作者：闫聿逊
逯某，女，30岁，2001年5月25日初诊。诉3个月前因高热、浮肿，到本县中医院就诊。尿常规示：尿蛋白（+++），以急性肾炎入院，治疗5天仍高热不退，且出现黄疸，转往本县人民医院。肝功能示ALT 944.6U/L，ALP 150.2U/L，GGT 110.5U/L，TBIL 125.8U/L，DBIL 37.2U/L，HBsAg（-）。诊为急性肝炎。住院治疗1个月余，病情未见好转，仍高热不退，黄疸加深。遂转往滨州医学院附属医院就诊，查抗核抗体（+），抗双链DNA抗体（+），狼疮细胞（+），尿蛋白（++），诊为系统性红斑狼疮。住院治疗40余天，体温降至正常。后因个人原因自动出院。患者出院后7天又因高热而来诊。诉食欲不振，每天仅能进食鸡蛋3~4枚。口渴欲饮，日饮水约5000ml。大便干，小便呈深咖啡色。查：T 40.2℃，体重40.5kg，神志清楚，精神差，嗜卧懒言，语声低微，面容憔悴，形体消瘦，行走须人搀扶。全身皮肤巩膜重度黄染，色如烟熏，皮肤见大片深灰色色素沉着，边缘清晰，色素沉着部位皮肤稍硬，巩膜深黄，呼吸急促，肝肋下5cm，质韧。舌红绛，苔灰黑、黄、燥，脉数而滑。肝功能检查：ALT 92.2U/L，ALP 182.1U/L，GGT 405U/L，TBIL 125U/L，DBIL 54U/L，HBsAg（-）。诊为系统性红斑狼疮，狼疮性肝炎，狼疮性肾炎，狼疮性皮肤损害。病情危重，建议其到上级医院就诊，本人执意要求门诊服中药治疗。
观其证属毒热炽盛，外侵皮肤，内伤肝肾，由于患者身体状况极差，属狼疮重症。
处方：金银花60g，连翘15g，川连15g，黄芩15g，黄柏12g，蒲公英30g，紫花地丁15g，穿心莲15g，鱼腥草15g，栀子10g，石膏120g，知母20g，丹皮10g，水牛角10g，白芍20g，生地30g，大黄10g，茵陈30g，板蓝根30g，甘草10g，羚羊角粉（装胶囊吞服）1g。每天1剂，水煎服。
服10剂后体温降至39℃，饮食稍增，仍守原方服药10剂，体温降至38℃，食量明显增加，见其热势减而减石膏用量至每天40g，但1天后体温又升至39℃。遂加石膏用量至每天100g，余药不变，继服80剂，体温逐渐降至正常，饮食和体力逐渐恢复。舌红，苔变薄黄而干，脉弦细。上方减石膏至每天20g，去大黄、水牛角，又服药3天，体温略有升高，为37.5℃左右。故又加青蒿30g，地骨皮10g，鳖甲10g，调理1个月余，体温始正常，皮肤深灰色色素沉着消失，肝脾肿大、黄疸均消退。舌红，苔薄白，脉沉细。上方减半再服60剂，病情稳定，体重增至60kg。复查各项实验室指标均正常，遂停药。
2002年春，上病又发，体温高达40.1℃，无皮损及黄疸。查尿蛋白（++），但肝功能无异常。按上方服药80余天始愈。2003年8月因怀孕流产后再发本病。仍按上方治疗60余天而愈。随访3年余，病情稳定，目前生活正常，从事田间劳动如初。
按：本案所用之方乃银翘散、白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮等加减而成，其中多为苦寒药物，最为突出的是石膏一味。患者虽形体消瘦，面容憔悴，皮肤黄染如烟熏，并见大片皮肤灰黑色色素沉着，虽貌似阴黄，但其高热不退，口渴欲饮，而舌红绛，苔灰黑、黄、燥，脉滑数皆大热之象。故用大剂大苦大寒之药治之而愈。石膏初用120g/d，量稍减而热复升，此其热毒未清，石膏之寒不敌热毒之猛，故而加大石膏用量后热渐退去。此症先后反复3次。治疗1年余，共用石膏20余千克，其余苦寒之品用量亦甚大。本案自始至终都用大量石膏，且配伍大量苦寒之品而愈，而未见苦寒伤阳和苦寒败胃之弊，足见其热毒之甚，故必须大清其热。系统性红斑狼疮以热毒炽盛型、风湿热痹型多见，热毒为本病的主要矛盾，故笔者认为本病的根本在于热毒，治疗应以清解热毒为主，而清热解毒法应贯穿治疗的始终，只要患者胃气尚存，就应不失时机地针对热毒用药。古人有苦寒伤阳、苦寒败胃之说，但临床上切不可拘泥于此，瞻前顾后而贻误病机。
