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中风历节病脉证治第五

李彣
李彣

《素问》云:风者百病之长,善行而数变。《灵枢》云:虚邪偏客于身半,其入深者,内居荣卫,荣卫衰则真气去,邪气独留,发为偏枯;其邪气浅者,脉偏痛。又云:痱之为病也,身无痛者,四肢不收,志乱不甚,其言微知,可治;甚则不能言,不可治也。偏枯者,身偏不用而痛,言不变,志不乱,病在分腠之间。盖脏腑有俞,俞皆在背,中风者,外为风邪所中,多从俞入者也,而有中脏、中腑、中血脉之分。中脏者,病在里,多滞九窍,故耳聋、鼻塞、目瞀、不能言、二便闭,法当下之。中腑者,病在表,多着四肢,故肢节废,拘急不仁,外有六经形症,法当汗之。中血脉者,病在半表半里,外无六经形症,内无便溺闭涩,但口眼斜,半身不遂,不可过汗,恐虚其卫,不可大下,恐损其荣,法当养血顺气以和之而已。此篇所云中风,大都中腑中血脉者居多。历节病,即因中风所致,《经》云:诸筋者皆属于节。以中风多着筋骨,故节节皆痛为历节病也。外如水伤心,谷气实,饮酒汗出诸证,则又历节病之不等伦者矣。

夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。

半身不遂,即偏枯证也。不遂者,谓不能屈伸转动,不遂其意也。《经》云:三阳三阴发病,为偏枯痿易(言左右变易为痿也),四肢不举。盖三阳者,足太阳膀胱也,其经自头背下行至足,三阴者,足太阴脾也,脾主四肢,故二经多有半身不遂之玻溃若痹者,闭也,脏腑正气为邪气所闭,则痹而不仁。《灵枢》云:病一臂不遂,时复又移一臂者,非风也,痹也。此亦云风病当半身不遂,若但臂不遂者,痹也,非风也。盖风与痹,似同而实异,故《内经》风、痹各为立论,而《局方》风、痹类同一治者,非也。脉微者,正气虚也;数者,风为阳邪,其气烦扰不宁也。

李升玺曰:《内经》云:风气胜者为行痹。则痹亦有属中风所致者,但一臂与半身,轻重浅深之间,自各不同,此风与痹所宜分,而治法亦宜各为辨也。或云脾主四肢,臂不遂者,有属脾病,或湿痰死血使然。

寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。

此节八个邪字,俱指中风言,以风邪无定在,而有中血脉中腑中脏之不同也。浮紧之脉,为寒虚相搏,邪在皮肤,所谓风则伤卫,寒则伤荣也。浮脉气张于外,则血自虚于中,脉者血之府,血虚则络脉空虚,贼邪不泻,即《经》云邪之所凑,其气必虚也。或左或右五句,俱指僻言,邪气反缓,正气即急,以口两旁正气,原自不缓不急,本无偏胜,假若僻向左,是右有邪气,经脉为之缓纵,故为左之正气牵急也;僻向右,是左有邪气,经脉为之缓纵,故为右之正气所牵急也。正气引邪,言正气为邪气所引也。僻者偏者,僻不遂,谓口角偏向,欲正不能,不遂其意也。络浅而经深,故邪在于络,肌肤不仁,经脉为邪气壅滞不利,故邪在于经,即重不胜,以上俱言邪中血脉也。其有中腑中脏者,则阳明内热,气多昏冒,故邪入于腑,即不识人;心之窍为舌,心之声为言,脾之窍为口,脾之液为涎,邪入于脏,舌即难言,口吐涎,是邪在心脾二脏也。

按耳鼻本静,故风息焉,口目常动,故风生焉。口眼邪,多属胃土,而有筋脉之分,《经》云:足之阳明、手之太阳筋急,则口目为僻,眦急,不能卒视,此胃土之筋病也。又云:足阳明之脉挟口环唇,此胃土之脉病也。

