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水气病脉证治第十四

李彣
李彣

许学士曰:脐腹四肢悉肿者,为水;但腹胀,四肢不甚肿,为蛊,蛊即胀也。然胀亦有头面手足尽肿者,大抵先腹大,后四肢肿者,胀也;先头足肿,后腹大者,水也。然其致病之由,则有故焉。丹溪云:脾虚不能制水,水渍妄行,当补,脾气得实,自能健运升降,枢机运动,则水自行矣。又《内经》云:肾者,至阴也,至阴者,盛水也,肺者,太阴也,其本在肾,其末在肺,皆积水也。盖肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,为肘肿。又云:诸气膹郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸腹胀大,皆属于热。三者相因为玻溃盖湿者,土之气,土者,火之子,故湿每生于热,热气亦能自湿者,母气感子,湿之变也。湿气盛,肺气不行,而膹郁矣。故水肿病者,脾失运化之职,清浊混淆,因郁而为水,脾土既病,肺为其子,而亦虚。荣卫不布,气停水积,凝聚浊液,渗透经络,窒碍津液,灌入隧道,血亦化水,故有气分血分之名。又《经》云:三焦者,决渎之官,水道出焉。三焦病者,腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急溢则水多,即为胀,则水气病所由来,概可知矣。

师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水,其脉亦浮,外证肘肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水,其脉沉迟,外证自喘;石水,其脉自沉,外证腹满,不喘;黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

风水者,水病兼风也,风自外至,故脉浮,表挟风气,故骨节痛而恶风也。胕,脚面也,阳明经动脉之处,又脾经入腹,脾胃皆属土,土虚不能制水,而反为水所乘,故胕肿,腹如鼓。《内经》云水病下为胕肿大腹是也。未尝受风,故不恶风,水气泛溢,故不渴,水在皮肤之间,故名皮水,其病在表,故脉浮,当发汗也。《灵枢》云:胃病大腹水肿。今水气横逆,直犯阳明,为正经受病,故曰正水,脉沉者,水性下流,迟者,阴寒内积也,自喘者,水来乘土,水气逆行,则胃气亦逆而上壅,《经》所谓咳喘者,水气并于阳明是也。又《经》云:阳明结邪,多阴少阳,曰石水。又云:肾肝并沉为石水。故其脉亦沉,腹满不喘者,水伏于内,不上逆也。黄汗者,汗如柏汁之黄,湿热之气发泄于外,则为发热,郁蒸于内,则为胸满也,四肢头面肿者,水气无所不渍。久致痈脓者,湿热酝酿已深,腐化而外渍也。(风水解见肺痿。)

脉浮而洪,浮则为风,洪则为气。风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞;气强则为水,难以俯仰,风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水,不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。

风邪盛于表,故脉浮,水气鼓于中,故脉洪。瘾疹,风湿怫郁成斑也,泄风者,风邪披拂在表,正气为之疏泄也,痂癞,眉落发稀,肉腐腥臭。《经》云脉风成癞是也。气强为水者,浊气壅瘀,水道不利也,大腹水肿,故难俯仰,汗出则风散水利,故愈,水病兼风,故表虚恶风也。黄汗不恶风,病不挟风也,小便通利者,以上焦有寒,不能约束津液也,盖肺合皮毛,居上部,黄汗以汗出入水浴,水从汗孔入得之,《经》所谓形寒则伤肺,是为上焦有寒也。其口多涎,脾虚不能摄涎也(涎者,脾之液)。黄者,脾之色,土弱不能制水为黄汗。

寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水,视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。

脉沉滑者,象水之性,面目肿大,现水之形,水气郁蒸不散,故化而为热,《内径》云诸腹胀大,皆属于热是也。目窠,目上下胞也,拥者,肿也,微拥如蚕新卧起状者,《内经》云:水者阴也。目下亦阴也,腹者,至阴之所居,故水在腹者,必使目下肿也。颈脉,阳明胃经人迎脉也,阳明属土,为水所乘,故颈脉跳动,水气上逆,故咳也,按手足上陷不起者,脾主肌肉,水气泛滥于肌肉之间也。

太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚发汗得之,渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈,然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。

