痓湿暍病脉证第二

论一首　脉证十二条　方十一首

（第二上，俞桥本有治字，是。《伤寒论》云：伤寒所致太阳病痓湿暍。宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。（当是叔和撰次之语）此痓湿暍合为一篇之故也。祝君味菊云：《金匮》之痓，乃肌肉与末梢神经之麻痹痉挛。非脑脊髓病。今用以释发汗则痉及葛根汤等条。）

太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痓。（一作痉余同）

太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痓。

（痉病以项背强急为主证，字当依或本作痉。说文云：痉，强急也。广雅云：痓，恶也。《巢源》、《千金》诸书俱作痉，《金匮》作痓者，字形相近而讹也。《伤寒论》云：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。又云：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。案葛根汤证即刚痉，桂枝加葛根汤证即柔痉，下文栝蒌桂枝汤方，吉益氏谓宜有葛根，是也。二方皆主项背强几几，此不过项背间末梢运动神经之麻痹痉挛，非脑脊髓病，祝君味菊之说是也。所以麻痹痉挛，则因血燥津伤，神经失于营养之故。血之所以燥，津之所以伤，则因感冒外伤，或患传染病之故。凡末梢运动神经之病，无生命之险，虽或初期失治而成痼疾，然非死证，故葛根剂得治其初病也。项背强不过太阳之兼见证，故葛根二方，亦但解其太阳，使血不燥，津不伤，而以葛根之升阳解肌治项强。太阳之治法，须分辨有汗无汗，故太阳之痉，亦以此分刚柔，刚柔不过名词上分别，非谓强急之有力无力。《伤寒论》两条皆言恶风，《巢源》于柔痉亦言恶寒，《金匮》言柔痉不恶寒，不字乃衍文也。《伤寒论》于桂枝加葛根汤条著反字，《金匮》则于刚痉条著反字，反字盖随文便，无关义例。）

（痉以强急得名，乃赅脑脊髓膜炎、破伤风诸病而言，《巢源》《千金》所载可考也。《千金》云：太阳中风，重感于寒湿，则变痉也。痉者，口噤不开，背僵而直，如发痫之状，摇头马鸣，腰反折，须臾十发。气息如绝，汗出如雨，时有脱易。得之者新产妇人及金疮，血脉虚竭，小儿脐风，大人凉湿，得痉风者皆死。《巢源》有金疮中风痉候，腕折中风痉候，小儿中风痉候，妇人产后中风痉候，证皆相似。案《千金》所云，为脑脊髓膜炎、破伤风共有之证，其云须臾十发，及新产妇人金疮小儿脐风，则是破伤风。巢源所云，则皆是破伤风。二者证状颇相似，惟脑脊髓膜炎初起即恶寒发热，故千金冠以太阳中风，破伤风多不发热，病人必身有疮伤。二病至濒死时多发高热，脉初病多极迟，濒死则数，此乃危笃之病，葛根剂无能为力，《金匮》混而一之，误矣。）

（治破伤风之方，有华佗愈风散，诸书盛称其效，用荆芥穗微焙为末，每服三钱，豆淋酒或童便调服。又三因方胡氏夺命散，亦名玉真散，天南星防风，等分。为末，水调敷疮，出水为妙。仍以温酒调服一钱，已死心尚温者，热童便调灌二钱。别一方有天麻、羌活、白芷、白附子，以上二方，重证恐亦不效。纪昀《槐西杂志》云：刑曹案牍，多被殴后以伤风死者，在保辜限内，于律不能不拟抵。吕太常含晖，尝刊秘方，以荆芥、黄蜡、鱼鳔三味（鱼鳔炒黄色）各五钱，艾叶三片，入无灰酒一碗，重汤煮一炷香。热饮之，汗出立愈。惟百日以内，不得食鸡肉。案被殴后伤风而可以致死，则亦破伤风也。己巳春，沪上流行脑脊髓膜炎，病者颈项弯曲如黄瓜，目上视，神昏，抽搐，热不甚壮，脉不甚数，死亡相属。恽铁樵先生以千金惊痫法制方治之，全活甚众。方用龙胆草五分，黄连三分，犀角三分，滁菊花三钱，鲜生地五钱，当归三钱，回天再造丸半粒。若抽搐甚，昏不知人，牙关劲急者，加羚羊角三分。若轻证，仅发热，后脑酸，头痛者，于寻常疏解药中，加龙胆草二三分即得。恽先生又有自制安脑丸，其方乃证治准绳所载罗氏牛黄丸也。）

太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治。

（《伤寒论》及《玉函经》《脉经》，并无“为难治”三字。）

（太阳病发热脉沉而细者，乃麻附细辛汤麻附甘草汤所主，未为难治。今曰痓曰难治者，以其有头项强急，口噤背反张之证，非两感伤寒也。夫曰太阳，则病尚初起，病初起即项背劲强，脉沉而细者，乃恶性脑脊髓膜炎，致命极速，故曰难治。其常性之类，脉则不沉细，乃洪大而弦。）

太阳病，发汗太多，因致痓。

（发汗太多之变，或为亡阳，或为伤津，说在《伤寒论今释》。津伤则神经肌肉失于濡养，而项背劲强，然此但可以释末梢运动神经之病。若破伤风脑脊髓膜炎，则別有细菌为原因，非津液为病也。）

夫风病，下之则痓，复发汗，必拘急。

（医书称风病者，多指神经系病。此承前数条而言，则指发热汗出之太阳中风耳，误下则伤其津，误汗则虚其阳，神经失养，则麻痹痉挛。故《内经》云：阳气者，精则养神，柔则养筋。痉盖指项背强，拘急盖指四肢拘急，然此亦非真正脑脊髓病。）

疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。

（疮家，赅疮疡及金创而言。疮疡初起，本有汗散之法，身疼痛亦是麻黄汤证，似可发汗。然久患疮疡，及刀剑所伤之疮家，流脓失血，已苦液少，更发其汗，则神经无所资以濡养，因而项背强急，固亦可能。然此条特揭疮家，似专指破伤风而言。破伤风则有一种杆菌为病原，此菌留止繁殖于创伤部分，其分泌之毒素，由血循环传布全身，与脊髓之运动神经细胞有特殊亲和力。毒素与脊髓细胞结合，遂致神经过度兴奋，而见发作性强直痉挛。古人不知病原菌，故金匮以为疮家误汗所致，巢源以为金疮中风中水所致。而三因方复有破伤风破伤湿之名矣。）

病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤背反张者，痓病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚，发其汗已，其脉如蛇。（一云其脉浛浛）

（《伤寒论》病下无“者”字，目赤间有“脉”字，动作“面”，无若发以下二十五字。《玉函》《脉经》，并无若发以下十七字，《脉经》如蛇上有浛浛字，原注浛浛，徐镕本同，俞桥本二注本并作沧沧。又目赤下，赵刻本更有一字，纸损难辨，似是者字。）

（钱潢《伤寒泝源集》云：上文有脉无证，此条有证无脉，合而观之，痓病之脉证备矣。时者，时或热炎于上。而作止有时也。成无己《伤寒论》注云：卒口噤，皆不常噤也，有时而缓。尤氏云：寒湿相得者，汗液之湿，与外寒之气，相得不解，而表气以汗而益虚，寒气得湿而转增，则恶寒甚也。沈氏云：其脉坚劲，动犹如蛇，乃臂挣纽奔迫之状。）

（渊雷案：此条，独头动摇，卒口噤背反张，为脑脊髓病之特征，绝非肌肉及末梢神经之麻痹痉挛矣。病之见口噤背反张者，脑脊髓膜炎及破伤风外，有脑肿瘤脏躁子痫尿中毒及士的年中毒症，然此等病皆不发热，且脑肿瘤之经过甚缓慢，脏躁子痫皆系发作性，子痫必起于妊娠中及褥后，尿中毒别有肾病证候，古人不用士的年治疗，亦无由中毒。由是言之，此条乃脑脊髓膜炎及破伤风耳。本篇治痉者三方，惟大承气汤施于脑脊髓膜炎之里实者，或能一下而效。余二方则非此二病之适剂，自来注家，循文敷饰，莫肯质言，误人多矣！又案，若发其汗以下六句，《伤寒论》无之，《金鉴》以为当属下条，丹波氏以为他篇错简。）

暴腹胀大者，为欲解，脉如故；反伏弦者，痓。

（伏。玉函脉经并作复。）

（赵以德《金匮衍义》云：此条暴胀之先，不见叙症，遽曰欲解，必有所解之病在也。程氏云：暴腹胀大为欲解，于理不顺，《金鉴》以为前条若发其汗六句，当在此条之首，而暴腹胀大者句为衍文。渊雷案：本条脉如故句，不应上无所承。《金鉴》以接于前条之末，文气固当尔。然脑脊髓病，无发汗取效之理，则丹波氏以为他篇错简者是也。暴腹胀大句，尤不可通，盖脑脊髓膜炎及破伤风，腹多凹陷如舟底，幸而治愈，未闻有暴腹胀大者。《金鉴》以为衍文，甚是。）

夫痓脉，按之紧如弦，直上下行。（一作筑筑而弦脉经云痓家其脉伏坚直上下）

（如读为“而”，《玉函》、《脉经》皆作“紧而弦”，张缩脉管之神经出自脊髓，脊髓病，故脉管为之痉挛也。）

痓病有灸疮，难治。

（有灸疮者，火气重伤津液，且有破伤风之可能，故难治。）

太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痓。栝蒌桂枝汤主之。

（此即上文所谓柔痉也。几几，强直貌。寻常热病，头痛发热汗出恶风，而项背之肌肉因津液衰少而劲强者，本方及桂枝加葛根汤俱效。然此条身体强而脉沉迟，明是脑脊髓膜炎，脑脊髓膜炎之脉搏，初起多甚迟，濒死则数。因迷走神经始则兴奋，终则麻痹故也。此非栝蒌桂枝汤所能治，《金匮》误矣。）

栝蒌桂枝汤方

栝蒌根（二两）　　桂枝（三两）　　芍药（三两）　　甘草（二两）　　生姜（三两）　　大枣（十二枚）

上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗，汗不出，食顷啜热粥发之。

（吉益为则《方极》云：栝蒌桂枝汤，治桂枝汤证而渴者。吉益氏又谓此方当有葛根，是也。方用桂枝汤以解有汗之太阳，用葛根以输津，蒌根以生津。）

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓，葛根汤主之。

（无病之人，有汗时小便必少，无汗时小便必多。因人身水分之排泄，有一定限度，故盈于此者必绌于彼也。今无汗而小便反少，是津液不足，分泌失职之候。云气上冲胸口噤不得语，又云欲作刚痉，则是刚痉之发，咀嚼肌最先痉挛，此乃破伤风之特征，非葛根汤所能治也。合前条观之，柔痉似专指脑脊髓膜炎，刚痉似专指破伤风，二病虽以痉挛为主证，然与寻常热病之项背强急者大异。《金匮》用葛根剂，误矣。）

