伤寒例

四时、八节、二十四气、七十二候决病法：

立春正月节斗指艮，雨水正月中斗指寅，

惊蛰二月节斗指甲，春分二月中斗指卯，

清明三月节斗指乙，谷雨三月中斗指辰，

立夏四月节斗指巽，小满四月中斗指巳，

芒种五月节斗指丙，夏至五月中斗指午，

小暑六月节斗指丁，大暑六月中斗指未，

立秋七月节斗指坤，处暑七月中斗指申，

白露八月节斗指庚，秋分八月中斗指酉，

寒露九月节斗指辛，霜降九月中斗指戌，

立冬十月节斗指乾，小雪十月中斗指亥，

大雪十一月节斗指壬，冬至十一月中斗指子。

小寒十二月节斗指癸，大寒十二月中斗指丑。

二十四气，节有十二，中气有十二，五日为一候，气亦同，合有七十二候，决病生死，此须洞解之也。

《素问》宝命全形论云：天履地载，万物悉备，莫贵于人；人以天地之气生，四时之法成。夫人生于地，悬名于天，天地合气，命之曰人。五运行大论云：天度者，所以制日月之行也。气数者，所以纪化生之用也。五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁。终期之日，周而复始，时立气布，如环无端。斗谓北斗七星，在紫微垣之左。象如托酒浆之斗，为七政之枢机，阴阳之元本，普天恒星之纪纲也。一天枢，二天旋，三玑，四权，五玉衡，六开阳，七摇元。一至四为魁，五至七为杓。天枢、天旋与北辰之北极星距离五倍而相直，为正方向者之标准。斗杓直指苍龙之角宿，每岁绕天一周，故古人以逐月初昏斗柄所指地面方位之二十四向，以定四时建节气也。然因岁差之故，又当与日躔之辰次相参，方能密合也。夫人之生，处于天地气交之中，而每岁日月之运行，阴阳消息，寒暑往来，脏腑气血应时旺衰，色脉因之而生变化，此《内经》论病原诊，所以辄合天运而合也。然其文繁理赜，非殚心天文学青莫能明。仲景乃摄其纲要，以二十四气列伤寒例卷端，使人易晓，诚医者临证决病之首务也。

阴阳大论云：春气温暖，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，则名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病。以伤寒为病者，以其最盛杀厉之气也。

冽，音列。触，尺玉切。

成无己曰：春夏为阳，春温夏热者，以阳之动，始于温，盛于暑故也。秋冬为阴，秋凉而冬寒者，以阴之动，始于清，盛于寒故也。冬三月纯阴用事，阳乃伏藏，水冰地坼，寒气严凝。当是之时，善摄生者，出处固密，去寒就温，则不伤于寒。其涉寒冷、触冒霜雪为病者，谓之伤寒也。春风、夏暑、秋湿、冬寒，谓之四时之气。热为阳，阳主生；寒为阴，阴主杀。阴寒为病，最为肃杀毒厉之气。

中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。

中，去声。

成无己曰：《内经》曰：先夏至日为温病，后夏至日为暑病。温暑之病，本伤于寒而得立，故大医均谓之伤寒也。

凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病，多相似者，此则时行之气也。夫欲候知四时正气为病及时行疫气之法，皆当按斗历占之。

长，上声。夫，音扶。

成无己曰：四时气候不正为病，谓之时行之气。时气所行为病，非暴厉之气，感受必同，是以一岁之中，长幼之病，多相似也。四时正气者，春风、夏暑、秋温、冬寒是也。时行者，时行之气是也。温者，冬时感寒，至春发者是也。疫者，暴厉之气是也。古斗建，审其时候之寒温，察其邪气之轻重而治之。

九月霜降节后，宜渐寒，向冬大寒，至正月雨水节后，宜解也。所以谓之雨水者，以冰雪解而为雨水故也。至惊蛰二月节后，气渐和暖，向夏大热，至秋便凉。从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。九月十月，寒气尚微，为病则轻；十一月十二月，寒冽已严，为病则重；正月二月，寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。

成无己曰：此为四时正气，中而即病者也。

其冬有非节之暖者，名为冬温。冬温之毒，与伤寒大异。冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同，证如后章。从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气发，其冬时伏寒，变为温病。从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻；五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重，七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。其病与温相似，但治有殊耳。

上“重”字，平声。沓，塔大切。

成无己曰：此为温病、疫气也。是数者，以明前斗历之法，古其随时气候，发病寒热轻重不同耳。

十五日得一气，于四时之中，一时有六气，四六名为二十四气。然气候亦有应至仍不至，或有未应至而至者，或有至而太过者，皆成病气也。但天地动静，阴阳鼓击者，各正一气耳。

成无己曰：节气十二，中气十二，共二十四。《内经》曰：五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁。《金匮要略》曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何故也？师曰：冬至之后，甲子夜半，少阳起。少阳之时，阳始生，天得温和，以未得甲子，天因温和，此为至而未至也；以得甲子，而天未温和，此为至而未至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。《内经》曰：至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病。即是观之，脱漏“或有至而不去”此一句明矣。《内经》曰：阴阳者，天地之道。清阳为天，动而不息；浊阴为地，静而不移。天地阴阳之气，鼓击而生，春夏秋冬，寒热温凉，各正一气也。

是以彼春之暖，为夏之暑；彼秋之忿，为冬之怒。是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也。夏至之后，一阳气下，一阴气上也。斯则冬夏二至，阴阳合也；春秋二分，阴阳离也。阴阳交易，人变病焉。此君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔也。

上，上声。

成无己曰：春暖为夏暑，从生而至长也，秋忿为冬怒，从肃而至杀也。十月六爻皆阴，坤卦为用，阴极阳来，阳生于子。冬至之后，一阳爻升，一阴爻降，于卦为复，言阳气得复也。四月六爻皆阳，乾卦为用，阳极阴来，阴生于午。夏至之后，一阳气下，一阴气上，于卦为姤，言阴得遇阳也。《内经》曰：冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。阳生于子，阴生于午，是阴阳相接，故曰合。阳退于酉，阴退于卯，是阴阳相皆，故曰离。《内经》曰：气至之谓至，气分之谓分。至则气同，分则气异。天地阴阳之气，既交错而不正，人所以变病。《内经》曰：阳阳相错而变由生也。又曰：养生者，必顺于时，春夏养阳，以凉以寒；秋冬养阴，以温以热。所以然者，从其根故也。

小人触冒，必婴暴疹。须知毒烈之气，留在何经，必发何病，详而取之。是以春伤于风，夏必飨泄；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温。此必然之道，可不审明之。