太阳气化原属寒水,经行身表易受风寒,故脉浮则卫气微,紧则营中寒,法当骨节疼痛,以风寒外束,经气不利也。风水反不疼,体重而酸者,水性沉着故也,不渴,水渍胃中,湿气有余也,汗出则风散水消,故愈,极虚发汗,则表虚而亡阳,故恶寒也。皮水则渴,以中焦湿滞,肺气不张,津液不能灌溉也,表气未虚,故不恶寒。黄汗身肿而冷,以水具阴寒之性,《经》所谓阳气少,阴气多,身寒如从水中出是也。状如周痹,邪在腠理之中,上下游行,如周痹之周身俱痛也。胸窒、不食、反聚痛者,水停心下,积滞不散也。暮躁不眠者,暮属阴,水亦属阴,阴极发躁,《经》所谓不得卧,卧则喘,是水气之逆也。脾胀痛在骨节,湿流关节也,咳喘者,水气上逆,不渴者,阴寒气甚也,脾经入腹,主四肢,合肌肉,故腹与四肢肌肉状如肿也,发汗即愈,寒湿气散也。水病固当发汗,然汗者人之津液,若渴而下利,小便数,皆津液已竭,故禁汗也。

里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。(越婢加术汤当在故令病水之下。)

越婢加术汤方

麻黄(六两)  石膏(半斤)  甘草(二两)  生姜(二两)  大枣(十五枚,擘)  白术(六两)

上六味,以水六升,先煮麻黄去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。

水气泛溢,故一身面目黄肿,水在里,故脉沉,小便不利,则水道愈涩,故主越婢加术汤。此汤视大青龙少杏仁,内有麻黄发汗,以一身面目黄肿,故汗以散之;小便不利则热闭于内,石膏清凉撤热,亦能解肌出汗也;加白术,即本经所谓湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,一补一发,水气得以渐散也。要知小便不利而渴者,湿热内蓄,津液不得上布而然。若小便自利而渴,则内亡津液,无以为灌溉之资,发汗亡津液,又非所宜,即上节渴而小便数者,不可发汗是也。

趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛,医反下之,下之则胸满短气。趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消渴,小便数,今反不利,此欲作水。

趺阳脉在足面,即胃脉也。水盛则土衰,其脉当伏,紧则为寒,疝瘕腹痛,皆寒证也,下之则里气更虚,虚气上逆,故胸满短气。脉数为热,热消津液,当消渴,小便数,今反不利,此热结于内而水气壅瘀不行,故欲作水。

寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。

脉浮与沉伏相反,寸口趺阳两脉,既云浮矣,何以复名曰沉曰伏乎?不知浮者,指脉象而言,沉伏者,指水气而言也。盖脉浮,则阳气暴于外,故曰热;迟则水寒结于内,故曰潜,潜者伏匿之意;数则热气闭塞,水道愈为不利,故曰止,止者,水凝不流也;沉则络脉虚;水气充塞于络脉之内,邪盛则正衰也;伏则小便难,水气泛溢于肠胃之中,膀胱气不化也。

寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠闯。少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。

《内经》云:阳气者,卫外而为固也。故名卫气弦紧皆阴脉。阴寒气涩,则阳气不得宣通,无以护卫身表,故弦则卫气不行,即恶寒也,水不沾流,走于肠间,阳气外虚,则阴邪内蓄也。少阴主水,其脉紧沉,则阴寒更盛,故搏于肠胃则为痛,溢于皮肤则为水。又少阴肾与足太阳膀胱为表里,气化则小便出,今阳气虚,水道淤塞,故小便难也。

脉得诸沉者,当责有水,身体肿重。

脉沉,水伏于内也,身体肿重,水溢于外也。

水病,脉出者死。

脉出者,出上出下,不安本位,即《难经》上入鱼际,下入尺中,为关格覆溢之意也。(《难经》云:关前者,阳之动也,脉当见九分而浮,遂上鱼为溢,为外关内格,此阴乘之脉也。关后者,阴之动也,脉当见一寸而沉,遂入尺为覆,为内关外格,此阳乘之脉也。是真脏之脉,不病而死。)或云:脉者,筋脉也,水病大腹洪肿,则筋脉为之绽出,即《灵枢》所谓色苍黄,腹筋起之状也。

夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。

面目鲜泽,象水之色,本经云色鲜明者,有留饮是也。脉伏者,象水之性,消渴者,水气湿渍壅淤,则津液不得四布滋润也。(卧蚕解见前。)

病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。

腹大者,水乘土位,邪入阳明之府也,小便不利,水气壅塞也,沉绝者,脉来沉伏之极,水性趋下也。下之以通地道。

问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满阴肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。

下利后,脾气弱而津液亡,故渴而引水自救,小便反不利,下流壅塞也,腹满,土虚水泛也(脾经入腹)。阴肿,湿气下坠也。小便利,则膀胱气化自出,有汗,则玄府关窍可开,故自当愈。然此便是治法,若小便不利,汗不出者,又宜发汗、利小便矣。