葛根汤方

葛根（四两）　　麻黄（三两，去节）　　桂（二两，去皮）　　芍药（二两）　　甘草（二两，炙）　　生姜（三两）　　大枣（十二枚）

上七味，㕮咀，以水一斗，先煮麻黄葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法，将息及禁忌。

（桂当从《伤寒论》用桂枝。水一斗，赵刻本作七升，今从诸家本改。葛根汤之证候，为项背强急，发热恶风，或喘或身疼，详《伤寒论今释》。）

（清川玄道云：官吏玉井某之妻，年二十八，怀孕八个月，全身水肿，憎寒，肩背强急，心下硬满，短气。乞治于产科某，经四五日，病益甚。因邀余诊之，脉伏弦，面色青惨，舌上滑白，自中脘至小腹，发紫黑斑点，更无胎动，口中带秽气，知其胎已死。然其症时有缓急，缓则能言语，渴而引饮，急则人事不省，角弓反张，三五丈夫不能镇压之。余意若下其死胎，有暴脱之虞，不如先治其痫。连服葛根汤，诸症渐稳，三日乃下其死胎而痊愈。余姊氏十八岁顷，初妊娠八个月，罹此患颇危急，先考泽玄英义用葛根汤，满月而平产。余亦得奏此效。抑此方治外邪项背强急，及痉病痢疾，其神效固不待言。即积年之肩背凝结，往往一汗之后，其病若失。渊雷案：此二案并是子痫，子痫发热者，此方或可用。）

痓为病，（一本痓字上有刚字）胸满口噤，臥不著席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。

（胸满，与气上冲胸同理。呼吸困难而不匀，可望而知也。卧不著席，反张甚也。者，上下齿紧切作声，齿者，口噤甚也。云可与者，明大承气汤非治痉之主方，为其燥实而用之耳，脑脊髓膜炎之实证，有一下而愈者。）

（徐大椿云：痓病乃伤寒坏症。（案此说非）小儿得之，犹有愈者，其余则百难疗一。其实者，或有因下而得生，虚者竟无治法。《金匮》诸方，见效绝少。（出《兰台轨范》））

大承气汤方

大黄（四两，酒洗）　　厚朴（半斤，炙，去皮）　　枳实（五枚，炙）　　芒硝（三合）

上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓；纳大黄，煮取二升，去滓；纳芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

（火微当作微火，宋本《伤寒论》作微火。大承气汤之证候，为腹坚满，若下利臭秽，若有燥屎者，详《伤寒论今释》。）

（山田业广云：杉本某者，以其妻患疫，扶持过劳，妻愈而己身病作，一夜三更。卒起出外，云将诣稻荷神社礼佛，家人以深夜阻之。弗听，两弟窃怪之。尾其后，则登神社，箕踞狂呼，发种种妄言。弟大惊，强掖以归，遂发狂。翌日乞余诊之，投柴胡加龙蛎汤，数日自若。病人三十余岁，壮实多力，距跃逾丈，蹻捷如飞，家人疑为狐祟。越十日许，再乞诊，熟察之，昼夜数十发，不发时稍清醒，发则握拳张足，心下苦闷，按其项背手足，筋络努张甚。强按之，则呼楚不堪。观其反张之势，类痉病之发狂，因投大承气汤五帖，以为大量硝黄，日必下利五六行。然日仅二行，而筋络渐缓。从此病发日减，十余日后，神气稍定。仍持前方月余，病减七八。念硝黄不宜长用，稍减之，病辄转剧，不得已，又增其量。凡七八十日，肠胃习于药而安焉。大便若硬，一利辄快，后有不快通时，用承气必应，盖其肠胃之实，异于常人也。余五十年来用硝黄之多，此人为最。古人立方之妙，可惊异焉。）

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

（太阳病，头痛发热恶寒。其脉浮者为伤寒，湿痹之异于伤寒者，脉不浮而沉细。太阳病，脉沉细而项背强急者为痉，湿痹之异于痉者，项背不强急，但关节疼痛而烦。古书凡言痹者，其病皆在肌肉，而涉于肌肉之神经。）

（湿之为病，可分二类：曰外湿，曰内湿。外湿者，空气中水蒸气饱和，汗液不得蒸发，因不得适量排泄也。健康人之排汗量，平均一昼夜有二磅之多。劳力之人及夏日，犹不止此。然皮肤上不常见滴汗者，以其一出汗腺，即蒸发成汽，飞散于空气故也。黄梅时节，或潮湿之地，空气中水蒸气常有饱和状态，则汗液之已出汗腺者，不得蒸发。未出汗腺者，阻于腺口未蒸发之汗，不能复出，是为湿病。湿为六淫之一，属于外感。）

（内湿者，因炎症所起之炎性渗出物也。炎症初期，患部之毛细血管扩张，呈充血症状，血液之流动成分，及固形成分，常渗出于管外。渗出管外之流动成分，名炎性渗出物，其停潴于体腔内者即为饮，浸润于组织中者即为湿，甚者则为水肿。水肿与饮，固皆湿之类也。炎症之属于卡他性者，多发于胃肠、子宫、咽头支气管等有黏膜之器官。其时黏膜表面，由毛细血管渗出浆液。而黏液之分泌，亦同时增加。此种病变，发于胃，则为痰饮。发于子宫，则为带下。发于咽头支气管，则为喉痒咳嗽。是皆吾所谓内湿。故痰饮带下，及咳声如在瓮中者，皆从湿治。其发于大肠者，为下利。发于十二指肠者，往往为黄疸。疸与利，古人皆以为湿病而责之脾，故知内湿是炎性渗出物，外湿内湿之分。虽似臆造，而尤氏心典已发其端。尤氏云：其人平日土德不及，而湿动于中，由是气化不速，而湿侵于外。外内合邪，为关节疼痛，为小便不利，大便反快。治之者，必先逐内湿，而后可以除外湿，故曰当利其小便（案尤说本之魏荔彤）。）

