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妇人产后病脉证治第二十一

陈修园
陈修园

问曰。新产妇人有三病。一者病痉。二者病郁冒。三者大便难。何谓也。师曰。新产(之妇。畏其无汗。若无汗。则营卫不和。而为发热无汗等证。似乎伤寒之表病。但舌无白苔。及无头痛项强。可辨也。然虽欲有汗。又恐其)血虚。(气热。热则腠理开而)多汗出。(汗出则腠理愈开。而)喜中风。(血不养筋。而风又动火。)故令病痉。(新产之妇。畏血不行。若不行。则血瘀于内。而为发热腹痛等证。似乎伤寒里病。但舌无黄苔。又无大烦躁大狂渴之可辨也。然虽欲血下。又恐下过多而)亡血。(血亡。其气无耦而外泄。则)复汗。(气血两耗。则寒自内生。而)寒多。(血为阴。阴亡失守。气为阳。阳虚上厥。)故令(头眩目瞀。或不省人事。而)郁冒。(新产之妇。虽欲其汗出血行。又恐汗与血过多。以致)亡津液胃(干肠)燥。故大便难。(三者不同。其为亡血伤津。则一也。)

此为产后提出三病以为纲。非谓产后止此三病也。

(上言新产之病。其纲有三。然痉病有竹叶汤之治法。另详于后。试先言郁冒与大便难相兼之证。)产妇郁冒。(邪少而虚多。故)其脉微弱。(中虚。故)呕(而)不能食。(胃液干。故)大便反坚。(身无汗。)但头汗出。(此数证。皆郁冒中兼有之证也。究其郁冒之)所以然者。血虚(则阴虚。阴虚)而(阳气上)厥。厥而必冒。冒家欲解。必大汗出。(是阳气郁。得以外泄而解也。然其所以头汗奈何。)以血虚(为)下(之阴气既)厥。(则阳为孤阳。)孤阳上出。故头汗出。(又或不解。其)所以(然者。请再申之。盖)产妇(头汗既出。又)喜(其通身)汗出(而解)者。亡阴血虚。阳气独盛。故当(损阳令其)汗出。(损阳就阴。则)阴阳乃(平而)复。(须知其)大便坚。(不为实热。而为津少也。其)呕(不为胃气寒。而为胆气逆也。其)不能食。(不为热不杀谷。而为胃气不和也。以)小柴胡汤主之。(此汤为邪少虚多之对症也。)

此为郁冒与大便难之相兼者。详其病因。而出其方治也。

小柴胡汤方(见呕吐)

(郁冒之)病(既)解(而)能食。(至)七八日更发热者。(能发热而不恶寒。便知其不在表。而在里矣。因能食而更发热。便知其非虚病。而为食复矣。)此为胃实。宜大承气汤主之。

此言大虚之后有实证。即当以实治之也。若畏承气之峻而不敢用。恐因循致虚。病变百出。甚矣哉。庸庸者不堪以共事也。若畏承气之峻。而用谷芽麦芽山楂神曲之类。消耗胃气。亦为害事。

大承气汤方(见痉)

产后(属虚。客寒阻滞气血。则)腹中 痛。(以)当归生姜羊肉汤主之。并治腹中寒疝。虚劳不足。

参各家说。 痛者。缓缓痛也。概属客寒相阻。故以当归通血分之滞。生姜行气分之寒。然胎前责实。故当归芍药散内加茯苓泽泻。泻其水湿。此属产后。大概责虚。故以当归养血而行血滞。生姜散寒而行气滞。又主以羊肉味浓气温。补气而生血。俾气血得温。则邪自散而痛止矣。此方攻补兼施。故并治寒疝虚损。或疑羊肉太补。而不知孙真人谓羊肉止痛利产妇。古训凿凿可据。又何疑哉。

当归生姜羊肉汤方(见寒疝)(然痛亦有不属于虚者。不可不知。)产后腹痛。(若不烦不满。为中虚而寒动也。今则火上逆而)烦(气壅滞而)满(胃不和而)不得卧。(此热下郁而碍上也。以)枳实芍药散主之。

此为腹痛而烦满不得卧者。出其方治也。方意是调和气血之滞。所谓通则不痛之轻剂也。下以大麦粥者。兼和其肝气。而养心脾。故痈脓亦主之。

枳实芍药散方

枳实(烧令黑勿太过) 芍药(各等分)

上二味。杵为散。服方寸匕。日三服。并主痈脓。大麦粥下之。

师曰。产妇腹痛。法当以枳实芍药散。假令不愈者。此为(热灼血干。)腹中有瘀血。(其痛)着(于)脐下。(非枳实芍药所能治也。)宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。

此为痛着脐下。出其方治也。意者病去则虚自回。不必疑其过峻。

下瘀血汤方

大黄(三两) 桃仁(三十个) 虫(二十枚去足熬)