心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。

心属火属阳,为水气湮郁不伸,则火衰而阳气不克运行周身,故身重也。少气者,水寒凌心,阳气不充也(本经云水在心,心下坚筑短气)。《内经》云:水病者,不得卧,卧则水气逆上,喘咳殊甚也。烦者,心火内郁,躁者,阴盛格阳。肾主水,其脉从肺出,络心,心水而致阴肿,所谓肾邪干心,寒气盛也。

肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。

肝有水,则木邪克土,故腹大。肝脉布胁肋,循身之侧,故不能自转侧,胁下腹痛也。时时津液微生,小便续通,肝主疏泄,水气不致大壅也。

肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。

肺主通调水道者也,肺有水,则失其降下之职,而水道不通,身肿便难矣。鸭溏者,肺与大肠为表里,《经》云湿胜则濡泻是也。鸭性冷,故其粪溏。

脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。

脾经入腹,主四肢,故脾水腹大肢重(《灵枢》云:脾病腹胀水闭,身体皆重。)又脾主为胃行津液,脾困则约束津液不能上行灌溉,故津液不生,下流壅塞,故小便难也。少气者,脾主气,脾土湿滞,不生肺金也。

肾水者,其腹大,脐肿,腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。

肾为水脏,今又病水,水邪乘土,故腹大脐肿(脾属土,其经入腹。)腰者肾之府,肾水故腰痛也。不得溺,阴下湿者,肾主二便,开窍于二阴,水气淹郁,阴寒下壅也。足逆冷者,水性趋下也。面瘦者,头面阳气日衰,《灵枢》云肾病面如漆柴,漆言其黑,柴言其瘦也。

师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。

肾主水,系于腰,故水病在上在下,俱从腰间分界,腰以下肿者,水性趋下,利小便,使水气从下泄也。腰以上肿者,水势泛上,发汗,使水气从外散也。又腰以下属阴,利小便,通阴气也,腰以上属阳,发汗,舒阳气也。

师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,水寒相搏,趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿,少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利,则为水,名曰血分。

寸口脉,通指上、中、下三部而言,水性趋下,故脉沉,寒气敛涩,故脉迟。趺阳,胃脉也(在足面上),伏则气血凝滞,故水谷不化,脾主运化,胃合肌肉,衰则土不制水,阴寒气胜,故一则骛溏,一则身肿也。少阳者,三焦也,《经》云:三焦者,决渎之官,水道出焉。卑者,沉伏之象,脉卑则三焦失决渎之职,而水道不通。少阴者,肾也,肾有真水真火,为胃之关,水衰则关门不利,邪壅而为胀满,火衰则命门虚冷,不能消导阴翳,故脉细而男子小便不利,妇人经水不通。盖经为血,血先不利,水气渗入,与血混淆,血亦为水。名曰血分,谓血之与水,当有分别也。

师曰:寸口脉沉而数,数则为出,沉则为入,出则为阳实,入则为阴结。趺阳脉微而弦,微则无胃气,弦则不得息。少阴脉沉而滑,沉则为在里,滑则为实,沉滑相搏,血结胞门,其瘕不泻,经络不通,名曰血分。

寸口,肺脉也,肺主气,气行则血行,气滞则血亦滞,出入,作内外二字解,阳实,身形胀满也,阴结,血结胞门也。趺阳,胃脉也,胃多气多血,微则气血两虚,故无胃气。一呼一吸为息,不得息者,弦脉肝木侮土,胃虚气少不足以息,气不统血也。少阴,肾脉也,肾藏精,精血同为一类,沉为在里,血结于内也,滑则为实,瘀血停留也,此血所由结而血分所由成也。

按脐下三寸为关元穴,关元左二寸为胞门,右二寸为子户,瘕者,石瘕也,石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血不泻,血以留止,状如怀子,月事不得以时下,皆生于女子,可导而下。

问曰:病有血分、水分,何也?师曰:经水前断后病水,名曰血分,此病难治。先病水后经水断,名曰水分,此病易治,何以故?去水,其经自下。

血分,经水前断,正气虚也,水分,先病水,邪气盛也。邪气盛者,祛邪可为,正气虚者,养正不足,故治有难易。去水,其经自下,因先病水,致经断,此澄源以清其流也。

王肯堂曰:妇人血分病,大小产后多有之,惟产前脚肿不同(产前脚肿名皱脚)。产后皆败血所致,当于血上治之。

问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘,审如师言,其脉何类?师曰:寸口脉沉而紧,沉则为水,紧则为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉,阳衰之后,荣卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛,医以为留饮而大下之,气急不去,其病不除,后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿,又与葶苈丸下水,当时如小差。食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆,当先攻击冲气,令止,乃治咳,咳止,其喘自差,先治新病,病当在后。