于此须连带解释者，为湿与脾之关系。脾病生湿，乃确然不易之事实，非古人凭臆之说也。愚于本书首篇，尝言古医书所谓脾，本指胃肠之吸收作用，吸收则液体由肠管入于血管。肠炎症之渗出，则液体由血管入于肠管，其机转适相反。故吸收为脾之生理，渗出为脾之病理。推而至于一切组织，凡生理的吸收，皆为脾德。凡病理的渗出，皆为脾病。渗出物为内湿，故曰脾恶湿。脾属太阴，故曰太阴湿土。尤氏所谓土德不及，湿动于中者，其事实盖如此。古人无显微镜，无医化学，不能确知汗液与渗出物之成分，只以其类似水分，故概谓之湿。然其推勘病变药效，为之立名定义，恰又适中肯綮。此《内经》之所以有价值，祖国医学遗产之所以可宝也。）

（关节疼痛之病，剧者为历节痛风，说在第五篇中。轻度之关节疼痛，于急性热病常见之。病属内湿，利其小便，则湿去而病愈。若外湿之病，脉浮恶风，身重疼痛，所谓清邪居上，雾伤皮腠者，则当以汗解，非利小便之治矣。）

（元坚云：湿病亦有挟风寒者。今此证则纯于湿，故举为湿病之首，先后篇所谓湿流关节是也。盖湿邪不藉风寒，则更易濡滞，势必趋里，是以治法不事驱表，但利其小便，则外湿亦随而消除也。烦字，以钱注肢节疼痛而烦扰不宁，为是。或以为心烦者，误。大便反快者，快调和平之谓，盖小便不利，津液偏渗大肠，法当濡泻，今则湿邪壅闭，水气内郁，无从漏泄，故使大便反如平也。注家多以濡泻解快字，然泻利数行，岂得谓之快？且小便不利者，势必泻利，则不宜下反字，于此足证前注之非。）

湿家之为病，一身尽疼（一云疼烦），发热，身色如熏黄也。

（元坚云：此证亦纯于湿者。郭氏《补亡论》曰：宜五苓散。然其病属外，殆是麻黄连轺赤小豆汤所宜也。）

（渊雷案：此证盖即今之Weil氏病，往时亦称传染性黄疸，病原为黄疸出血性螺旋体。其特殊症状，为发热，全身性痛，黄疸，内脏有出血趋向，或见鼻衄，四肢或见水肿。即此条所谓一身尽疼、发热、身色如熏黄也。患者多系执业于卑湿矿地之工人。第一次世界大战时，军人久居濠堑，亦患此病。流行时期，夏季最盛。以其病发于湿地湿令，故《金匮》谓之湿家。凡黄疸，皆因胆汁混入血循环所致，治之之法，一则使胆汁不复入血，一则排除已入之血或已沉著于组织之胆汁，说详黄疸病篇。惟急性热病当从伤寒法，有表证者宜解表，故小丹波主麻黄连轺赤小豆汤，《外台》又有许仁则麻黄等五味汤，无汗而热盛者可择用。其有汗者，宜桂枝加黄芪汤，此证系外感，故不入黄疸病篇。）

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利，（一云利）舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

（不利，《玉函》作“利”。胸上，赵氏注本作胸中。《脉经》无“烦”字。）

（此条言治湿不可下也。治外湿宜发汗，内湿宜利小便，无下法。惟急性热病，往往至阳明而愈。湿去而燥实，始可依阳明法下之。如此条之湿病，体温之来源不足，故欲得被覆向火，虚阳上浮故头汗出，湿邪重著故背强。其人虽有湿，然阴阳两虚，一经误下，便有变端。哕即呃逆，为下剂刺激胃黏膜所致。（西医言哕之原因，多由胃黏膜受刺激）胸满为误下而虚其胃气所致，小便不利亦为误下而亡津液所致。）

（丹波氏云：胸上有寒，丹田有热，寒热互误。《伤寒论》黄连汤条云：胸中有热，胃中有邪气。邪气即寒也，方中用干姜桂枝，其义可见。诸泻心汤、乌梅丸之类，悉为上热下冷设。《巢源》有冷热不调之候，云：阳并于上则上热，阴并于下则下冷，而无上冷下热之证。盖火性炎上，水性就下，病冷热不调，则热必浮于上，寒必沉于下，是以无下热上冷之候也。凡误下之证，下焦之阳骤虚，气必上逆，则上焦之阳反因下而成实，以火气不下行，故为上热下冷之证。此条证亦然。舌上如胎而口燥者，上热之征。渴欲得饮而不能饮者，下冷之验，与厥阴病心中疼热饥而不能食，虽有饮食之别，其理则一也。故知此证若非寒热错杂之剂，则难奏效。）

（渊雷案：丹波说是也。病苟未至于死，则人体对于毒害性物质及有害外物，皆有抵抗救济之力。不当下而误下之，则下药为有害物，机体起救济作用，竭全力上升，以抗药力之下降。然下降之药力在下焦，上升之救济力遍于全身，此时下焦之上升下降力平衡，则不显自觉证状，惟成下冷之局。上焦之上升力偏胜，则感胸满，而成上热之局，即丹波所云：上焦之阳反因下而成实也。体温及细胞之生活力，古人谓之阳、谓之热、谓之火。细胞之原浆及血浆淋巴等液体物，则谓之阴、谓之寒、谓之水。盖以机能为阳，以物质为阴也。体温低落，细胞生活力衰弱，惟原浆血液等无恙者，谓之阴寒气盛。其实阴寒之病，不过机能上比较的衰减，并非物质上有所剩余也。同是阳热，体温则谓之卫阳，细胞之生活力则谓之真阳。然真阳必藉卫阳之煦燠，方能成其功用，故大汗亡阳者，亡其卫阳而真阳从之。病至体温低落，则全身细胞之生活力皆将衰减，其位居身体上部之心肺脑，为维持生命之主要器官，尤有机能停息之阴。至此，机体遂起反射救济，悉全力以上温其低落之体温，所谓阴盛格阳。上热下寒之病，皆由于此。惟无论何种病变，体温无须集中于下部，故无有上寒下热者。黄连汤泻心汤之证，固非阴盛格阳之比，然身体既有体温上集之本能，病则体温之分布失其常度，遂因上集之本能，而成上热下冷之证。古人习见此种机转，故有火性炎上、水性就下之喻。）

