伤寒兼湿

（一名寒湿，《内经》分寒气胜者为寒痹，湿气胜者为湿痹）

【因】先伤于湿，后伤于寒，或骤伤雾露雨水，或汗出当风，水停其间。多发于夏令初秋，湿由寒热合化而成。故兼湿者本有寒热二证，有寒闭于外，湿郁于内者，亦有湿遏于上，热郁于下者，不得以伤寒兼湿，概目为阴邪也。历查吾绍患此证者，兼寒湿者少，兼湿热者多。

【证】兼寒湿者，一身尽痛，关节尤疼，凛凛恶寒，甚则足冷，头重胀痛，如裹如蒙，身重肢懈，胸膈痞满，口淡不渴，小便不利，大便反快，甚或发热，身色如熏黄，神沉嗜睡，舌苔白滑而厚，或白苔带灰而滑，甚或白苔满布，厚如积粉而浮滑，或兼黑点黑纹而黏腻。兼湿热者，四肢倦怠，肌肉烦疼，头胀昏痛，面色黄赤，如熏油腻，口气秽浊，胸满而烦，口燥而渴，渴不能饮，一身无汗，但头汗出，鼻塞背强，欲得覆被向火，午后寒热，状如疟疾，腹满便溏，溲短黄热，甚或呕吐不纳，身黄如橘皮色，或皮肤隐隐见疹，舌苔底白罩黄，或舌苔黄腻，边白尖红，或白苔渐黄，兼有灰腻，或黄中带黑，浮滑黏腻。

【脉】沉而缓，甚或沉细似伏，模糊不清，此寒闭于外，湿痹于内，足太阳经与足太阴经同病也。若沉而弦，甚或沉数，数滞不调，此胸上有寒，丹田有热，足太阳经与足少阴经同病也。

【治】兼寒湿者，先与苏羌达表汤加苍术（一钱）、川朴（二钱），使其微汗以解表。继与苓术二陈煎，温中化湿以利溺。终与香砂二陈汤加焦谷芽（三钱）、炒麦芽（二钱）温运中阳以开胃。兼湿热者，先与藿香正气汤加冬瓜皮子（四两）、丝通草（五钱），二味煎汤代水，芳淡化湿以双解表里。继与增减黄连泻心汤，苦辛通降以肃清湿热。终与白术和中汤，加黄草川斛（三钱）、长须谷芽（用鲜荷叶一角，剪碎，拌炒香），温和中气以开胃。二证照此治法，病无不痊。若湿竭化燥，热极发痉者，误治居多，择用清燥养营汤、羚角钩藤汤，随证加减以救误。若疹癍不得速透者，新加白虎汤加炒牛蒡（三钱）、大青叶（四钱）、鲜西河柳叶（三钱），辛凉开达以透发之。若夹食滞便闭者，枳实导滞汤下滞通便以消导之，其间权轻重，度缓急，在临证者随机策应之。

【秀按】伤寒兼湿热者甚多，湿热酿痰者亦甚多。故丹溪翁大阐痰湿法门，谓十人九湿，湿生痰，痰生热。然其所论多外生之湿，少及本身之湿热。仲景书论寒湿风湿者多，论湿热惟黄疸及痞证而已。如茵陈栀子等方与小陷胸泻心诸法，皆为湿热发黄、湿热成痞而设。盖伤寒误遏，使内湿上甚为热，热郁发黄，轻则茵陈蒿汤、茵陈五苓散等，重则栀子大黄汤、大黄硝石汤等，或利或下，皆以祛内郁之湿热也。伤寒误下，则变痞满，亦有不经攻下而胸痞者，由其人素多痰湿热，一经外邪触动，即逆上而痞满。故仲景特立小陷胸诸泻心法，正以祛逆上之痰湿热也。罗谦甫云：泻心汤诸方，取治湿热最当，以其辛开苦降也。余谓参、草、枣究宜慎用。干姜宜易枳实、橘皮，庶免反助湿热为患之流弊。或佐利溺，如滑石、通草、二苓之类；或佐通便，如清宁丸、枳实导滞丸之类，此在临证者权宜耳。