疹，丑刃切，同疢。飧，音孙。

成无己曰：不能顺四时调养，触冒寒温者，必成暴病。医者当在意审详而治之。当春之时，风气大行。春伤于风，风气通于肝，肝以春适王，风虽入之，不能即发，至夏肝衰，然后始动。风淫末疾，则当发于四肢。夏以阳气外盛，风不能外发，故内攻而为飧泄，飧泄者，下利水谷不化而色黄。当夏之时，暑气大行，夏伤于暑，夏以阴为主内，暑虽入之，势未能动，及秋阴出而阳为内主，然后暑动搏阴而与痎疟。痎者二日一发，疟者一日一发。当秋之时，湿气大行。秋伤于湿，湿则干于肺，肺以秋适王，湿虽入之，不能即发，至冬肺衰，然后湿始动也。雨淫腹疾，则当发为下利。冬以阳气内固，湿气不能下行，故上逆而为咳嗽，当冬之时，寒气大行，冬伤于寒，冬以阳为主内，寒虽入之，势未能动，及春阳出而阴为内主，然后寒动搏阳而为温病。是感冒四时正气为病必然之道。

伤寒之病，逐日浅深，以施方治。今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹，困乃告医。医人又不依次第而治之，则不中病。皆宜临时消息制方，无不效也。

成无己曰：《内经》曰：未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。

按：自阴阳大论云至此，原本一章，今为笺注便览，分为九节。此下宋本有“今搜采仲景旧论，录其证候诊脉声色，对病真方，有神验者，拟防世急也。”二十八字。成无己曰：仲景之书，逮今千年而显用于世者，王叔和之力也。由是可知伤寒例全卷，皆仲景旧论。而方中行、喻嘉言乃谓王叔和伪作，著论辩驳，肆意诋諆。其后注家多从其说，删而不论。使后学者不知风、寒、暑、湿、温病、时行之所由，岂小失哉。余前撰集注时，亦从旧说而去之。今就本书反复详审，知其所以申明伤寒外感及时行伏气诸病之原因，实不可少之论文也。爰采成注以释其义，虽本书原文少异，然大旨则不悖也。

又土地温凉，高下不同，物性刚柔，飧居亦异。是故黄帝兴四方之问，岐伯举四治之能，以训后贤，开其未悟。临病之工，宜须两审也。

飧，音餐。

成无己曰：东方地气温，南方地气热，西方地气凉，北方地气寒。西北方高，东南方下。是土地温凉，高下不同也。东方安居食鱼，西方陵居华食，南方湿处而嗜酸，北方野处而食乳。是飧居之异也。东方治宜砭石，西方治宜毒药，南方治宜微针，北方治宜灸焫。是四方医治不同也。医之治病，当审且土地所宜。

凡伤于寒，传经则为病热，热虽甚，不死。若两感于寒而病者，多死。

成无己曰：《内经》曰：风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，是伤寒为病热也。《针经》曰：多热者易已，多寒者难已，是热虽甚不死。表里俱病者，谓之两感。

高士宗曰：热病皆伤寒之类，故人之伤于寒也，则为病热。热者，人身阳热之气，阳常有余，故热虽甚不死。其两感于寒而病者，阳脉受寒，阴脉亦受寒，阴阳皆受，腑脏俱伤，故必不免于死。所以或愈，或死也。

按：自此以下数节，皆引述《素问》热论，而变通其文。通行本并无《素问》此节，无“传经”二字。夫所谓传经者，只是邪由皮肤而入传经脉之中，与正气相搏则发热。未传入经脉，则不发热耳。或以为六经之传而化热者，非也。

尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。

强，去声。

成无己曰：太阳为三阳之长，其气浮于外，故尺寸俱浮，是邪气初入皮肤，外在表也，当一二日发。风府，穴名，在项中央。太阳之脉，从巅入络脑，还出别下项。是以上连风府。其经循肩膊内夹脊、抵腰中，故病头项痛、腰脊强。

尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉夹鼻、络于目，故身热汗出、目疼、鼻干、不得卧。

成无己曰：阳明血气俱多，尺寸俱长者，邪并阳明而血气淖溢也。太阳受邪不已，传于阳明，是当二三日发。其脉夹鼻者，阳明脉起于鼻，交頞中，络于目。阳明之脉，正上頞䪼，还出系目系。身热者，阳明主身之肌肉，《针经》曰：阳明气盛则身以前皆热。目疼、鼻干者，经中客邪也。不得卧者，胃气逆不得从其道也，《内经》曰：胃不和则卧不安。

尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经受病，未入于腑者，皆可汗而已。

成无己曰：《内经》曰：阳中之少阳，通于春气。春脉弦。尺寸俱弦者，知少阳受邪也。二三日阳明之邪不已，传于少阳，是当三四日发。胸肋痛而耳聋者，经壅而不利也。三阳受邪，为病在表，法当汗解。然三阳矣有便入腑者，入腑则宜下，故云：未入腑者，可汗而已。

尺寸俱沉濡者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。

嗌，音益。

成无己曰：阳极者阴受之，邪传三阳既遍，次乃传于阴经。在阳为在表，在阴为在里。邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉。阳邪传阴，邪气内陷，故太阴受病而脉尺寸俱沉濡也。自三阳传于太阳，是当四五日发也。邪入于阴则渐成热，腹满而嗌干者，脾经壅而成热也。

尺寸俱沉细者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。

成无己曰：少阴肾水也，性趣下。少阴受病，脉尺寸俱沉细也。四五日太阴之邪不已，至五六日则传于少阴也，是少阴病当五六日发。人伤于寒，则为病热，谓始为寒，而终成热也。少阴为病，口燥舌干而渴，邪传入里，热气渐深也。

尺寸俱弦微者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。此三经皆受病，已入于腑者，皆可下而已。

成无己曰：弦者，风脉也。厥阴脉弦微者，邪传厥阴，热气已剧，近于风也。当六七日发，以少阴邪传于厥阴，烦满而囊缩者，热气聚于内也。三阴受邪，为病在里，于法当下。然三阴亦有在经者，在经则宜汗，故云：已入于腑者，可下而已。经曰：临病之工，宜须两审。

按：通行本作。尺寸俱沉细者太阴，尺寸俱沉者少阴，尺寸俱微缓者厥阴。成注因之，今依本书改正。

以上七节，乃仲景引述《素问》热论之伤寒病，整理其文、补出脉状及治法，论集所谓“撰用《素问》，《九卷》”也。与本论六经之伤寒病，证候不同，治法当异。学者当分别观之，庶不致误。盖《素问》所云之伤寒六经受病及两感，皆以发热而渴为主。虽兼他证，而始终不言恶寒，当是本论太阳篇上太阳发热而渴，不恶寒之温病。是以传变如斯之速，故《素问》以热论名篇，而于篇终申明之曰：凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑。仲景于此篇补其治法，计十二方。首之麻黄汤者，《素问》所谓其未满三日者，可汗而已，暑当与汗皆出，勿止之意也。其余十一方，中用石膏、大黄、黄芩、黄连、黄柏等清温解热之药，可知其旨矣。章终结论云：若更感异气，变成温疟、风温、温毒、温疫，以此冬伤于寒，发为温病，脉之变化、方治如说。与《素问》之义，若合符节，其意益显明而无疑矣。自宋以后，惟王肯堂谓为六经温病，程郊倩谓为热病。其余诸家论伤寒病及注《素问》、《伤寒论》者，皆混合二病而为一，以致牵强附会，胶葛莫解。今行本书证明其旨，千载疑误，一旦释然。盖《素问》所言之六经，为足三阳三阴之经脉，以温病之发在立春以后，夏至以前，适地气上升之时，故只言足之六经受害也。仲景本论之六经，以全身表里、肌肉、血脉、神经钤百病也。