（或曰信如所言，阴盛格阳为体温上集之救济，然用附桂以温纳阳气，岂非故意与机体为难，阻碍其救济作用乎？曰：是不然，机体之救济，不由于意识而由于反射，故各种机能不相调协，往往反而危及生命。不然，自然疗能将与调节机能无异，病理机转亦将与生理机转无异，无所用其医治矣。皮肤汗腺，本司放散体温。汗腺之排列于身体也，上部密而下部稀。体温集中于上部，则上部之皮肤汗腺尽量为之放散，既被放散，则他部之体温愈益集中于上部，此二种机能不相调协，终至亡阳而死。治之以附桂者，附子所以生阳，肉桂所以摄阳于下部，肉桂之力与体温上集之力平衡，则卫阳真阳不致亡越于上矣。或又曰病有阴寒气盛而不见格阳者，则又何也？曰：是因机体不能起救济，其病尤重于格阳，不过格阳者，可以立见阳脱，其死速。不格阳者，阳虽微，不致遽脱，其死缓。论病势则格阳者尤急，论病情则不格阳者尤重也。）

湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死。若下利不止者亦死。

（此条亦戒误下，与上条同意。尤氏云：额汗出微喘，阳已离而上行。小便利，下利不止，阴复决而下走，阴阳离决，故死。一作小便不利者死，谓阳上游而阴不下济，亦通。《金鉴》引李玮西云：湿家当利小便，以湿气内瘀，小便原自不利，宜用药利之。此下后里虚，小便自利，液脱而死，不可一例概也。）

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云，此可发汗，汗之病不愈者，何也？发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

（如首篇所释，古人以神经系疾患为肝病。在天为风，在脏为肝，肝既指神经，则风病亦是神经病。故知风湿相搏，一身尽疼痛，乃神经痛也。西医言神经痛之原因，多由于感冒及冷却，是即外感六淫之风。其治神经痛，常用发汗剂，亦犹中药之麻桂荆防，皆能发汗，而皆称风药，故曰发其汗汗大出者，风气去也。天阴雨不止，则空气中水汽饱和，易成外湿。观于潮湿地之居民，易染风湿病，则知外湿易引起内湿。无论外湿内湿，湿在肌肉者，皆须以微似汗解之，微缓之汗，可以促使组织之吸收，可以成皮肤之蒸发，则内湿外湿俱去。若骤汗大汗，组织不及吸收，皮肤亦难蒸发，则疼痛虽除，湿气仍在。古人谓湿性濡滞，正因治湿须微似汗耳。）

湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈（《脉经》云病人喘，而无湿家病以下至而喘十三字）。

（此条即近世从流行性感冒中析出之急性伤风，专指鼻咽喉大气管等上部气道之卡他性炎症。面黄由于虚弱，患伤风者，往往病势不重，即致虚弱。鼻塞是鼻黏膜发炎，亦名鼻卡他，其人必苦多涕，涕即炎性渗出物也。鼻黏膜发炎，而谓之头中寒湿，可知古人以炎性渗出物为湿，足以证吾前说钱氏《伤寒溯源集》云。病浅不必深求，毋庸制剂，但当以辛香开发之药，内之鼻中，以宣泄头中之寒湿，则愈。朱奉议及王氏准绳俱用瓜蒂散，魏荔彤《金匮本义》云：瓜蒂散方。瓜蒂上一味，为末，吹鼻中。）

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。

（元坚云：此条乃证以方略者也。今就其方考之，是风湿之属表实者，发热恶寒无汗，其脉浮紧，可推而知矣。故以麻黄汤发散郁邪，加术以驱表湿，此方之术，宜用苍术，非逐里湿也。渊雷案：此说是也。痉湿暍篇所举，皆是发热之病，故皆冠以太阳病。篇中诸条有不言发热者，省文也。此条但举身烦疼一证，若不发热但烦疼，何得遽用麻黄汤？赵氏以为虽不发热而烦已生，故用麻黄汤，非是术能促使组织之吸收，语在《伤寒论今释》中。火攻乃汉末俗医常用之法，故仲景屡以为戒，今则治热病鲜有用火者矣。）

麻黄加术汤方

麻黄（三两，去节）　　桂枝（二两，去皮）　　甘草（二两，炙）　　杏仁（七十个，去皮尖）　　白术（四两）

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

（《三因方》云：麻黄白术汤，（即本方）治寒湿，身体烦疼，无汗恶寒发热者。）

（《方极》云：麻黄加术汤，治麻黄汤证而小便不利者。）

（尾台榕堂《类聚方广义》云：麻黄加术汤，治麻黄汤证而一身浮肿，小便不利者，随证加附子。）

（又云：妇人体弱者，妊娠中每患水肿，与越婢加术汤木防己汤等，往往坠胎。宜此方，或合葵子茯苓散亦良。）

（又云：山行冒瘴雾，或入窟穴中，或于曲室混堂，诸湿气热气郁于处，晕倒气绝者，可连服大剂麻黄加术汤，即苏。案据尾台氏说，则此方可治碳酸中毒。）

（渊雷案：麻黄汤方，解在《伤寒论今释》。彼用甘草一两。术分赤白始于《名医别录》，仲景书本但称术，后人辄加白字，别录之赤术，即今之苍术。此方意在使湿从汗解，则宜苍术。）

