辨阳明病脉证并治

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

成无己曰：阳明胃也。邪自太阳经传之入腑者，谓之太阳阳明；邪自阳明经传入腑者，谓之正阳阳明；邪自少阳传之入腑者，谓之少阳阳明。

章虚谷曰：太阳阳明者，谓邪由太阳传入阳明，即化为热则不恶寒而反恶热也。脾主为胃行津液者也，胃家邪热盛，反约制其脾不得为胃行津液，故致燥渴便硬。如白虎汤滋其燥渴也，脾约丸通其燥结也。正阳阳明者，《内经》言：邪中于面则下阳明，是阳明本经受邪，内及于腑，故名胃家实也。其邪初感，亦必有脉浮紧、恶寒等证。如下各条所叙者，但以阳明阳气盛而邪易化热，旋即不恶寒而反恶热，不同太阳之常恶寒、少阳之往来寒热也。少阳止宜和解，若发汗、利小便则徒伤津液而邪不解，因之转入阳明。津液伤则胃燥而烦，邪热内实则大便难也。此总名三阳经邪所以入胃之证，以下各条由此而生发也。

《新释》：问曰：阳明之为病，有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明。三者之因不同，致病亦异，请问何谓也？答曰：太阳阳明者，以太阳病汗出不彻，或发汗，或吐，或下、或利小便，此皆亡阳明水谷之津液，致淋巴腺及脾脏膏膜燥灼，不能输小肠以胰液，其糟粕燥结，形小而硬，故不更衣无所苦，所谓脾约是也。正阳阳明者，消化系统之直接自病。《内经》曰：阳明之上，燥气主之。燥气太过，则不大便。内实，腹满硬而痛，所谓胃家之邪气盛则实是也。少阳阳明者，以伏邪郁于少阳，先具和解，误发汗，或误利小便，致脏腑外之网膜干燥，不能输肠胃襞以血液，致肠胃中燥气太过，而少阳之郁热不解则烦，胃家邪气盛则实，其邪由少阳之半里排泄于阳明，故大便涩而难出是也。此节言阳明病有自病及太少二阳转属之三因，为一篇之提纲，以下乃分疏之。

阳明之为病，胃家实是也。

柯韵伯曰：阳明为传化之腑，当更实更虚，食入，泻实而肠虚，食下，肠实而胃虚，若但实不虚，斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃实上得来，故以胃家实为阳明一经之总纲也。然致实之由，最宜详审，有实于未病之先者；有实于得病之后者；有风寒外束热不得越而实者；有妄汗、吐、下，重亡津液而实者；心从本经热盛而实者；有从它经转属而实者。此只举其病根在实，而勿得以胃实即为可下之证。

尤在泾曰；胃者汇也，水谷之海，为阳明之腑也。胃家实者，邪热入胃与糟粕相结而成实，非胃气自盛也。凡伤寒腹满，便闭，潮热，转失气，手足戢戢汗出等证，皆是阳明胃实之证也。

程郊倩曰：太阳之为病，多从外入，风寒等是病根；阳明之为病，多从内受，胃家实是病根。而燥之一字，则又胃家实之病根也。

沈尧封曰：此是阳明证之提纲。后称阳明病三字，俱有胃家实在内。

《新释》：阳明者，消化系统之符语，自口腔至肛门为广狭不同之长管，水谷入出之道路，于饮食有直接密切之关系者也。其致病之因，虽有太、正、少之殊，然其为燥气太过而致病，可一言以蔽之，曰胃家实是也。此一节为阳明受病之总提纲。后凡言阳明病者，无论传属及自病，俱指胃家实言之。上节“胃家实”三字，指正阳阳明之一因而言；此节“胃家实”三字，统太、正、少之三因而言也。胃家，括胃、小肠、大肠、胆、膀胱在内。犹《难经》云：小肠谓赤肠，大肠谓白肠，胆者谓青肠，胃者谓黄肠，膀胱者谓黑肠之义也。胃实，谓有宿食；肠实，谓有燥屎；胆实，为发黄；膀胱实，为小便不利。故诸证治法皆见此篇。

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

张令韶曰：此承上章太阳阳明病而言也。盖太阳之津液生于胃腑水谷之津，太阳病若发汗，若下，若利小便，皆所以亡胃腑之津液也。津液亡，故胃中干燥，因而转属于阳明，遂不更衣。阳明内实大便难者，此太阳转属阳明而名阳明也。古人大便必更衣，故不更衣为不大便也。

