世补斋医书《伤寒论》阳明病释二
元和陆懋修九芝辑
子润庠凤石参校
阳明腑病。(六腑皆称为腑。三阳各自有腑，而胃为六腑总司，又独得以腑称也，故曰腑病。)
问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。(《千金》少阳作微阳。)
此言其人未病时，因津液之素亏而阳王者，为巨阳。因病中发汗、利小便，亏其津液，而致阳王者，为微阳。若其津液既非素亏，又非误治所亏，而病邪入胃以致胃燥者，为正阳。故所谓太阳者，巨阳也。所谓少阳者，微阳也。非三阳经之太阳少阳也。
问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣、内实、大便难者，此名阳明也。
此言病自太阳经传来，而有此巨阳、正阳、微阳之三种也。其不更衣者，即巨阳阳明之脾约者是。其内实者，即正阳阳明之胃家实者是。其大便难者，即微阳阳明之大便难者是。知三者之皆自太阳来，则知太阳之非曰太阳经。即《千金》之所以不曰少阳经者，亦可明矣。
太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之故也。如其不下，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日无所苦也。
此言本太阳病脉证，皆属桂枝。一误下，而恶寒不渴者即一变而为渴不恶寒矣。不下，谓下之而无所下，即是素来之脾约，虽不更衣，非承气证。故即至十日亦无所苦。
病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。
此言汗出后病已解，而又往来寒热如疟状，发于日晡所者，则是阳明王时，故知其已属阳明矣。如疟本太阳病，柴胡亦太阳方。
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相摶，大便则鞕，其脾为约，麻仁丸主之。
此言脾不为胃行津液，故大便坚，而脉亦为之涩也。溲数则肠本燥，而为巨阳阳明也。趺阳为胃脉，在足跗上动脉应手处。
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。
阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。
此其病亦当有如疟状，而为微阳阳明也。苔白则病微，大便或溏或否则病亦微。且不溏而呕，则其病在上不在下，故但须和解即得汗愈。
阳明病，本自汗出，医更重发汗。病已差，尚微烦不了了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数(如字)少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
此言欲用下法时，设有一不必下之证，即不必轻言下也。
脉阳微而汗出少者，为自和也。汗出多者为太过。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相摶，胃气生热，其阳则绝。
此皆言阳之盛者，甚而欲绝也。明乎大便之鞕总由津液之伤，而津液之伤总由阳盛之故。则欲保津液者，不当使阳不盛乎。脉阳微即阳未盛，为微阳，故得自和，非阳虚之谓。至芤脉之如慈葱，所谓中央空两边实者，谓浮按其表一边，沉按其里一边，两边俱实，正谓表里俱实，意亦不重在中空也。不然，何以脉芤而阳盛如此耶？
病人不大便五六日，绕脐痛，烦燥发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
此仲景特出燥屎二字，令千万世有治法也。五六日不大便，而痛绕脐，烦且躁，即不是十日无所苦之不大便矣。病家于此，须知燥屎为胃腑主证。凡潮热讝语，一步紧一步，如后逐条云云者，皆此燥屎为患，为病人可生可死之关，即当为病人求出死入生之路。病在阳明之经，虽大不大，一用芩、连、膏、知，即能化大为小；病到阳明之腑，不危亦危，非用硝、黄、枳、朴，不能转危为安。病应下，下之安，乃为稳当。勿转认不敢下而致危者，为稳当也。
伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则讝语。
此言脉沉，本以里实之故，发汗徒虚其表，而其里实则如故也。实之既久，安得不讝语耶？讝语为燥屎确据。
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
此言里热不同于表热也。表热之热曰翕翕，里热之热曰蒸蒸。热蒸于内，已在汗后，非发汗所能解矣，故宜调其胃。
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。伤寒吐后腹满者，与调胃承气汤。
此言心烦腹满，皆为胃不和，故无论吐不吐，并宜调胃。
太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之则愈。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止，更莫复服。
此言汗吐下，多致胃燥。胃燥者，多作讝语。若讝语止，则胃已得和，而大便将行矣，故不必再服。
下利讝语者，有燥屎也，宜小承气汤。
此可见下利者，仍有燥屎，即仍为当下之证，勿疑。
阳明病，讝语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气汤下之。
