痰饮咳嗽病脉证治第十二

咳动脾湿曰痰，水停心下曰饮，所由分矣。兹由本篇观之，五脏俱有痰饮，不独在脾，犹《内经》五脏俱有咳嗽，不独在肺也。且饮有四，此独以痰饮名篇，总之水积为饮，饮凝为痰，则分而言之，饮有四，合而言之，总为痰饮而已。然有痰者必致咳，则因痰饮而类及咳嗽，咳者无痰有声，肺气伤而不清也，嗽者无声有痰，脾气虚而聚湿也。咳嗽，是有痰有声，因伤肺气而咳，动于脾湿而嗽也。本篇后数条有云嗽家，其脉弦，为有水。又云支饮咳烦。又云久咳，有支饮在胸中故也。岂非咳嗽起于痰饮，痰饮必致咳嗽，二证每相为终始哉？然咳嗽有自外感者，风寒暑湿，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，故虽外邪欲传脏腑，亦必先从其所合而为嗽，此自外入者也。有自内发者，七情饥饱，内有所伤，则邪气上逆，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为嗽，此自内发者也。然风寒暑湿亦有不为嗽者，盖所感者重，竟伤本脏，不留于皮毛也。七情亦有不为嗽者，盖病尚浅，止在本脏，未即上攻也。若本篇，则咳嗽因于痰饮，痰饮多致咳嗽，故痰饮与咳嗽，相兼并论也。

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后，水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

水饮内渍，则肌肉外消，故素盛今瘦，肠间有声，水气流注也，饮之稠者，即凝为痰，故为痰饮；胁在身之两旁，《经》云：左右者，阴阳之道路。水流胁下则气道壅塞不利，且胁下为肝经部分，肝脉入肺中，故或咳或唾，牵引而痛也，悬饮者，如悬空倾泻飞瀑四射也；四肢者，诸阳之本，水归四肢，则阳气浮越，汗出则水散，不汗出则水停，体疼且重，以水性沉着故也，溢者，泛滥之义，言水饮横流激逆，故为溢饮；水寒射肺，故咳逆倚息短气也，水来乘土，胃气上逆，《经》云：胃不和则睡不安，故不得卧也，其形如肿，湿气浸淫也，支者，支撑之意，与《伤寒论》心下支结，后条水在肝，胁下支满之支同义，言水在腹胁，鹘突下不安，故为支饮。

李时珍曰：饮有五，皆因内啜水浆，外受湿气，郁为留饮，流于肠胃，则为痰饮；流于肝，则为悬饮；流于经络，则为溢饮；流于肺，则为支饮；流于心下，则为伏饮。

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

心属火，恶水。水在心，则心下坚硬而筑筑然动悸，心火不安也，短气者，水饮内蓄，气道不利也，恶水，心下水多也。

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

五液入脾为涎，水在肺而吐涎沫者，子能令母虚，脾不摄涎也（土生金，肺为脾子。）欲饮水者，涎沫去而津液亡也。

水在脾，少气身重。

水在脾而少气者，以肺主气，脾土既虚，不能生肺金也。身重者，脾主肌肉，湿气胜也。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

肝经布胁肋，故水在肝则胁下支满。嚏出于鼻，鼻者肺之窍，肝脉上注肺，二脏经脉相通，故嚏则胁下亦牵而痛也。

水在肾，心下悸。

肾经水气凌心，故心下悸，悸者，动也。

夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。

《内经》云：背者胸中之府。心在胸中，其系则附于背，心俞在脊之第五椎。又云：背为阳，阳中之阳，心也。故心下留饮，则阴寒气彻于背，而阳气衰息，背寒冷如手大也。

留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚。

留饮，水饮停留不散也。肝经布胁肋，饮留胁下，则肝气不利，故呼吸窘迫，痛引缺盆，咳嗽则缺盆痛转甚。（胆经合缺盆，病则缺盆中肿痛，肝胆相为表里。）篇首云饮后水流在胁下，咳唾引痛为悬饮，此其是也。

