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消渴小便利淋病脉证治第十三

李彣
李彣

《素问》云:二阳结,谓之消。二阳者,足阳明胃也。又云心移热于肺,为鬲消。又云瘅成为消中,则消者,热证也。故消有三,饮水多而小便多,曰消渴,此上消也,《经》谓之鬲消;消谷善饥,不甚渴,小便数而消瘦者,《经》谓之消中,此中消也;渴而饮水不绝,腿瘦,而小便有脂者,《经》谓之肾消,此下消也。所以名为消者,一从火断,如火能消物也。若小便之利与不利,悉以膀胱为主,盖膀胱藏精液,气化则小便出,《经》所谓膀胱不利为癃,不约为遗溺。又云实则癃闭,虚则遗溺是也。然膀胱虽主小便,而饮入于胃,由肺以通调水道,是肺实为生化之源,故曰水出高源也。淋病者,肾虚而膀胱热也。肾虚则小便数,膀胱热则水道涩,其证小便涩痛,常急欲溺,及去点滴,茎中痛极,有气淋、血淋、砂石淋、膏淋、劳淋五者之别。淋与白浊异者,浊病在精道,淋病在溺道,其源又不同。《经》云:脾受积湿之气,小便黄赤,甚则淋。又云风火郁于上而热,其病淋。则淋病概可知矣。

厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐蛔,下之,利不止。

此条见《伤寒论·厥阴篇》,本说厥阴伤寒有消渴证,意不专在消渴也。今在本经,则但论消渴,旁引伤寒,觅消渴亦有属阴证虚寒者之不同也。或曰:厥阴何能成热而为消渴乎?答曰:厥阴消渴,成无己注为传经热邪,不知此为直中阴经,故消渴,气上冲心,心中疼热,皆阴盛格阳,冷极似火。如《伤寒·少阴篇》云:虚故引水自救,以明其津液之竭也。又《内经》云:心移热于肺,为肺消,饮一溲二,死不治。则阴寒何尝不作消渴乎?(观下文消渴用肾气丸,内有桂附可见。)且消渴为上消,即肺消也,故但饮水不欲食。若消中,则又消谷能食,不甚渴矣。饥不欲食,胃中冷也。伤寒六经,惟厥阴有蛔厥证,以其属风木气化,故能生虫,蛔闻食臭出,故食即吐蛔。又《经》云:胃中冷则吐蛔也。若果属热证,则下之当愈,何为利不止乎?此《伤寒论》所云厥阴消渴,原属寒证,本经掇取原文,其意专在消渴,而旁引厥阴,见消渴又有属阴寒一证者在也。

李升玺曰:瘅成为消中,则消渴原属热证,若厥阴消渴,又属虚寒,犹本经热在上焦者,因咳为肺痿,然有不咳遗尿,为上虚不能制下,属肺冷者,可见一病各有寒热,不可拘也。

寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭。

此为上消,故脉见寸口,脉浮亦主病在膈上,《经》云:迟为在脏,今见于寸口,是肺病也。盖肺主气,虚则卫气不足,心火乘之,经所谓心移热于肺为鬲消是也。劳则气耗,而阳亢阴虚,故荣气竭,则水衰火炽,安得不成消渴乎?

趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。

趺阳在足面上,即胃经动脉,浮数皆阳脉也。浮即为气,所谓气有余便是火也,数即消谷大坚,胃中有实热也,气盛则津液偏渗膀胱,而大便愈燥,故云溲数即坚,此与下节皆属消中,非上消之消渴也。然病消中而以消渴名之者,因病之统名而命之耳。

趺阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数。

中消属胃,有热则自能食,而小便亦多,津液愈竭,故大便坚,小便数,与上节溲数即坚同意。

男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。

此肾消也。王肯堂曰:六味丸壮水之主以制阳光,则渴饮不思,加桂附益火之源以消阴翳,则便溺有节也。(方见虚劳。)

楼全善曰:肾消饮一溲二,溲如膏油,即膈消消中之传变,王注谓肺脏消烁,气无所持是也。盖肺藏气,肺无病则气能管摄津液,而津液之精微者,收养筋骨血脉,余者为溲,肺病则津液无气管摄,而精微亦随溲下,故饮一溲二,而溲如膏油,其筋骨血脉无津液以养之,故形瘦焦干也。然肺病本于肾虚,肾虚则心寡于畏,妄行凌肺,而移寒与之肺,得病消,故仲景治渴,小便反多者,用肾气丸,补肾救肺,后人因名肾消及下消也。或曰:《经》即云:肺消死不治,仲景复用肾气丸治之,岂能令其复生欤?曰:饮一溲二者,死不治。若饮一未至溲二,病尚浅,犹为可治,故肾气丸治饮水一斗,小便亦一斗之证。若小便过于所饮者,治亦无及矣。

脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。(方见痰饮。)

脉浮微热,邪在表也,故宜发汗,小便不利,消渴,热蓄于中也,又宜利小便。五苓散内有桂枝,是发汗药也,有茯苓、猪苓、泽泻,是利小便药也,白术生津止渴,壮中气以灌溉上下,且有汗能止,无汗则发,此方为发汗利小便之兼剂。然此但为太阳伤寒之消渴也。