此又以潮热为燥屎确据也。五六枚，以大肠回薄间所容之地计之。只此五六枚之燥屎，已足令病即于危，则燥屎之为患岂不大哉！必求若《阳明脉解》所称弃衣登高，踰垣上屋，所上之处皆非其素所能也者，而后下之，则所失已多矣。宜大承气语意当在能食句上。
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。
此言汗在四肢，而身无汗也。漐漐，汗小而又不辍之貌。是为里热所蒸，故仍潮热讝语，为承气证。
汗出讝语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
此言下必审其迟早也。早则尚在表虚时，至过经则必为里实矣。仲景曰：若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。即谓过经则宜治胃也。病至此，阳盛矣。叔和《序例》曰：阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。盖谓阳实则阴被劫，不撤其热，则阴日虚。故此之所谓阴虚者，乃下之则愈之虚，不是不可下之之虚也。苟非苦寒胜热，将何以泻亢甚之阳而救垂绝之阴乎？胃风一证，病家亦久无闻矣。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
此言大便虽有易时，而喘冒至卧不安，则胃大不和，故知其仍有燥屎也。然在病家见有易时，即不知其尚有燥屎，虽有明者，其能为病家言，仍当用承气乎？此时一误，势将无及。故在温热病中，凡协热而利，与夫热结旁流，且更有胶闭而不为燥屎者，皆不可不使病家知也。
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。
此言未病时本有宿食，宜先消导，乃不消导而遽下之，则宿食仍不随利减。过六七日，当复结，所以烦满亦不除也。
阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
此亦请以战喩之意，故以胜负为言。胃气有权则胜，少阳负，则木不克土矣。亦犹少阴负趺阳为顺，少阴负则土能制水矣。脉得滑数，即阳明不负之象，且可为宿食之征，故不治木而治土。
腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
此言已下而腹尚满，必其下之不尽故也，当更下之，勿疑。
伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉滑者生，涩者死。微者，但发热讝语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。(脉滑之滑字遵《医宗金鉴》改。)
此言下证悉具，而有危殆之势也。不识人，如见鬼，则神明内乱矣。然一服承气尚可得生，故此时非承气不为功。止后服非仅止之而已，接方之宜用何药，不赖有定识耶？
阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
此总言阳明腑之宜下证也。有此数证，即有急不可待之势，非于逐条所言外，另有此三条之为急也。无表里证岂真无表里证哉？病至目睛不和，则神昏如醉，几无一证之可以指名矣。经曰：热病目不明，热不已者死，危哉。
少阴病，二三日不大便，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
少阴病，六七日腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
少阴病，自利清水色纯青，心下必痛，口干舌燥者，急下之，宜大承气汤。
此皆少阴溜腑之宜下者也。燥屎为下证。而自利清水，其为色青，青即黑也，亦为下证。如见有少阴病之脉微欲寐，而又口干舌燥，则肾水有立涸之势。病至此，下之则愈，不下则危，迟则虽下亦危，不下必危矣。下法之当急如此。
热利下重者，白头翁汤主之。下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。
此厥阴溜腑之宜下者也。凡后重必苦里急，亦当下之，而下其实与下其燥，下法又各不同。
伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。
此太阴溜腑之宜下者也。腹满不利，则哕为热哕，而非冷哕。前指小便言，后指大便言。如其不利在后，亦宜下之。
伤寒，脉浮而缓，手足温，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便鞕，为阳明病也。伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
此亦太阴溜腑之宜下者也。下之宜茵陈汤之类。经云：脉诸缓者多热。
阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为淤热在里，身必发黄。茵陈蒿汤主之。
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
此言发黄之为病，无论阳黄阴黄，皆不外乎茵陈。而阳黄宜大黄、山栀，阴黄即宜附子、干姜。正不可误。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之如石鞕者，大陷胸汤主之。小结胸，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
