下之、实而误吐之也，下之益亡其津，吐之以塞其气也；且不容以治痿者治痈、以治痈者治痿也。以治痿治痈，则滋阴养肺，适以长其脓血；以治痈治痿，而涤浊除邪，适以亡其津液。此乃不可不辨之甚详，而更不可不理之贵预者矣。）

问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痛脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

（按：仲景尤恐二证之易淆也。肺痈又有脉数而不滑大却微而数者，恐人疑为肺痿而误治，于是又设为问答以明之。问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？见脉数而滑，不足以尽肺痈之诊也，遂又问及于当有脓血，是脓血必随咳逆而见也。又有误吐之而即死者，其类既非数而滑可能该，又将何所类乎？师曰寸口脉微而数，是又肺痈之一诊也。数仍为热，微则气虚而表疏，表疏而风乘，即《伤寒论》中太阳中风之阳浮也。脉数而滑之肺痈，成于津亡之内伤；脉数而微之肺痈，成于气虚之外感。师又就脉以明其病，微则为风，数则为热，数则热内盛，腠易开而风易入；微则气本虚，邪易袭而气易郁。阳浮者汗自出，故微则汗出也；阴虚者热自发，故数则恶寒也。[批：详此随原文诠注，极能详尽。]此俱于《伤寒论》中太阳中风言之详也。试又就风热二字言成肺痈之理。风中于卫，则阳郁于表而肺气壅盛矣。人之呼气为阳，一身之气随呼而升，今肺气壅盛，呼气而津液之随气上升者，不能输注于肺。师言呼气不入，谓肺中失滋润之源也，师所以谓之曰呼而不入。久而不治表以解里，而热过于荣矣。风在卫不治，则变热入里，先过热于荣，必然之势也。营热，则凡一身之血无不热，而热必上炎，肺又先受其熏灼矣。人身之吸气为阴，一身之气随吸而下降，今肺中既有风邪闭郁其表，又邪热熏灼其里，虽吸而肺中之邪不随下降之气而泄矣。师言吸而不出，谓肺中有结聚之邪也，师所以谓之曰吸而不出。然则不入者，津液不入也，不出者，风热不出也，于是风在表伤皮毛，热在里伤血脉。风本在表，而肺为皮毛之主，又为皮毛之合。风邪内舍于肺，则阳邪上逆，其人必咳而喘满；阳邪耗津，必口干咽燥；阳邪在表，故时时振寒。至于不渴而多唾浊沫者，则阳邪郁闭，而痰血抟聚之机也。所以不同于伤寒太阳病风伤卫者，此也。热已在里而肺为太阴之司，又处诸阴之极，热邪上克于肺，则阴脏内扰，血为之凝滞，热邪留停，则蓄结为痈，热邪久灼，则痈化为脓。至于吐如米粥者，则热邪腐败，而肺叶糜烂之征也。所以不同于肺病内肺痿者，此也。此证在初萌之时，务清其热邪，下其结聚，犹可保全。如脓已大成，肺已腐烂。尚有何术可另为换置一脏乎？此师所以决之以死也。推之肺痿未至焦枯，肺痈未至腐烂，识病机者，必当详为辨审，早施拯济。将为焦枯之痿必大滋其阴而生其津，将为腐烂之痈，必大凉其血而下其聚，何至遽臻死亡也？师曰始萌可救，脓成则死，为凡病治未然者说诀也，岂只肺痿、肺痈已哉！）

