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67.伤寒若吐若下后心下逆满气上冲胸起则头眩脉沉紧发汗则动经身为振振摇者茯苓桂枝白术甘草汤主之
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小昔
小昔
  标题:伤寒论第67条
伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两 桂枝三两(去皮) 白术 甘草(炙)各二两
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
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任应秋
任应秋
  标题:伤寒论第67条
  来源:伤寒论语译
【校勘】《玉函经》:“若下”下有“若发汗”三字;“脉”字上有“其”字。《脉经》《千金翼方》:作“伤寒吐下发汗后”,少一“振”字和“白”字。
茯苓桂枝白术甘草汤方。《千金要方》:本方名“茯苓汤”。《金匮要略》《玉函经》:白术作“三两”。《玉函经》:“三服”下有“小便即利”四字。
【句释】“心下逆满”,“心下”指胃,胃里停蓄水饮,因而病人有上逆和胀满的感觉,叫作“逆满”。“气上冲胸”,即上句“逆满”症状的形容。“头眩”,即俗所谓头眩眼花,是由蓄水的中毒而引起的脑症状。“沉紧脉”,都见于水中毒一类证候,《金匮要略》云:“膈间支饮……其脉沉紧”,“病者苦水……寸口脉沉而紧”,或者为收缩神经被刺激的反应,因为是脉管纤维收缩,而排血量又减少时,才能见到这种脉搏。“动经”,成无己解释为“外动经络”,尤在泾解释为“动其经气”,更不明确,似仍以成说较妥,因为发汗太过,血液是要受到损伤的。“振振摇”,即头重脚轻,摇摇欲坠的形容。
【串解】尤在泾云:“此伤寒邪解而饮发之证,饮停于中则满,逆于上则气冲而头眩,入于经则身振振而动摇,《金匮》云:‘膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧’,又云:‘心下有痰饮,胸胁支满,目眩’,又云:‘其人振振身动而剧者,必有伏饮’是也。发汗则动经者,无邪可发,而反动其经气,故以茯苓、白术以蠲饮气,桂枝、甘草以生阳气,所谓病痰饮者,当以温药和之也。”尤氏所谓的“饮”,可能是慢性胃炎的蓄水,是由饮料的潴留与胃壁所分泌的过量黏液而构成的。
【语译】伤寒病经过用催吐或泻下的治疗后,胃部出现胀满,一阵阵好像是气往上冲似的,站立起来便头眩眼花,脉搏沉紧,这种情况,根本不能用发汗的方法了,但是又错误地发了汗,以致再度损伤体力,更演变成上重下轻,站起来不稳,摇摇欲仆的现象,这时最好用苓桂术甘汤涤饮温阳。
【释方】《医宗金鉴》云:“此汤救麻黄之误汗,其邪尚在太阳,故主以桂枝,佐以甘草、苓、术,是扶阳以涤饮也。”太阳主桂枝,未免过分泥于文字,其实桂枝仍为降冲逆,桂枝甘草协合又有强心扶阳作用,白术专在利水。《金鉴》所说,仍觉模糊。
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刘渡舟
刘渡舟
  标题:伤寒论第67条
  来源:伤寒论诠解
【解析】本条论述水气上冲的证治。
太阳伤寒,本应汗解而反用吐下,使中、上焦阳气受伤,形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。“心下逆满”,指胃脘部因气上逆而感觉胀满,同时还有“气上冲胸”的感觉。气上冲一证,临床上还可以见到冲至咽喉部而有憋气、窒息之感者。如在京西城子煤矿带学生实习时,同学接诊一老妇人,主诉咽中似有一物堵塞,吐之不出,咽之不下,据病情投以四七汤,连服几剂并未见效。观其舌苔水滑,六脉俱弦,其证尚有气上冲之感,待气冲至咽喉部时,则觉堵闷特甚且有心慌、心跳等证。遂断为水气上冲,换用苓桂术甘汤,仅服一剂即见效。临床上类似病例并不少见,只不过这一例较为典型而已。“起则头眩”,是指病人头晕很厉害,只能静卧而不敢起动。造成眩晕的原因有两个:一是心脾阳虚,清阳之气不足以上养清窍;一是水气上冲,阴来搏阳,清阳被水寒之气所冒蔽。“脉沉紧”即沉弦之意。沉主里,又主水病,弦主饮邪,沉弦正是水气为患的脉象。从以上脉证可知,伤寒经吐下后,病已离表,当然也不能再用汗法解表。若再行解表发汗,则可能动伤经脉之气,即“发汗则动经”,使阳气更虚,不能荣养筋脉,则“身为振振摇”,即肢体战振摇动,甚则站立不稳而欲仆。治宜温阳健脾,降冲利水之法,轻者用苓桂术甘汤,阳虚者用真武汤。
茯苓桂枝白术甘草汤是苓桂剂群的代表,善治水气上冲,又治痰饮内留等证。方中苓术健脾利水,桂枝甘草补心阳之虚,且桂枝又善降冲逆之气。此方在临床若灵活加减,则十分好用:如痰湿特盛者,可与二陈汤合方使用;眩晕重者,可加泽泻;兼见面热、心烦者,为阳气与水气相搏而有虚热的表现,可加白薇;兼血压高者,可加牛膝、红花、茜草;兼见脉结代者,去白术加五味子;兼咳喘、面目浮肿、小便不利者,去白术加杏仁,或薏苡仁;兼夜寐惊悸不安者,加龙骨、牡蛎等等。