伤寒传经在太阳，脉浮而急数，发热，无汗，烦躁，宜麻黄汤。

伤寒传经者，谓冬伤于寒不即病者，寒毒藏于肌肤，传伏经脉，至春阳气外散，邪随正出，发为温病，当辨其所见脉证，以法治之也。若邪在太阳经者，当一二日发，则脉浮而急数。浮为邪在表，急数则热盛。邪在表，则头项痛，腰脊强。热盛则发热，无汗而烦躁。宜麻黄汤开玄府以发汗。使太阳经之热邪外散，所谓“未入于腑者，可汗而已”也。不用清凉药者，恐致表邪内陷也。

麻黄汤方

（见太阳病中）

传阳明，脉大而数，发热，.汗出，口渴，舌燥，宜白虎汤。不差，与承气汤。

若邪传阳明经者，当二三日发。本论云：伤寒三日，阳明脉大。此为温病，故脉大而数。大为邪实，数为热盛，里热外迫，熏蒸肌腠，故发热汗出。胃燥津枯，故目疼、鼻干、不得卧，而口渴舌燥。宜白虎汤以清内热而凉肌腠，生胃津以止燥渴。服白虎汤而不差者，必胃腑有燥结实热也。审其在胃者，与调胃承气汤；在小肠，大便难而不甚者，与小承气汤；在大肠，大便硬甚者，与大承气汤，以荡涤肠胃燥结，腑邪清而外热自解，所谓“已入于腑者，可下而已”也。

白虎汤方

（见太阳病上）

承气汤方

（调胃承气汤方见太阳病上，小承气汤方、大承气汤方均见阳明病）

传少阳，脉弦而急，口苦，咽干，头晕，目眩，往来寒热，热多寒少，宜小柴胡汤。不差，与大柴胡汤。

邪传少阳经者，当三四日发。本论云：伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。此为湿病，故脉弦而急、头晕、热多寒少也。足少阳经属胆，胆者肝之腑，故脉弦而急也。其经起于目锐眦，上抵头角，下耳后循颈下胸中，.络肝属胆，循胁里。热邪由经入腑，胆气上溢，故口苦。热循经气上干，故胸胁痛、咽干，目眩、耳聋、头晕也。少阳处阴阳之交，邪正相争，温属阳邪，故往来寒热、热多寒少也。诸证与伤寒大同，故治法亦不殊也。先宜小柴胡汤清肝胆之热，以解半表之结邪。不差者，再与大柴胡汤泻明胃之实，以和半里之余结。

小柴胡汤方

（见太阳病中）　　

大柴胡汤方

（见太阳病中）

传太阴，脉濡而大，发热，下利，口渴，腹中急痛，宜茯苓白术厚朴石膏黄芩甘草汤。

邪传太阴经者，当四五日发。足太阴经属脾，故脉濡而大。其经入腹，属脾络胃，上膈挟咽，连舌本，散舌下。邪陷入阴，热势渐深，循经入脾，故腹满发热。脾脏为热所灼，胃肠不能得其津液以消化水谷，故协热下利而腹中急痛。热邪循经上干，故嗌干口渴也。治法当健脾益津，滋阴清热，宜茯苓白术厚朴石膏黄芩甘草汤。

茯苓白术厚朴石膏黄芩甘草汤方

茯苓（四两）　白术（三两）厚朴（四两）石膏（半斤）黄芩（三两）甘草（二两，炙）

上六味，以水一斗，煮取五升，去滓。每服一升五合余，日三服。

滓，壮士切，音第。合，葛合切，音阁。

太阴之上，湿气治之，热传太阴，则湿热相合，为肠澼下利。本方用茯苓为君，以除热渗湿。热邪内陷，原由脏虚，故取理中之半：白术以健脾，甘草以和胃。厚朴以行气止痛，石膏以解肌热，黄芩以治热利。稽之《本经》，茯苓主胸胁逆气，心下结痛，寒热烦满，口焦舌干，利小便；术主湿痹，除热消食；厚朴主寒热气血痹；石膏主寒热心下逆气，口干舌焦，腹中坚痛；黄芩主诸热肠澼泄痢；甘草主五脏六腑寒热邪气、解毒。六味相合，以之治温病邪传太阴，发热下利，口渴，腹中急痛，诚丝丝入扣之良方也。

传少阴，脉沉细而数，手足时厥时热，咽中痛，小便难，宜附子细辛黄连黄芩汤。

邪传少阴者，当五六日发。本论云：少阴之为病，脉微细。此为温病热邪入里，自气陷血，故脉沉细而数也。足少阴经属肾络膀胱，其直者从肾上贯肝膈入肺中，循喉咙挟舌本。热邪循经上干，故口燥舌干而渴，咽中痛。热邪循经入脏及腑，气逆于下，肾阳不行，故手足时厥时热，小便难也。宜附子细辛黄连黄芩汤。

附子细辛黄连黄芩汤

附子大者一枚（炮，去皮，破八片）细辛（二两）黄连（四两）黄芩（二两）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

本方即治少阴病始得之，反发热，脉沉者之麻黄附子细辛汤去麻黄，加黄连黄芩也。本论云：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。故去麻黄。少阴水脏，肾阳气逆则手足时厥时热，用附子温固肾阳以为君；细辛通脉利窍以为辅；黄连清热于上，黄芩清热于下，以为佐使；温凉互用，以济厥功。允为温病邪传少阴，口燥舌干而渴，手足时厥时热，咽中痛，小便难之的方也。

传厥阴，脉沉弦而急，发热时疏，心烦呕逆，宜桂枝当归汤，吐蚘者，宜乌梅丸。

蚘，户恢切，音蛔。

邪传厥阴者，当六七日发。足厥阴经属肝，热邪陷里，入阴已尽，故脉沉弦而急也。阴极则出阳，故发热时疏也。其脉循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，热邪循经上干，故囊缩、心烦、呕逆也。宜桂枝当归汤和荣卫，达肝郁，清热除烦以止呕逆。若热邪干胃而吐蛔者，则宜乌梅丸以敛热杀虫而自愈。

桂枝当归汤方

桂枝（三两）当归（三两）

芍药

（二两）

半夏

（一升）

黄柏

（二两）

甘草

（二两，炙）

上六味，以水七升，煮取四升，去滓。分温三服。

本方即当归四逆汤去细辛、木通、大枣，川黄柏、半夏也。当归四逆汤治身痛如掣，荣卫不和，寒邪在少阴也。此汤治心烦呕逆，荣卫不和，热邪在厥阴也。桂枝益阳气，当归和阴血，芍药通痹，甘草调中，四味相济，以和荣卫。黄柏以除热烦，半夏以止呕吐。温病邪传厥阴，发热时疏、心烦、呕逆，非此莫愈。