病者一身尽疼，发热日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

（日晡所犹言傍晚，取冷犹言贪凉。此条与前条，俱有身疼之证。旧注谓风湿与湿家异者，湿家痛则重著不能转侧，风湿痛则轻掣不可屈伸，湿家发热，蚤暮不分微甚，风湿之热，日晡所必剧。此前人所言病理，不可尽信。若其审证用药，则经验所积，有足多者。汗出当风，久伤取冷，言其病因。麻杏薏甘汤治续发性传染性关节炎，甚效。则经文所谓一身尽疼，乃一身之关节尽疼也。此病常并发续发于淋病、腭扁桃炎、猩红热、痢疾、脑脊髓膜炎等传染病，盖宿因之湿，因新感之风而引起者。）

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄（去节，半两，汤泡）　　甘草（一两，炙）　　薏苡仁（半两）　　杏仁（十个，去皮尖，炒）

上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

（此方分量煮服法，当是后人改易。外台第十九卷风湿门所载，却是《金匮》原方。彼引《古今录验》云：湿家始得病时，可与薏苡麻黄汤。麻黄四两去节，甘草二两炙，薏苡仁半升，杏仁二两。上四味，㕮咀，以水五升，煮取二升，分再服，汗出即愈。）

（有持桂里方舆輗云：此汤之证，较之麻黄加术汤，湿邪所滞稍深，因用薏苡等品欤。余曾应用于梅毒痛痹等。）

（《类聚方广义》云：麻杏苡甘汤，治孕妇浮肿，而喘咳息迫，或身体麻痹，或疼痛者。）

（又云：治肺痈初起，恶寒息迫，咳嗽不止，面目浮肿，浊唾臭痰。胸痛者，当迨其精气未脱，与白散交用，荡涤邪秽，则易于平复。）

（又云：治风湿痛风，发热剧痛，而关节肿起者，随证加术附，奇效。）

（渊雷案：薏苡仁，本经云：主筋急拘挛，不可屈伸，久风湿痹。别录云：除筋骨中邪气不仁，利肠胃，消水肿。汤本右卫门《皇汉医学》云：考诸家本草，薏苡仁治甲错，脓汁脓血带下，利尿，治赘疣发疹，而有镇痉镇痛消炎解凝诸作用。余常用葛根汤加薏苡仁，治项背筋痉挛，又加术。治急慢关节痛，又用柴胡剂加薏苡仁、桔梗。治腐败性支气管炎及肺坏疸，又用大黄牡丹皮汤加薏苡仁，或去芒硝，或去芒硝、大黄。治鱼鳞癣阑尾炎淋病，又于猪苓汤加薏苡仁，又加甘草、大黄之等。治淋病，又用桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散之类，加薏苡仁。治白带下，又单用薏苡仁，或与诸方配伍。治赘疣，皆收卓效。惟有一事须注意者，薏苡仁性寒，有利尿缓下作用，略如石膏剂，若组织枯燥，或下利，见虚寒证者，忌之。）

风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

（脉浮故名曰风，身重故名曰湿，汗出恶风则表虚，故不用麻黄之发汗，而用黄芪之托阳。且此证不但身重，亦当兼肿，而其肿重在身半以下，水气病篇附方云：病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴。难以屈伸，可以见也。治水湿之法，身半以上者发汗，身半以下者利小便。此证既汗出表虚，其肿重又在身半以下，故用黄芪和其自汗，用白术之吸收，防己之下达，引湿从小便出也。）

防己黄芪汤方

防己（一两）　　甘草（半两，炒）　　白术（七钱半）　　黄芪（一两一分，去芦）

上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。○喘者加麻黄半两。○胃中不和者，加芍药三分。○气上冲者，加桂枝三分。○下有陈寒者，加细辛三分。○服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

（此方分量煮服法，亦经后人改篡。《千金·风痹门》所载，当是《金匮》原方。《千金》云：汉防己四两，甘草二两，黄芪五两，生姜、白术各三两，大枣十二枚。上六味，㕮咀，以水六升，煮取三升，分三服，服了坐被中。欲解，如虫行皮中，卧取汗。案方后加减法，亦系后人窜入。）

（《方极》云：防己黄芪汤，治水病身重，汗出恶风，小便不利者。）

（《类聚方广义》云：防己黄芪汤，治风毒肿，附骨疽，穿踝疽，稠脓已歇，稀脓不止，或痛或不痛，身体瘦削，或见浮肿者。若恶寒或下利者，更加附子为佳。）

（浅田宗伯《勿误药室方函口诀》云：此方治风湿表虚者，故自汗久不止，表皮常有湿气者，用之有效。盖此方与麻黄杏仁薏苡甘草汤有虚实之分，彼汤为脉浮汗不出恶风者，用以发汗。此则为脉浮汗出恶风者用以解肌而愈，即如伤寒中风有麻黄桂枝之分也。身重者，湿邪也，脉浮汗出者，表虚故也。故不用麻黄发表，而用防己驱之。《金匮》治水治痰诸方，用防己者，取气运于上，水能就下也，服后如虫行及腰以下冰，皆湿气下行之征。）

（元坚云：防己黄芪汤，注家以为实卫渗湿之剂，此殊不然。防己，皮水有防己茯苓汤，而陶隐居曰是疗风水家要药尔，然则亦系逐表湿之品。黄芪，但黄芪建中汤治里虚，其他如黄芪桂枝五物汤、乌头汤、芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤，皆用治湿者，盖托阳排结，于濡滞之邪，适然相对矣。术之驱外湿，既如前述，况方后曰服后当如虫行皮中，曰令微汗差，则知此方为风湿家解肌之治，而非渗利之剂也，明矣。渊雷案：谓黄芪实卫，固非。谓防己渗湿，犹是。本经云：防己利大小便。别录云：疗水肿风肿，利九窍。近时日本人试验，亦知防己为利尿剂，安得谓非渗利哉！）

