伤寒，发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
【解析】本条论述少阳兼阳明里实的证治。
伤寒为病在表，发汗之后，其热当解。今“发热，汗出不解”，并见“心下痞鞕，呕吐而下利”等证，说明邪已离太阳而有传经入里之变。从治用大柴胡汤，可知邪热并入少阳、阳明二经。“心下痞鞕”应以赵本“心中痞鞕”为是，指心胸痞闷滞塞之感，乃因少阳气郁，枢机不利所致。肝胆气火迫于肠胃，迫使胃气不和而上逆，则呕吐频作；迫于大肠，则下利黏秽而不爽。联系前面第109条，可以看出，大柴胡汤证常见有心下急、心中痞硬等证，说明其病变部位较之小柴胡汤更偏于里。但因其证以呕吐为主，故又表明未尽入于里，病邪仍未离少阳，因此不用承气剂而仍用柴胡剂。同时，还可以看出，大柴胡汤证不仅有大便秘结，亦有热利而不爽者。个别注家，如《医宗金鉴》认为“呕吐而下利”的“下”字，是“不”字之误，当改。其理由是下利不能用大柴胡汤，这种认识显然是没有根据的。考《伤寒论》用通下法治疗热利，不仅有大柴胡汤之一法，他如大、小承气汤治疗热结旁流之自利清水及热利等证，也比比皆是。本证属少阳气火内迫阳明所致之下利，用大柴胡汤以去凝滞之邪，疏利肝胆之郁热，使胃肠之气一利，则下利等证自止。
大柴胡汤证与桂枝人参汤证均有心中或心下痞硬、下利之证。但大柴胡汤证发热而不恶寒，下利黏秽不爽，以呕吐为主证，病属少阳与阳明之郁热结滞，治以祛邪为主，和解与攻里并施；而桂枝人参汤证以发热恶寒、下利稀溏为主证，病属太阳太阴同病，表里皆寒，治以扶正为主，解表与温里同用。两相对比，有表里寒热虚实之别，前后互参，以见辨证之全。