尤在泾曰：胃者，津液之腑也。汗、下、利小便，津液外亡，胃中干燥，此时寒邪已变为热，热犹火也，火必就燥，皆以邪气转属阳明也。而太阳转属阳明，其端有二，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，为邪气未尽而传，其病在经；此太阳病若汗，若下，若利小便，亡津液，胃中干燥，因转属阳明者，为邪气变热而传，其病在腑也。此阳明受病之因也。

陆九芝曰：阳明主津液所生病，病至阳明，未有不伤津液者，汗多亡阳，下多亡阴，皆谓亡津液，而欲保津液，仍在汗下之得其当。

问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

柯韵伯曰：阳明主里，而亦有外证者，有诸中而形诸外，非另有外证也。胃实之外见者，其身则蒸蒸热，里热炽而达于外，与太阳表邪发热者不同。其汗则濈濈然，从内溢而无止息，与太阳风邪为汗者不同。表寒已散，故不恶寒。里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，即见身热自汗之外证，不恶寒反恶热之病情。四证是阳明外证之提纲，故胃中虚冷，亦得称阳明病者，因其外证如此也。

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

柯韵伯曰：阳明受病，当二三日发，上条是指其已发热言，此追究一日前未发热时也，初受风寒之日，尚在阳明之表，与太阳初受时同，故阳明亦有麻黄桂枝证。二日来表邪自罢，故不恶寒；寒止热炽，故汗自出而反恶热。两阳合明之象见矣。阳明病多从他经转属，此因本经自受寒邪，胃阳中发，寒邪即退，反从热化故耳。若因亡津液而转属，必在六七日来，不在一二日间。本经受病之初，其恶寒虽与太阳同，而无项强痛为可辨。即发热汗出，亦同太阳桂枝证，但不恶寒反恶热之病情，是阳明一经之枢纽。

陈修园曰：此承上文不恶寒反恶热而言也。但上文言阳明自内达外之表证，此言风寒外入之表证。

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

成无己曰：胃为水谷之海，主养四旁。四旁有病，皆能传入于胃，入胃则更不复传。如太阳病传之入胃，则更不传阳明；阳明病传之入胃则更不传少阳；少阳病传之入胃，则更不传于三阴也。

张令韶曰：阳明位居中土，为万物之所归，凡内外之邪，皆可入于阳明，一归中土，无复出理，故无所复传于别经也。始虽恶寒者，以一日在表，表气通于太阳也。二日阳明主气，正邪之气俱归阳明，故恶寒自止。此为阳明病也。

柯韵伯曰：太阳病八九日，尚有恶寒证，若少阳寒热往来，三阴恶寒转甚，非发汗、温中，何能自罢？唯阳明恶寒，未经表散即能自止，与它经不同。

合信氏曰：各物不论五色、五味，胃津化后则色味俱无，总归一物，无区别矣。此万物所归之证。

黄坤载曰：感伤三阳则为热，传之三阴则为寒，以阳盛于腑，阴盛于脏，腑病则热，脏病则寒也。感证一传胃腑则胃热日増，不复再传三阴而为寒。缘阴盛之人，三阳方病于外，三阴即应于中，传阴则后之恶寒无有止期。此但入三阴为寒，不入胃腑为热者也。阳盛之人，太阳被感，腑热郁生，其始热未极盛，犹见恶寒，俟至二日热盛之极，气蒸汗泄，则恶寒自止。此但入胃腑为热，不入三阴为寒者也。阳盛则生，阴盛则死，阴莫胜于少阴，阳莫盛于阳明。病入三阴，死多生少，虽用姜附回阳，难保十全无失，最可虑也。一传胃腑，则正阳司气，三阴无权，万不一死，至为吉兆。俟其胃热盛实，一用承气攻下，自无余事。阳贵阴贱，正为此也。