乌梅丸方

（见厥阴病）

以上皆传经、脉证并治之正法也。若入腑及脏，为传经变病，治列后条。

此结论以上六节，皆温病传六经脉证并治之正法，乃仲景所撰，所以补《素问》之阙佚也。

若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴，脉时浮时沉、时数时细，大青龙汤加附子主之。

成无己曰：阴阳俱病、表里俱伤者，为两感。以其阴阳两感，病则两证俱见。至于传经，则亦两阳两经俱传也。

张景岳曰：两感者，表里同病也。足太阳与少阴为表里，故在太阳则为头痛，在少阴则为口干、烦满。

按：热邪在太阳则脉浮数，在少阴则脉沉细，今表里同病，正邪相争，故脉时浮时沉、时数时细也。凡两感病，皆阳实阴虚，故用大青龙汤以散太阳之热实，加附子以固少阴之阳虚。

大青龙加附子汤方

（大青龙汤方见太阳病中）

即大青龙汤加附子

（一枚，炮，去皮，破八片）

。煎服法同。

二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满、身热、不欲食、谵语，脉时高时卑、时强时弱。宜大黄石膏茯苓白术枳实甘草汤。

成无己曰：至二日则太阳传于阳明，而少阴亦传于太阴，身热谵语者阳明，腹满不欲食者太阴。

张景岳曰：阳明、太阴为表里，二经同病也。

按：高卑，犹上下也。热邪在阳明则脉高强，在太阴则脉卑弱。今表里同病，正邪相争，故脉时高时卑、时强弱也。宜大黄石膏茯苓白术枳实甘草汤。

大黄石膏茯苓白术枳实甘草汤方

大黄

（四两）

石膏

（一斤）

茯苓

（二两）

白术

（四两）

枳实

（三两）

甘草

（三两，炙）

上六味。以水八升，煮取五升，去滓。温分三服。

两感病邪传阳明与太阴，亦阳实阴虚，故本方取承气之半：大黄、枳实以泻阳明之实热，佐石膏以解肌，不用朴硝者，防邪内陷也；合理中之半：白术、甘草以除太阴之虚热，佐茯苓以化气，不用参姜者，恐助邪热也；攻补兼施，阴阳气和而表里之邪自解矣。

三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋、囊缩而厥，水浆不入，脉乍弦乍急、乍细乍散，宜当归附子汤。

成无己曰：至三日阳明传于少阳，而太阴且传于厥阴，耳聋者少阳，囊缩而厥者厥阴，水浆不入，胃气不通也。

陈修园曰：少阳与厥阴为表里，故见少阳之耳聋，厥阴之囊缩而厥。水浆不入，谷气绝也。

按，热邪在少阳则脉弦细，在厥阴则脉急散。今表里同病，正邪分争，故脉乍弦乍急、乍细乍散也。宜当归附子汤。

当归附子汤方

当归

（四两）

附子

（大者一枚，炮，去皮，破八片）

人参

（三两）

黄连

（二两）

黄柏

（三两）

上五味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

两感病热邪传至少阳与厥阴，势已极深，然仍不外阳实阴虚，而气血益虚，故本方用当归、附子、人参以补厥阴之血气，黄连、黄柏以清少阳上下二焦之邪热，寒热并用，清补相济，庶可挽救此垂危之证于十一也。

以上皆传经变病，多不可治。不知人者，六日死。若三阴三阳、五脏六腑皆受病，则荣卫不行、脏腑不通而死矣。所谓两感于寒，不免于死者，其在斯乎！其在斯乎！

成无己曰：《内经》曰：五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃伤，何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故云不知人，三日其气乃尽，故死矣。谓三日六经俱病，荣卫之气不得行于内外，腑脏之气不得通于上下，至六日，腑脏之气俱尽，荣卫之气俱绝，则死矣。

张景岳曰：如此之后，三日乃死，谓两感传遍之，后复三日而死也，盖即六日之义。

若不加异气者，至七日太阳病衰，头痛少愈也；八日阳明病衰，身热少歇也；九日少阳病衰，耳聋微闻也；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止舌干，已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病人精神爽也。若过十三日以上不间，尺寸陷者，大危。

嚏，首帝。

成无己曰：六日传遍，三阴三阳之气皆和，大邪之气皆去，病人精神爽薏也。间者，瘳也。十二日传经尽，则当瘳愈。若过十三日以上不瘳，尺寸之脉沉陷者，即正气内衰，邪气独胜，故云大危。

程郊倩曰：热病传遍六经，方得从头罢去。以从前各经皆为阳热所布伏，故毒热必从头次第发得出来，真阴方从头次第复得转去。万无中止之发，亦万无越次之理也。

若更感异气，变为他病者，当依坏病证法而治之。若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变成温疟。

重，平声。

成无己曰：异气者，为先病未已，又感别异之气也。两邪相合，变为他病。脉阴阳俱盛者，伤寒之脉也；《难经》曰：伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩。经曰：脉盛身寒，得之伤寒，则为前病热未已，再感于寒，寒热相搏，变为温疟。

阳脉浮滑，阴脉濡弱，更伤于风者，变为风温。

成无己曰：此前热未歇，又感于风者也。《难经》曰：中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱，风来乘热，故变风温。

阳脉洪数，阴脉实大，更遇温热者，变为温毒。温毒，病之最要者也。

成无己曰：此前热未已，又感温热者也。阳主表，阴主里，洪数实大皆热也，两热相合，变为温毒。以其表里俱热，故为病最重。

阳脉濡弱，阴脉弦紧，更遇温气者，变为温疫。以此冬伤于寒，发为温病，脉之变证，方治如说。

成无己曰：此前热未已，又感温气者也。温热相合，变为温疫。

按：以上四节，原书合为一节，今从成注，分之如上。

凡人有疾，不时即治，隐忍冀差，以成痼疾。小儿、女子，益以滋甚。时气不和，便当早言，寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入脏，则难为制。

成无己曰：凡觉不佳，急须求治，苟延时日，则邪气入深，难可复制。《千金》曰：凡有少苦，似不如平常，即须早道；若隐忍不治，冀望自差，须臾之间，以成痼疾，此之谓也。小儿气血未全，女子血室多病，凡所受邪，易于滋蔓。腠理者，津液腠泄之所，文理缝会之中也。邪客于皮肤，则邪气浮浅，易为散发，若以时治之，罕有不愈者矣。邪在皮肤，则外属阳而易治；邪传入里，则内属阴而难治。《内经》曰：善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死、半生也、昔桓候怠于皮肤之微疾，以至骨髓之病，家有患者，不可备虑。

凡殆汤药，不可避晨夕，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。如或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。服药不如方法，纵意违师，不须治之。

易，去声。

成无己曰：《千金》曰：凡始觉不佳，即须治疗，迄至于病，汤食竞进，折其毒势，自然而差。传有常也。变无常也。传为循经而传，如太阳传阳明是也。变为不常之变，如阳证变阴证是也。邪即转变，病势深也，《本草》曰：病势已成，可得半愈；病势已过，命将难全。《内经》曰：拘于鬼神者，不可与言至德，恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治，治之无功矣。

凡伤寒之病，多从风寒得之。始表中风寒，入里则不消矣。未有温覆而当，不消散者。不在证治，拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。若表未解，而内不消，非大满，犹有寒热，则不可下。若表已解，而内不消，大满大实，腹坚中有燥屎，自可下之。虽四五日，数下之，不能为祸也。若不宜下，而便攻之，则内虚热入，协热遂利，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃，重者必死矣。