上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

（按：仲景因肺病咳嗽，更及于上气一证。盖肺病即不成痿与痈，亦必咳嗽上气者多，其间有微有甚，亦不可不辨也。有上气而面浮肿，肩息，其脉浮大者，不治之证也；又加利尤甚矣。面浮肿，阳衰于中而气散于上也；肩息者，至人之息息以踵，今息以肩，气元已铲其根，而浮游之气呼吸于胸膈之上，所谓息贲也，又所谓息高也；诊之脉浮大，必浮大而沉微，且欲绝也：俱为上盛下绝，阴阳离脱之兆，其不治也。固宜，加以下利，阴又下泄，阳必上越，其死尤速也：此上气之阳虚气脱，病之重者。再或上气，气喘而心躁者，此外感风邪，内积水气也。外风郁于表而气不舒，故喘；内水冲于心而气不下，故躁。肺亦因之胀满，则胸膈可知是风邪变热，携水湿上溯之证也。法当发其汗以治表，风邪解散而表不郁，则气舒不喘矣；汗出湿邪必随风邪俱解，而里不冲矣，且气顺躁止而肺亦不胀矣。师言欲作风水，风水邪除而病愈矣；师所以明之为发汗则愈。此上气之风郁水逆，病之轻者，分列二证，主治者必详为审辨：一下虚而上反盛也，治之早，必大补其气，或不至气脱息贲而死；一表实而内自逆也，治之得，必外驱其邪，自不致风鼓水行而病矣。明乎表里虚实，而上气之治庶无误矣。）

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制水故也。此名肺中冷，必眩，多涎唾。甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙　　干姜二两，炮

上?咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

（按：上气之证，既就表里二证辨虚实如此，肺痿痈二证，亦就内因外因辨虚实如彼，似乎可谓详尽矣，而又有说焉，则肺痿中又必辨内外虚实也。肺痿较肺痈，固为虚热之证矣，然又有肺痿而属之虚寒者，则又不可不辨。如病亦肺痿也，乃吐涎沫而不咳，其人既不渴也。又遗尿，小便数，则肺痿同而有所以不同者也。师又自明其所以然者，以上虚不能制水故也。水出高源，惟金生水。今肺气既虚，而无收摄之力，但趋脱泄之势，膀胱之阳气下脱，而肺津益清冷干燥，故不特肺中热可以成痿，即肺冷亦可以成痿也。肺叶如草木之花叶，有热之痿，如日炙之则枯；有冷之痿，如霜杀之则干矣。肺辛金也，实赖阳明之暖土培之温之，而金体柔和，则水生有源。如火灼寒凝，则金为燥金矣，此肺冷之所以成痿也。[批：无人道破。]在阳明胃土，全赖此燥金之用，仗其清肃能消胃中混浊腐败之气也；若在肺金，又必用阳明暖土，藉其温和，全滋柔脆而无取乎过于冷燥，乃至折裂也，此母子相济之道也。今肺脏虚冷，则肺叶收束，而津液不能纳，遂流注于下而宣泄于小便，肺中益干，而小便日益多，能不急变热在上焦之治法，而为冷在上焦之治乎？必眩者，金痿而木无所畏，乃肆行也；多涎唾者，津注于下，而上焦干燥，口中粘滞也。师立一法，以治肺冷之实，曰甘草干姜汤以温之。温其冷与清其热大不同，误投则贻害非细矣，可不明辨而慎谛之乎？师又曰：若服汤已渴者，属消渴。服汤以温之，服已而前不渴者今渴矣，津虽未回，而冷已得暖也，是又将变为消渴，小便利数之痿矣。随其冷热，察其虚实，证有变则法亦有变，岂能尽言之乎？且师于热在上焦之痿，未出专方，于肺冷之痿即出甘草干姜汤一方。见热证虽虚仍为实，冷证虽实亦是虚，虚而有邪，较之实而有邪又不同也，岂略于彼而详于此也哉？谨详注诸方于后。）

咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

射干麻黄汤方

射干十三枚，一法三两　　麻黄四两　　生姜四两　　细辛三两　　紫菀三两　　款冬花三两　　五味子半升　　大枣七枚　　半夏大者洗八枚，一法半升

上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

（按：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之，为寒郁于表，燥结于里者立法。咳而上气，气郁而格逆也；喉中水鸡声，气格逆则声阻滞也。[批：咳而上气。寒令气逆也；喉中水鸡声，肺郁而声音喘促也。]虽为咳而上气者言治，而痿痈之先声可夺矣。以射干为君，专散胸中热气，兼破疗老血在上部间者；佐以麻黄、生姜、细辛以散表郁，紫菀、款冬、五味以收润肺气，半夏开郁，大枣补中。一方而解表润里，邪去而正气行，自结开而津液复，必无痿痈等证矣，此因外感而预防肺病之法也。）

咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

皂荚丸方

皂荚八两，刮去皮，用酥炙

上一味末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤，服三丸，日三夜一服。

（按：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，则较重于喉中水鸡声者矣。声滞者，挟外感之因，唾浊则内伤之故。但坐不得眠，而肺痈之证将成矣。是上焦有热，痰血包裹，结聚成患，不可不急为宣通其结聚，而后可津液徐生，枯干获润也。皂荚丸主之，从缓者治上之道也。皂荚驱风理痹，正为其有除瘀涤垢之能也。咳逆上气，时时唾浊，胸膈臭恶之痰血已结，容不急为涤荡，使之湔洗不留乎？如今用皂荚澡浴以除垢腻，即此理也。用丸俾涂徐润化，自上而下，而上部方清。若用汤直泻无余，不能治上部之胶凝矣。古人立法诚善哉，此为预治肺痈将成者主治也。）

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

厚朴麻黄汤方

厚朴五两　　麻黄四两　　石膏如鸡子大　　杏仁半升　　半夏半升　　干姜二两　　细辛二两　　小麦一升　　五味子半升

上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

（按：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。咳而脉浮，亦表邪窿闭而内气上逆也。厚朴麻黄汤之意，与射干麻黄汤相类，射干取其散结胸中大热及老血，厚朴则但取降逆气温中焦而已。如但感风寒在表，内气上逆，而胸无大热、无老血者，可用此以解表降逆而病愈矣。更为预治痈痿中先为预治之法也，盖不待其热盛血结而即理也。以厚朴为主，其义已释，杏仁、半夏更助以开之降之，麻黄辛以解散之，干姜以温理之，五味子以收摄之，小麦以津润之。且又为肺受风邪而上部清冷者早图之也，岂必久郁闷而成热，又久热留而血瘀，方临渴掘井也乎？）

脉沉者，泽漆汤主之。

泽漆汤方

半夏半升　　紫参五两，一作紫菀　　泽漆三斤，以东流水五斗，煮取一斗五升　　生姜五两　　白前五两　　甘草三两　　黄芩三两　　人参三两　　桂枝三两

上九味，?咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。

（按：脉沉者，泽漆汤主之。脉沉与咳而脉浮者对言，言咳而脉沉不浮，则表邪变热入里矣。故咳而脉沉，里病也，热病也，必素日形寒饮冷，伤其肺脏，变热入里，耗其正津，瘀其痰血，而欲成痈也。主之以泽漆，泽漆，大戟苗也，较大戟寒性虽减而破瘀清热、利水降气，有同性也，但性缓于大戟，故宜于上部用。佐以半夏开之，黄芩泄之，白前、紫参润之，生姜、桂枝升散之，人参、甘草补益之。煮取五升，至夜尽服，可谓预治肺痈，稍从急治者矣。）

火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

麦门冬汤方

麦门冬七升　　半夏一升　　人参二两　　甘草二两　　粳米三合　　大枣十二枚

上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。

（按：火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。火逆上气，挟热气冲也；咽喉不利，肺燥津干也。主之以麦冬生津润燥，佐以半夏开其结聚，人参、甘草、粳米、大枣概施补益于胃土以资肺金之助，是为肺虚有热津短者立法也。亦所以预救乎肺虚而有热之痿也。）

肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈熬令黄色，捣丸如弹子大　　大枣十二枚

上先以水三升，煮枣取二升，去枣内葶苈，煮取一升，顿服。

（按：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之，有类于皂荚丸之治，而从其急者也。是肺痈已成，恐不可救，速为拯济之法也。葶苈大寒，破坚逐邪，通利水道，下伏留热气，以之为君；复恐太快利伤气伤津，佐之以大枣，盖为肺痈急治，至切当也。后云肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，以前方主之。盖肺痈至此证侯，亦可谓危急矣，不容不急为驱逐其邪水脓血，而取救于万一也。然若依前法预治之，何必行险侥幸乎？此又师之所以谆谆告戒，惟恐延误者也。）

咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

桔梗汤方

（亦治血痹。）

桔梗一两　　甘草二两

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。

（按：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。此即论中所载风中于卫，热过于营，风舍于肺，热凝其血，致成肺痈之证也。至此犹必急为救之，所谓明知其不可为而为之者也。或其痈虽成，而脓未大成，肺叶完全，尚未腐败，亦可回生也。主以桔梗疗胸胁、下蛊毒、除寒热、下逆气，所以排脓去瘀、开窍除塞也；佐以甘草以缓之，缓其痈毒，不大肆害于心肺，可以暂全其生命，而徐为涤除也。然而危矣。）

咳而上气，此为肺胀，[批：肺气主辛散，又禀秋令而下降，邪客于肺，气逆不降则胀焉。其人喘，目如脱状。且如脱者，白睛属肺，气浮于上，不得下降，即欲外越如脱矣。]脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

越婢加半夏汤方

麻黄六两　　石膏半斤　　生姜二两　　大枣十五枚　　甘草二两　　半夏半升

上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服。

（按：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。咳逆肺胀，外感风寒，内气郁塞也。喘而目欲脱，气上逆之甚也。诊之脉浮大，外有风寒，内有蓄热也。越婢汤之义，即从青龙汤所化，寓发散之理于柔道也，[批：说见《伤寒论》补注中。]且以摄孤阳之根，不令随上逆之气飞越也。加半夏者，意在开其闭塞，知郁而气逆如此，肺窍中必有痰涎之结聚，为肺痈之根基也。麻黄、生姜解其郁，石膏清其热，半夏开其瘀，大枣、甘草益其胃，而表里兼治矣。此又为预冶肺痈立一治也。）

肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，[批：肺为摄水之上源。脉浮不沉，气不下达，水滞不流。则停于心矣。]小青龙加石膏汤主之。

小青龙加石膏汤方

（《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。）

麻黄三两　　芍药三两　　桂枝三两　　细辛三两　　甘草三两　　干姜三两　　五味子半升　　半夏半升　　石膏二两

上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。

（按：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。肺胀咳逆，犹前证也。加以烦躁，内热炽盛乎前矣。脉浮者，仍外感也。心下有水，湿邪也。湿邪上甚为热，足以令肺中外受郁闭，内纳瘀填，而成肺痈也。小青龙升邪散表，除湿利水，为正治矣。加石膏以清热，一方而表寒里热、上热下湿俱理也，又预防肺痈之一法也。此证较前热甚，则肺痈更易成，故以清热为尤急焉。

师为肺冷而干燥将致痿者，立甘草干姜汤一方；为肺热而枯焦将致痿者，立麦门冬汤一方，皆预治肺痿之法也。师为有表邪而肺郁，恐成痿与痈者，立射干麻黄汤一法；为无外邪而气上逆者，恐其成痈者，立皂荚丸一法；为有外邪而预理其肺者，立厚朴麻黄汤一法；有外邪而复有内热者，立泽漆汤一法，皆预治肺气，不令成痿、痈之意也、又为有外邪而肺胀急，立越婢加半夏汤一法；有外邪而复有内热，肺胀烦躁者，立小青龙加石膏汤一法，亦皆预治肺气，不令成痈、痿之意也。主治者果能明此，选择比属而用之，又何大患之可成乎！及肺痈已成，用葶苈大枣泻肺汤，久久吐脓如米粥用桔梗汤，皆不得已之婆心也，然已晚矣。观此知无病不宜预图，况在肺脏气元性命之最关重要者乎？慎勿失之东隅，而来桑榆之悔也，将无及矣。）