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伤寒论第23条

恽铁樵
恽铁樵

太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更吐、更下也。面色反有热色者,未欲解也。以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。《玉函》《千金翼》欲自可” 作” 自调”,“必” 后有” 当” 字

成无己云:发热恶寒,热多寒少,为阳气进而邪气退也。里不和者,呕而利;今不呕,清便自调者,里和也。寒热日二三发者,邪气微也。今日数多而脉微缓者,是邪气微缓也,故云欲愈。脉微而恶寒者,表里俱虚也。阳,表也;阴,里也。脉微为里虚,恶寒为表虚,以表里俱虚,故不可更发汗、更吐、更下也。阴阳俱虚,则面色青白,反有热色者,表未解也。热色,为赤色也。得小汗则和,不得汗则不得和,邪气外散皮肤而为痒也,与桂枝麻黄各半汤,小发其汗,以除表邪。

方有执云:八九日,约言久也;如疟状,谓有往来寒热,而无作辍之常也;更,再也;不可汗,已过表也;不可吐下,未见有里也。

钱璜云:邪既浮浅,脉又微缓。微者,非微细之微,言较前略觉和缓也。脉微恶寒之微,乃轻微细小之微,非微缓之微也。

魏荔彤云:小汗出,“小”字亦须留意。意见正邪俱微,大汗流漓,在所必禁也。

张璐云:首节颇似小柴胡证,故以不呕、清便自调证之。次节虽脉微恶寒,止宜小建中加黄芪,以温分肉,司开阖,原非温经之谓。后节面色反有热色,言表邪未尽,故宜各半,不可与面合赤色比类而观也。

《伤寒琐言》云:赵嗣真《活人释疑》曰:仲景之意,盖得“病之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少”十六字,为自初至今之证,下文乃是以后拟病防变之辞。当分作三截看:若“其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉浮缓为欲愈”,此一节,乃表和无病而脉微者,邪气微缓也,阴阳同等,脉证皆向安之兆,可不待汗,而欲自愈。“脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更汗、更下、更吐之”,此一节宜温之。若“面色反有赤色,未欲解也。以其不能得少汗出,其身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”,此一节,必待汗而愈也。

刘茝庭云:面反有热色,成氏以为赤色。考面赤,证参二阳并病,面色缘缘正赤,及阳明病面合赤色,当是表郁兼里热者所致。今但表郁而有之,故下一‘反’字,是知以病来未曾小小发汗,故邪郁而身痒也。盖邪迫筋骨则痛,郁肌肉则痒,此当发汗。然本是中风表疏,故不宜麻、葛之发。今则郁甚,桂枝之力殆有不及,是以酌量麻、桂二汤之间,立此方以主之也。

铁樵按:刘氏此说最允当,其释“反”字、“痒”字,均有意味。不能小汗出,因而身痒。桂枝本不中与,以无汗也;桂、麻并用,即为无汗而设。斟酌于桂、麻各半,即是欲其小汗出。清,同圊。丹氏引刘熙《释名》云:圊,至秽之处,宜常修治使洁清也。颜师古《急就篇》注云:清,言其处特异常所,当加洁清也。《太阳篇》中“清谷”“清血”,“清”字皆与“圊”同。又诫不可更汗、更吐、更下,因是阴阳俱虚之故。阴阳指表里。何以知之?以上文“脉微恶寒”也。脉微为里虚,恶寒为表虚。治表以桂枝,治里以附子。张路玉之小建中加黄芪,非法。

桂枝麻黄各半汤方

桂枝一两十六铢,去皮芍药 生姜甘草麻黄去节,各一两大枣四枚,擘杏仁二十四枚, 汤浸去皮尖及两仁者

上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药。煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服。将息如上法。原 注:臣亿等谨按:桂枝汤方:桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方:麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之,二汤各取三分之一,即得桂枝一两十六铢,芍药、生姜、甘草各一两,大枣四枚,杏仁十三个零三分枚之 一,收之得二十四个,合方。详此方,乃三分之一,非各半也,宜云合半汤。《玉函》“七味”后有“㕮咀”字,“顿服”后有“今裁为一方”五字。

柯韵伯云:桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合。后人算其分量,合作一方,大失仲景制方之意。

徐彬云:是风虽外薄,为寒所持,而不能散。所以面显怫郁之热色,必宜总风寒两解之,故桂麻合用。

《伤寒类方》云:按,此方分两甚轻,计共约六两。合今之秤,仅一两三四钱,分三服,只服四钱零,乃治邪退后至轻之剂,犹勿药也。

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