辨太阳病脉证并治下

问曰：病有脏结，有结胸，其状何如？师曰：寸脉浮，关脉小细沉紧者，名曰脏结也。按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

成无己曰：结胸者，邪结在胸；脏结者，邪结在脏。二者皆下后邪气乘虚入里所致。下后邪气入里，与阳相结者为结胸，以阳受气于胸中故尔；与阴相结者为脏结，以阴受之，则入五脏故尔。气宜通而塞，故痛。邪结阳分，则阴气不得上通；邪结阴分，则阳气不得下通。是二者，皆心下硬痛。寸脉浮，关脉沉，知邪结在阳也；寸脉浮，关脉小细沉紧，知邪结在阴也。

张隐庵曰：结胸者，病发于太阳而结于胸也。脏结者，病发于少阴而结于脏也。

何为脏结？师曰：脏结者，五脏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之。假令肝脏结，则两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤。若发热不呕者，此为实，脉当沉弦而急，桂枝当归牡丹桃核枳实汤主之。

刘昆湘曰：何谓脏结者，沿古说以设问。答曰：脏结者，五脏各具，寒热攸分，宜求血分，血凝结而气阻，虽有气结，皆血为之。此师演纳，外于府脏，以示气血失平，为内伤病变之本。假令肝脏结，必在两胁下痛而呕，脉沉弦而结，宜吴茱萸汤者，此举肝脏结，虚从寒化之例。盖以脏气偏胜，有余不足，随体异秉。血气之性，逢寒则结，遇热则散。肝为藏血之脏，血结而气痹不通，正邪分争、相搏为痛，此则痛由内生，非同结胸之按之始痛也。肝胆脏腑相连，升降相因。肝气温升，则胆汁下注，助脾司纳精之功。络塞寒凝，则胆阳上格，迫胃反降浊之令。故肝气郁结，乘胃为呕，胁下痛则呕作，痛乍缓而呕止。脉沉弦则病在于肝，按之结塞知气为血阻，宜吴茱萸汤。吴茱萸温肝、降逆、化血分之寒凝。人参补肺、生精，助真气以流转。生姜、大枣，宣胃和中。气畅血融，脏结解矣。更举肝脏结实，从热化之例。若发热不呕者，此为实，谓胁下痛处发热也。胃虚则逆，胃实则降。证实则脉象亦实，沉弦而急者，血阻而气欲强通之象。宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤。桂枝、当归和荣通脉，佐丹皮清血痹化热之邪，以桃仁通血分有形之结，加枳实开降气结直达下焦为使，则发热胁痛诸证皆愈。凡此，皆治源之法也。

吴茱萸汤方

（见阳明病）

桂枝当归丹皮桃核枳实汤方

桂枝

（三两，去皮）

当归

（二两）

牡丹皮

（三两）

桃仁

（二十枚，去皮尖）

枳实

（二两）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

心脏结，则心中痛，或在心下，郁郁不乐，脉大而涩，连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。若心中热痛而烦，脉大而弦急者，此为实也，黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之。

乐，音洛。

刘昆湘曰：此承上举心脏结证治之例。虚实对举，五脏皆同。心部于表，其气居中，外通包络以为宫城。心脏结，则心中痛，郁郁不乐者，以膻中为臣使之官，喜乐出焉。膻中为气之海，位在两乳之间，心主之所治也。五脏皆司神志，而心为藏神之主。故心气和适，则喜乐由生，心气郁结，则意竟萧索。血涩而气行中阻，使神伤为痛。郁郁不乐者，反心神喜悦之令，故知心气之结塞不舒。心脉洪大而长为平，但大不洪则血弱，举大按涩则血痹，宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。连翘清心气之浮热，阿胶滋荣阴之枯燥，半夏通液以降气，赤小豆利湿而行血，血濡气畅，经隧无阻，心气四布，脏结和矣。若心中热痛而烦，脉大而弦急，此为实。血郁化热，心阳偏盛，故心中热痛而烦。大为气充其血，弦则血凝其气。既大复按之弦急，知气盛而血分更实，有持实击强之象。宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之，黄连、阿胶泻心火以育荣阴，半夏、桃仁降逆气而通血结，茯苓利水，导心气下行。以心为生血之脏，故通结皆佐补血之品也。

连翘阿胶半夏赤小豆汤方

连翘

（二两）

阿胶

（一两半）

半夏

（半升，洗）

赤小豆

（三两）

上四味，以水四升，先煮三物取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，日再服。

黄连阿胶半夏桃核茯苓汤方

黄连

（三两）

阿胶

（二两）

半夏

（半升，洗）

桃核

（二十枚，去皮尖）

茯苓

（三两）

上五味，以水五升，先煮四味取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，日再服。

肺脏结，胸中闭塞，喘咳善悲，脉短而涩，百合贝母茯苓桔梗汤主之。若咳而唾血，胸中痛，此为实，葶苈栝蒌桔梗牡丹汤主之。

刘昆湘曰：肺气外布于胸，司上焦之开阖，主真气之运转，故肺脏结则胸中闭塞，喘咳、善悲，悲者肺之神志。气结则志悒，神伤而气消。喘咳者，肺家自病之象。因胸中闭塞，令上焦不通，使肺气不能外布，呼吸促而为喘，逆气上而为喘，逆气上而为咳，故知为肺气结塞之候。脉短而涩者，短则气结，涩则血滞，宜百合贝母茯苓桔梗汤主之。百合解肺中浊气、热毒，贝母利肺中郁结、痰涎，茯苓利水而除痰，桔梗排浊而通窍，除肺家蓄积之腐秽，脏气清而诸证解矣。若咳而唾血、胸中痛，此为实者，言肺气郁结之甚，则不但胸中闭塞，而至于结痛；不但喘咳，而至于咳血。此气血两郁，气动则迫血上行，故为是证。独论证不言脉者，以肺为气府，气结则肺伤，其变或虚、或实，皆当短而按涩也。宜葶苈栝蒌桔梗丹皮汤主之。葶苈破肺中之腐脓，栝蒌实开肺中之痰结，丹皮行血而清荣热，桔梗通气而排淤浊，则邪退而正自安。

按：湘本作葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤，今依本书改正。

百合贝母茯苓桔梗汤方

百合

（七枚，洗，去沫）

贝母

（三两）

茯苓

（三两）

桔梗

（二两）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

葶苈栝蒌桔梗牡丹汤方

葶苈

（三两，熬）

栝蒌实

（大者一枚，捣）

桔梗

（三两）

牡丹皮

（二两）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

脾脏结，腹中满痛，按之如覆杯，甚则腹大而坚，脉沉而紧，白术枳实桃核干姜汤主之。若腹中胀痛不可按，大便初溏后硬，转失气者，此为实，大黄厚朴枳实半夏甘草汤主之。

刘昆湘曰：脾气主中而司运化，外合于大腹，故脾脏结，则腹中满痛，按之有形如覆杯者，胃气阻于中焦，谷精结于脾络，津液凝结，气痹不通，正邪相搏，痛有缓急。脉象当沉而紧，沉者中气结塞，升降失常，气血俱结，故按之紧实，宜白术枳实桃仁干姜汤主之。干姜、白术，温运脾阳，枳实、桃仁通利气血，以脏结必达血分，故佐桃仁使达病所。若腹中胀痛，不可按者，此为胃实，大便必初溏后硬。凡粪下初硬后溏者为虚，大肠枯约，胃气虚寒也，初溏后硬者为实，腐秽先行，而燥化后胜也。必粪前后失气极臭，痛胀随减。此谷气内实，气血俱盛，宜大黄厚朴枳实半夏甘草汤。厚朴、枳实双解气血之结，半夏降水液之阻，君大黄以攻坚，和甘草而缓下，邪退正复则愈矣。

按：湘本作大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤，今依本书改正。

白术枳实桃核干姜汤方

白术

（二两）

枳实

（二两）

桃仁

（二十枚，去皮尖）

干姜

（一两）

上四味，以水五升，煮取二升，去滓，分温再服。

大黄厚朴枳实半夏甘草汤方

大黄

（三两）

厚朴

（三两）

枳实

（三两）

半夏

（一升）

甘草

（一两，炙）

上五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

肾脏结，少腹硬，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结，宜茯苓桂枝甘草大枣汤。若小腹急痛，小便赤数者，此为实，宜桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。

刘昆湘曰：肾主藏精而司动气，位居少腹。肾脏结则少腹硬，隐隐痛，按之有核。小便时清时浊者，此示虚从寒化之变，血海寒则下焦少气以温分肉，故令少腹按之结硬。血痹气微，抗拒不甚，故但隐隐而痛。按之有核者，脾络津液之凝泣也。相火不能循络上肝，泄于膀胱，故小便色浊，亦有时不泄，故小便时清。脉沉细者，属肾：按之结者，血凝而气阻也。宜茯苓桂枝甘草大枣汤，温肾气以利州部。若小腹急痛，小便赤数者，此为实。急痛者，拘急而痛，气强与血郁相搏，故为急痛。小便赤数者，相火之下行也。宜桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。

按：肾者，水脏，司泌尿，而膀胱为其腑。肾脏结，则下焦之气化不行，故其证如此。虚则主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者，与治发汗后，脐下悸之意同也；实则主之以桂枝茯苓枳实芍药甘草汤者，所以助下焦之气化，通淤结，止急痉也。湘本作宜桂枝附子茯苓丹皮汤及附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

（见太阳痉中）

桂枝茯苓枳实芍药甘草汤方

桂枝

（三两，去皮）

茯苓

（二两）

枳实

（二两）

芍药

（二两）

甘草

（一两，炙）

上五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

脏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也；饮食如故，时时下利，舌上白苔滑者，为难治。

成无己曰：脏结于法当下，无阳证，为表无热；不往来寒热，为半表半里无热；其人反静，为里无热。经曰：舌上如苔者，以丹田有热、胸中有寒，邪气以表里皆寒，故不可攻。阴结而阳不结，虽心下结痛，饮食亦自如故，阴气乘肠虚而下，故时时自下利。阴得阳则解，脏结得热证多，则易治，舌上白苔滑者，邪气结胸中亦寒，故云难治。

程知曰：经于脏结白苔滑者，只言难治，未尝言不可治也，只言脏结无热，舌苔滑者，不可攻，未尝言脏结有热，舌苔不滑者，亦不可攻也。意者丹田有热，胸中有寒之证，必有和解其热，温散其寒之法。俾内邪潜消，外邪渐解者，斯则良工之苦心乎。