此言结胸有大小之别。其大者，亦下证也。阳明之脉，在经多浮，在腑多沉，其紧亦不是寒。太阳下早，热入而作结胸者，即此证。
阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久淤血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。
此言蓄血者，亦为下证也。太阳所云善忘如狂，血证谛也者，即此证。诸血见血，蓄血不见血。畜，止也。犹止水也。
阳明病，下血讝语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
此即协热而便脓血也。热入血室，不独是蓄血一证。
妇人中风，发热恶寒，经水适来，七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，此为热入血室，当刺期门。
妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气，及上二焦，必自愈。
此言讝语之来路有不同也。热入血室亦能讝语，而病则不在胃家，即非承气之证，故曰无犯胃气。然则《外台》所引《小品》犀角地黄汤，正是对病之方矣。仲景于热在血室必曰无犯胃气，则仲景于热在胃气亦必曰无犯血室可知。此余所以有犀角、膏、黄之辨也。冲为血海，心经为血室主。肝藏血，亦名血室。期门穴，肝之募也。男妇皆有此证，而妇人尤易。
夫实则讝语，虚则郑声。郑声，重语也。直视、讝语、喘满者死，下利者亦死。
此条以邪未实之虚，衬出邪气盛之实，不是谓体虚之虚也。讝语郑声，其为热证，无甚分别。病至此不可谓不重矣。特未至于直视，则其为讝语也，尚不过呻吟之声，而不至于死。故此节所重专在直视一证。前人于实字，既云坚满燥实可下之邪，则亦未始不以实字作邪字解矣。实既非体实之实，则虚即非体虚之虚，而亦非待补之虚。可知仲景于此特出郑声二字，而又申之曰郑声，重语也者，以见如梦如呓之郑声，仅为合目下垂之状，不比妄言妄见之讝语，必有张目上窜之形。所以下文两死字，不接在郑声下，仍接在讝语下。岂不曰病不必以郑声死，且未必以讝语死，而惟直视者之讝语则死，讝语而又喘满则死，直视喘满而又为下利之讝语则亦死。此《内经》所以言虚则可治，实则死也。喘为阳上脱，利为阴下脱。胃居中土，热结于中，不早清之，任其劫津殆尽，致阴阳交脱于上下，直至无法可治。使能早用清法，何至于此。
发汗多，若重发汗者，亡其阳。讝语脉短者死，脉自和者不死。
此又以脉之短不短为讝语者决死生也。亡阳，即亡津液之谓。汗而又汗，以致脉短，则津液已涸，不可治矣。若脉不短，虽至讝语，尚可生也。安得不于脉未短时早为计乎？
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕。至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之。宜大承气汤。
阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。不鞕者，勿与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之(句)，法少与小承气汤，汤入(句)，腹中转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(一本失皆作矢。)
阳明病，讝语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升。若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤。
此数条许多斟酌，总是教人用承气既必于外之解否为辨，而又必以不可更服为戒。盖既不得于燥屎之未结而遽用之，又必及其津液之未涸而即用之。若至津液已罄，真气果虚，则承气有不可再用者矣。余尝谓但有一毫恶寒，即不得施用下法。此即外未解之说也。又尝谓病到此时，并不得施用下法，此即不可更与之说也。
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
阳明病，面合赤色，不可攻之，攻之必发热色黄，小便不利。
阳明病，心下鞕满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。
阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕后必溏，不可攻之。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利，此为津液内竭，大便虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。
此数条于可攻之外，又垂不可攻之训。总是敎人于彼一面认得清楚，则于此一面自识得坚决。此数条之所谓不可攻者，正谓苟其不然，则攻即不可缓耳。阳明经腑之病，苟能用仲景之法，虽濒于危，尚有得生者，况治之于早，不使病大，本不定即于危耶。余故曰，阳明无死证。
仲景《伤寒论》见《隋书·经籍志》。隋时必有定本，惜无可考。今按成无己于原文坚字皆作鞕，且于欲作坚瘕句改为欲作固瘕，于坚者即愈句改为脉紧则愈，疑皆避隋文帝讳。如曹宪之避炀帝讳，而改《广雅》为《博雅》也。以故晋·王叔和《脉经》作坚，而唐·孙思邈《千金翼》仍作坚，亦若《博雅》之返为《广雅》也。可见聊摄所据，尚是隋时原本，是可贵矣。