又按不仁二字,形容最妙。盖仁者,天地生物之心,即万物所以生生之理,譬桃梅诸果,含于核中者,皆谓之仁。将此仁种于土中,复生千万亿桃梅诸树,且结为千万亿桃梅诸果之仁,皆此生机流衍于无穷也。若肌肤不仁,则气血枯槁,痛痒不知,其肉已死,故名不仁,以其生机灭绝也。

寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚。荣缓则为亡血,卫缓则为中风。邪气中经,则身痒而瘾疹,心气不足,邪气入中,则胸满而短气。

此节中风,以荣卫经脉为主。盖经即脉也,脉者血之府,荣行脉中,卫行脉外;若心合血脉,则又统领荣卫以行乎经脉者也。如经脉营卫充周,虽有风邪,何从而入?惟荣卫俱虚,故风邪得以中经也。脉迟与缓,似同而实异。迟者,一息脉二三至;缓者,脉一息四五至,往来从容不数疾也。然此所谓缓者,乃懈弛不鼓动之缓,非有胃气和缓之缓也。寸口兼言迟缓,而荣卫但言缓者,寒少而虚多,先虚而后寒也。寸口,兼脉之尺寸言,荣则单指尺脉,卫则单指寸脉。以尺脉在下,属阴,主内,故为荣;寸脉在上,属阳,主外,故为卫也。(或云荣指沉脉,卫指浮脉言,然浮沉之间,急则俱急,缓则俱缓,无所异也。)惟荣主血,荣缓则不能充乎脉中,故为亡血;卫主气,卫缓则不能实乎脉外,故为中风也。邪气中经,此邪气即风气也。《经》云:迟为无阳,不能作汗,其身必痒。以痛为实,痒为虚也。瘾疹者,风邪搏血郁蒸而化热也。又《经》云:风气相搏,必成瘾疹。身痒者名泄风,久为痂癞是也。心合血脉,心气不足,仍是荣缓亡血之证。《经》云:阳受气于胸中。邪气入中,以虚寒相搏,阳气不足,则邪气上逆而奔迫,故胸满短气也。

寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。如。(一作洳,湿渍之意。)

此历节病,不独中风而又有挟湿者。盖风令脉浮,此脉沉,故有辨也。此寸口脉,通指寸关尺三部而言。东垣云:外伤风寒,是肾肝之气已绝于内。盖肾合骨,肝合筋,故主骨者,即为肾,主筋者,即为肝也。沉即为肾者,肾脉伏藏在下也,弱即为肝者,肝藏血而血亡,《经》所谓风客淫气,精乃亡,邪伤肝也。汗出则受风矣,又入水中,以致水伤心而历节黄汗出,《经》所谓风湿相搏,骨节疼烦掣痛者是也,故曰历节。盖心属火,水伤心则水克火矣,黄汗出者,水气郁蒸所致也。

趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。

此历节病不独外感风湿,而又有内伤谷气者之所致也。趺阳,胃脉也,诊在冲阳(脚面上动脉。)《经》云:食入于阴,长气于阳。滑者,脉如流珠,乃胃气有余之象,故为谷气实。实则气蒸于外,卫气疏泄,不能固表,故脉浮汗出而受风也。

按前节汗出则腠理开而受风,入水则寒气胜而透骨,故湿流关节,历节而痛,是外因也。此节趺阳脉浮滑者,胃中水谷湿热之气蒸发于外,以致汗出受风,亦历节而痛,此内因也。(汗即是湿,汗出更受风,是亦风湿相搏之症。)

少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。

此历节病之因血虚而致者也。少阴,肾脉也,诊在太溪(在内踝上动脉)。肾脉宜沉而微石,今反浮而弱,《经》云:尺脉浮为伤肾。故为血不足,为风也。风在血中,则慓悍劲切,无所不至,为风血相搏。盖血主荣,养筋骨者也,若风以燥之,则血愈耗而筋骨失其所养,故疼痛如掣。昔人云,治风先养血,血生风自灭,此其治也。