何谓结胸？师曰，病发于阳，而反下之，热入于里，因作结胸。病发于阴，而早下之，因作痞。所以成结胸者，误下故也。

痞，部鄙切，音否。

成无己曰：发热恶寒者，发于阳也，而反下之，则表中阳邪入里，结于胸中为结胸；无热恶寒者，发于阴也，而反下之，则表中阴邪入里，结于心下为痞。

方中行曰：此原结胸与痞之因。结胸，大抵以结硬、高当于胸为名。痞者，痞塞于中，而以天地不交之否为义。

程郊倩曰：病发于阳者，从发热恶寒而来，否则，热多寒少者，下则表热陷入，为膻中之阳所格，两阳相搏，是为结胸。结胸为实邪，故硬而痛。病发于阴者，从无热恶寒而来，否亦寒多热少者，下则虚邪上逆，亦为膻中之阳所拒，阴阳互结是为痞。痞为虚邪，故或硬、或不硬，而总不痛。然痞气虽属阴邪，亦有表里之分，属表者，紧反入里之谓，属里者，无阳独阴之谓。故痞证阳陷则有之，无热入也。虽有干呕、烦燥证，总因阳邪之扰，非实热也。以其人津液本虚也。结胸则热因阳陷而入，入则热结而实矣。以其人津液素盛也。痞证误在下，结胸误在下之早，阴阳二字，从虚实而分者，经曰：阳道实，阴道虚也。实不与热期，而热自至，虚不与寒期，而寒自至。故结胸未下之来路，曰脉浮而动数。痞证未下之来路，曰脉浮而紧。然阴阳二字，亦可从气血分。结胸属气分，故汤名陷胸。痞属血分，故汤名泻心。所以风寒皆有二证，视邪之虚实如何，不可执也。

《活人书》：伤寒本无结胸，应身热，下之早，热气乘虚而入，痞结不散，便成结胸。然结胸有三种，有大结胸，有小结胸，有水结在胸胁间，亦名结胸。又有寒热二证，有热实结胸，有寒实结胸。伤寒本无痞，应身冷，医反下之，遂成痞。

《万病回春》：伤寒结胸者，热痰结也。

《直指方》：乾上，坤下，其卦为否，阳隔阴而不降，阴无阳而不升。此否之所以痞而不通也。

《伤寒百问经络图》：但满而不痛者为痞，任人揉按，手不占护，按之且快意。

结胸病，头项强，如柔痉状者，下之则和，宜大陷胸丸。

成无己曰：结胸病，项强者，为邪结胸中，胸膈结满，心下紧实，但能仰而不能俯，是项强如柔痉之状也。与大陷胸丸，下结泄满。

柯韵伯曰：头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故如柔痉状。此表未尽除而里症又急。丸以缓之，是以攻剂为和剂也。

《活人书》：其证心下紧满，按之石硬而痛，项强如柔痉状，发热、汗出、不恶寒，名曰柔痉，其脉寸口浮，关尺皆沉，或沉紧，名曰结胸也。治结胸大率当下，仲景云：下之则和，然脉浮与大，皆不可下，下之则死，尚宜发汗也。

大陷胸丸

大黄

（半斤）

葶苈

（半斤，熬）

芒硝

（半斤）

杏仁

（半斤，去皮尖，熬）

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，去滓，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为度。禁忌如药法。

张令韶曰：太阳之脉，上循头项，今气结于内，不外行于经脉，以致经输不利，而颈项强急，有如柔痉反张之状也。下之则内之结气通，外之经输和矣。太阳主皮毛，而肺亦主皮毛，故用葶苈、杏仁利肺金，以解太阳之结气；大黄、芒硝泻邪热以下行，佐甘遂之毒直达胸所以破坚，甘遂性能行水，加蜜用丸者，使留中之邪从缓而下也。

秦皇士曰：结胸而至颈项亦强，胸邪十分紧实。用大陷胸汤恐过而不留，陷胸丸恐滞而愈结。今煮汁服之，则婉转逐邪。

费晋卿曰：变汤为丸，加葶苈、杏仁以泻肺气，是专为上焦喘满而设。

《医宗金鉴》：大陷胸丸治水肿肠澼初起，形气俱实者。

《类聚方广义》：大陷胸丸治痰饮疝癥，心胸痞塞结痛，痛连项臂膊者。

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

方中行曰：此示人凭脉不凭证之要旨，戒人勿猛浪之意。夫结胸之为阳邪内陷，法固当下。下必待实，浮为在表，大则为虚：浮虚相搏，则表犹有未尽入，而里未全实可知。下则尚虚之里气必脱，未尽之表邪皆陷，祸可立至。

张兼善曰：脉浮大，心下虽结，其表邪尚多，未全结也。若辄下之，重虚其里，外邪复聚而必死矣。柴胡加桂枝干姜汤以和解之。

按：凡当下之证，其关尺二部脉沉实者，方可下之。若浮大而沉分及尺脉微弱无根者，皆不可下。非独结胸一证然也。

结胸证悉具，烦躁者亦死。

张隐庵曰：结胸证悉具者，在外之如柔痉状，在内之膈内拒痛，外内之证悉具也。烦躁者，上下之阴阳不相交济也。故上节外内相离者死，此上下不交者亦死。

程郊倩曰：结胸证悉具，无复浮大之脉，此时急宜下之以存津液，再复迁延，津液亡尽，必至烦躁，正虚邪盛故也。此时下之则死，不下亦死，唯从前失下，至于如此。经曰；热已入里，更不攻之，以至结实。名曰三死一生，谓失下也。须玩一悉字。

魏念庭曰：此条乃承上条脉见浮大而言。心结胸证具，脉见浮大而加烦躁，方可卜其死。不然烦躁亦结胸证中之一也，何遽云死邪？

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。五苓散主之。

张令韶曰：此论中风因下而成结胸也。风性浮越，故浮则为风；风乃阳邪，故数则为热；阴阳相搏，故动则为痛；邪盛则正虚，故数则为虚。病太阳之高表则头痛，相标阳之热化则发热。微盗汗出者，邪伤阴分也；恶寒者，邪伤表阳也。邪及于阴则不复在表，今微盗汗出而反恶寒者，此表未解也。医反下之，表邪乘虚内入，故动数之脉变迟。邪气内入，膈气拒之，邪正相持，故拒痛也。邪气入，正气虚，故胃中空虚。客气者，外入之邪气也。膈之上为心肺，膈之下为肝肾，呼出心与肺，吸入肾与肝。客气动膈，则呼吸之气不相接续，故短气。上下水火之气不交，故躁烦。心中懊憹者，躁烦之极也。阳气内陷者，太阳之气随邪而内陷也。内陷于心，则心下因硬，此为结胸，故用大黄、芒硝、甘遂，大苦咸寒之剂直达胸所，一鼓而下。若不结胸，而陷于太阴湿土之分，则湿热相搏，上蒸于头，故但头汗出，津液不能旁达，故余处无汗，剂颈而还，水道不行，则湿热内郁，必外熏于皮肤，故小便不利，身必发黄也。治当利小便，以泻其湿热。

汪苓友曰：夫曰膈内，曰心中，曰心下，皆胸之分也。名曰结胸，其邪实陷于胃，胃中真气虚，斯阳邪从而陷入于胸，作结硬之形也。

《补亡论》常器之云；发黄者与茵陈蒿汤。煎茵陈浓汁，调五苓散亦可。

沈芊绿曰：西晋崔行功云：伤寒结胸欲绝，心膈高起，手不得近，用大陷胸汤不差者，此是下后虚逆，气已不理而毒复上攻。气毒相搏结于胸中。当用枳实理中丸与之，服之先理其气，次疗诸疾。古今用之如神，应手而愈。

张隐庵曰：合下四节，皆为大陷胸汤之证，而有风结、寒结、水结、燥结之不同。

大陷胸汤方

大黄

（六两）

芒硝

（一升）

甘遂

（一钱匕）

上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

成无己曰：大黄谓之将军，以苦荡涤；芒硝一名硝石，以其咸能软硬：夫间有甘遂以通水也。甘遂若夫间之，遂其气，可以直达透结，陷胸三物为允。

《明理论》曰：胸为高，邪陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤。利药中此为駃剂。伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利。大而数少，取其迅疾分解结邪也。

尤在泾曰：大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。此节仲景所云心下者，正胃之谓。所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，郁结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳、朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后内大黄，大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者，制宜缓；治下者，制宜急。而大黄生则行速，熟则行迟也。

柯韵伯曰：二方比大承气更峻，治水肿、痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之，平素虚弱，或病后不任攻伐者，当念虚虚之祸。

五苓散方

（见太阳病中）

发黄者，加茵陈蒿

（十分）

伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧而实，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

张令韶曰；无论伤寒不因下，而亦成结胸也。伤寒六七日，一经已周，又当来复于太阳，不从表解而结于胸，则伤寒之邪郁而为热实矣。热实于内，故脉沉紧，而心下痛，按之如石之硬也。故宜大陷胸汤主之。

魏念庭曰：六七日之久，表寒不解而内热大盛，于是寒邪能变热于里，在胃则传阳明，在胸则为结胸矣。入胃则为胃实，入胸则为胸实。实者，邪热已盛而实也。

程郊倩曰：不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之。遂成里实。此处之紧脉从痛得之，不作寒断。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

成无己曰：伤寒十余日，热结在里，是可下之证，复往来寒热，为正邪分争，未全敛结，与大柴胡汤下之。但结胸无大热者，非热结也，是水饮结于胸胁，谓之水结胸。周身汗出者，是水饮外散，则愈；若但头微汗出，余处无汗，是水饮不得外泄，停畜而不行也，与大陷胸汤以逐其水。

舒驰远曰：热结在里，必大便闭结，舌苔干燥，渴欲饮冷也。而复往来寒热，大柴胡汤可用。

程郊倩曰：大柴胡与大陷胸皆能破结，大柴胡之破使表分无留邪。大陷胸之破使高分无留邪。热尽入里，表无大热矣。无大热更无复来之寒可知。

张隐庵曰；此节言水邪结于胸胁，亦不因下而成结胸者也。

按：热邪入里，在肠胃则结于糟粕，在胸胁则结于水饮，各随其所有而为病耳。大柴胡治热结在里，病于下也。大陷胸治水结胸胁，病于上也。大柴胡证亦有心下急，心中痞硬之候，故此节以头汗出辨其热结之上下也。