【廉勘】吾绍地居卑湿，天时温暖，人多喜饮茶酒，恣食瓜果。素禀阳旺者，胃湿恒多。素体阴盛者，脾湿亦不少。一逢夏秋之间，日间受暑，夜间贪凉，故人病伤寒兼湿为独多。俞氏区别兼寒湿、兼湿热两端，分际极清，治法方药，亦属正宗。予每宗其法，初用辛淡芳透以解表，藿香正气汤加减，最为繁用。继则观其体肥而面色白者，兼顾阳气。治用苦辛淡温法，或佐桂、苓，或佐姜、术。体瘦而面色苍者，兼顾津液，治宜苦辛淡凉法，或佐芦、茅二根，或佐梨、蔗二汁。惟酒客里湿素盛，及好嫖赌，阴虚而挟湿热者，最为缠绵难愈。前哲善治湿证者，首推天士叶先生。其除气分之湿，用蔻仁、滑石、杏仁、川朴、姜半夏、瓜蒌皮为主，有热加竹叶、连翘、芦根等，全取轻清之品，走气道以除湿。湿伤脾阳，腹膨溺涩，用五苓散加椒目。一从肺治，用辛淡清化法；一从脾治，用辛淡温通法。此二者，皆为化气利湿之正法。湿热治肺，寒湿治脾，先生独得之薪传也。其他脘痞便溏之用苓桂术甘汤；吞酸形寒之用苓姜术桂汤；误攻寒湿成痞，变单腹胀之用真武汤加减；寒湿郁结伤阳，鸠聚为痛之用白通汤加味。酒客三焦皆闭，胸满不饥，二便不通之用半硫丸；酒客脾胃受伤，腹胀肢肿，二便不爽之用小温中丸。虽皆古人成法，而信手拈来，略为加减，惬中病情，足征其服古功深。又有病中啖厚味者，肠胃腻滞，虽下而留湿未解，胃不喜食，肛门坠痛，舌上白腐，用平胃散去甘草，加人参、炮姜、炒黑生附。阳伤痿弱，阴湿麻痹，虽痔血而用姜附、苓、术。此二条，不因酒毒痔血，认作湿热血热，竟以苦辛温药通阳劫湿，尤觉高超。更有舌白身痛，足跗浮肿，太溪穴水流如注，谓湿邪伏于足少阴经，而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟丝，以温煦阳气。湿久脾阳消乏，肾真亦败，中年未育子，用茯苓、菟丝、苍术、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡芦巴、补骨脂、赤石脂，仿安肾丸法。均非浅识所能步武。此皆寒湿传变之方法也。湿热上升清窍，头胀耳聋，呃忒鼻衄，舌色带白，咽喉欲闭，谓邪阻上窍空虚之所，非苦寒直入胃中可治，而用连翘、牛蒡、银花、马勃、射干、金汁，乃轻扬肺气，清芬达郁法。湿热内陷包络，身热神昏，四肢不暖，用犀角、元参、连翘心、石菖蒲、银花、赤豆皮，煎送至宝丹，乃清热通窍，芳香辟秽法。湿热挟秽，分布营卫，充斥三焦，头胀身痛，神识昏闭，渴不多饮，小水不通，舌苔白腻，用生苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、猪苓、淡竹叶、广郁金汁、石菖蒲汁，煎送牛黄丸，乃淡渗宣窍，芳香通神法。湿热阻中，气滞脘痛，大便不爽，用豆豉、枳实、川连、姜汁、苓、半，热轻则去黄连，加广郁金、橘红、苡仁、杏仁，此湿伤气痹治法；热甚则用川连、生晒术、川朴、橘皮、淡生姜渣、酒煨大黄，水法丸服，此治气阻不爽，治腑宜通法。若湿热甚而舌白目黄，口渴溺赤，用桂枝木、浙苓皮、猪苓、泽泻、寒水石、生白术、绵茵陈，此从桂苓甘露饮加减，以宣通三焦。此皆湿热传变之方法也。至其用药，总以苦辛温治寒湿，苦辛寒治湿热，概以淡渗佐之。甘酸腻浊，在所不用。湿证备此诸法，大致楚楚矣。