此节发明水病之源,当以阳气为主,盖阳盛则气血温和而通利,阳衰则气血阴冷而凝涩,此水病之所由来也。关元穴在脐下三寸,当人身上下四旁之中,故又名大中极,乃男子藏精、女子蓄血之处。医者误吐误下,安知为阳损阴盛,结寒微动之故乎?咽燥饮水,因吐下后亡津液也。先治新病,谓先攻结寒以降冲逆,病当在后,谓后治其水,以止咳嗽也。

风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之,腹痛加芍药。(方见湿玻溃)

脉福愧汗出、恶风者,风也,身重者,水也。防己去水,白术、甘草补脾以制水,黄芪实腠理以司开合,则风水俱去。芍药入脾经,能于土中泻木,腹痛者加之,以通壅也。

风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

恶风、脉福愧汗出,风性疏泄也。身肿不渴,表无大热,水气泛滥也。然风令汗出,水气湿渍,亦令汗出,此风水病之在表者,故主越婢汤以发散之。

越婢汤方

麻黄(六两)  石膏(半斤)  甘草(二两)  生姜(三两)  大枣(十五枚)

上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。恶风加附子一枚(炮)。

越婢汤,汗剂也。麻黄发汗,甘草和中,石膏味辛解肌,姜枣通行津液,恶风加附子,固表而行阳也。或曰:《经》云:发表不远热,用麻黄、桂枝辛热发表,宜也,此何以用石膏?曰:风水邪盛,壅淤不通,郁而为热,热闭于经,风水何由得出?配以石膏,辛凉解表,则荣卫俱通,风水悉去矣。

皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。

四肢为诸阳之本,肿者,阳气不运也,聂聂动者,水气激射,与正气相搏也。

防己茯苓汤方

防己(三两)  茯苓(六两)  黄芪  桂枝(各三两)  甘草(二两)

上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。

皮水病在表,故用桂枝发汗行阳,黄芪养正实表,以壮卫气,卫气壮则水邪无所容而自散矣,更用防己、茯苓利水渗湿者以通之,甘草补土胜水者以和之也。

里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。

里水,病在里而欲其发于表以外泄其邪,故二方俱用麻黄以开通壅塞也。越婢加术,即麻黄加术汤以固中气之意。盖中气既壮,则发汗愈有力,且白术功能燥湿,无汗能发,有汗又能止也。甘草麻黄汤,恐麻黄发汗过烈,佐甘草,以甘缓之也。

甘草麻黄汤方

甘草(二两)  麻黄(四两)

上二味,以水五升,先煮麻黄去上沫,纳甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗再服。

水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水虚胀者为气。水病发其汗即已,脉沉者,宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。

少阴,水脏也,脉沉者,水之性,小者,阳气不充,故聚水为玻溃浮脉属表,风自外至,故脉福溃水有形,气无形,故无水虚胀者为气。水病发汗,则腠理开,水气泄,而即已,此麻黄为通用之要药也,然脉沉者,佐附子以温经,脉浮者,加杏仁以利气,经行气利,水自消矣。

麻黄附子汤方

麻黄(三两)  附子(一两,炮)  甘草(二两)

上三味,以水七升,先煮麻黄去上沫,纳诸药,煮取二升半,温服八分,日三服。

杏子汤方

麻黄(四两)  杏仁(五十个)  甘草(二两,炙)

上以水七升,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升,去渣,温服一升,得汗止服。

厥而皮水者,蒲灰散主之。(方见消渴。)

厥者,手足逆冷也。皮水阴寒在表,故致厥。蒲灰味咸,能走肾邪,胜水气,滑石开窍利水为佐。或曰:此何以不先治厥,而但利水也?曰:因皮水而致厥,故先用蒲灰散利水以治本病,与《伤寒论》厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤同意。

问曰:黄汗之为病,身体肿,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜黄芪芍桂苦酒汤主之。

汗出腠理开,入水浴则水气乘虚而入,故身肿。渴者,津液不行也。发热、汗如柏汁,湿热外蒸也。脉沉,水蓄于内也。桂枝行阳气,芍药泄邪热,黄芪实腠理以司开合,则水气无所容而自散矣。苦酒,醋也,《经》云:味过于酸,肝气以津。是酸味能收,而亦能泄也(观啜醋者鼻上汗出,可见。)