陆九芝曰；头汗出乃阳郁于表，非阳虚于上也，饮酒而头汗出者，多由血郁，头汗出而额上偏多者，心血之郁也，皆属血热。

太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

张令韶曰：此言汗下亡其津液，而成燥结胸之证也。太阳病，重发汗而复下之，则津液亡矣。津液亡于下，故不大便五六日。津液亡于上，故舌上燥而渴。阳明之上，燥气治之。日晡所小有潮热者，微动阳明燥金之气也。太阳之气不能从胸以外出，故从心下至少腹硬满而痛不可近也。痛不可近，非阳明承气之证，乃结胸大陷胸之证也。

喻嘉言曰：不大便，燥渴，日晡潮热，少腹硬满，证与阳明颇同，但小有潮热，则不似阳明大热。从心下至少腹，手不可近。则阳明又不似此大痛，因是辨其为太阳结胸，兼阳明内实也。缘误汗，复误下，重伤津液，不大便而燥渴潮热，虽太阳阳明亦属下证。但痰饮内结，必用陷胸汤。由胸胁以及胃肠，荡涤无余。若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非法矣。

钱天来曰：日晡，未申之时也。所者，即书云多历年所之所也。

《伤寒辑义》：舌上燥干而渴，与脏结之舌上滑白，大分别处。

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

张兼善曰；从心下至少腹石硬而痛，不可近者，大结胸也。正在心下，未及腹胁。按之痛未至石硬，小结胸也。形证之分如此。盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧；小结胸者，是痰结于心下，故其脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黄等。痰结宜消，故用栝蒌、半夏等。

喻嘉言曰：其人外邪陷入原微，但痰饮素盛，挟热邪而内结，所以脉见浮滑也。

唐容川曰：心下是指膈膜言，心火下交于血室，要从此膈中行。膀胱水中元气上于肺为呼吸，亦从此膈中行，水火交结于膈中，即为结胸，无分大小结胸，皆是水火结于膈间。小结胸止在心下，不连腹胁，是水火之结较轻。故攻水不用甘遂，而只用半夏。攻火不用硝黄，而只用栝蒌、黄连，且栝蒌格瓤似膜，故入膈膜。

小陷胸汤方

黄连

（一两）

半夏

（半升）

栝蒌实

（大者一枚）

上三味，以水六升，先煮栝蒌取三升，内诸药煮取二升，去滓，分温三服。

钱天来曰：夫邪结虽小，同是热结，故以黄连之苦寒以解热开结，非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中则胃气不行，痰饮留聚，故以半夏之辛温滑利，化痰蠲饮而散其滞结也。栝蒌实之甘寒能降下焦之火，使痰气下降也。此方之制，病小则制方亦小，即内经所云：有毒无毒，所治为主，大小为制也。

汪苓友曰：大抵此汤病人痰热内结者，正宜用之。

《内台方议》：小陷胸汤治心下结痛，气喘而闷者。

《医学纲目》：工部郎中郑忠厚因患伤寒，胸腹满，面黄如金色。孙兆服之以小陷胸汤，寻利，明日面色改白，其病遂良愈。

《张氏医通》：凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，惟手足有凉时，其脉洪者，热痰在胸下也。小陷胸汤。

（即本方）

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结。脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸。未止者，此作协热利也。

程郊倩曰：太阳病，二三日，邪尚在表之时，而其人不能卧，但欲起，表证不应有此，心下必有邪聚结而不散，故气壅盛而不能卧也。但心下痞满而属里者，脉必沉实，今脉则微弱，不但无沉实之里脉，并非浮缓之表脉。此其人平素本有寒气，积于胸膈之分，一见外邪，本病随作，心下结而不能卧，但欲起者，职此故也。与阳邪陷入于里而结者大相径庭。医不知从脉微弱及前二三日上认证，而以攻法下之，表邪乘虚入里，与本分之寒相搏。利止者，邪不下行必结而益上，乃作寒实结胸。利未止者，里寒夹表热而利下不止。结胸与协热利皆有寒分之本邪在内，故下其寒，非下其热，二证同一治也。

王肯堂曰：太阳病，二三日，不得卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此有寒分也，桂枝加厚朴杏仁汤。

蔡茗庄曰：反下之，利止必作结胸，复下之，作协热利，黄芩汤。

太阳病，下之后，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸：脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利：脉浮滑者，必下血。

章虚谷曰：太阳病，邪在表而误下之，人之禀质有强弱，故其变证有不同。

喻嘉言曰：脉促为阳邪上盛，反不结聚于胸，则阳邪未陷，可勃勃从表出矣。故为欲解也。脉浮者，必结胸，即指促脉而申之，见脉促而加之以浮，邪气弥满于阳位，故必结胸也。浮字贯下四句，见浮而促必结胸；浮而紧必咽痛；浮而弦必两胁拘急；浮而细数必头痛未止。皆太阳本病之脉。故主病亦在太阳本位。设脉见沉紧，则阳邪已入于阴分。但入而未深，仍欲上冲作呕，其无结胸咽痛等证从可知矣。沉滑则阳邪入阴，而主下利。浮滑则阳邪正在荣分，扰动其血，而主下血也。夫太阳误下之脉，主病皆在阳、在表，即有沉紧、沉滑之殊，亦不得以里阴名之也。

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

潠，音巽。弥，音迷。蛤，葛合切，音鸽。

汪苓友曰：病在阳者，为邪热在表也，法当以汗解之，医反以冷水潠之，潠者，口含水喷也。若灌之，灌，浇也，灌则更甚于潠矣。表热被水止劫而不去，阳邪无出路，其烦热必更甚于未用水之前矣。弥更益者，犹言甚之极也。水寒之气容于皮肤，则汗孔闭，故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者，邪热虽甚，反为水寒所制也。先与文蛤散，以解烦导水。若不差者，水寒与热相搏，下传太阳之府，与五苓散内以消之，外以散之，乃表里两解之法也。

程郊倩曰：文蛤散行水，五苓散两解，犹仅散之于无形，若水寒不散，结实在胸，则心阳被拒，自非细故，小陷胸汤之逐水而攻里，白散之下寒而破结，皆不得之兵矣。

张隐庵曰：寒实结胸，无表热之证者，与三物小陷胸汤以治胸中之实，以通脉之邪。白散治寒结，故亦可服。

《医方考》：此证或由表解里热之时，过食冷物，故令寒实结胸。然必无热证者为是。

文蛤散方

文蛤

（五两）

麻黄

（三两）

甘草

（三两）

生姜

（三两）

石膏

（五两）

杏仁

（五十个，去皮尖）

大枣

（十二枚，擘）

上七味为散，以沸汤和一方寸匕，汤用五合，调服。假令汗岀已，腹中痛者与芍药三两。

柯韵伯曰：病发于阳，应以汗解，庸工用水攻之法，热被水劫而不得散，外则肉上粟起，因湿气凝结于玄府也；内则烦热，意欲饮水，是阳邪内郁也。当渴而反不渴者，皮毛之水气入肺也。夫皮肉之水气，非五苓散之可任。而小青龙之温散，又非内烦者之所宜，故制文蛤汤。文蛤生于海中而不畏水，其能制水可知，咸能补心、寒能胜热、其壳能利皮肤之水、其肉能止胸中之烦，故以为君。然阳为阴郁，非汗不解，而湿在皮肤，又不当动其经络，热淫于内，亦不可发以大温，故于麻黄汤去桂枝，而加石膏、姜、枣，此亦大青龙之变局也。若汗出已而腹中痛者，更与芍药汤以利肝脾之气。

唐容川曰：文蛤壳上起纹有疙瘩者，今之蚶子是矣。用其壳以治人身躯壳外之粟粒，渗水利热形象皆合。

白散方

桔梗

（三分）

巴豆

（一分）

贝母

（三分）

上三味为散，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯。利不止，进冷粥一杯。

柯韵伯曰：以三物皆白，故以白名之。贝母善开心胸郁结之气，桔梗能提胸中陷下之气，然皆微寒之品，不足以胜结硬之阴邪。非巴豆之辛热斩关而入，何以使胸中之阴气流行也？故用三分之贝、桔，必得一分之巴豆以佐之，则清阳升而浊阴降，结硬斯可得而除矣。白饮和服者，甘以缓之，取其留恋于胃，不使速下。散者，散其结塞，比汤以荡之更精。

钱天来曰：寒实结于胸中，水寒伤肺，必有喘咳气逆，故以苦梗开之，贝母入肿散结，又以巴豆之辛热有毒，斩关夺门之将，以破胸中之坚结，当非热不足以开其水寒，非峻不足以破其实结耳。

张令韶曰，巴豆性大热，进热粥者，助其热性以行之也。进冷粥者，制其热势以止之也。俱用粥者，助胃气也。

《外台秘要》：仲景桔梗白散治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。

《古方便览》：一男子，咽喉肿痛，不能言语，汤水不下，有痰，咳痛不可忍，余饮以白散一撮，吐稠痰数升，痛忽愈。

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦大，五日谵语不止，当刺期门。

椎，音槌。俞，通腧。输，音庶。

张令韶曰：此言太少并病，涉于经脉而如结胸，宜刺以泻其气也。太阳与少阳并病者，言太阳之病并入于少阳之经也。太阳、少阳之经脉交会于头项，二阳经脉受邪，故头项强痛也。眩，晕也。冒，首如有复戴，戴阳于上，二阳经虚，故或眩冒也。夫在太阳则结胸，在少阳则胁下痞硬，今两阳并病，故时如结胸而买非结胸，心下痞硬，而不胁下痞硬也。大椎笫一间，乃督脉之经穴，又太阳、少阳经脉所过之处。肺俞、肝俞又太阳之所循历。厥阴又与少阳为表里，故刺之以泻太少并病之邪也。慎不可发汗竭其经脉之血液，经脉燥热，必发谵语，脉弦，少阳之气盛也。五日谵语不止，至六日时值厥阴主气，恐少阳之火与厥阴之风相合，则火愈炽矣。故先刺肝之期门，迎其气而夺之，使邪不传则愈。

《甲乙经》：大椎一穴，在第一椎陷者中，三阳督脉之会，刺入五分。肺俞在第三椎下，两傍各一寸五分，刺入三分，留七呼。肝俞在第九椎下，两傍各一寸五分，刺入三分，留六呼。

（林注）

：气府论注云：五脏俞并足太阳之会。

妇人中风，发热恶风，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。

成无己曰：中风发热恶寒，表病也。若经水不来，表邪传里，则入府而不入血室也。因经水适来，血室空虚，至七八日邪气传里之时，更不入府，乘虚而入于血室。热除脉迟身凉者，邪气内陷而表证罢也。胸胁下满，如结胸状、谵语者，热入血室而里实。期门者，肝之募，肝主血，刺期门者，泻血室之热。