上三味末之。炼蜜和为四丸。以酒一升。煮丸。取八合。顿服之。新血下如豚肝。(张石顽云。加蜜以缓大黄之急也。)

(然亦有不可专下其瘀者。不可不知。)产后七八日。无(头痛发热恶寒之)太阳证。少腹坚痛。此恶露不尽。(治者。不外下其瘀血而已。然其)不大便。烦躁发热。切脉微实。(是胃家之实也。阳明旺于申酉戌。日晡是阳明向旺之时。其)更倍发热。(至)日晡时烦躁者。(又胃热之验也。食入于胃。长气于阳。若)不食。(则已而。)食。(入)则(助胃之热为)谵语。(又胃热之验也。然又有最确之辨。昼。阳也。夜。阴也。若病果在阴。宜昼轻而夜重。今)至夜(间。应阳明气衰之时。而)即(稍)愈。(其为胃家之实热。更无疑也。)宜大承气汤主之。(盖此汤热与结兼祛。以阳明之)热在里。(少腹之)结在膀胱也。

此言血虽结于少腹。若胃有实热。当以大承气汤为主。若但治其血而遗其胃。则血虽去而热不除。即血亦未必能去也。此条至夜即愈四字。为辨证大眼目。盖昼为阳而主气。暮为阴而主血。观下节妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。以此数句而对面寻绎之。便知至夜则愈。知其病不专在血也。

产后(中)风续续。数十日不解。(似不应在桂枝证之例矣。然)头微疼。恶寒。时时有热。(皆桂枝本证。中唯一证)心下闷。(邪入胸膈。为太阳之里证。其余)干呕汗出。(俱为桂枝证例中。本有之证。是桂枝证更进一层。即为阳旦证。桂枝汤稍为加增。即为阳旦汤。病)虽久。(而)阳旦证续在者。可与阳旦汤。

张石顽云、举此与上文承气汤为一表一里之对子。盖不以日数之多。而疑其无表证也。

愚按、此言产后阳旦证未罢。病虽久而仍用其方也。伤寒论太阳篇。有因加附子参其间。增桂令汗出之句。言因者。承上病证象桂枝。因取桂枝汤之原方也。言增桂者。即于桂枝汤原方外。更增桂枝二两。合共五两是也。言加附子参其间者。即于前方间。参以附子一枚也。孙真人于此数句。未能体认。反以桂枝汤加黄芩为阳旦汤。后人因之。至今相沿不解。甚哉。读书之难也。然此方伤寒论特笔用令汗出三字。大是眼目。其与桂枝加附子汤之治遂漏者。为同中之异。而亦异中之同。盖止汗漏者。匡正之功。令出汗者。驱邪之力。泛应曲当。方之所以入神也。上节里热成实。虽产七八日。与大承气汤而不伤于峻。此节表邪不解。虽数十日之久。与阳旦汤而不虑其散。此中之奥妙。难与浅人道也。丹溪谓产后惟大补气血为主。其余以末治之。又云、芍药伐生生之气。此授庸医藏拙之术以误人。不得不直斥之。头疼恶寒。时时有热。自汗。干呕。俱是桂枝证。而不用桂枝汤者。以心下闷。当用桂枝去芍药汤之法。今因产后亡血。不可径去芍药。须当增桂以宣其阳。汗出至数十日之久。虽与发汗遂漏者迥别。亦当借桂枝加附子汤之法。固少阴之根以止汗。且止汗即在发汗之中。此所以阳旦汤为丝丝入扣也。

阳旦汤方(坊本俱作桂枝汤加黄芩。今因伤寒论悟出。是桂枝汤增桂加附子。)

(前以痉病为产后三大纲之一。然痉病皆由起于中风。今以中风将变痉而言之。)产后中风发热。面正赤。喘而头痛。(此病在太阳。连及阳明。而产后正气大虚。又不能以胜邪气。诚恐变为痉证。以)竹叶汤主之。

此为产后中风。正虚邪盛者。而出其补正散邪之方也。方中以竹叶为君者。以风为阳邪。不解即变为热。热甚则灼筋而成痉。故于温散药中。先以此而折其势。即杜渐防微之道也。(次男元犀按。太阳之脉。上行至头。阳明脉过膈上复于面。二经合病。多加葛根。)

竹叶汤方

竹叶(一把) 葛根(三两) 防风 桔梗 桂枝 人参 甘草(各一两) 附子(一枚炮) 生姜(五两) 大枣(十五枚)