中，去声。胜，音升。

成无己曰：凡中风与伤寒为病，自古通谓之伤寒。《千金》曰：夫伤寒病者，起自风寒，入于腠理，与精气分争，荣卫偏隔，周身不通而病。风寒初客于皮肤，便投汤药，温暖发散而当者，则无不消散之邪。先解表而后下之，则无复传之邪也。表证虽罢，里不至大坚满者，亦未可下之，是邪未收敛成实，下之则里虚而邪复不除，犹生寒热也。外无表证，里有坚满，为下证悉具。《外台》云：表和里病，下之则愈。下证既具，则不必拘于日数。下之不当，病轻者，证犹变易而难治，又划重者乎。

夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻？虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉！况桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微；发汗吐下之相反，其祸至速。而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误，使病者殒殁，自谓其分，至今冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤！

夫，音扶。懵，武互切。殒，于敏切。

成无己曰：表为阳，里为阴。阴虚者，阳必凑之，阳盛之邪，乘其里虚而入于腑者，为阳盛阴虚也。经曰：尺脉弱，名曰阴不足。阳气下陷入阴中，则发热者是矣。下之，除其内热而愈。若反汗之，则竭其津液而死。阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。阴邪乘其表虚，客于荣卫之中者，为阳虚阴盛也。经曰：假令寸口脉微，名曰阳不足。阴气上入阳中，则洒淅恶寒者是矣。汗之，散其表寒则愈。若反下之，则脱其正气而死。经曰：本发汗而复下之，此为逆也。本先下之，而反汗之为逆。神丹者，发汗之药也。甘遂者，下药也。若汗下当则吉，汗下不当则凶，其应如影随形，如响应声。桂枝汤者，发汗药也。承气汤

者，下药也。《金匮玉函》曰：不当汗而强与汗之者，令人夺其津液，枯槁而死，不当下而强与下之者，令人开肠洞泄，便溺不禁而死。投汤不当，则灾祸立见，岂暇计其日数哉。

凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷用意者，乃云神丹、甘遂合而饮之，且解其表，又除其里，言巧似是，其理实违。夫智者之举错也，常审以慎；患者之动作也，必果而速。安危之辨，岂可诡哉！世上之士，但务彼翕习之荣，而莫见此倾危之败，惟明者，居然能护其本，近取诸身，夫何远焉。

成无己曰：两感病俱作，欲成不治之疾，医者大宜消息，审其先后，次第而治之；若妄意攻治，以求速效者，必致倾危之败。

凡发汗，温暖汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间，可半日中尽三服。若与病相阻，即便有所觉。病重者，一日一夜，当晬时观之。如服一剂，病证犹在，故当复作本汤服之；至有不能汗出，服三剂乃解，若汗不出者，死病也。

晬，音粹。

成无己曰：发汗药，须温暖服者，易为发散也。日三服者，药势续也。病势稍重，当促急服之，以折盛热，不可拘于本方。设药病不相对，汤入即便知之，如阴多者，投以凉药，即寒逆随生；阳多者，饮以温剂，则热毒即起，是便有所觉。晬时者，周时也。一日一夜服汤药尽剂，更看其传，如病证犹在，当复作本汤，以发其汗；若服三剂不解，汗不出者，邪气大甚，汤不能胜，必成大疾。《千金》曰：热病脉躁盛而不得汗者，此阳脉之极也，死。

凡得时气病，至五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也。何者？以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也。至七八日，大渴，欲饮水者，犹当依证而与之；与之时，常令不足，勿极意也，言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕，不可与之也。忽然大汗出，是为自愈也。

成无己曰：热在上焦，则为消渴，言热消津液，而上焦干燥，则生渴也。大热则能消水，热少不能消之，若强饮，则停饮变为诸病。至七八日，阳胜气温，向解之时，多生大渴也，亦须少少与之，以润胃气，不可极意饮也。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕者，为水饮内停而不散，不可更与之。忽然阳气通，水气散，先发于外作大汗而解。

凡得病，反能饮水，此为欲愈之病。其不晓病者，但闻病欲饮水者自愈，小渴者，乃强与饮之，因成其祸，不可复救也。

强，上声，其雨切。

成无己曰：小渴者，为腹中热少，若强与水，水饮不消，复为诸饮病也。

凡得病，厥脉动数，服汤更迟，脉浮大减小，初躁后静，此皆愈证也。

厥，其也。

成无己曰：动数之脉，邪在阳也，汤入而变迟者，阳邪愈也。浮大之脉，邪在表也，而复减小者，表邪散也。病初躁乱者，邪所烦也，汤入而安静者，药胜病也。是皆为愈证。

凡治温病，可刺五十九穴。

成无己曰：五十九穴者，以泻诸经之温热。《针经》曰：热病取之诸阳五十九穴，刺以泻其热而出其汗，实其阴而补其不足。

按：《素问》水热穴论篇治热病五十九俞：头上五行行五者，以越诸阳之热逆也；大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者，以泻胸中之热也；气街、三里、巨虚、上下廉，此八者，以泻胃中之热也；云门、髃骨、委中、髓空，此八者，以泻四肢之热也；五脏俞旁五，此十者，以泻五脏之热也；凡此五十九穴者，皆热之左右也。其详见王启玄注。

又身之穴，三百六十有五，其三十穴，灸之有害，七十九穴，刺之为灾，并中髓也。

有，音又。中，音众。

成无己曰：穴有三百六十五，以应一岁。其灸刺之禁，皆肉薄骨鲜之处，血脉虚少之分，针灸并中髓也。

脉四损，三日死。平人一息，病人脉一至，名曰四损。脉五损，一日死。平人二息，病人脉一至，名曰五损。脉六损，一时死。平人三息，病人脉一至，名曰六损。四损经气绝，五损腑气绝，六损脏气绝。真气不行于经，曰经气绝；不行于腑，曰腑气绝；不行于脏，曰脏气绝。经气绝则四肢不举，腑气绝则不省人事，脏气绝则一身尽冷。

一呼一吸是为一息。《素问》平人气象论：人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。《难经》云：一呼一至曰离经，二呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝，此损之脉也。又曰：一呼一至，一吸一至，名曰损，人虽能行，犹当着床，所以然者，血气皆不足故也。再呼一至，再吸一至，名曰无魂；无魂者，当死也。人虽能行，名曰行尸。是四损、五损、六损皆不可治之死脉。所谓经、腑、脏气绝者，非以诊病之浅深，所以验气绝之先后也。

脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑。脉阴阳俱盛，大汗出，下之不解者死。脉阴阳俱虚，热不止者死。脉至乍数乍疏者死。脉至如转索，按之不易，其曰死。谵言妄语，身微热，脉浮大，手足温者生；逆冷，脉沉细者，不过一日死矣。此以前是伤寒热病证候也。