方中行曰：血室，荣血停留之所，经脉集会之处，即冲脉所谓血海是也。其脉起于气街，并少阴之经，夹脐上行至胸中而散，故热入而病作，其证则如是也。刺期门所以泻血分之实热也。

《本事方》：一妇患热入血室证，医者不识，用补血调气药迁延数日，遂成血结胸。或劝用小柴胡汤，余曰：小柴胡用已迟，不可行也，刺期门穴斯可矣。如言而愈。

《活人书》：海蛤散治血结胸：海蛤、滑石、甘草

（炙）

各一两，芒硝半两，右为细末，每服二钱，鸡子清调下，小肠通利则胸膈血散。膈中血聚则小肠壅，小肠壅则膻中血不流行，宜此方。若小便血数行，更宜桂枝红花汤发其汗则愈。

《卫生宝鉴》：血室者，《素问》所谓女子胞，即产肠也，子宫也。

妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，小柴胡汤主之。

成无己曰：中风七八日，邪气传里之时，本无寒热，而续得寒热，经水适断者，此为表邪乘血室虚，入于血室，与血相搏而血结不行，经水所以断也。血气与邪分争，致寒热如疟而发作有时，与小柴胡汤，以解传经之邪。

方中行曰：适来者，因热入室，迫使血来，血出而热遂遗也。适断者，热乘血来而遂入之，与后血相搏，俱留而不出。故曰：其血必结也。

柯韵伯曰：凡诊妇人，必问月事，经水适断于寒热时，是不当止而止也。必其月事下而血室虚，热血乘虚而入，其余血未下者千结于内，故适断耳。用小柴胡和之，使结血散，则寒热自除矣。

钱天来曰：小柴胡中应量加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类，以脉迟身凉者，或少加姜、桂及酒制大黄少许，取效尤速，所谓随其实而泻之也。若不应补者，人参亦当取去，尤未可执方以为治也。

《伤寒辑义》：热入血室，许叔微小柴胡汤加地黄；张璧加牡丹皮。

杨士瀛云：小柴胡汤力不及者，于内加五灵脂。

妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热血入室，无犯胃气及上下焦，必自愈。

无通毋。

张令韶曰：上二节言中风之入于血室，此言伤寒之入血室也。妇人伤寒发热，则寒邪在气分也。经水适来则气分之邪入于血室矣。昼为阳而主气，暮为阴而主血，昼日明了者，无关于阳气也；暮则谵语如见鬼状者，有伤阴血也，此亦为热入血室。

方中行曰：无，禁止之辞。犯胃气，言下也。必自愈者，言何其经行血下，则邪热得以随血而俱出，犹之鼻衄红汗，故自愈也。盖警人勿妄攻，以致变乱之意。

唐容川曰：如见鬼状，男子伤寒亦有此证

（见阳明篇）

，皆是热入血室，阳明证只谵语，不见鬼也。鬼者，魄也。人之魂属气，魄属血，血死即为死魄，魄掩其魂，故如见鬼。

尤在泾曰：热入血室三条，其旨不同，第一条是血舍空而热乃入者，空则热不得聚而游其部，故胸胁满；第二条是热邪与血俱结于血室者，血结亦能作寒热，柴胡亦能去血结不独和解之谓矣；第三条是热邪入而结经尚行者，经行则热亦行而不得留，故必自愈。

伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柯韵伯曰：伤寒六七日，正寒热当退之时，尚见发热、恶寒诸表证，更兼心下支结诸里证，表里不解，法当双解之，然恶寒微，则发热亦微可知，支节烦痛，则一身骨节不痛可知。微呕心下亦微结，故谓之支结。表证虽不去而已轻，里证虽已，见而未甚，此太阳、少阳并病之轻者，故取桂枝之半，以解太阳未尽之邪，取柴胡之半以解少阳之微结。凡口不渴，身有微热者，当去人参，此以六七日来邪虽不解而正气已虚，故用人参以和之也。外证虽在而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之前，为双解两阳之轻剂。

《明理论》：烦疼即热疼。

《素问》六元正纪大论：厥阴所至为支痛。王注：支，拄妨也。

程郊倩曰：结，即结胸之结。支者，撑也，若有物撑搁在胸胁间，即下条之微结也。

《活人书》：外证未解，心下妨闷者，非痞也，谓之支结，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方

桂枝

（一两半）

黄芩

（一两半）

人参

（一两半）

甘草

（一两，炙）

芍药

（一两半）

大枣

（六枚）

生姜

（一两半，切）

柴胡

（四两）

半夏

（二合半）

上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

按：此方即小柴胡汤二分之一，加桂枝汤二分之一之合方。甘草、姜、枣为二方之公共品，故不增其分量，以重在外证未去，故不再煎也。

《脉经》：发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液，后自愈。

《外台秘要》：疗寒疝腹中痛者，柴胡桂枝汤。

（即本方）

《三因方》：柴胡加桂枝汤治少阳伤风，四五日身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温，口苦而渴，其脉阳浮阴弦。

（即本方）

《伤寒六书》：阳明病，脉浮而紧，必潮热发作有时，但脉浮者必盗汗出，柴胡桂枝汤。

《证治准绳》：柴胡桂枝汤治疟，身热、汗多。

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

章虚谷曰：已发汗而复下之，胸胁满微结，余邪在少阳也。小便不利，渴而不呕者，津液伤而经络闭，故身无汗，但头汗出，邪热上蒸也。往来寒热，心烦者，皆少阳之邪未解也。故以柴胡转少阳之枢，桂枝通荣，干姜、黄芩调其阴阳，栝蒌滋津液，牡蛎镇肝，合姜、桂消胸胁之痞满，而以甘草和中。因具邪正错杂，清浊混淆，故初服则药病相格而微烦，复服则表里气通，汗出而愈。

柯韵伯曰：汗下后而柴胡证仍在者，仍用柴胡汤加减。此因增微结一证，故变其方名耳，此微结与阳微结不同，阳微结对纯阴结而言，是指大便硬，病在胃，此微结对大结胸而言，是指心下痞，其病在胸胁，与心下痞硬、心下支结同义。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡

（半斤）

桂枝

（三两）

干姜

（二两）

栝蒌根

（四两）

黄芩

（三两）

牡蛎

（二两，熬）

甘草

（二两，炙）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

汪苓友曰：即小柴胡加减方也。据原方加减法云，胸中烦而不呕者，去半夏、人参加栝蒌实：若渴者，去半夏，兹者心烦渴而不呕，故去半夏、人参，加栝蒌根四两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎，兹者胸胁满微结，即痞硬也，故去大枣加牡蛎二两。若心悸小便不利者，去黄芩加茯苓，兹者小便不利，心不悸而但烦，是为津液少而燥热，非水蓄也，故留黄芩不加茯苓。又云若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，兹不因咳，而以干姜易生姜者何也？盖干姜味辛而气热，其用有二，一以辛散胸胁之微结，一以热济黄芩、栝蒌根之苦寒，使阴阳和而寒热已焉。

《金匮要略》附方：《外台》柴胡桂姜汤治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。

《金匮辑义》：今外台无所考。

《活人书》：干姜柴胡汤治妇人伤寒，经脉方来，初断，寒热如疟，狂言见鬼。

（即本方无黄芩。）

《张氏医通》：汤子端，恶寒发热，面赤足冷，六脉弦细而数，自言不谨后受寒，以为伤寒阴证，余曰；阴证无寒热例，与柴胡桂枝汤二服而痊。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉者，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里，半在外也。脉虽沉细，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

成无己曰：伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒者，表仍未解也；手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也。大便硬为阳结，此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结。脉沉虽为在里，若纯阴结，则更无头汗恶寒之表证。诸阴脉皆至颈、胸中而还，不上循头，今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤以除半表半里之邪。服汤已，外证罢而不了了者，为里热未除，与汤取其微利则愈，故云得屎而解。

柯韵伯曰：大便硬谓之结，脉浮数能食曰阳结，沉迟不能食曰阴结。此条俱是少阴脉，谓五六日又少阴发病之期，若谓阴，不得有汗，则少阴亡阳脉紧汗出者有矣。然亡阳与阴结有别，亡阳咽痛吐利，阴结不能食而大便反硬也。亡阳与阳结亦有别，三阴脉不至头，其汗在身；三阳脉盛于头，阳结则汗在头也。邪在阳明，阳盛故能食，此谓纯阳结；邪在少阳，阳微故不欲食，此谓阳微结，宜属小柴胡矣。然欲与柴胡汤，必究其病在半表而微恶寒，亦可属少阴，但头汗，始可属之少阳而勿疑也。上焦得通则心下不满而欲食，津液得下，则大便自软而得便矣。此为少阴、少阳之疑似证。

徐灵胎曰：此为阳微结者，阳气不能随经而散，故郁结不舒，非药误，即迁延所致，亦坏证之轻者。以上诸证，有表有里，柴胡汤兼治表里，得汤而不了了者，以有里证故大便难，必通其大便，而后其病可愈，其通便之法，即加芒硝及大柴胡等方是也。

吴人驹曰；此证尝见有作阴寒而施温热，以致大逆者，盖因其恶寒，手足冷，脉细而沉，不究其证之始末由来也。

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

万密斋曰；此太阳之邪传于少阳，法当和解而反下之逆也。五六日，邪传里之时也，呕而发热，邪在半表半里，乃少阳柴胡证也。当和解之，医反下之，设使下后，柴胡证乃在者，复与柴胡汤和解之，下之不为逆者，有里证也。若下后柴胡证罢，心下满而硬痛者，此太阳在表之邪多，所谓病发于阳而反下之，热入因作结胸也。但满而不痛者，此少阳半表半里之邪，所谓病发于阴而反下之，因作痞也。当从结胸与痞论，故曰柴胡不中与之。观心下满而硬痛，与满而不痛，而结胸痞气别矣。

柯韵伯曰：呕而发热者，小柴胡证也，呕多，虽有阳明证，不可攻之，若有下证亦宜大柴胡，而以它药下之，误矣！误下后有二证者，少阳为半表半里之经，不全发阳，不全发阴，故误下之变，亦因偏于半表者成结胸，偏于半里者，心下痞耳。此条本为半夏泻心而发，故只以痛不痛分结胸与痞，未及它证。

