热证伤寒

（一名热病伤寒，世俗通称寒包火）

【因】伏热将发，新寒外束。然发在夏至以前者为瘅热，多由于暴寒而发。在夏至以后者为热病，多由于伤暑而发。古人仍以伤寒称之者，谓其初受病时，皆寒气郁伏所致耳。全在临证者先其所因，明辨其兼寒与兼暑二端，别其为热病兼寒，热病兼暑，分际自清。

【证】热病兼寒者，初必先淅然厥起，微恶风寒，身热无汗，或汗出而寒，头痛不堪，尺肤热甚；继即纯热无寒，心烦恶热，口渴引饮。热极烁阴，则耳聋目昏，颧赤唇焦，口干舌烂，咳逆而衄，或呕下血，或发呃忒，或腰痛如折，前阴出汗，或泄而腹满。热极动风，则手足瘛疭，口噤齿齘，由痉而厥，溺赤涩痛，大便燥结，舌苔初则黄白相兼，继则纯红苔少。热病兼暑者，一起即发热身痛，背微恶寒，头痛且晕，面垢齿燥，大渴引饮，心烦恶热，癍疹隐隐，烦则喘喝，静则多言，甚则谵语遗溺，大便或闭或泻，泻而不爽，其余变症，与前相同。舌苔纯黄无白，或干黄起刺，或黄腐满布，或老黄带灰黑，甚或鲜红无苔，或紫红起刺，或绛而燥裂，或深紫而赤，或干而焦，或胖而嫩。

【脉】左浮紧，右洪盛。紧为寒束于外，洪盛则热结于内。此《内经》所谓“冬伤于寒，春生瘅热”。亦即石顽所云热病脉见浮紧者，乃复感不正之暴寒，搏动而发也。若左盛而躁，右洪盛而滑，躁则血被火逼，盛滑则伏热外溃，此《内经》所谓尺肤热甚，脉盛躁者病温，盛而滑者病且出也。亦即石顽所云后夏至日为热病，乃久伏之邪，随时气之暑热而勃发也。

【治】热病兼寒，必先解其热以出其汗。轻则葱豉桔梗汤，加益元散（三钱，包煎）、青蒿脑（二钱）。重则新加白虎汤，加鲜葱白（三枚，切）、淡香豉（四钱），使表里双解，或汗或喑，或疹或癍，一齐俱出。如犹谵语发狂，烦渴大汗，大便燥结，小便赤涩，咽干腹满，昏不识人者，急与白虎承气汤，加至宝丹，开上攻下以峻逐之。如已风动痉厥者，急与犀连承气汤，加羚角、紫雪，熄风宣窍以开逐之。若热病兼暑，必先清其暑以泄其热，初以新加白虎汤为主；继则清其余热以保气液，竹叶石膏汤加减；终则均须实其阴以补其不足。如肺胃阴虚，余热不清，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤，加竹茹、茅根主之（鲜淡竹叶、冰糖水炒石膏各二钱，仙半夏一钱，原麦冬三钱，西洋参钱半，生甘草八分，生粳米三钱，包煎）。咳逆鼻衄者，去半夏，加鲜枇杷叶（一两，去毛，抽筋），鲜生地（六钱，去皮），地锦（五钱）。舌烂呕血者，加经霜西瓜翠（三钱）、生蒲黄（一钱）、制月石（三分）、鲜生地汁（两瓢，冲）。呃逆者，加广郁金汁（四匙，分冲）、枇杷叶（一两，去毛筋，炒微黄）、青箬蒂（三钱）。如脾阴既虚，累及脾阳，气弱肢软，泄而腹满，或便血面白者，补阴益气煎，加煨木香、春砂仁（各六分，盐水炒香）。如肝阴大亏，血不养筋，筋脉拘挛，甚则手足瘛疭，头目晕眩者，阿胶鸡子黄汤主之。如心肾两亏，颧赤耳聋舌绛心悸，神烦不寐，腰痛如折，前阴出汗，时欲晕厥者，坎气潜龙汤主之。阴复则生，阴竭则死。