上十味。以水一斗。煎取二升半。分温三服。覆使汗出。颈项强。用大附子一枚。破之如豆大。(一本作入)前药扬去沫。呕者加半夏半升洗。

张石顽云、附子恐是方后所加。治颈项强者。以邪在太阳。禁固其筋脉。不得屈伸。故用附子温经散寒。扬去沫者。不使辛热上浮之气。助其虚阳上逆也。

妇人乳中虚。烦乱呕逆。安中益气。竹皮大丸主之。

徐忠可云、乳者。乳子之妇也。言乳汁去多。则阴血不足。而胃中亦虚。内经云、阴者。中之守也。阴虚不能胜阳。而火上壅则烦。气上越则呕。烦而乱。则烦之甚也。呕而逆。则呕之甚也。病本全由中虚。然而药止用竹茹桂甘石膏白薇者。盖中虚而至为呕为烦。则胆腑受邪。烦呕为主病。故以竹茹之除烦止呕者为君。胸中阳气不用。故以桂甘扶阳。而化其逆气者为臣。以石膏凉上焦气分之虚热为佐。以白薇去表间之浮热为使。要知烦乱呕逆。而无腹痛下利等证。虽虚。无寒可疑也。妙在加桂于凉剂中。尤妙在甘草独多。意谓散蕴蓄之邪。复清阳之气。中即自安。气即自益。故无一补剂。而反注其立汤之本意曰安中益气。竹皮大丸。神哉。喘加柏实。柏每西向。得西方之气最清。故能益金。润肝木而养心。则肺不受烁。喘自平也。有热倍白薇。盖白薇能去浮热。故短剧桂枝加龙骨牡蛎汤云。汗多热浮者。去桂加白薇附子各三分。名曰二加龙骨汤。则白薇之能去浮热可知矣。

竹皮大丸方

生竹茹 石膏(各二分) 桂枝 白薇(各一分) 甘草(七分)

上五味末之。枣肉和丸弹子大。饮服一丸。日三。夜二服。有热。倍白薇。烦喘者。加柏实一分。

(凡下利病。多由湿热。白头翁之苦以胜湿。寒以除热。固其宜也。而)产后下利虚极。(似不可不商及补剂。但参术则恐其壅滞。苓泽则恐其伤液。惟以)白头翁加甘草阿胶汤主之。(诚为对证。方中甘草之甘凉清中。即所以补中。阿胶之滋润去风。即所以和血。以此治利。即以此为大补。彼治利而好用参术者。当知所返矣。)

此为产后下利虚极者。而出其方治也。

白头翁加甘草阿胶汤方

白头翁 甘草 阿胶(各二两) 秦皮 黄连 柏皮(各三两)

上六味。以水七升。煎取二升半。内胶。令消尽。分温三服。

附方千金三物黄芩汤 治妇人(未离产所。尚)在(于)草蓐。自发(去衣被)

露(其身体而)得(微)风。(亡血之后。阳邪客入。则)四肢苦烦热。(然此证当辨其头之痛与不痛。若)头痛者。(是风未全变为热。)与小柴胡汤。(以解之。若)头不痛但烦者。(则已全变为热矣。热盛则虫生。势所必至。以)此汤主之。

按附方者。金匮本书阙载。而千金外台等书载之。其云出自金匮。后人别之曰附方。

黄芩(一两) 苦参(二两) 干地黄(四两)

上三味。以水六升。煎取二升。温服一升。多吐下虫。

千金内补当归建中汤 治妇人产后虚羸不足。腹中刺痛不止。吸吸少气。或苦少腹中急摩痛引腰背。不能食饮。产后一月。日得服四五剂为善。令人强壮宜。

当归(四两) 桂枝 生姜(各三两) 芍药(六两) 甘草(二两) 大枣(十二枚)

上六味。以水一斗。煎取三升。分温三服。一日令尽。若大虚加饴糖六两。汤成内之。于火上暖令饴消。若去血过多。崩伤内衄不止。加地黄六两。阿胶二两。合八味。汤成内阿胶。若无当归。以芎 代之。若无生姜。以干姜代之。

徐忠可云、后虚羸不足。先因阴虚。后并阳虚。补阴则寒凝。补阳则气壅。后天以中气为主。故治法亦出于建中。但加当归。即偏于内。故曰内补当归建中汤。谓腹中刺痛不止。血少也。吸吸少气。阳弱也。故将桂枝生姜当归之辛温。以行其营卫之气。甘草白芍以养其脾阴之血。而以饴糖大枣峻补中气。则元气自复。而羸者丰。痛者止也。然桂枝于阴阳内外。无所不通。尤妙得当归善入阴分。治带下之疾。故又主少腹急摩痛引腰背不能饮食者。盖带下病去。而中气自强也。曰产后一月日得服四五剂为善。谓宜急于此调之。庶无后时之叹。然药味和平。可以治疾。可以调补。故又曰令人强壮宜。其云大虚加饴糖。以虚极无可支撑。惟大甘专于补脾。脾为五脏六腑之母。止此一条。可以得其生路也。其去血过多。崩伤内衄。加干地黄阿胶。以其所伤原偏于阴。故特多加阴药。非产后必宜用地黄阿胶也。

专题:金匮要略浅注
来源:《金匮要略浅注》
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