张隐庵曰：此节分三段，上段言柴胡证具，虽下不为逆，复可与柴胡汤；中段言下之而结胸，大陷胸汤；下段言痞证，但满不痛，不可与柴胡，而宜半夏泻心汤。

唐容川曰：柴胡是透膈膜，而外达腠理；陷胸是攻膈膜而下通大肠；泻心等汤则只和膈膜，以运行之。皆主膈膜间病，而有内外虚实之分。

黄仲理曰：此则柴胡汤之坏证也。

半夏泻心汤方

半夏

（半升，洗）

黄芩

（三两）

干姜

（三两）

人参

（三两）

甘草

（三两，炙）

黄连

（一两）

大枣

（十二枚，擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓、再煎取三升，温服一升，日三服。

柯韵伯曰：即小柴胡去柴胡加黄连干姜汤也。不往来寒热是无半表证，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连干姜之大寒大热者为之两解，宜取其苦先入心，辛以散邪耳。此痞本于呕，故君以半夏。

尤在泾曰：痞者，满而不实之谓，夫客邪内陷，既不可以汗泄，而满而不实，又不可从下夺，故唯半夏、干姜之辛能散其结；黄连、黄芩之苦能泄其满，而其所以泄与散者，虽药之能而实胃气之使也；用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气而助其药之能也。

《伤寒蕴要》：泻心非泻心中之热，乃泻心下之痞满也。

《千金方》：半夏泻心汤治老少下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安。

（即本方。）

《三因方》：泻心汤治心实热，心下痞满，身重发热，干呕不安，腹中雷鸣，泾溲不利，水谷不消，欲吐不吐，烦闷喘急。

（即本方。）

《类聚方广义》：半夏泻心汤治疝瘕积聚，痛侵心胸，心下痞硬，恶心呕吐，肠鸣或下利者。

《方函口诀》：此方主饮邪并结，心下痞硬者，故支饮或澼饮之痞硬者不效，因饮邪并结致呕吐，或哕逆，或下利者，皆运用之有特效。

太阳、少阳并病，而反下之，成结胸，心下必硬，若下利不止，水浆不下，其人必烦。

成无己曰：太阳、少阳并病，为邪气在半表半里也，而反下之，二经之邪乘虚而入，太阳表邪入里，结于胸中为结胸，心下硬；少阳里邪乘虚下干肠胃，遂利不止。若邪结阴分，则饮食如故，而为脏结。此为阳邪内结，故水浆不下而心烦。

柯韵伯曰：并病无结胸证，但阳气怫郁于内，时时若结胸状耳。并病在两阳，而反下之如结胸者，成真结胸矣。结胸法当下，今下利不止，水浆不下，是阳明之阖病于下，太阳之开病于上，少阳之枢机无主，其人心烦是结胸证具，烦燥者死也。

张令韶曰：此并病之剧证，凡遇此病宜重用温补，即小陷胸亦不可与也。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则成痞；按之自濡，但气痞耳，小青龙汤主之。

濡，通软，音耎。

刘昆湘曰：此示表寒误下，因成气痞之证。脉浮而紧，证象在表，而反下之，表邪内陷，紧反入里，水寒气结，因成寒痞之变。紧入里者，谓浮紧变为沉紧，虽痞而按之自濡，中无结硬，此非水饮有形之结，故知但气痞耳。宜小青龙汤者，化水气散外寒之剂也。邪由外陷，治之仍令外解。

按：濡者，软而兼湿之谓也。小青龙汤治伤寒心下有水气，故主之。

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。若其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

尤在泾曰：此外中风寒，内有悬饮之证，下利呕逆，饮之上攻而复下注也。然必风邪已解，而后可攻其饮。若其人漐漐汗出而不恶寒，为表已解；心下痞，硬满，引胁下痛，干呕短气，为里未和；虽头痛而发作有时，知非风邪在经，而是饮气上攻也。故宜十枣汤下气逐饮。

程郊倩曰：水饮内停而风鼓之，则中气乖张，故有下利呕逆证似乎霍乱者，徒是水而无风，必不见此，故攻里必先解表。此处之痞，不甚异于水结胸，无形之水不复流动，已经胶固为有形矣。其不用陷胸用十枣者，从胸与胁分也。

十枣汤方

芫花

（熬）

甘遂　　大戟

上三味，各等分，别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸者服半钱匕，温服之。平旦服，若下少，病不除者，明日更服加半钱，得快下利后，糜粥自养。

《宣明论》：芫花慢炒变色。仲景乡语云炒作熬，下凡言熬者，皆干炒也。

《千金方》：钱匕者，以大钱上全抄之。若云半钱匕者，则是一钱抄取一边尔。并用五铢钱也。

吴遵程曰：一钱匕者，匕者匙也。谓钱大之匙也。

《伤寒论识》：平旦服者，不过于空心恣利之意。陶氏曰：毒利药皆需空服。孙氏曰：凡服利药，欲得侵早。并可征焉。

《伤寒考》：伤寒论有青龙、白虎、真武三方。而无朱雀汤，近检《外台秘要》适见朱雀汤名。因考其方，即十枣汤也，此知朱雀是十枣之别称。

尤在泾曰；金匮云：饮后水流在胁下，咳唾引痛谓之悬饮，病悬饮者，十枣汤主之。此心下痞，硬满，引胁下痛，所以知其悬饮也。悬饮非攻不去，芫花、甘遂、大戟并逐饮之峻药，而欲攻其饮必顾其正，大枣甘温以益中气，使不受药毒也。

柯韵伯曰：仲景利水之剂种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘、或咳、或利、或吐、或吐利而无汗，病一处而已，此则外走皮毛而汗出，内走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，水邪之泛溢者，既浩浩莫御矣。且头痛短气，心腹、胁下皆痞硬满痛，是水邪尚留结于中，三焦升降之气隔拒而难通也。表邪已罢，非汗散所宜，里邪充斥，又非滲泄之品所能治，非选利水之至锐者以直折之，中气不支亡可立待矣。甘遂、芫花、大戟皆辛苦气寒而秉性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣。然邪之所凑，其气必虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君，预培脾土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立方之尽善也。

李时珍曰；张仲景治伤寒太阳证表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或喘、或利者，小青龙汤主之。若表已解，有时头痛出汗，不恶寒，心下有水气，干呕痛引两胁，或呕或咳者，十枣汤主之。盖小青龙治未发散表邪，使水气自毛窍而出，乃《内经》所谓开鬼门法也。十枣汤驱逐里邪，使水气自大小便而泄，乃《内经》所谓洁净府、去苑陈莝法也。

《金匮要略》：病悬饮者，十枣汤主之；咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之；支饮家咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

《外台秘要》：深师朱雀汤，疗久病癖饮，停痰不消，在胸膈上液液，时头弦痛，苦挛、眼暗，身体、手足、十指甲尽黄，亦疗胁下支满，咳辄引胁下痛。

（即本方。）

《总病论》：咳而胁下痛，此为有饮，宜十枣汤。

《活人书》：身体凉，表证罢，咳而胁下痛，为里有水，十枣汤主之。用此汤合下不下，令人胀满，通身浮肿而死。

《宣明论》：此汤兼下水肿腹胀，并酒食积，肠垢积滞，痃癖坚积，蓄热暴痛，疟气久不已，或表之正气与邪热并甚于里，热极似阴，反寒战，表气入里，阳厥极深，脉微而绝。并风热燥甚，结于下焦，大小便不通，实热腰痛，及小儿热结，乳癖，积热作，发风潮搐，斑疹热毒不能了绝者。

《资生篇》：十枣汤治胃聚支饮。

《嘉定县志》：唐杲，字德明，善医。太仓武指挥妻，起立如常，卧则气绝欲死，杲言是为悬饮，饮在喉间，坐之则坠，故无害，卧则壅塞诸窍，不得出入而欲死也。投以十枣汤而平。

《类聚方广义》：十枣汤治支饮咳嗽，胸胁掣痛，及肩背、手脚走痛者。又治痛风、肢体走注，手足微肿者。

按：陈无择控涎丹，王洪绪子龙丸，盖从本方化出，为治水饮、痰核之圣剂。

太阳病，医发汗，遂发热恶寒。因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦。面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。

成无己曰：太阳病，因发汗，遂发热恶寒者，外虚阳气，邪复不除也。因复下之，又虚其里，表中虚邪内陷，传于心下为痞。发汗表虚为竭阳，下之里虚为竭阴；表证罢为无阳，里有痞为阴独。又加烧针，虚不胜火，火气内攻，致胸烦也。伤寒之病，以阳为主，其人面色青，肤肉瞤动者，阳气大虚，故云难治：若面色微黄，手足温者，即阳气得复，故云易愈。

王肯堂曰：色微黄，非病也，所以验其病之易愈也。

舒驰远曰：心下痞硬之证，无论由误下，或不由误下而来者，皆为阴气痞塞也。其所谓手足温者易愈，是教人当用扶阳御阴之法也。

陈修园曰：此一节言汗下伤阴阳之气而成痞者，不可更用烧针也。

心下痞，按之濡，其脉关上浮大者，大黄黄连黄芩泻心汤主之。

钱天来曰：心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也。胃居心之下，故曰心下也。其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上，关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也。按之濡，乃无形之邪热也。热虽无形，然非苦寒以泄之。不能去也，故以此汤主之。

尤在泾曰：热邪入里，与糟粕相结，则为实热，不与糟粕相结，即为虚热。本方以大黄，黄连为剂，而不用枳、朴、芒、硝者，盖以泄热，非以荡实也。

大黄黄连黄芩泻心汤

大黄

（二两）

黄连

（一两）

黄芩

（一两）

上三味，以麻沸汤二升，渍之，须臾绞去滓，分温再服。

汪苓友曰：麻沸汤者，熟汤也。汤将熟时，其面沸泡如麻，以故云麻。痞病者，邪热聚于心下，不比结胸之大实大坚，故用沸汤渍绞大黄、连、芩之汁温服，取其气味皆薄，则性缓恋膈，能泄心下痞热之气。此为邪热稍轻之证。

徐灵胎曰：此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。又曰：凡治下焦之补剂，当多煎以熟为主。治上焦之泻剂当不煎，以生为主。此亦治至高之热邪，故亦用生药。