盛人脉涩小,短气,自汗出,历节疼,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。

此历节病之因饮酒而致者也。当看盛人二字,盛人肥壮,脉当洪大,而反涩小,以体盛于外者,气欠于中,故易受风邪也。况肥人多湿,酒性湿而且热,饮之则内而熏蒸肠胃,外而发泄皮毛,更易汗出,斯时偏喜当风(热蒸故也),则风入筋骨间为历节痛。所以其脉涩小者,涩为血虚,小为气弱,此脉与形体不相应者也。短气者,肺气虚而难以接续。自汗出者,风邪鼓荡,腠理疏泄也。《内经》云:饮酒中风,则为漏风。此历节病之所由成也。

诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

此历节病由气血两虚而致者也。风湿相搏,四肢节节皆痛,即历节病也。身体尪羸,邪盛正衰也;脚肿如脱,气绝于下也;头眩短气,气虚于上也;温温欲吐,气逆于中也。此三焦气血两虚,故本汤主祛风湿而温气血。

桂枝芍药知母汤方

桂枝(四两)  芍药(三两) 知母(四两)  防风(四两)  麻黄(二两)  附子(二两,炮)  白术(五两)  甘草(二两)  生姜(五两)

上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

此方桂枝、芍药、甘草,即桂枝汤也。《伤寒论》风伤卫者,用以解肌和荣。麻黄、桂枝、白术、甘草,即麻黄加术汤也(但少杏仁),为发汗祛风温,缓正气之剂。桂枝、附子、白术、甘草,即桂枝附子汤、甘草附子汤二方也,《伤寒论》皆治风湿相搏、骨节疼烦之药。推而广之,小续命汤亦祖其意而加减之者也(小续命汤通治风痓之剂,但加人参、杏仁、防己三味。其用黄芩,即知母之意。)今由主治之意而论之,则桂枝、麻黄、防风,祛风湿以攘外,白术、甘草益脾气以补中,生姜散逆,芍药、知母养阴,附子生用则温经散寒,熟用则益阳除湿。此一方而数方俱焉,精义备焉,诚治历节病之圣方也。

味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄;咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。荣气不通,卫不独行,荣卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷,假令发热,便为历节也。病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。

此历节病之伤饮食滋味而致者也。《经》云:味过于酸,肝气以津(津津然液泄之意),味过于咸,大骨气劳。盖肝合筋,肾合骨,此筋伤则缓,骨伤则痿者,即《难经》所谓筋缓不能收持,骨痿不能起于床者是也。泄者,津液漏泄之意。今人食酸味则口流涎,而额与鼻上汗出,此其证也。肾藏精而主骨,咸味走血下泄,故肾虚精竭骨失所养而枯也。《经》云:荣行脉中,卫行脉外。又云:阴在内阳之守也,阳在外阴之使也。今荣气不通,故卫气亦虚,不能独行也。三焦主气,无所御者,气不能主持也。四属,皮肉脂髓也(时解作四肢者非。)身体羸瘦,正荣卫俱微处。肝肾主下部,独足肿大,胫冷者,肝肾俱虚,其气已绝于下也。《内经》云:脾胃者,仓廪之官,五味出焉。黄汗出者,脾胃湿热外注,以味伤则脾胃困也。发热者,正气虚而邪气胜也,故为历节。不可屈伸疼痛,乌头汤养正逐邪。

乌头汤方

川乌(五枚,咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头)  麻黄  黄芪  芍药(各三两)  甘草(二两,炙)

上五味,咀四味,以水三升,煮取一升,去渣,纳蜜煎中,更煎之,服七合,不知,尽服之。

麻黄去荣中寒邪,泄卫中风热,更用黄芪实卫,芍药和荣,甘草养正泻邪,不用附子而用乌头者,以病在筋骨荣卫间,附子温中不若乌头走表也,恐其性烈,故用蜜煎解毒,又取甘以缓之之义。

专题:金匮要略广注
来源:《金匮要略广注》
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