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伤寒论第278条

刘渡舟
刘渡舟

伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。

【解析】本条论述太阴病的两种转归:一为湿郁发黄,二为脾阳来复,易邪却病去。

本条应和“太阳病篇”第199条联系对比分析。两条皆论太阴病发黄证,其不同点是:第199条是湿邪去,热从燥化而成阳明病;本条是脾阳来复,以致暴烦下利而作解。

伤寒脉紧而变缓,意味着寒邪化热。“手足自温”,即手脚发热,为太阴发热的特征。因脾主四肢,所以太阴发热只见于手足而与阳经发热遍及周身不同。太阴有热,或是热与湿合而发黄;或是病情自愈而作解。太阴脾虚,水湿内生,邪热入里与湿相合。若见无汗、小便不利者,则湿热不能泄越而“身当发黄”。如小便自利,表明湿有出路,故“不能发黄”。至七八日,若病人突然发烦,并下利日十余次而必能自止,这是脾阳恢复,祛邪外出,病证向愈的佳兆。脾气充实,腐秽之邪就不能留于肠中,所以才发生下利。正气恢复,能与邪相争则烦。暴烦,下利日十余行,表面看似属病情加重,但实质是正气恢复祛邪外出的一种形式,与三阳经病正胜邪却而出现“战汗”作解的形式不同,而机理则是一致的。

太阴脾虚有寒的下利与正胜邪却的暴烦、下利,证虽有近似之处,但病机却迥然不同:太阴虚寒下利为脾虚气陷,运化无力,寒湿下注,表现为下利溏薄,自利益甚;太阴阳复下利则是正胜邪却,故其下利多腐秽之物,且下利多能自止,诸证也随之自愈。

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