《金匮要略》：心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。

（即本方三味，以水三升，煮取一升，顿服。）

《宣明方论》：大黄黄连泻心汤，治伤寒成病痞不已，心腹亦实热烦满，或谵妄而脉沉无他证者。

（即本方三味各一分，水煎温服。）

十枣汤治水痞，此汤治火痞，余四泻心汤治水火交痞。

心下痞而复恶寒者，附子泻心汤主之。

（宋本、湘古本“恶寒”下有“汗出”二字）

钱天来曰：伤寒郁热之邪误入而为痞，原非大实，而复见恶寒汗出者，其人真阳已虚，以致卫气不密，故玄府不得紧闭而汗出，阳虚不任外气而恶寒也。

徐灵胎曰：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也条，发汗之后，恶寒则用桂枝。此条汗出，恶寒则用附子。盖发汗之后，汗已止而犹恶寒，乃表邪未尽，故先用桂枝以去表邪，此恶寒面仍汗出则亡阳在即，故加入附子以回阳气。又彼先后分二方，此并为一方者，何也？盖彼有表，复有里，此则只有里病，故有分有合也。

吕搽村曰；大凡恶寒汗不出者，属表实。恶寒汗自出者，属表虚，若但汗出恶寒，仲景自有芍药甘草附子汤之制，今心下痞而复恶寒汗出，则表虚而里实，但固表则里邪愈壅，但清里则表阳将亡，故以三黄附子合而用之，附子自能固表，三黄自能清里，且三黄得附子其苦寒不致留滞阴邪，附子得三黄其剽悍不致劫伤阴液。此正善用反佐之法，故能以一方而全收复阳驱邪之效。

附子泻心汤方

大黄

（二两）

黄连

（一两）

黄芩

（一两）

附子

（一枚，炮，去皮，破，别煮取汁）

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

尤在泾曰：此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正则恶寒益甚，或补阳而遗热则痞满愈增，此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心。然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤溃寒药别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功则各奏，乃先圣之妙用也。

舒驰远曰：此汤治上热下寒之证确乎有理。三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气以去上焦之热，附子煮取浓汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补。泻取轻而补取重，制度之妙全在神明运用之中，是必阳热结于上，阴寒绪于下，乃为的对。若阴气上逆之痞证，不可用也。

徐灵胎曰：此法更精，附子用煎，三味用泡。扶阳欲其熟而性重，开痞欲其生而性轻也。附子能回阳止汗。

《此事难知》：其人病身热而烦躁不宁，大小便自利，其脉浮洪而无力，按之全无者，附子泻心汤主之。

《张氏医通》：附子泻心汤治寒热不和，胁下痞结。

《类聚方广义》：老人停食瞀闷，晕倒不省人事，心下满，四肢厥冷，面无血色，额上冷汗，脉伏如绝，其状仿佛中风者，谓之饮郁食厥，宜附于泻心汤。

本以下之，故心下痞，与泻心汤痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

成无己曰：本因下后成痞，当与泻心汤除之。若服之痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，为水饮内蓄，津液不行，非热痞也。与五苓散，发汗散水则愈。

方中行曰：泻心汤治痞而痞不解，则非气聚之痞可知，渴而口燥烦，小便不利者，津液涩而不行，伏饮凝结也。五苓散利水生津，津生而渴烦止，水利而痞自除，所以又为消痞满之一法也。

程郊倩曰：五苓散有降有升，最能交通上下，兼行表里之邪。心邪不必从心泻而从小肠泻，又其法也。此证渴者，切忌饮冷，须服姜汤妙。

唐容川曰：痞是水火虚气，然亦有单水痞之实证，十枣汤是也；又有单水痞之虚证，五苓散是也。

伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

成无己曰：胃为津液之主，阳气之根，大汗出后，外亡津液，胃中空虚，客气上逆，心下痞硬。

《金匮要略》曰：中焦气未和不能消谷，故令噫。干噫食臭者，胃虚而不杀谷也。胁下有水气，腹中雷鸣，土弱不能胜水也。与泻心汤以攻痞，加生姜以益胃。

钱天来曰：伤寒汗出解之后，言表邪俱从汗出而悉解也。胃中不和以下，皆言里证未除也。

《伤寒论识》：噫，音隘。《说文》：饱食息也。盖饱食者，或吐出酸苦水，此则不然，故曰干噫食臭，嗳食气也。

方有执曰：食臭孵气也。是也。

生姜泻心汤方

生姜

（四两）

甘草

（三两，炙）

人参

（三两）

干姜

（一两）

黄芩

（三两）

半夏

（半升，洗）

黄连

（一两）

大枣

（十二枚，擘）

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

徐灵胎曰：汗后而邪未尽，必有留饮在心下，其证甚杂，而方中诸药一一对证，内中有一药治两证者，亦有两药合治一证者，错综变化，攻补兼施，寒热互用，皆本《内经》立方诸法，其药性与神农本草所载无处不合。又曰：凡诸泻心汤法，皆已汗、已下、已吐之余疾。此方生姜、干姜同用，取辛以开之。

按：此方即小柴胡汤去柴胡，增生姜加干姜、黄连也。君以生姜者，以其善解食臭，而有和胃散水之长也；半夏止呕降逆；芩连涤热泻痞；参枣补虚以生津；干姜温里而祛寒；甘草补中以和胃。去滓再煎者，邪在少阳之半里，仍不离和解之正法也。

《施氏续易简方》：生姜泻心汤治大病新差，脾胃尚弱，谷气未复，强食过多，停积不化，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水，腹中雷鸣，下利，发热，名曰食复，最宜服之。

伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞亦甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

张令韶曰：夫人身中火在上而水在下，火为热，水为寒，一定之理也。今或伤寒，或中风，此病在表阳也。医反下之，虚其肠胃，则水寒在下而不得上交，故其人下利，日数十行，谷不化而腹中雷鸣也。火热在上而不得下济，故心下痞硬而满，干呕，心烦，不得安也。医不知上下水火不交之理，反见心下痞，谓病邪不尽，复下之，则下者益下，上者益上，而痞益甚。此非结热，但以下之虚其中，胃客气乘虚上逆，故使硬也，宜甘草泻心汤调剂上下，交媾水火，而痞自解矣。

甘草泻心汤方

甘草

（四两，炙）

黄芩

（三两）

干姜

（三两）

人参

（三两）

半夏

（半升，洗）

黄连

（一两）

大枣

（十二枚，擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

王晋三曰：甘草泻心，非泻结热，因胃虚不能调剂上下，致水寒上逆，火热不得下降，结为痞。故君以甘草、大枣和胃之阴；干姜、半夏启胃之阳，坐镇下焦客气，使不上逆；仍用芩连将已逆为痞之气轻轻泻却，而痞乃成泰矣。

陈平伯曰：心下痞本非可下之实热，但以妄下胃虚，客热内陷，上逆心下耳。是以胃气愈虚，痞结愈甚。夫虚者宜补，故用甘温以补虚；客者宜除，必藉苦寒以泄热。方中倍用甘草者，下利不止，完谷不化。此非禀九土之精者，不能和胃而缓中。方名甘草泻心，见泄热之品，得补中之力，而其用始神也。

徐灵胎曰：两次误下，故用甘草以补胃而痞自除。俗医以甘草满中，为痞呕禁用之药，盖不知虚实之义也。又曰；此治上焦不和之痢。

《伤寒六书》：动气在上，下之则腹满心痞，头眩，宜甘草泻心汤。

《张氏医通》：痢不纳食：俗名噤口。如因邪留胃中，胃气伏而不宣，脾气因而涩滞者，香、连、枳、朴、桔红、茯苓之属；热毒冲心，头痛，心烦，呕而不食，手足温暖者，甘草泻心汤去大枣易生姜。此证胃口有热，不可用温药。

邹润庵曰：泻心汤三方，有来自三阳之别，曰柴胡汤证具，以它药下之，心下遂满而不痛者，从少阳来者也。曰汗出解后，心下痞硬，干噫下利者，从太阳来者也。曰医反下之。下利日数十行，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，从阳明来者也。又曰：余治疟发时先呕者用半夏泻心，吐泻交作者用生姜泻心；胸痞下利者用甘草泻心，皆应如桴鼓。

沈亮宸曰：半夏泻心、甘草泻心，皆下后伤真气之过也。生姜泻心因于食，大黄泻心因于热，附子泻心因于寒。

徐灵胎曰；三泻心之药，大半皆本于柴胡汤，故其所治之证多与柴胡证相同，而加治虚、治痞之药耳。

唐容川曰：诸泻心证皆是痞结膈膜之间。隔膜有管窍通于胃中，故各泻心汤治膈间皆用和胃之药，借胃气以运行其膈间也。

伤寒服汤药下之，利不止，心下痞硬，服泻心汤不已，复以它药下之，利益甚。医以理中与之，利仍不止；理中者，理中焦，此利在下焦故也，赤石脂禹余粮汤主之：复不止者，当利其小便。

成无己曰：伤寒服汤药下后利不止，而心下痞硬者，气虚而客气上逆也。与泻心汤攻之则痞已，医复以它药下之，又虚其里，致利不止也。理中丸脾胃虚寒下利者服之愈，此以下焦虚，故与之其利益甚。

《圣济》经曰：滑则气脱，欲其收也。如开肠洞泄，便溺遗失，涩剂所以收之，此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄。下焦主分清浊，下利者，水谷不分也。若服涩剂而利不止，当利小便以分其气。

孟承意曰：此复利不止者，非从前下焦滑脱之谓，是收涩闷水，水无去路，膀胱渗化力微，分溢大便而复利耳。故当利其小便也。

庞安常曰：复利不止，当以五苓散利小便。

方中行曰：利在下焦者，膀胱不渗，而大肠滑脱也。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂

（一斤，碎）

太乙禹余粮

（一斤，碎）

上二味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

成无己曰：《本草》云：涩可去脱，石脂之涩以收敛之。重可去怯，余粮之重以镇固之。

柯韵伯曰：干姜、参、术可以补中宫火气之虚，而不足固下焦脂膏之脱。此利在下焦，未可以理中之剂收功也。然大肠之不固，仍责在胃，关门之不闭，仍责在脾，此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要之此证是土虚而非火虚，故不宜于姜、附。若水不利而湿甚，复利不止者，则又当利其小便矣。凡下焦虚脱者，以二物为末，参汤调服最效。

《洁古家珍》：治大肠咳嗽，咳则遗矢者，赤石脂禹余粮汤主之。

《类聚方广义》：赤石脂禹余粮汤治肠癖滑脱，脉弱无力，大便粘稠如脓者，若腹痛干呕者，宜桃花汤。又二方合用亦妙。

伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

成无己曰：伤寒吐下后发汗，则表里之气俱虚，虚烦，脉甚微，为正气内虚，邪气独在，至七八日正气当复，邪气当罢，而心下痞，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒者，正气内虚而不复，邪气留结而不去；经脉动惕者，经络之气虚极，久则热气还经，必成痿弱。