【秀按】大热证首伤气血。气分燥热，烦渴大汗，脉洪舌黄者，以长沙白虎汤为主。兼风加桑叶、薄荷；兼寒加葱白、豆豉；兼暑加青蒿、香薷；兼湿加苍术、川朴；气虚液枯者，加人参、麦冬；血虚火旺者，加鲜地、丹皮；痰多气滞者，加半夏、橘红；络痹筋挛者，加羚角、桂枝；火旺生风者，加犀、羚、桑、菊；火实便闭者，加芩、连、硝、黄。惟食积化火，宜用大黄；湿热化火，宜用清宁丸。均忌石膏。苟非四大俱全（大渴、大烦、大汗、右手脉大），白虎汤切不可用。血分火烁，烦躁谵语，脉数舌绛者，以《千金》犀角地黄汤为主。兼疹，加连翘、牛蒡、紫草、大青；兼癍，加元参、大青、野菰根、鲜茅根；呕血，加醋炒生锦纹、小川连、淡竹茹、地锦；下血，加茅根、槐蕊、青蒿脑、地榆炭；血瘀，加桃仁、丹参、益母草、延胡索；风痉，加羚角、滁菊、钩藤、童便；昏厥，酌加紫雪、绛雪、行军散、至宝丹之类；毒盛，加金汁、人中黄、贯众、紫花地丁、紫金片之类。其次终损精神，精枯髓热，腰脊酸痛，遗精带下，骨蒸跟疼，冲任脉动，两颧嫩红，耳聋眼花，脉左关尺细弦数，舌质胖嫩，根或灰黑淡薄者，以二加龙蛎汤去姜、附，加大补阴丸为主。虚咳，酌加沙苑子、天冬、野百合真柿霜之类；虚喘，酌加灵磁石、北五味、秋石拌捣甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之类；虚痰，酌加淡竹盐、拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之类；虚呃，酌加青铅、铁落、盐水炒银杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝之类；虚热，酌加银胡、地骨皮、青蒿、炙鳖甲之类。神烦不寐，心悸胆怯，恍惚不安，躁则语言错乱，静则独语如见鬼，交睫则惊恐非常，倏醒则叫呼不宁，脉左寸浮洪，两尺沉细数搏，舌形圆大嫩红者，以阿胶黄连汤加半夏、秫米、枣仁、茯神为主。盗汗，加芪皮、竹茹、淮小麦之类；怔仲，加朱砂、西黄、玳瑁、珠粉之类；挟痰，加竹沥、竺黄、胆星、川贝之类；血厥，加白薇、归身、龙齿、牡蛎之类；昼夜不得交睡者，加猺桂与川连同研糊丸吞下；神识近于痴癫者，加《局方》妙香丸至宝丹之类。此皆予治大热证初中末变端之大要也。

【廉勘】热证伤寒，为吾绍庸夫俗妇所通晓，初中末治法，俞氏及先祖随病立方，多遵《内经》及《伤寒论》，辨证决疑，可谓致广大而尽精微矣。惟呃逆一证，头绪甚繁，予从顾氏松园、王孟英两家法例，多验，爰述于后。顾谓热病发呃，属热属实者居多。如因胃中热壅气郁而呃者，以清胃热降逆气为主，竹叶石膏汤加竹茹、芦根，或加枳实、瓜蒌。因胃中痰饮阻气而呃者，以消痰降气为主，二陈汤加旋复花、代赭石。因胃中饮食阻气而呃者，食不消而胸脘痞满，以消食降气为主，如沉香、砂仁、枳实、橘红、青皮、槟榔之类。便不通而脉来有力，酌用大小承气汤下之。因胃中瘀血阻气而呃者，以通瘀降气为主，犀角地黄汤加桃仁、羚角、降香、郁金。若过服寒药伤胃，冷气逆上而呃者，以温中降气为主，宜用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吴茱萸诸品，寒甚者加桂、附，气虚者加人参。惟屡下后及病久，与夫老人虚体，妇人产后，阴气大亏，阳气暴逆，自脐下直冲至胸嗌间而呃者，《内经》所谓病深者其声哕是也。急用六味地黄汤加大补阴丸、紫石英、沉香汁，或可挽救一二。王氏谓：哕气，牾也，逆气也。即俗云呃忒。痰阻清阳者宜开，胃火上冲者宜清，肝气拂郁者宜疏，腑气秘塞者宜通，下虚冲逆，吸气不入者，宜镇纳，岂可专借重一旋复代赭汤哉！查王氏开豁痰呃，辄用竹茹、橘皮、瓜蒌、半夏、枳实、薤白、旋复、菖蒲、紫菀、白前、枇杷叶等品。挟肝火，加茱连、雪羹；兼营热，加犀角、元参清降，热呃多用竹叶石膏汤加紫菀、白前、旋复、杷叶，与顾氏法同。疏降肝逆，多用萸、连、旋、赭、延、铃、五磨饮子等品。通降腑塞，虽亦以承气为主，或间用当归龙荟丸以泻肝，或间佐礞石滚痰丸以坠痰，或间投更衣丸以通腑。惟中虚寒饮致呃者，仍用代赭旋复花汤主治。若下虚冲逆致呃者，往往用龙齿、牡蛎、龟版、鳖甲、石英、白薇、青铅、铁落、熟地、沉香、苁蓉、牛膝、蛤壳、决明、杞子、胡桃等品，出入为方。即俞东扶治气冲证，用熟地、归、杞、牛膝、石英、胡桃、坎气、青铅等药，亦与王氏法不谋而合。惟杜良一用六味地黄汤合五磨饮子去木香，立法尤新。予每引用俞杜两法，以治肾虚冲呃，多收敏效。总之伏气热病，与伏气温病，皆伏火证，全在辨明虚实，庶无实实虚虚之误矣。