或问:消渴为无津液也,五苓散利小便,则津液不愈亡,而愈渴耶?答曰:太阳伤寒,传本则渴,以热蓄于中,致小便不利,今利小便,使热气从水道中泻去,此釜底抽薪之法,是五苓散用以泄热,热去则津液自生,非泄津液也。

成无己曰:此上焦燥也,与五苓散生津液,和表里。

渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。

内有积水,故水入则拒格而上吐,名曰水逆也。五苓散利水,故主之。

渴欲饮水不止者,文蛤散主之。

文蛤散方

文蛤(五两)

上一味,杵为散,以沸汤和服方寸匕。

渴饮不止,亦水停而津液不布也。文蛤咸走肾邪,可胜水气,故主之,水去,则津生而渴止矣。

淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。

小便如粟状,砂石淋也,似海水煎盐之义,此膀胱热而肾虚,故小腹弦急,痛引脐中。

淋家不可发汗,发汗必便血。

汗,即津液也,淋家伤精血,已亡津液,又为发汗,则津液愈竭,而继之以血矣,《针经》云:夺血者无汗,是阴虚津脱也,困汗而便血,是迫血妄行也。

小便不利者,有水气,其人苦渴,瓜蒌瞿麦丸主之。

水气停积中焦,故小便不下行者,津液亦不得上布而渴也。

瓜蒌瞿麦丸方

瓜蒌根(二两)  瞿麦(一两)  茯苓  薯蓣(各三两)  附子(一枚,炮)

上五味,末之,炼蜜丸梧子大,饮服三丸,日三服。不知,增至七八丸,以小便利,腹中温为知。

瓜蒌根润燥以生津;茯苓、瞿麦淡渗而泄水;薯蓣入脾肺二经,补脾可以制水,又肺为水之上源,能通调水道而行饮也;然水者寒气也,温则消而去之,故佐附子温经行阳,以助膀胱气化。

又按:五苓散亦治小便不利而渴,与此方同为利水生津之剂,此用薯蓣,即五苓用白术之义也,但五苓兼外有微热,故用桂枝走表,此内惟水气,故用附子温中也。

小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

蒲灰散方

蒲灰(七分)  滑石(三分)

上二味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。

蒲灰味咸而走水,滑石利窍以通便。

滑石白鱼散方

滑石(二分)  白鱼(二分)  乱发(二分,烧)

上三味,杵为散,饮服半钱匕,日三服。

滑石利窍通便,白鱼下气泄水,乱发灰味苦,通淋行瘀,以利水道。

茯苓戎盐汤方

茯苓半斤  戎盐弹丸大一枚  白术二两

上三味,以水六升,煎取三升,分温三服。

茯苓淡,以利水道;戎盐咸,以走肾邪;白术苦甘,补中气以生津也。

(《图经》云:戎盐,一名胡盐,生胡地盐山及西羌北地,酒泉福禄城东南角。北海青,南海赤,陶隐居注云胡地盐有九种,今人不能遍识,医家治眼及补下药,多用青盐,疑郎戎盐也。)

渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

热燥津液,亦热伤元气,故用白虎清胃解热,加人参益气生津。

成无己云:此热客中焦者。

脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

五苓散治太阳微热消渴,内用桂枝,以利水之中兼发汗之义,是表里双解法也。猪苓汤治阳明脉浮发热,不用表药,但利小便,以里热得清,而表证自撤矣。然《活人书》云:太阳病,无汗而渴者,不得用白虎;阳明病,有汗而渴者,不得用猪苓。此又不可不知者也。

成无己曰:此热客下焦,猪苓利小便,泻下焦之热。

张兼善曰:脉浮发热,上焦热也;渴欲饮水,中焦热也;小便不利,下焦热也。但热客下焦,津液亦不得上升,故亦有作渴者,泻下焦之热,热不得阻塞中焦,肺与膀胱津液流通,而病自愈矣。

猪苓汤方

猪苓(去皮)  茯苓  泽泻  滑石  阿胶(各一两)

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去渣,纳下阿胶,烊尽,温服七合,日三服。

猪苓、茯苓、泽泻,皆利小便药也,但热盛则阳亢,用阿胶养阴气以济之,加滑石利窍,以导湿热也。

或曰:消渴饮一溲二,小便自多,此数条俱云渴而小便不利,此与消渴病有异否乎?曰:白虎、五苓、猪苓等汤,俱治伤寒方也,因内兼渴证,故并收入本经消渴病内,以示病机与治法有相通者耳。但医者自有活法,或遇主病伤寒而兼见渴证,或专治消渴而病非伤寒,亦在神明其意而已。况本篇自淋之为病已下,凡属小便不利者,亦皆淋病之类也。但小便不利,有不渴者,有兼渴者。东垣云:小便闭而不渴者,热在下焦血分,真水不足,膀胱干涸,乃无阴则阳无以化,治宜黄柏、知母苦寒之药以补肾与膀胱,使阴气行而阳自化,则小便自通。其渴者,热在上焦气分(与猪苓汤热在下焦而渴者又异),肺中伏火不能生水,膀胱绝其化源,宜气味俱薄,淡渗之药以泻肺火,清肺金而滋水之化源。由东垣之言观之,则渴之一证在消渴病固有之,在伤寒病亦有之,在小便不利诸杂证俱有之,得其意,则治伤寒者,即可以治消渴,治消渴者,并可以治小便不利诸杂证,又何拘乎一偏也哉。

专题:金匮要略广注
来源:《金匮要略广注》
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