张令韶曰：痿者，肢体痿废而不为我用也。久而成痿者，经血不外行于四末也。

伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。

张路玉曰：汗吐下法备而后表解，则中气必虚，虚则浊气不降而痰饮上逆，故作痞硬，逆气上冲而正气不续，故噫气不除，所以用代赭领人参下行以镇安其逆气，微加解邪涤饮而开其痞，则噫自除耳。

汪苓友曰：此噫气，比前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也。

《灵枢·口问篇》：寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。

旋复代赭汤方

旋复花

（三两）

人参

（二两）

生姜

（五两）

代赭石

（一两）

甘草

（三两，炙）

半夏

（半升，洗）

大枣

（十二枚）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

周禹载曰：旋复花能消痰结软痞，治噫气；代赭石止反胃，除五脏血脉中热，健脾，乃痞而噫气者用之：佐以生姜之辛以开结，半夏逐饮，人参补正，甘草、大枣益胃。予每借之以治反胃噎食，气逆不降者，靡不神效。

《活人书》：有旋复代赭石汤证，其人或咳逆气虚者，先服四逆汤；胃寒者，先服理中丸；次服旋复代赭汤为良。

《汉药神效方》：北山友松曰：呕逆诸治无效者，及不能服诸呕吐药者，投以旋复代赭石汤有效。

太阳病，外证未除而数下之，遂邪热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

程郊倩曰：太阳病，外证未除而数下之，表热不去而里虚作利，是曰邪热，利下不止，心下痞硬者，里气虚而土来心下也；表里不解者，阳因痞而被格于外也。桂枝行阳于外以解表，理中助阳于内以止利，阴阳两治，总是补正令邪自却。缘此痞无客气上逆动膈之阳邪，辄防阳欲入阴，故不但泻心中芩连不可用，并桂枝中芍药不可用也。协热而利，向来俱作阳邪陷入下焦，果尔安得用理中耶！利有寒热二证，但表热不罢者，皆为协热利也。

舒驰远曰：协热利者，是里寒协表热而利也，故用桂枝以解表热，合用理中以温其中而驱里寒，则利自止而痞自开也。

方中行曰：数言失于急遽下之太早，所以原反而为反之互词也，利即俗谓泄泻是也。

沈丹彩曰：此与葛根黄连汤同一误下而利不止之证，而寒热各别，虚实对待，可于此互参之。彼因实热而用清邪，此因虚邪而从补正。彼得芩连而喘汗安，此得理中而痞热解：彼得葛根以升下陷而利止，此藉桂枝以解表邪而利亦止矣。

陈修园曰：此一节合下节，皆言表里不解而成痞也。

桂枝人参汤方

桂枝

（四两）

甘草

（四两，炙）

白术

（三两）

人参

（三两）

干姜

（三两）

上五味，以水九升，先煮四味取五升，内桂枝更煮取三升，去滓，温服一升，日再服，夜一服。

喻嘉言曰：以表未除故用桂枝以解之，以里适虚故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，亦治虚痞下利之圣法也。

徐灵胎曰：桂独后煎，欲其于治里证药中越出于表，以散其邪也。

《类聚方广义》：头痛发热，汗出恶风，支体倦意，心下支撑，水污如倾者，夏秋之间多有之，宜此方。

伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，后攻其痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连黄芩泻心汤。

柯韵伯曰；心下痞是误下后里证；恶寒是汗后未解证。里实表虚，内外俱病者，因汗下倒施所致，表里交持，仍当尊先表后里，先汗后下正法。盖恶寒之表甚于身疼，心下之痞轻于清谷，与救急之法不同。

成无己曰：《内经》曰：从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内。

《活人书》：大抵结胸、痞皆应下，然表未解者，不可攻也。

伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而不利者，大柴胡汤主之。

刘昆湘曰：此示痞呕交作，隔胃两实之证，伤寒发热，汗出应解，今汗出而发热不解，非复太阳在表之证，不因吐下而心下痞硬者，膈气之上结也。呕吐而大便不利者，胃家之内实也。膈实郁胃阳之上宣，便秘阻传道之下降，上下不利而胃气中结，当见心下急郁烦之象。此少阳、阳明，胆胃两实之证，宜大柴胡法上疏膈气之郁，下通府气之闭，又表里两解之治例也。

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

尤在泾曰：此痰饮类伤寒证，寒为寒饮，非寒邪也。《活人书》云：痰饮之为病，能令人憎寒发热，状如伤寒，但头不痛，项不强为异，正此之谓。脉浮者，病在膈间而非客邪，故不盛而微也。胸有寒饮，足以阻清阳而碍肺气，故胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息也。经曰：其高者，因而越之。《千金》云：气浮上部，顿塞心胸，胸中满者，吐之则愈，瓜蒂散能吐胸中与邪相结之饮也。

喻嘉言曰：寒者，痰也。痰饮内动，身必有汗，加以发热，恶寒，全似中风，但头不痛，项不强，此非外入之风，乃内蕴之痰窒塞胸间，宜用瓜蒂散以涌出其痰也。

程郊倩曰：气上冲咽喉者，从胸至咽也。不得息者，呼吸不能布气，似喘而短气也。邪气蕴蓄于膈间，以为胸有寒也。痞硬一证，因吐下者为虚，不因吐下者为实。实邪填塞心胸，中下二焦为之阻绝，自不得不从上焦为出路，所谓在上者因而越之也。

瓜蒂散方

瓜蒂

（一分，熬）

赤小豆

（一分）

上二味，各别捣筛为散已，合治之。取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁，和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家不可与。

庞安常曰：凡病可吐者，皆宜此方。

张令韶曰：瓜性蔓延直上，瓜甜而蒂苦，豆乃水谷，一取其色赤，一取其色黑，乃从下而上，由阴而阳之义也。用为吐剂宜矣。

《玉机微义》：凡取吐，须天气清明，午时已前，先令病人隔夜不食。卒暴者，不拘此。

《肘后方》：治胸中多痰，头痛不欲食、及饮酒则淤阻痰方。

（即本方）

《总病论》：病三日以上，气浮上部填塞胃心，故头痛胸中满，或多痰涎，当吐之则愈。又曰：胸膈痞闷，痰壅塞碍，脉得浮或滑，并宜瓜蒂散吐之。产后六七日下泻，诸药不效，得此脉与吐之，泻立止。下利日数十行，其脉反迟，寸口微滑，吐之则止。

《内外伤辨惑论》：上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死，何谓也？下部无脉，此所谓木郁也。饮食过饱，填塞胸中，胸中太阳之分野。经云：气口反大于人迎三倍，食伤太阴。故曰：木郁则达之，吐者是也。瓜蒂散取吐为度，若非两手尺脉绝无，不宜便用此药，恐损元气，令人胃气不复。

《万病回春》：瓜蒂散治伤寒四五日，病在胸膈，痰气紧满于上，不得息者，以此吐之。

《寿世保元》：一人癫狂乱打，走叫上房，用瓜蒂散吐出其痰数升，又以承气汤下之，即愈。

《张氏医通》：瓜蒂散治寒痰结于膈上，及湿热头重鼻塞。

《怪疾奇方》：人忽头面肿大如斗，视人小如三寸。饮食不进，呻吟思睡，此痰证也。用瓜蒂散吐之，头面肿即消，再吐之，见人如故。后用六君子汤水煎服，三剂全愈。

病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名脏结，死。

刘昆湘曰：此示脏结不治之证，病胁下素有痞，肝脏结也；连在脐旁，脾脏结也；痛引少腹入阴筋，肾脏结也；阴筋即宗筋，肝肾与足阳明共主之部，病连三脏而成脏结，故为不治之证。曰素有痞者，明先有宿恙以渐转变。初以气瘕转致血结，肝邪独发，以次乘脾，脾气既传下干于肾。又胁在上部，脐在中部，少腹在下部，三焦皆结则生气绝其化源，攻补无施，死期近矣。

苏颂曰：病人素有痞气，再加伤寒与宿积相合，使真脏之气闭塞不通，亦名脏结，切不可下，止宜小柴胡加生姜以和表，灸关元以回阳解阴结，危哉！

伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

成无己曰：若吐、若下后，七八日则当解，复不解，而热结在里，表热者，身热也；里热者，内热也。本因吐下后，邪气乘虚内陷为结热，若无表热而纯为里热，则邪热结而为实。此以表热未罢，时时恶风。若邪气纯在表，则恶风无时；若邪气纯在里，则更不恶风。以时时恶风，知表里俱有热也。邪热结而为实者，则无大渴；邪热散漫则渴。今虽热结在里，表里俱热，未为结实，邪气散漫，熏蒸焦膈，故大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，与白虎加人参汤，散热生津。

钱天来曰：大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，则里热甚于表热矣。谓之表热者，乃热邪已结于里，非尚有表邪也。因里热太甚，其气腾达于外，故表间亦热，即阳明篇所谓蒸蒸发热，自内达外之热也。

汪苓友曰：时时恶风者，乃热极汗多不能收摄，腠理疏，以故时时恶风也。里热则胃府中燥热，以故大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，此因吐下之后胃气虚，内亡津液，以故燥渴甚极也。

周禹载曰：口至干，舌至燥，无津液极矣。能生津液而神速者，莫若人参，故加之。

尤在泾曰：白虎、承气，并为阳明腑病之方。而承气苦寒逐热荡实，为热而且实者设。白虎甘寒，逐热生津液，为热而不实者设。乃阳明邪热入腑之两大法门也。

按：大青龙治太阳表里俱热，而表热盛于里，故不渴；白虎加人参治阳明表里俱热，而里热盛于表，故大渴。

伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

尤在泾曰：无大热，表无大热也。口燥、心烦，里热极盛也。背微恶寒，与时时恶风同意，盖亦太阳经邪传入阳明胃腑，熏蒸焦膈之证，故宜白虎加人参以彻热而生津也。

钱天来曰：此条之背恶寒，口燥渴而心烦者，乃内热生外寒也，非口中和之背恶寒可比拟而论也。

万密斋曰：上节言大渴，舌上干燥而烦，下节言口燥渴心烦，皆里热太甚证也。恶风曰时时，恶寒曰微在背，则表邪轻矣。所以用白虎，不得谓表不解也。大抵表未解而渴五苓散；表己罢而渴白虎汤；半表半里而渴小柴胡去半夏加栝蒌根汤。

伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，当发汗，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

尤在泾曰；前二条既著白虎之用，此条复亦白虎之戒，谓邪气虽入阳明之腑而脉证犹带太阳之经者，则不可便与白虎汤，与之则适以留表邪而伤胃气也。而又申之曰：渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。其叮咛反复之意可谓至矣。