成无己曰：《内经》曰：脉者，血之府也。脉实血实，脉虚血虚。寒则伤血，邪并于血则血盛而气虚，故伤寒者，脉盛而身寒。热则伤气，邪并于气则气盛而血虚，故伤暑者，脉虚而身热。脉阴阳俱盛，当汗出而解；若汗出不解则邪气内胜，正气外脱，故死。《内经》曰：汗出，而脉尚躁盛者，死。《千金》曰：热病已得汗，脉尚躁盛，此阳脉之极也，死。脉阴阳俱虚者，真气弱也；热不止者，邪气胜也。《内经》曰：病温虚甚者，死。脉至乍数乍疏者死，为天真荣卫之气断绝也。脉至如转索，按之不易者，为紧急而不软，是中无胃气，故不出其日而死。谵言妄语，阳病也。身微热，脉浮大，手足温，为脉病相应；若身逆冷，为阳病见阴脉，脉病不相应，故不过一日而死。《难经》曰：脉不应病，病不应脉，是为死病。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅；微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血。阳气反微，中风汗出，而反躁烦。涩则无血，厥而且寒。阳微则不可下，下之则心下痞硬。

《金鉴》曰：浮而无力，濡脉也，沉而无力，弱脉也。浮中沉俱无力，似有似无，微脉也。滞而不流利，涩脉也。巅，谓浮也。上，谓寸也。下，谓尺也。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，谓关脉浮濡、沉弱。寸脉微，尺脉涩，阳虚则寸脉微，血少则尺脉涩，此阳虚血少，不可汗之脉也。阳虚当汗出、恶寒，血少当心烦、发热，此阳虚血少，不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗，必致阴阳相失而两亡，则反烦躁不眠，厥而且寒矣。汗既不可，下亦不可，均为阳虚故也。若误下之，则寒虚内竭，心下痞硬，必成太阴误下下利之痞硬矣。

程郊倩曰：误汗，亡阳分之阳；误下，亡阴分之阳；无阳则阴独，而地气得以上居，故心下痞硬。

动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮水即吐。

成无己曰：动气者，筑筑然气动也。在右者，在脐之右也。《难经》曰：肺内证，脐右有动气，按之牢若痛。肺气不治，正气内虚，气动下脐之右也。发汗则动肺气，肺主气，开窍于鼻，气虚则不能卫血，血溢妄行，随气出于鼻为衄。亡津液，胃燥，则烦渴而心苦烦。肺恶寒，饮冷则伤肺，故饮即吐水。

张隐庵曰：高子曰：伤寒动气，乃经脉内虚，必内伤而兼外感也。

动气在左，不可发汗，发汗则头眩，汗不止则筋惕肉瞤。

惕，音剔。瞤，如匀切。

成无己曰：《难经》曰：肝内证，脐左有动气，按之牢若痛。肝气不治，正气内虚，气动于脐之左也。肝为阴之主，发汗，汗不止则亡阳外虚，故头眩、筋惕肉瞤。《针经》曰：上虚则眩。

张隐庵曰：夫肝之血气实养筋肉，今血气两虚，故筋惕肉瞤。

动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，止于心下。

成无己曰：《难经》曰：心内证，脐上有动气，按之牢若痛。心气不治，正气内虚，气动于脐之上也。心为阳，发汗亡阳，则愈损心气，肾乘心虚，欲上凌心，故气上冲，止在心下。

动气在下，不可发汗，发汗则无汗可发，心中大烦，骨节疼痛，目眩，恶寒，食则吐谷，气不得前。

成无己曰：《难经》曰：肾内证，脐下有动气，按之牢若痛。肾气不治，正气内虚，动气发于脐之下也。肾者主水，发汗则无汗者，水不足也；心中大烦者，肾虚不能制心火也。骨节疼痛者，肾主骨也。目眩者，肾病则目䀮䀮如无所见。恶寒者，肾主寒也。食则反吐，谷不得前者，肾水干也。王冰曰：病呕而吐，食久反出，是无水也。

咽中闭塞，不可发汗，发汗则吐血，气微欲绝，手足反冷，欲得蜷卧，不能自温。

《金鉴》曰：少阴之脉，循喉咙，系舌本。咽中闭塞，少阴之气不能上通也。若强发少阴汗，阳微不能作汗，必动其血，故吐血，气微绝，蜷卧厥冷，不能自温也。

程郊倩曰：汗剂为阳，施于阴经则逆。咽中闭塞，由少阴液少，肾气不能上通也。发少阴汗，则下厥上竭，故见证如此。

诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相象，根本异源。

《金鉴》曰：凡诸病得数动脉者，有余诊也，可发汗。若按之微弱者，是外假实而内真虚也，不可发汗。若误发其汗，伤其津液，则腹中干，大便难，胃燥而烦，其形似胃实热结之阳明；究其根本，实由发虚家汗，致成津枯虚燥之阳明也。故曰：共形相象，根本异源也。

脉微而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温。微弦为虚，不可发汗；发汗则寒栗，不能自还。

《金鉴》曰：此为关脉浮濡沉弱，寸脉弦，尺脉微也。弦为少阳热邪之诊，微为少阴寒邪之诊，故曰上实下虚也。然微弦同见，虚实未审，惟察其人意欲得温，则非恶寒在表，而是畏寒在里也，故不可发汗。若误发其汗，则阴愈盛而生寒栗，阳愈衰而不能自还矣。

咳而发汗，其咳必剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦，晬时而发，其形似疟，有寒无热，虚而寒栗。蜷而苦满，腹中复坚，命将难全。

张隐庵曰：此言咳剧发汗，则伤太阴脾肺之气。咳者，太阴肺病也。咳者则剧，言咳甚则病及于脾。数吐涎沫者，脾虚而不能转输其津液也。津液不布于上，故咽中必干，津液不化于下，故小便不利；津液不运于中，故心中饥烦。晬时，周时也，周时而脉大会于寸口，今肺咳为病，其气不能外达皮毛，故晬时而发，其形似疟。所谓其形似疟者，乃有寒无热、虚而寒栗之谓也。咳而发汗，致脾肺之气不能外充，故蜷而苦满、腹中复坚。身蜷卧而胸苦满，肺气虚矣，身蜷卧而腹中坚，脾气虚矣。

厥逆脉紧，不可发汗，发汗则声乱、咽嘶、舌萎、声不得前。

嘶，先稽切，音西。

成无己曰：厥而脉紧，则少阴伤寒也，法当温里，而反发汗，则损少阴之气。少阴之脉入肺中，循喉咙，挟舌本，肾为之本，肺为之标，本虚则标弱，故声乱、咽嘶，舌萎、声不得前。

魏念庭曰：厥者，凡厥有冷厥、热厥、蛔厥、寒热相胜之厥。但见紧脉，无论何厥，病皆在阴。若发汗，反攻其阳，则气散血竭。夫舌根于肾，声出于肺，声乱咽嘶，肺气欲绝也。舌萎，即萎不为用也。声不得前，本气不振也。皆由于发汗，散亡其肾、肺二脏真气也。