胸中留饮，其人短气而渴，四支历节痛。

胸中留饮，病在肺虚，不能通调水道，分布津液，故短气而渴也。四支历节痛，《经》云湿流关节也，首节饮水流行归于四肢，身体疼重，为溢饮，此其是也。

脉沉者，有留饮。

《经》云沉潜水蓄是也。

膈上病痰，喘满咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。

膈上痰，满喘咳吐，饮逆于上也。寒热、腰背痛，目泣出，饮搏于外也。振振身瞤剧，水饮泛溢，正气虚也。饮流心下为伏饮，伏饮者，饮伏于中，证见于外，如此。

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

心肺俱在膈上，水寒射肺，肺气上逆，故喘满短气，《经》云形寒饮冷则伤肺是也。水停心下，则水气凌心，心火不安，故悸。

脉双弦者，寒也，皆大下后里虚。脉偏弦者，饮也。

双弦者，两手脉俱弦，偏弦者，一手脉独弦也。弦为肝脉，由大下后脾气虚寒，木来乘土，故见双弦之脉，若未经大下，而有饮者，以脾虚不能运化精微而制水气，亦为肝木所侮，故犹见偏弦之脉，但不似双弦之甚耳。后云脉沉而弦者，悬饮内痛，此为悬饮可知矣。

肺饮不弦，但苦喘短气。

弦为肝脉，故肺饮不弦，苦喘短气，肺邪迫塞也。首节云咳逆倚息短气，为支饮是也。

支饮，亦喘不能卧，加短气，其脉平也。

支饮病在肺，其本在肾。《经》云：不得卧，卧则喘者，水气之客也。夫水者，循经液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也。东垣云：不得卧，卧则喘者，水气逆行，乘于肺，肺得水而浮，使气不得流通也，脉平者，谓适得肺之本脉，如云肺饮不弦是也。弦即脉不平矣。

病痰饮者，当以温药和之。

中气虚寒，不能腐熟水谷，运化精微，故积为痰饮，温药和之，则痰饮自散，以脾胃喜温恶寒也。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

苓桂术甘汤方

茯苓（四两）　　桂枝　　白术（各三两）　　甘草（二两）

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

胸胁支满，痰饮停滞于中也，目眩，痰饮浊气熏蒸于上也。茯苓淡渗，以利水饮，桂枝宣导，以行阳气，白术去湿健脾，甘草和中益气，同为补土制水之剂。

夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之（方见虚劳）。

水饮停积有二因，一因脾土衰不能制水，一因肾主水，为胃之关，肾虚，关门不利，故积饮于中。此利小便，为行饮要法。苓桂术甘汤，内有白术、茯苓补土以利小便，脾土旺则饮自行，此治脾虚停饮之剂也。肾气丸，内有茯苓、泽泻朴肾以利小便，关门通则饮自去，此治肾虚停饮之剂也。然肺主气，短气有微饮，是肺气虚滞，不能通调水道，下输膀胱也。今补脾制水以利小便，则土旺生金而小便利矣（脾属土，肺属金）。补肾壮水以利小便，则子能令母实，而肺气亦利矣（肾属水，是肺之子）。夫脾肾两补，肺气旋通，有何微饮之不去乎？此制方之妙义也。

病者脉伏，其人欲自制，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

饮伏于中，故脉亦伏，欲自利，利反快，留饮欲去之兆，心下续坚满，留饮欲去。而未得尽去也。要看续字。

甘遂半夏汤方

甘遂（大者三枚）　　半夏（十二枚，以水一升，煮取半升，去渣）　　芍药（五枚）　　甘草（如指大，一枚。）

上四味，以水二升，煮取半升，去渣，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。

甘遂为直决水饮之药，半夏辛以散之，白芍入脾经，敛阴气而通壅塞，非酸收之义也，缓以甘草。润以白蜜，恐甘遂过于峻利故耳。

李玮西曰：甘遂与甘草性相反，今并用之者，反则使二药自相攻击，水饮自排荡而去矣。

脉浮而细滑，伤饮。

饮脉当沉，今脉浮者，水在肺也，细为虚湿，滑为痰饮。

脉弦数，有寒饮，冬夏难治。

弦者，气敛而不条畅（前节云脉偏弦者饮也）。数者，气虚而不纡徐（《经》云：数则为虚）。皆邪盛正衰，寒饮凝结之脉，冬夏难治，以水饮旺于冬夏，伏阴在内也。然冬夏难治，则春秋当易治矣，以春属肝木，正水饮泄气之时，且肝主疏泄，可以行饮。（脉弦者，肝之邪气，春令者，肝之正气，正气旺，则邪气消）。秋属肺金，肺主通调水道，散饮利痰也。

脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。

脉沉为水蓄，弦乃肝邪，内痛，咳唾引胁下痛也。

十枣汤方

大戟　　芫花（熬）　　甘遂（各等分）

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合。去渣，纳药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。