张子和曰：白虎汤但能解热，不能解表，必恶寒、身疼、头痛之表证皆除，但渴而求救于水者、方可与之。

程郊倩曰：渴欲饮水，无表证者，太阳证罢，转属阳明也。转属阳明而未入里，只为白虎证，而非承气证，以其燥热在膈耳。膈者，太阳之里而阳明之表也。

太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎不可下也，下之则痉。

成无己曰：心下痞硬而弦者，少阳也；颈项强者，太阳也。刺大椎、肺俞，以泻太阳之邪，而以太阳脉下项夹脊故尔。肝俞以泻少阳之邪，以胆为肝之府故尔。太阳为在表，少阳为在里，即是半表半里证。前云不可发汗，发汗则谵语，是发汗攻太阳之邪，少阳之邪益甚于胃，以发谵语，此云慎勿下之，攻少阳之邪，太阳之邪乘虚入里，必作结胸。经曰：太阳、少阳并病，而反下之，成结胸。

按：宋本、湘古本此节末无“下之则痉”四字。据成注则下之成结胸者为是。此篇言太阳与少阳并病者，三节皆叙于结胸、痞证之间。所以明结胸、痞、脏结，皆太阳之病并于少阳也。若汇于一处，反成死板文矣。

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

朱肱曰：下利而头疼、胸满，或口苦、咽干，或往来寒热而呕，其脉浮大而弦者，是其证也。

成无己曰；太阳、阳明合病，自下利为在表，当与葛根汤发汗。阳明、少阳合病，自下利，为在里，可与承气汤下之。此太阳、少阳合病，自下利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤以和解半表半里之邪。呕者，胃气逆也，故加半夏、生姜，以散逆气。

汪苓友曰：太少合病而至自利，则在表之寒邪悉郁而为里热矣。里热不实，故与黄芩汤以清热益阴，使里热清而阴气得复，斯在表之阳热自解。所以此条病不但太阳桂枝在所当禁，并少阳柴胡亦不须用也。

黄芩汤方

黄芩

（三两）

芍药

（二两）

甘草

（二两，炙）

大枣

（十二枚，擘）

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再服，夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方

即黄芩汤加半夏

（半升，洗）

生姜

（一两半）

煎服法同。

柯韵伯曰；太阳、少阳合病，是热邪陷入少阳之里，胆火肆逆，移热于脾，故自下利，此阳盛阴虚，与黄芩汤苦甘相淆以存阴也。凡太少合病，邪在半表者，法当从柴胡桂枝加减。此则热淫于内，不须更顾表邪，故用黄芩以泄大肠之热，配芍药以补太阴之虚，用甘、枣以调中州之气。虽非胃实，亦非胃虚，故不必人参以补中也。若呕是上焦之邪未散，故仍加姜、夏，此柴胡桂枝汤去柴、桂、人参方也。

张隐庵曰：黄芩一名腐肠，能清肠胃之邪热，而外达于太阳，芍药亦能清肠热之下利；甘草、大枣主助中土而达太阳之气于外：若呕者，少阳枢转欲从太阳之开而上达，故加生姜、半夏以助其开而使之上达焉。

《伤寒绪论》：合病多由冬时过温，少阴不藏，温气乘虚先入于里，然后更感寒，寒闭郁于外，寒热错杂，遂至合病。其邪内攻，必自下利：不下利，即上呕，邪势之充斥奔迫，从可识矣。其黄芩汤虽主太阳、少阳合病，白虎汤虽主三阳合病，而实温病热病主方。

《拔萃方》：芍药黄芩汤治泄利腹痛，或里急后重，身热久不愈，脉洪疾，及下痢脓血稠粘。

（即黄芩汤）

《张氏医通》：黄芩加半夏汤治伏气发温，内挟痰饮，痞满咳逆。

《医方集解》：此方亦单治下利。机要用之治热痢腹痛。又加大黄、黄连、当归、官桂更名芍药汤，治下痢。仲景此方遂为万世治痢之祖矣。本方除大枣名黄芩芍药汤，治火升鼻衄，及热痢，出《活人书》。黄芩加半夏生姜汤，亦治胆腑发咳、呕苦水如胆汁。

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕者，黄连汤主之。

成无己曰：湿家下后，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，是邪气入里，而为下热上寒也。此伤寒邪气传里而为下寒上热也。胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升而独治于下，为下寒腹中痛：阳不得降而独治于上，为胸中热，欲呕吐。与黄连汤升降阴阳之气。

《宣明论》：腹痛、欲呕吐者，上热下寒也。以阳不得降而胸热欲呕，阴不得升而下寒腹痛，是升降失常也。

柯韵伯曰：欲呕而不得呕，腹痛而不下利，似乎今人所谓干霍乱、纹肠痧等证。

黄连汤方

黄连

（三两）

甘草

（三两，炙）

干姜

（三两）

桂枝

（三两）

人参

（二两）

半夏

（半升，洗）

大枣

（十二枚，擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜三服。

柯韵伯曰：此亦柴胡加减法也。表无热，腹中痛，故不用柴、芩。君黄连以泻胸中积热，姜、桂以驱胃中寒邪，佐甘、枣以缓腹痛，半夏除呕，人参补虚，虽无寒热往来于外，而有寒热相持于中，仍不离少阳之治法耳。此与泻心汤大同，而不名泻心者，以胸中素有之热，而非寒热相结于心下也。看其君臣更换处，大有分寸。

徐忠可曰：黄连合半夏清热而降逆，干姜同桂枝温胃而散寒，参、枣、甘草为维持调护之主。

费晋卿曰：变姜连泻心之法而为升降阴阳之法。寒热并用，补散兼行，和法之最佳者。

《张氏医通》：黄连汤治胃中寒热不和，心下痞满。

（即本方）

《保赤全书》：黄连汤治痘疮热毒在胃中以致腹痛甚则欲呕吐。

《类聚方广义》：黄连汤治霍乱，疝瘕攻心腹痛，发热上逆，心悸，欲呕吐，及妇人血气痛，呕而心烦，发热头痛者。

伤寒，脉浮滑，此以里有热，表无寒也，白虎汤主之。

按：此节云伤寒则必有头项强痛、发热等表证，诊其脉浮而按之滑，滑则过于流利无至数之象，其为非常之热证脉矣，故曰此以里有热，与厥阴篇“伤寒脉滑而厥者，里有热也”之意同。然必审其表无寒，知邪热尽入于里，乃与白虎汤主之以急救其焚。要知此节与下节皆救伤寒病危脉之权变法也。

程知曰：滑则里热，云浮滑则表里俱热矣，大热之气得辛凉而解，犹之暑暍之令得金风而爽，故清凉之剂以白虎名之。

柯韵伯曰：此论脉而不及证，因有白虎汤证而推及其脉，只据脉而不审其证，虽表里并言而重在里热，所谓热结在里，表里俱热者也。

沈芊绿曰：发热无汗，口燥渴，心烦，舌上干燥，欲饮水数升，大便秘，皆白虎汤证也，皆应得此脉。

白虎汤方

（见太阳病上）

伤寒，脉结促，心动悸者，炙甘草汤主之。

刘昆湘曰：本条冠伤寒者，此示病由外感而起，必曾经医汗，吐，或下，今转脉象结促，心中动悸。结为其象结塞，促为其势上击。乍结则脉血凝泣而阴枯，乍促则脉气逆冲而阳动，此心肾不交之正象也。交通心肾，责在脾土，脾阴伤而内急，遂致中枢不转，湿土燥化，令肾水无以上升，肺津不能下布，阴伤水亏，阳越失下济之用，故效象如此。本方君炙草缓脾阴之急，重地黄滋肾水之枯，麦冬、麻仁清肺而润肠，桂枝、阿胶通脉以生血，人参以补真精，生姜以宣胃气，大枣调合中府。用清酒和水同煎，开闭塞，通经络，助药力运行不滞。一名复脉汤者，明治效，在复脉道之流转也。

高士宗曰：因内伤而伤寒者，病之至重者也，有性命之虞。治法一以温补元气为主，毋发散虚其经脉，毋消导耗其中土，毋寒凉损其阳和。虽有外证，必察其内；察内者，探本澄源之大道，舍轻从重之至理也。

炙甘草汤方

甘草

（四两，炙）

生姜

（三两，切）

人参

（二两）

地黄

（半斤）

桂枝

（三两）

麦门冬

（半升）

阿胶

（二两）

麻仁

（半升）

大枣

（十二枚，擘）

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶，烊消尽。温服一升，日三服。

尤在泾曰：脉结代者，邪气阻滞而荣卫涩少也；心动悸者，神气不振而都城震动也。是虽有邪气而攻取之，法无所施矣。故宜人参、姜、桂以益卫气，胶、麦、麻、地、甘、枣以益荣气，荣卫既充，脉复神完而后从而取之，则无有不服者矣。此又扩建中之制，为阴阳并调之法如此。

张路玉曰：津液枯槁之人，宜预防二便秘涩之虞。麦冬、生地薄滋膀胱之化源；麻仁、阿胶专主大肠之枯约，免致阴虚泉竭，火燥血枯，此仲景救阴退阳之特识也。

《伤寒辑义》、《名医别录》：甘草通经脉，利血气。《证类本草》、《伤寒类要》治伤寒心悸，脉结代者，甘草二两，水三升，煮一半，服七合，日一服。由是观之，心悸、脉结代，专主甘草，乃是取乎通经脉、利血气，此所以命方曰炙甘草汤也。

《千金方》：炙甘草汤治肺痿，涎唾多出血，心中温温液液者。

（即本方）

《千金翼方》：复脉汤治虚劳不足，汗出而闷、脉结、心悸、行动如常、不出百日，危急者二十一日死。越公杨素，因患失脉，七日服五剂而复。

（即本方）

《济阳纲目》：《宝鉴》炙甘草汤，治许伯威中气本弱，病伤寒八九日，医见其热甚，以凉药下之，又食梨三枚，冷伤脾胃，四肢冷时发昏愦，其脉动而中止，有时自还，乃结脉也，心亦悸动，呃逆不绝，色变青黄，精神减少，目不欲开，踡卧，恶人语，以此药治之。

（即本方）

《张氏医通》：酒色过度，虚劳少血液，液内耗，心火自炎，致令燥热乘肺，咯唾脓血，上气涎潮，其嗽连续不已，以邪客皮毛，入伤于肺，而自背得之尤速，当炙甘草汤。