李升玺曰:按汗出浴水,亦是偶举一端言之耳,大约黄汗由脾胃湿久生热,积热成黄,湿热交蒸而汗出矣。

黄芪芍桂苦酒汤方

黄芪(五两)  芍药(三两)  桂枝(三两)

上三味,以苦酒一升,水七升相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日,乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也。

黄汗之病,两胫逆冷,假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。

黄汗胫冷,水湿下流也。发热则兼表证,为风湿相搏,故为历节,非黄汗也(然前节黄汗亦发热)。食已汗出,胃气外泄也。日暮属阴,盗汗为阴虚(血属阴),此属劳气,以劳则气耗,故令津液溢出而盗汗,亦非黄汗也(盗汗见虚劳)。发热,则荣卫不和,气血销铄,故身甲错,发热不止,则热蓄腐烂,故生恶疮。湿胜则身重,汗出辄轻,湿气散也。然表虚亡阳,不免身瞤,且阳受气于胸中,亡阳,故胸痛也。腰以上汗出,下无汗,则湿气郁滞,不克外散,故腰髋弛痛,如有物在皮中状也。剧者不能食,以脾恶湿,湿胜则脾困也。身疼重,湿流关节也。烦躁、小便不利,水气不泄,邪正相攻,而成懊也。桂枝汤解肌,加黄芪以实表。

按仲景麻黄、桂枝二汤,俱汗剂也。然去湿则用麻黄加术汤,以固中气,治黄汗则用桂枝加黄芪汤,以实卫气。可见发汗者,不可令如水流漓,但令微微似有汗出者,此风湿俱去也。

桂枝加黄芪汤方

于桂枝汤方中加黄芪二两,余如桂枝法,取微汗。

师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足,则手足逆冷,手足逆冷,则荣卫不利,荣卫不利,则腹满肠鸣相逐。气转膀胱,荣卫俱劳,阳气不通,即身冷,阴气不通,即骨疼。阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁,阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则失气,虚则遗尿,名曰气分。

寸口,肺脉也,有迟而涩之见证,则不能通调水道。趺阳者,胃脉也,有微而迟之诸证,则土弱不能制水,此水气病之所由来也。阴阳不通者,气为郁结也,阴阳前通者,气又散亡也,故阳结则气衰而身冷,阴结则血涩而骨疼,阳亡则表虚而恶寒,阴亡则为血虚而痹不仁也。大凡水病所生,皆因气不利,而水亦为之不利,故必阴阳相得,正气乃行。元气为大气,大气一转,邪气乃散,而水亦散矣。实者,脾经邪气实也,即前腹满之谓,《灵枢》云:脾经得后与气,则快然如衰,故实则失气(大便秽气)。虚者,膀胱正气虚也,即前气转膀胱之谓,《经》云:膀胱不约为遗溺,故虚则遗尿(气转谓气下泄也,即不约之意)。此皆邪盛正衰,故失气者,邪气仍不得散,遗尿者,水气仍未尝行,而为气分也。

王肯堂曰:血分,谓血不通利而胀,气分,谓气不通利而胀,非胀满之外,又有血分气分之病也。盖气血不通利,则水亦不通利而尿少,尿少则腹中水渐积而为胀。但血分者,血积胞门而病发于下,先经断后病水胀。气分者,心下坚大而病发于上,先病水胀后经断也。

气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。

心下,属上焦阳部,故心下坚,大如盘为气分也,边如旋杯,高而小也,水气凝结之状。下文边如旋盘,低而大也,水气散漫之形,即此便有表里之分。故本方,汗剂也,服后当汗出如虫行皮中,水气外散也。下节枳术汤,内消药也,服后得腹中软,则水气亦潜通矣。

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方

桂枝(三两)  麻黄(一两)  附子(一枚,炮)  细辛(一两)  甘草(二两)  生姜(三两)  大枣(十二枚)

上七味,以水七升,煮麻黄去上沫,纳诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。

桂枝汤去芍药,恐酸敛也,加麻黄出汗,附子温经,细辛散水气以去内寒,此即《内经》发表不远热之意。

心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳实白术汤主之。

枳实白术汤方

枳实(七枚)  白术(二两)

上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软即水散也。

枳实消胀,苦以泻之也,白术去湿,苦以燥之也。后张易水治痞,用枳术丸,亦从此汤化出,但此乃水饮所作,用汤以荡涤之,彼属食积所伤,则用丸以消磨之。一汤一丸,各有深意,非漫无主张也。

专题:金匮要略广注
来源:《金匮要略广注》
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