三物皆味苦，苦以泄之，能直达水饮窠囊之处，但恐峻利，泄人真元，故加大枣甘以缓之，且枣为脾果，补土所以制水也。

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之（方见肺痿）。

溢饮病在四肢，属表证，故主大青龙发汗，然小青龙主行饮，而亦主发汗者，内有麻黄、桂枝、细辛，皆表药也。

大青龙汤方

麻黄（六两，去节）　　桂枝（二两，去皮）　　杏仁（四十个，去皮尖）　　甘草（二两，炙）　　生姜（三两）　　大枣（十二枚）　　石膏（如鸡子大，碎）

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去渣，温服一升，取微似汗，汗多者温粉粉之。

大青龙汤，原治风寒外壅，而闭热于经者，今以之治溢饮，则饮从汗出，无不弥漫透彻，故汤名大青龙。《内经》所谓阳之汗，以天地之雨名之是也。

李时珍曰：仲景治伤寒太阳证，心下有水气，表不解者，用小青龙汤，治未解表邪，使饮从毛窍出，《内经》所谓开鬼门法也。其表已解，用十枣汤驱逐里邪，使水饮从二便出，所谓洁净府、去宛陈莝法也。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

喘满痞坚，膈间支饮逆上也，面黑者，饮属北方水色也，脉沉为饮，紧为寒，皆阴脉，以水饮禀阴寒之气也。吐下俱行，不愈，则阴阳之气俱虚，木防己汤补虚散饮，虚者受补即愈，实者饮邪固结不解，故复发。复与不愈，乃寒气凝聚未解，故去石膏，恐寒胃也，加茯苓淡以渗饮，芒硝咸以软坚。

木防己汤方

木防己（三两）　　石膏（十二枚，鸡子大）　　人参（四两）　　桂枝（二两）

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

防己利水，入膀胱经以泄水饮于下，石膏味辛，能解肌出汗以散水饮于外，人参补中气以制水，桂枝行阳气以逐水也。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

木防己　　桂枝（各三两）　　人参　　茯苓（各四两）　　芒硝（三合）

上五味，以水六升，煮取二升，去渣，纳芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之。

泽泻汤方

泽泻（五两）　　白术（二两）

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

地气上为云，则天汉为之昏沉。支饮熏蒸于上，则头目为之眩冒。《内经》云：清阳出上窍。以支饮浊气上蒸，蔽其清明之气故也。泽泻行饮，白术补土以制饮也。

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方

厚朴（一尺）　　大黄（六两）　　枳实（四枚）

上四味，以水五升，煮取二升，分温再服。

支饮至于胸满，则水气愈泛溢矣。用厚朴大黄汤行饮，然此节小承气汤也，以胸满而非腹满，故不用大承气。

或问曰：行饮何不用十枣、五苓、青龙等汤，而用厚朴大黄汤以泻脾胃，何也？曰：胃纳水谷脾行津液，二经如常，则水饮何自而蓄哉。以脾胃，土也，凡土弱则水势为之崩溃，土壅则水道为之不通。今支饮胸满，因脾胃不运，则中焦塞窒，下流壅淤，水无从泄，故逆行而至于胸满，今疏敦阜之土，以决横逆之波，泻中州之实，以浚下流之壅，则舍厚朴大黄汤奚属哉。此禹治水，先掘地而注之海也。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈）。

肺主气而恶寒，支饮不得息，水寒射肺，肺气上逆也。葶苈疏肺壅而止咳嗽，定喘促而消痰饮，佐以大枣，即十枣汤之意。

呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也。小半夏汤主之。

此专以治呕，言呕家渴者为欲解，以胃中阳气得复也。若心下有支饮，则湿渍泛溢，不渴而呕。半夏、生姜温能和胃气，辛能散逆气，为呕家圣药。

小半夏汤方

半夏（一升）　　生姜（半斤）

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

腹满，水聚于胃也，肠间有水气，则湿渍中焦，津液不为灌溉，故口舌干燥。篇首云水走肠间，沥沥有声，为痰饮。此肠间有水气，即痰饮也。

己椒苈黄丸方

防己　　椒目　　葶苈（熬）　　大黄（各一两）

上四味末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。服一丸，疑有误。

《本草十剂》云：泄可去闭，葶苈、大黄之属，二药皆大苦寒，一泄气闭，一泄血闭，水饮无所容矣。椒目温中下气，防己利水行经，为治水之要药。芒硝味辛成，今人但取其咸，不用其辛，殊不知其辛润肾燥，故渴者加之。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