本方温中降逆,其所治之证以气上冲逆为主。有的注家认为,水邪本属阴,其性沉降,本不应冲逆上乘,而若见心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之证,则多与挟肝气上逆有关。桂枝辛温芳香,既可温通心阳,又可舒肝降气,治水气上冲在所必用。本论第29条亦为水饮之证,但其仅见“心下满”,而并非“心下逆满”,因无上冲证候,故方用桂枝去桂加苓术汤。可见均属水饮为患,其治用桂与去桂,关键在于有无上冲之证。
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任应秋
任应秋
  标题:伤寒论第67条
  来源:陈慎吾伤寒论讲座
“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。这个方子我们把它叫作苓桂术甘汤,一个药一个字啊,这样好记。刚才我们讲的叫苓桂枣甘汤,这个叫苓桂术甘汤,差一味药。
“伤寒,若吐、若下后”,这还是病因,伤寒病或者吐了,或者下之后了。“心下逆满”,心下的部分就是胃啊,胃气本来是往下走的,这个胃气它往上走就叫逆,心下就逆了。“气上冲胸”,这个气往上冲,冲到哪儿?冲到胸口这,冲到胸部,逆满、冲胸这都是往上涌的现象了。“起则头眩”,他躺在那一起来头就晕,头晕得很,“起则头眩”。脉见沉紧,沉主里、紧主寒。脉浮紧呢?浮主表,紧主寒,他是表受寒,这个沉主里、紧主寒是里面有寒水。这个病能发汗吗?脉沉紧不能发汗。什么时候能发汗呢?脉浮紧。脉见沉紧你不能发汗祛水了,那么治就出毛病了。他一发汗好“动经”,就动着血管里的血了,这个经是经络、经脉,就把血管里的血液给伤了,血液一伤人就虚了。“身为振振摇”,身上就不自主了,刚才我说那个虚了,一虚了就控制不住了,身上就发抖。
这个怎么治呢?“茯苓桂枝白术甘草汤主之”。四味药,还是桂枝甘草治上冲,保心气。茯苓、白术干什么用呢?利小便,我们讲过桂枝去芍药加茯苓白术,茯苓、白术利小便。伤寒吐、下后,这个是说什么?伤寒病吐、下是治错了。治成什么了?治成坏病了,这个吐、下后意思就是治成坏病了。“心下逆满,气上冲胸”就是说上气,这个病是上冲的现象。“起则头眩”是上虚的现象,上虚则眩,这个头眩和头晕一般都属于上虚,上面虚他才头晕。如果是气血能达到的时候他头不得劲,那是另外的一说了,比如充血,那个另当别论,你要是血气太多了,不但晕,还容易死过去。他这个毛病是什么呢?是邪气上冲,正气不能达。因为水的阻碍,水气上冲,阻碍了正气的循环,上面就气血虚。这个病是实证还是虚证呢?有水是虚证还是实证?是实证。可是上面气血虚,上面气血虚的原因是因为有水阻碍。我们上次说过这么一句话,“因邪盛而正虚祛其邪”,他这因为水饮阻碍上面气血虚,这时候你要不祛水,你补气血,这一补,好了,水饮堵住了。这是因为邪实、邪盛而正气虚的,应该祛水、治上冲,用苓桂术甘汤,千万不能发汗,这一条主要就是写这个。
有些注家就谈这个为什么上冲,一般胃气上冲要责之于肝,木克土,肝木克脾土,就容易使这个胃气上逆。肝气要病了就容易上冲,这个病是上冲的现象多,所以有人就说这有肝的毛病。
这一条就是水饮上冲,这条跟“欲作奔豚”有什么区别?想一想“欲作奔豚”的水在哪啊?少腹。苓桂术甘汤的水在哪啊?心下。部位不同。苓桂枣甘汤的证我们责之于什么,是哪脏病了?肾,因为它的部位在肾。苓桂术甘汤我们说哪个脏器病了?肝,因为它上冲,虽然脾胃有毛病了,但是木克土,还是肝气上冲。所以很多上冲的毛病我们中医上都责之于肝。桂枝甘草汤的症状在哪个脏器?心,它“自冒心”。厚姜半甘参汤这个方子是哪个脏器的方子?脾。麻杏石甘汤是哪个脏器的方子?肺。你算一算,这五脏都有了。那是不是治心脏病全是桂枝甘草汤?治肺脏病全是麻杏石甘汤?是不是这样子呢?不是,不要这么看,这还是举例。那心脏病多了,按现在病名说吧,瓣膜闭锁不全、心力衰竭等等多了,有的我也不知道,这是西医的名啊。那你说一个方子就全治啊?他这举例,举例可是举例,方向对。中医治心脏病一般来说都离不开桂枝甘草汤,这个方向是对的,因为心脏最不喜欢别的气上冲。心脏衰弱的时候,桂枝有强心这个作用。那麻杏石甘汤,麻黄、杏仁是不是对于肺脏病都管用?它不能包括全部肺脏病,但是它治肺脏病的方向是对的。肺主肃降,它要降气,杏仁就管这个,它就能够使肺气肃降。那其余的用厚姜半甘参汤治脾胃病,它也不能够治疗所有的脾胃病,但它治脾胃病的方向也是对的。方向给我们指出来了,那么我们自己可以造方。你学会了一个方子,还要会化裁。还有一点,刚才我们讲的阳不足,阳不足就振寒,如果你见了振寒就用附子、用干姜,用这些纯阳的药,那就错了。我们说阳不足有很多,什么阳不足?胃阳不足、脾阳不足、肾阳不足、心阳不足?你得搞清楚什么阳不足,你搞清楚了什么阳不足之后,你才可以深究是什么原因引起的阳不足,是邪气、是水、是痰、是饮食还是血影响的?是什么你就治什么。所以我们辨证论治头一个是要辨证。如果学了《伤寒论》还不会辨证,那就没达到目的。
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