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伤寒论第67条

恽铁樵
恽铁樵

伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。《玉函》“若下”后有“若发汗”三字,“脉”前有“其”字。《脉经》《千金翼》作“伤寒吐下发汗后”,少一“振”字。《脉经》无“白”字。

成无己云:吐下后里虚,气上逆者,心下逆满,气上冲胸。表虚阳不足,起则头眩。脉浮紧,为邪在表,当发汗;脉沉紧,为邪在里,则不可发汗。发汗则外动经络,损伤阳气,阳气外虚,则不能主持诸脉,身为振振摇也,与此汤以和经益阳。

钱璜云:伤寒本当以麻黄汤汗解,若吐下之,则治之为逆。心下者,胃脘之间也。逆满,气逆中满也。

汪琥云:里虚气逆,心下作满,且上冲于胸膈之间,更上逆于头,起则作眩。

《医宗金鉴》云:脉沉紧,是其人必素有寒饮,相挟而成。若不头眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起则头眩,是又为胸中阳气已虚,不惟不可吐,亦不可汗也。

张璐云:至若吐下后,重发汗太过,亡阳,厥逆烦躁,或仍发热心悸,头眩身瞤动,振振欲擗地者,又属真武汤证,非此汤可能治也。

丹波元简云:《伤寒准绳》曰:凡伤寒头眩者,莫不因汗吐下虚其上焦元气之所致也。眩者,目无常主。头眩者,俗谓头旋眼花是也。《针经》曰:上虚则眩,下虚则厥。按:逆满者,上虚而气逆不降,以为中满;气上冲胸者,时时气撞抢于胸胁间也。二证递别。

茯苓桂枝白术甘草汤方《千金》名“茯苓汤”

茯苓四两桂枝三两,去皮白术《金匮》及《玉函》作“三两”甘草各二两,炙

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。《玉函》“三服”后有“小便即利”四字。

《医宗金鉴》云:身为振振摇者,即战振身摇也;身振振欲擗地者,即战振欲堕于地也。二者皆为阳虚失其所恃。一用此汤,一用真武者,盖真武救青龙之误汗,其邪已入少阴,故主以附子,佐以生姜、苓、术,是壮里阳,以制水也,此汤救麻黄之误汗,其邪尚在太阳,故主以桂枝,佐以甘草、苓、术,是扶表阳,以涤饮也。至真武汤用芍药者,里寒阴盛,阳衰无依,于大温大散之中,若不佐以酸敛之品,恐阴极格阳,必速其飞越也;此汤不用芍药者,里寒饮盛,若佐以酸敛之品,恐饮得酸,反凝滞不散也。

丹波元简云:按:《金匮要略·痰饮篇》曰“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”,乃知此条“心下逆满,气上冲胸,起则头眩者,阳虚痰饮所致也。

又云:《伤寒类方》曰:此亦阳虚而动肾水之症,即真武证之轻者,故其法亦仿真武之意。

铁樵按:吐下之后,腹中空虚,心下不当逆满。盖积停于上膈者,吐之则除,积停于中脘以下者,下之则除,病除则爽慧。宁有反逆满者,惟不当吐而吐,不当下而下,则体工起救济作用。其云“逆满”,因误吐而虚,各脏气之分泌液汁皆奔集于胃,以为救济,故吐而反逆满。其云“气上冲胸”,因误下而病不当药,肠胃之筋肉蠕动习惯使食物下降者,因药力之强抑皆变性上逆以为救济,故下之气反上冲胸。脉沉紧者,沉为里,紧为寒。盖所谓阳明者,皆已化燥之症;太阳者,未化燥之症。所谓“误下”者,乃未化燥之太阳证,误认为已化燥之阳明证,而下以寒药,故里无不寒。且误下则重心在里,故脉沉且紧也。如此之病,贸然汗之,复虚其表,则脏气必乱,故云“动经”。经,是古人习用名词,详字义,经,常也。各脏器互助工作,以维生活,是无病时之经气。一部份受病,他部份起而救济,有其常轨,是有病时之经气。若用药谬误,治丝而紊,是名“动经”。大约仅见振摇者,苓、桂、术、甘已足挽救,故不言真武。

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