诸逆发汗，病微者难差，剧者必死。

《金鉴》曰：不当汗而汗，当汗而过汗，皆致逆，故曰诸逆也。发汗致逆之病，病微者难差，病剧者则死。

按：此节总结以上误汗而致逆之旨。

凡发汗，欲令遍身漐漐微似汗，不可令如水流漓。若病不解，当重发汗。若汗多者，不得重发汗，亡阳故也。

令，平户。漐，直合切，音哲。重，平音。

张令韶曰：此示人以发汗之法，而义为诫慎之词。凡发汗欲令手足俱周者，欲其血脉充溢，气机盈满，周遍于四肢而无不到也。时出似漐漐然者，汗出以时，溱溱而微注也。不可令如水流漓者，恐亡阳也。夫发汗者，所以解病，若病不解，当重发汗以解之。然又不可过多，多则必亡其阳矣。夫病不解，当重发汗；若阳已虚，病虽不解，而亦不得重发汗。此于可发汗之中而又叮咛告诫，慎之至也。魏子千问曰：汗乃阴液，汗多乃亡津液，何以又亡阳也?答曰：经云：“上焦开发，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”汗虽阴液，必籍阳气之熏蒸宣发而后出，故亦亡阳。

凡服汤发汗，中病便止，不必尽剂。

张令韶曰：凡作汤药，必分温再服，一服汗，余勿服，即中病即止，不尽剂也。

诸四逆厥者，不可吐之，虚家亦然。

尤在泾曰：成氏曰：“四逆，四肢不温也。厥者，手足冷也。”然本篇云：厥者，手足逆冷是也。又云：伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。其他凡言厥逆之处不一，则四逆与厥本无分别，特其病有阴阳之异耳。此条盖言阴寒厥逆，法当温散温养之，故云：不可吐之。虚家，体虚不足之人也，虽非四逆与厥，亦不可吐之。经曰：毋实实，毋虚虚，而遗人夭殃。此之谓也。

凡病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利十余行，其脉反涩，寸口脉微滑，此可吐之，吐之利则止。

成无己曰：胸上诸实，或痰食，或热郁，或寒结胸中。郁而痛，不能食，欲使人按之，反有涎唾者，邪在下，按之气下而无涎唾，此按之反有涎唾者，知邪在胸中。经曰：下利脉迟而滑者，内实也。今下利日十余行，其脉反迟，寸口脉微滑，是上实也，故可吐之。《玉函》曰：上盛不已，吐而夺之。

张路玉曰：痛不得食，按之反有涎唾者，知有寒痰在胸中也。下利脉迟，寸口微滑者，为膈上实，故吐之则利自止也。

宿食在上脘者，当吐之。

张隐庵曰：胃为水谷之海，有上脘、中脘、下脘之分，上主纳，中主化。今食在上脘，不得腐化，故成宿食，当吐之。

成无己曰：宿食在中下脘者，则宜下，宿食在上脘，则当吐。《内经》曰：其高者因而越之，其下者引而竭之。

动气在右，不可下之，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。

成无己曰：动气在右，肺之动也。下之伤胃动肺，津液内竭。咽燥鼻干者，肺属金，主燥也；头眩心悸者，肺主气而虚也。

张令韶曰：肺为水之上源，故肺虚者不可下，下之则源竭而流穷，故津液内竭。内竭则不能上滋而咽燥鼻干；不能补益脑髓而头眩，不能荣养经脉而心悸也。《灵枢》五癃津液别篇云：三焦出气，以温肌肉，充皮肤为其津，其流而不行者为液。

程郊倩曰：动气误下，是为犯脏，左右上下，随其经气而致逆，故禁同汗例。

动气在左，不可下之，下之则腹内拘急，食饮不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲蜷。

张令韶曰：动气在左，肝虚也，不可下。下之则肝气逆而不舒，故腹内拘急。食气入胃，散精于肝，肝虚，故食不下，动气较前而更甚也。肝为阴中之绝阴，故外虽有身热，而卧则欲蜷，内真寒而外假热也。

动气在上，不可下之，下之则掌中热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。

张令韶曰：动气在上，心虚也，不可下。下之则心火外浮于手掌，故掌握热烦。火气虚微，及于掌而不及于身，故身上浮冷。真火发越于外，故热汗自泄而欲得水自灌也。

动气在下，不可下之，下之则腹胀满，卒起头眩，食则下利清谷，心下痞。

张令韶曰：动气在下，肾虚也，不可下。下之则下焦火衰，无以生土，故腹胀满。生阳之气不能上循于头，故卒起头眩。肾属少阴，阴寒不杀谷，故食则下利清谷。天气升，地气降，上下不交，故心下痞也。

咽中闭塞，不可下之，下之则上轻下重，水浆不得下，卧则欲蜷，身急痛，下利日数十行。

《金鉴》曰：咽中闭塞，燥干肿痛者，少阴阳邪也，宜下之。今不燥干，不肿痛者，少阴阴邪也，不可下。下之则阳愈衰，阴愈盛，故曰上轻下重也。水浆不入，卧欲蜷，身急痛，下利日数十行，中外阳虚也。

张路玉曰：言初病咽干闭塞，以其人少阴之真阳素亏，故汗下俱禁，若下之，则少阴虚寒，诸证蜂起矣。

诸外实者，不可下之，下之则发微热，若亡脉、厥者，当齐握热。

亡，通无。齐，通脐。

方中行曰：诸外实，指一切之邪在表而言也。发微热，邪入里也。无脉，阳内陷也。

张令韶曰：外为阳，内为阴。外实则阳盛而阴虚，下之又损其阴，故发微热。脉乃血脉，阴血虚不能充肤热肉，故亡脉而厥。当脐握热者，热在当脐，如掌握之大也。盖任脉当脐中而上行，任脉虚不能上行，故当脐握热也。

诸虚者，不可下之，下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。

易、恶，皆去声。

方中行曰：诸虚，指凡一切汗吐下后，若亡血与精气夺、肉脱色败、脉不应者言也。

张令韶曰：虚则不可下，下之则津液亡，故大渴。求水者，阳热胜而胃气旺也，故易愈。恶水者，阴寒胜而胃气弱也，故剧。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温。微弦为虚，虚者不可下也微弦为咳，咳则吐涎，下之则咳止而利因不休，利不休则胸中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而谷气多入，此为除中，口虽欲言，舌不得前。

啮，音臬。

张令韶曰：此节首段，与不可汗章词义相同，盖言胃气虚寒者，不可下也。后段言始伤太阴肺气而为微病，下之则五脏六腑俱伤而为死证也。微弦为咳者，言初起于肺，其病微也。咳则吐涎者，继及于脾，脾涎随咳而吐出也。然病虽微。不可下，下之则肺气随下而降，故咳止，脾气随下而陷，故利不休。利不休则脾伤而胃亦伤，故胸中如虫啮而痛，粥入不纳而复出也。脾胃俱伤则转输失职，故小便不利。两胁为上下之枢，上下不和则两胁不能枢转而为之拘急；呼吸之中痛在于胁，故喘息为难。此太阴脾肺俱伤，而病现于内者如此。其在外也，脾肺之气不外行于颈背，故颈背相引。引者，颈仰而后向于背也。肺脉不下肘中循臂内，故臂则不仁。此脾肺俱伤而病现于外者如此。不但此也，脾肺伤则三焦不能出气以温肌肉，故极寒，寒则不当有汗，反汗出者，三焦少阳之真阳衰也；阳衰，故身冷若冰矣。不慧者，睛定而直视也；五脏六腑之精气皆上注于目，精气绝则眼睛不慧。神明乱，故语言不休。其证如是，则脏绝倾危而反谷气多入，此胃上败而中气已除也。始则神明乱而语言不休，至此则神明去，而口虽欲言，舌不得前矣。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下，浮为阳虚，数为无血，浮为虚，数生热。浮为虚，自汗出而恶寒，振而寒栗；微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸；数为痛，呼吸之中，痛在于胁，振寒相搏，形如疟状。医反下之，故令脉数发热，狂走见鬼，心下为痞，小便淋沥，少腹甚硬，小便尿血也。