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

（风湿疼烦，即风湿病，以肌肉疼痛为主证。此云不能自转侧，次条云不得屈伸，皆疼痛所致，以转侧屈伸则疼痛不可耐故也。不呕不渴者，里和无病，示病在肌肉也，此亦外湿之病。谓之风湿者，身热汗出疼痛，皆古术语风之所赅也。桂枝附子汤，所以祛风湿、镇疼痛，镇痛虽若治标，然痛止而病竟愈者，所遇多矣。）

（去桂加术证难晓，惟尤氏心典之说似近之。尤氏云：大便坚，小便自利，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出。不必更发其表，以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中，而逐水气，亦因势利导之法也。案小便利者汗必少，桂枝之性能畅肌腠之血运，不能开皮肤之汗腺，故发热汗出之病，用桂枝则毒害性物质从汗而解。今小便利而汗少，且表阳已虚，若用桂枝则湿不得与汗俱出，徒伤其阳。不用桂枝则湿无去路，故加白术以吸收之，使从自利之小便出，所谓因势利导也。若然，则去桂加术证之异于桂枝附子证者，不但小便利，亦当汗出少矣。）

桂枝附子汤方

桂枝（四两，去皮）　　生姜（三两，切）　　附子（三枚，炮，去皮，破八片）　　甘草（二两，炙）　　大枣（十二枚，擘）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

（《方极》云：桂枝附子汤，治桂枝去芍药汤证，而身体疼痛，不能自转侧者。）

（《三因方》术附汤，治冒雨，湿著于肌肤，与胃气相并，或腠开汗出，因浴得之，即于本方加白术茯苓。）

（渊雷案：本方即桂枝去芍药加附子汤，更加桂枝一两、附子二枚。即药以测证，似乎阳虚恶寒，当更甚于去芍加附证。其实不然，仲景于阳虚重证，须专意强心者，必用生附子配干姜若人参，量亦不过一枚，若用大量炮附子则取其镇痛，不取其强心。以附子之乌头碱，本属麻醉剂也。说详《伤寒论今释》四逆汤下。惟此证表阳亦自不足，否则亦不可用大量附子，故风湿病之阳盛者，乃前三条麻黄加术诸汤之证，亦可于历节篇中求其方治。）

白术附子汤方

白术（二两）　　附子（一枚半，炮，去皮）　　甘草（一两，炙）　　生姜（一两半，切）　　大枣（六枚）

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。

（《金匮》经文及《伤寒论》，俱名去桂加白术汤，此标题又称白术附子汤，《千金翼》名术附子汤，《外台》名附子白术汤，实皆一方也。《伤寒论》药量及水皆多一倍，仍分三服，《千金翼》《外台》并同，《金匮》盖后人所改。）

（《方极》云：去桂加术汤，治桂枝附子汤证，而大便难，小便自利，不上冲者。）

（《三因方》生附白术汤，治中风湿，昏闷慌惚，胀满身重，手足缓纵，漐漐自汗，失音不语，便利不禁。即本方干姜代生姜，去大枣。）

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

（此条与前条术附证相似，惟术附证汗少而小便利，故不用桂枝。此条汗多而小便不利，故用桂枝，使湿从汗出。短气则病在上，治水肿之法，在上在表则发其汗，在下在里则利其小便。湿与水肿同科，故治法亦同。或见身微肿，则竟成水肿矣！）

甘草附子汤方

甘草（二两，炙）　　附子（二枚，炮，去皮）　　白术（二两）　　桂枝（四两，去皮）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。

（《千金·脚气门》云：风湿相搏，骨节烦疼，四肢拘急，不可屈伸，近之则痛，自汗出，而短气，小便不利，恶风不欲去衣，或头面手足时时浮肿，四物附子汤主之，即本方。白术用三两，以桂心易桂枝。方后云：体肿者，加防己四两，悸气小便不利，加茯苓三两，既有附子，令加生姜三两。）

（《外台秘要》此方凡三见，皆与《千金》同。风头眩门引近效白术附子汤，疗风虚头重眩苦极，不知食味。暖肌补中，益精气，又治风湿相搏云云，文与《金匮》同。注云：此本仲景《伤寒论》方，风湿门引深师四物附子汤，又引《古今录验》附子汤，文皆与《金匮》同。《古今录验》方后云：骠骑使吴谐，以建元元年八月二十六日，始觉如风。至七日，卒起便顿倒，髀及手皆不随，通引腰背疼痛，通身肿，心多满。至九月四日，服此汤一剂，通身流汗，即从来所患悉愈。本方不用生姜，既有附子，今加生姜三两。）

（元坚云：伤寒表证，大端有二。曰太阳病、曰少阴病直中。顾湿家亦不过如此，盖其太阳证治，麻黄加术汤等条是已。如前条及此条，俱系表虚寒证，虽湿邪持久，犹是少阴直中之类。而桂枝附子汤术附汤甘草附子汤，亦犹麻黄附子细辛甘草二汤及附子汤之例矣。）

（以上二条，互详《伤寒论今释》。）

太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口前开板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针则发热甚；数下之则淋甚。

（暍，《说文》云：伤暑也。《玉篇》云：中热也。此云中暍，中字似赘。暍即六淫中之暑病，其病亦在表，发热恶寒，与太阳伤寒相类而不同。西医书有日射病与中热病，皆即此证。酒家及衰弱之体，有因中暍而卒死者，本经杂疗篇谓之暍死，与此证有轻重之分，实一病也。）