水停心下成痞，水逆于上则在膈间，故令卒然呕吐，浊乱其清阳，而汩没其神明，则眩悸（眩，目昏也。悸，心动也）。半夏、生姜止呕，加茯苓以行饮。

小半夏加茯苓汤方

半夏（一升）　　生姜（半斤）　　茯苓（六两）

上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

肾主水，脐下悸者，肾气上奔也。脾主涎，吐涎沫者，脾虚不摄液也。癫眩，水气熏蒸，神明浊乱也。瘦人气不充足，故玻溃此五苓散补脾利水，温经行阳，彻表里而治之，此治瘦人水饮例也。

五苓散方

茯苓（三分）　　猪苓（三分，去皮）　　泽泻（一两一分）　　白术（三分）　　桂枝（二分，去皮）

上五味为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

白术补土燥湿，茯苓、猪苓、泽泻使水从小便中泄去，桂枝发汗，泄奔豚之气，多饮暖水助之，令汗出愈，使水从毛窍中散去也，则开鬼门、洁净府，一举两得之矣。

咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。

前云脉沉而弦者，悬饮内痛，此脉弦为悬饮也。水寒射肺，故咳。（十枣汤解见前。）

夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

水流于肺为支饮，咳烦，肺病也。前支饮胸满，此胸中痛，则水饮内窒，气道更自不通，百日或一岁，饮蓄已深，非十枣汤不除。

久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死。其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

久咳，则肺气已虚，《经》云：脉弱以滑，是有胃气。且脉与病相应，故可治。若实大数则邪盛正衰，真脏脉见，胃气全无，土败不能生金，故死。今人论脉，将虚弱二字并说者，非也。盖弱在沉脉内见，虚在浮脉上见，此虚脉泛泛在上，按之无力，乃水饮浮越之象。苦冒者，浊气熏蒸于上，《经》云：上虚则眩，又云心下有支饮，其人苦眩冒是也。

咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。小青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药故也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水，茯苓桂枝五味甘草汤去甘草去桂加细辛干姜半夏汤主之。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之，其证应纳麻黄，以其人遂痹，故不纳之，若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

咳逆倚息不得卧，支饮也，小青龙汤（解义见前）长于行饮，故主之。下已者，服小青龙药后也，多唾，水饮泛溢也，口燥，津液不行也；寸脉宜浮而反沉，《经》云沉潜水蓄也，尺脉微者，尺脉主肾，水饮下流，肾气虚衰也；手足厥逆或痹，即本经饮水流行，归于四肢是也；气从小腹上冲胸咽，欲作奔豚也；面翕热如醉状，胃热上冲熏其面也；复下流阴股，小便难者，水性趋下，湿浊瘀塞下流，水道不利也；时复冒，浊气上蒸，清阳眩乱也。（余义见后方解下。）

桂苓五味甘草汤方

桂枝（四两，去皮）　　茯苓（四两）　　五味子（半斤）　　甘草（一两，炙）

上四味，以水八升，煮取三升，去渣，分温三服。

桂枝使水饮外散，茯苓使水饮下行，甘草补土以防水，五味子收敛肺气，使气不上冲，以通调水道，下输膀胱也。

桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛汤方

茯苓（四两）　　五味子（半升）　　甘草　　干姜　　细辛（各三两）

上五味，以水八升，煮取三升，去渣，温服半升，日三。

咳者，水寒射肺，里气逆也，胸满者，《经》云：脏寒生满病，又云：胃中寒则胀满。桂枝走表不主里，故去之，加干姜温中以散逆气，细辛散水以去内寒，故咳满俱治。

桂苓五味甘草汤去甘草去桂加干姜细辛半夏汤方

茯苓（四两）　　五味子（半升）　　干姜　　细辛（各二两）　　半夏（半升）

上五味，以水八升，煮取三升，去渣，温服半升，日三。

支饮渴止，水寒内渍，脏腑不温也；浊气上蒸，故冒；寒饮泛逆，故呕。去甘草，呕家不喜甘故也，半夏辛温，能散逆止呕，且性燥兼去水也。

苓甘五味姜辛半夏加杏仁汤方

于前汤加杏仁半升，去皮尖，余依前法煎服。

形肿，水饮外薄也，杏仁利气，气行则饮散矣。

苓甘五味姜辛半杏加大黄汤方

于前方加大黄三两，余依前法煎服。

加大黄去胃热，所谓阳有余，以苦泻之是也。

李升玺曰：已上五方皆从小青龙汤加减变化，是知小青龙汤为行饮之主方也。

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。

先渴，则饮水多，水停心下，遂逆而呕，半夏生姜辛以散之，可止呕，茯苓淡以渗之，能行饮也。