《金鉴》曰：此谓关脉浮濡、沉弱，寸脉浮，尺脉数也。关濡弱为中气虚乏，寸浮无力为阳虚，尺数无力为血虚。阳虚故汗自出而恶寒，血虚故身痛振寒而栗，中气虚乏故胸膈气急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中痛引于胁也振寒相搏，形如疟状，里邪不实，表邪未解，医反下之，虚阳未罢之表尽陷于里，故令脉虚数无伦，发热，狂走见鬼，心下为痞，少腹甚硬，小便淋漓尿血也。

张路玉曰：寸口浮濡而关弱尺数者，以其人阳气本虚，虚阳陷于阴分也。若误下伤血，必致狂走、痞满、尿血也。

魏念庭曰：前虚寒之忌下易知，此虚而兼热之忌下难知，故两条相映互言，以示禁也。

脉濡而紧，濡则卫气微，紧则荣中寒。阳微卫中风，发热而恶寒；荣紧胃气冷，微呕心内烦。医谓有大热，解肌而发汗，亡阳虚烦燥，心下苦痞坚，表里俱虚竭，卒起而头眩，客热在皮肤，怅怏不得眠。不知胃气冷，紧寒在关元，技巧无所施，汲水灌其身，客热应时罢，栗栗而振寒，重被而覆之，汗出而冒巅，体惕而又振，小便为微难。寒气因水发，清谷不容闲，呕变反肠出，颠倒不得安，手足为微逆，身冷而内烦，迟欲从后救，安可复追还。

中，音众。怅，丑亮切，音畅。怏，于亮切。

《金鉴》曰：脉濡而紧，谓浮濡而沉紧也。濡则卫表微，紧则荣里寒，外有发热、汗出、恶寒之表，内有微呕、心烦之里。医为有热，解肌发汗，表阳愈虚，而生烦躁；里寒更急，心下痞硬。表虚里冷，故卒起头眩，怅怏不眠。若徒以客热在肤，不知中寒在里，而以冷水灌身，虽客热因而时罢，但栗栗振寒，不容不重被而覆之，汗出必眩，惕振厥逆，下利清谷，烦躁不安而死。以中外之阳两亡，不能复还也。

张令韶曰：小便为微难，阳亡而气不施化也。清谷不容闲，下利清谷，无闲隙之时也。呕变者，呕出之味变也。肠出者，下利而广肠脱出也。

张隐庵曰：此节并不言下，但举发汗、水灌而为游泳唱叹之辞，所以触类引伸而承上启下也。

脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗，而不可下也。

成无己曰：《脉经》云：风伤阳，寒伤阴，卫为阳，荣为阴，各从其类而伤也。《易》曰：水流湿、火就燥者是矣。卫得风则热，荣得寒则痛。荣卫俱病，故致骨节烦疼，当与麻黄汤，发汗则愈。

按此节脉证已见平脉法，而于此重出，所以示人以太阳中风、伤寒之表证，慎不可下之戒也。

脉浮而大，心下反硬，有热属脏者，攻之不令发汗；属腑者，不令溲数。溲数则大便硬，汗多则热甚。脉迟者尚未可攻也。

脉浮而大，为阳实阴虚之诊。心下反硬者，此病气结于膈间也。审其有热属脏者，宜以泻心汤攻之，不令发汗以助其热也；属腑肾，不令利小便，若利小便则亡津液而大便必硬；若发汗则热更甚。其脉迟者，知里无热，尚未可与泻心汤攻之也。

伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。如此者，恶寒甚者翕翕汗出，喉中痛；若热多者，目赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，热多便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。若小便利者，可救之；若小便难者，危殆也。

《金鉴》曰：伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，太阳表证也。则脉欲厥，谓浮紧之脉，初大渐小，知为欲厥之脉也。初来大，阳为之也，故发热；渐渐小，阴为之也，故发厥。更大更热，更小更厥，是其候也。如此者，当以寒热别其厥。恶寒甚，翕翕汗出，咽中痛，是少阴寒厥也，发热多，目赤脉多，睛不了了，是阳明热厥也。寒甚热多之厥，而误发之，则咽痛似伤；而误下之，则两目多闭。凡厥者，必下利，寒厥之利，下利清谷也；热厥之利，下利脓血也；此又以利辨厥之寒热也。若以熏蒸取汗，则发身黄，湿热合也。若以火熨取汗，则咽燥，火甚伤津也。若小便利者，则阴未亡，故可救之；小便难者，则阴已亡，为危殆

也。

伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，阴阳俱虚，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，则咽中生疮。假令手足温者，必下重便脓血头痛目黄者，下之则目闭。贪水者，下之则脉厥，其声嘤嘤，咽喉塞；汗之则战栗。恶水者，下之则里冷，不嗜食，大便完谷出；汗之则口中伤，舌上白苔，烦躁。脉反数，不大便六七日，后必便血，小便不利也。

嘤，音樱。嗜，音视。

程知曰：伤寒发热，热在表也；口中勃勃气出，热有里也。头痛目黄，衄不可制，所感之寒与所郁之热共蒸于上也。此当以贪水、恶水辨之。贪水者，阴虚而热胜，水入而热与之拒，故呕也；恶水者，阳虚而寒胜，水入而阳气不任，故厥也。盖热气挟寒邪上蒸，法当辨寒热多寡而用清解，设不知而妄下之，是强抑之而邪不服，必至咽疮。若手足温而不厥者，其热为胜，必以下而致使脓血也。头痛目黄者，下之则热内陷而目闭。若贪水者，阴虚为寒下所抑，其脉必厥，其声必如婴儿餲塞不扬也；此而更发其汗，则亡阳战栗，阳亦与阴俱虚也。若恶水者，阳虚加之寒下，则有里冷，不嗜食，大便完谷出之变也；此而更发其汗，则虚阳外发，必口烂、舌白苔而烦躁也。脉数实，不大便者，至六七日后当便血，此当下之，若更发其汗，则非惟大便不行，并小便亦为之不利矣。

凡服下药，得利便止，不必尽剂。

成无己曰：得利便止者，如承气汤证云：若一服利，则止后服。又曰：若一服谵语止，更莫后服。是不尽剂也。

《金鉴》曰：不必尽剂者，恐尽剂反伤其正气也。

此以前，是汗吐下三法之大要也。若能于此例之外，更神而明之，斯道其庶几乎。

此总结以上下诸节之义，而中言之，以致叮咛之意。