（经言长夏善病洞泄寒中，又言伤于寒而传为热，盖冬日之病，多属实热。夏日之病，多属虚寒。所以然者，降冬严寒，则调节机能之戒备严，肌腠固密，不使汗出，血运劲疾，新陈代谢奋迅，全身机能亢进，皆所以促进生温机能，而阻其消散也。盛夏炎熇，则调节机能之戒备懈，肌腠疏松，汗流不绝，血运弛缓，新陈代谢懈怠，皆所以抑制生温机能，而促其消散也。卒遇毒害性物质刺激，则机能亢进者，因而成实热证，机能衰弱者，因而成虚寒证。是以冬日之病多实热，夏日之病多虚寒。今间有医者于冬令稍用温药，夏令则偏重清凉，泥气候而不察病情，其失误实不可胜数也。暑病多属虚寒，然与伤寒阴证，源流亦异。伤寒始起，因菌毒而致恶寒发热，在旧说则感受寒邪而恶寒，阳气力争而发热。所谓阴胜则寒，阳胜则热也。虽日久传阴，而菌毒犹在。中暍非由菌毒，乃属物理病，因津液销铄而发热，体温不足而恶寒。所谓阳虚而寒，阴虚而热也。液津销铄，血中水分少，故脉弦细而芤，体温不足，心搏动弛缓故脉迟，阴阳俱虚，肌肉弛缓，神经失养，故身重而疼痛。）

（小便之积于膀胱也，与腹部有同等温度。小便一出，体温放散，于是皮肤急起闭缩，使体温消散于小便者，得以保持于皮肤，故小便已而毛耸也。古人谓膀胱主一身之表，即从此等形能上看出。手足逆冷者，体温不能达于四末也。小有劳身即热者，劳动则体温亢奋而津液消耗，阳愈扰而阴益虚，故发热也，病属伤暑。因于暑者，烦则喘暍，故口开，口开故前板齿燥。《伤寒论》作口开前板齿燥，《金匮》开前二字互倒。阴阳俱虚，则当固阳益阴，若发其汗，则体温蒸散愈多，故恶寒甚。《伤寒论》恶寒上无其字，是。若加温针，则火热内扰，故发热甚。若下之，则下焦愈虚，膀胱不能约束，故淋甚。数下之之数字，当衍。）

（赵氏云：此症属阴阳俱虚。脉弦细者，阳虚也。芤迟者，阴虚也。所以温针复损其阴，汗之复损其阳。此症惟宜甘药补正，以解其热尔，即《灵枢》所谓阴阳俱不足，补阳则阴竭，补阴则阳脱。可将以甘药，不可饮以刚剂。）

（《伤寒选录》云：徐氏曰：此条无治法。东垣以清暑益气汤主之，所谓发千古之秘也。案医垒元戎黄芪汤，治中暍，脉弦细芤迟，人参、白术、黄芪、甘草、茯苓、芍药、生姜各等分，正为此条证设。东垣方有黄柏，专治长夏湿热之证，与本条之证自别。）

（元坚云：沈氏曰：当以辛凉解表，甘寒清里。即后人所用香薷散之类，亦非是。盖此证，清凉如黄连、石膏之类，渗利如五苓之类，温中如大顺散之类，俱非所宜。但香薷实解暑之圣药，或加一味于润补方中，如黄芪汤、生脉散之类，未必不为佳。）

太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

（前条为中暍之虚证，此条为中暍之实证。《金匮玉函经》及《脉经》并作白虎汤主之，白虎与人参白虎之辨，详《伤寒论今释》。方舆輗云：此方之正证，汗出、微恶寒、身热而大渴引饮是也。凡可与白虎之证，脉必长洪。在暍，却多虚微之状，是暍之所以异于伤寒也。由是思之，《素问》云：脉虚身热，得之伤暑。《甲乙经》云：热伤气，不伤形，所以脉虚也。《金匮》云：弦细芤迟，芤即虚豁，弦细迟即热伤气之应也。此等古训，可以征暑病之脉焉。）

白虎加人参汤方

知母（六两）　　石膏（一斤，碎）　　甘草（二两）　　粳米（六合）　　人参（三两）

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

（《伤寒论》本方石膏下有绵裹字，甘草下有炙字，用法方解，详《伤寒论今释》。）

（《生生堂治验》云：某之子，中暑，身灼热，烦渴，四肢解惰。一医与白虎汤，二旬余，犹不愈。先生（中神琴溪也）曰：某氏之治非不当，然其所以不效者，以剂轻故也。即倍前药与之，一帖重十钱。须臾，发汗如流，至明日，思食，不日而复故。）

太阳中暍身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。

（身热而脉微弱，所谓脉虚身热，得之伤暑也。疼重者，外湿也。夏月伤冷水，水行皮中，言所以得暑湿之原因，盖伤冷水但能引起身热，水不致行于皮中。外湿则汗液不得蒸发故耳，主一物瓜蒂汤。药证不相对，《伤寒论》及《玉函》、《脉经》，并无一物瓜蒂汤主之七字，是。）

（元坚引云岐子《伤寒保命集》曰：太阳中暍者，身热而烦，汗欲出，反饮冷水，灌之，汗不能出。水行皮中，而脉微弱，表有水也。当发其汗，宜升麻汤。升麻、葛根、芍药、甘草各一两。上剉细，每服一两，水三盏，煎服。）

一物瓜蒂汤方

瓜蒂（二十个）

上剉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。

（《伤寒论》及《玉函》、《脉经》，此条下俱不载一物瓜蒂汤。二十个，他本皆作二七个。本经云：瓜蒂，味苦寒，主大水，身面四肢浮肿，下水，杀蛊毒，咳逆上气。及食诸果，病在胸腹中，皆吐下之。案瓜蒂是涌吐之剂，凡用瓜蒂得吐，往往又得大便，本经所谓吐下之也。《伤寒》、《金匮》用瓜蒂之证，曰胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息。曰邪结在胸中，心中满而烦。曰宿食在上脘，皆是上焦实证，于水湿无与。本经虽云主大水浮肿，此条亦无大水浮肿之证，是药证不相对也。）