本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。

张令韶曰：上文言亡津液而转属，此言汗出不彻是不必亡津液而亦能转属也。

程郊倩曰：彻者，尽也，透也。汗出不透，则邪未尽出，而辛热之药性，反内留而助动燥邪，因转属阳明。辨脉篇所云“汗多则热愈，汗少则便难”者是也。

按；太阳中篇云：二阳并病，太阳初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。与此节之义同。

伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

张令韶曰：伤寒发热无汗者，病在太阳也。呕不能食者，胃气不和也。不因发汗而反汗出濈濈然者，动其水谷之津也。水津外泄则阳明内虚，是以转属于阳明也。

程郊倩曰：濈濈，连绵之意，俗云汗一身不了又一身也。

陈修园曰：上文历言阳明本经之自为病，此复申明太阳转属阳明之义。除过汗亡津液外，又有此汗出不彻而转属、不因发汗而转属，合常变而并言之也。

伤寒三日，阳明脉大者，此为不传也。

方中行曰：伤寒三日，该中风而大约言也。脉大者，阳明气血俱多也。

程郊倩曰：大为阳盛之诊，伤寒三日见此，邪已去表入里，而脉从阳热化气，知三阳当令，无复阳去入阴之虑矣。不言阴阳者，该及浮沉，其有实字之意。

尤在泾曰：阳明之脉，人迎，趺阳皆是，伤寒三日，邪入阳明，则是二脉当大，不得独诊于右手之附上也。

按：此节承上文而补申其转属之脉。犹云太阳病三日脉大者，为传属阳明之候也。此倒叙笔法。《素问》脉要精微论云：大则病进。既传阳明，无所复传，故曰：此为不传也。太阳篇云：伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传。与此节互相发。

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。

程郊倩曰：阳明为病，本于胃家实，则凡胃家之实，不特三阳受邪，能致其转属阳明，即三阴受邪，亦能致其转属阳明，聊举太阴一经例之。脉浮而缓，是为表脉，然无头痛、发热、恶寒等外证，而只手足温，是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分，须以小便别之。小便不利者，湿蒸淤热而发黄，以其人胃中原无燥气也。小便自利者，胃干便硬而成实，以其人胃中本来有燥气也。病虽成于七八日，而其始证却脉浮而缓，手足自温，则实太阴病转属来也。既已转系阳明，其脉之浮缓者转为沉大不必言矣。而手足之温不止温已也，必濈然微汗出。盖阴证无汗，汗出者，必阳气充于内而后溢于外，其大便之实可知。唯其从阴经转来，故汗虽出而仍微耳，是之谓太阴阳明。则推之少阴三大承气证，厥阴一小承气证，何非转属阳明之病哉。凡三阴转属阳明，自是三阴证罢。故太阴则濈然微汗出，少阴则口干燥、腹胀不大便，厥阴自谵语也。

秦皇士曰：此承明上条阳明之热内传太阴，而为燥热脾约者，当用脾约丸。

陈修园曰：此节合下节，明阳明与太阴相表里之义也。

伤寒转属阳明者，其人濈然微汗出也。

汪苓友曰：此承上文而申言之。上言伤寒系在太阴，要之既转而系于阳阴，其人外证不但小便利，当濈然微汗出。盖热蒸于内，汗润于外，汗虽微，而腑实之证的矣。

阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶风，脉浮而缓；若下之，则腹满、小便难也。

刘昆湘曰；此示阳明经证亦有中风伤寒之辨。曰阳明中风者，言胃家本燥，外中于风。口苦咽干，证类少阳；腹满、脉浮而缓，证象太阴；发热、恶风、微喘，证似太阳。所以属阳明者，以胃实、大便难、脉大故也。以无头项、身体强痛，故不属太阳；以无目眩、往来寒热，故不属少阳；以无自利而复能食，故不属太阴。盖以胃气外布三焦，内溉腑脏，胃热浊升，津干燥化，咽路内焦，胆阳受灼，亦可见口苦、咽干之候。胃实而阳明内阖，津焦气阻，亦令腹满而兼微喘。以胃逆令肺失肃降，上迫为喘。但发热恶风，为在表之诊。脉浮而缓，举浮知风邪外鼓，按缓为胃气有余。不言汗出者，以阳明中风，法当无汗，与太阳中风自汗者不同。但宜从少阳阳枢以和表里，自濈然微汗而解。宜小柴胡汤加厚朴、杏仁，和其津液，降其逆气。若误认里实而早下之，则胃阳内陷，转系太阴，必腹满加甚。外邪陷而太阳之气随抑，膀胱无气以化，故小便难也。推此例以隅反，知阳明中风，法当治从少阳；少阳中风，法当从厥阴；太阴中风，法当治从太阳。又为活法中之定法矣。

王肯堂曰：发热恶寒，表未解也，而误下之，则亡阴，亡阴则阳无以化，故腹满、小便难也。

许学士云：宜小柴胡汤。

程知曰：此言阳明兼有太阳、少阳表邪，即不可攻也。

陈修园曰：此言阳明之气不特与太阴为表里，抑且中合于少阳，外合于太阳也。

阳明病，若能食，名中风：不能食，名中寒。

成无己曰：阳明病，以饮食别受风寒者，以胃为水谷之海，风为阳邪，阳邪杀谷，故中风者能食；寒为阴邪，阴邪不杀谷，故中寒者不能食。

柯韵伯曰：此不特以能食不能食别风寒，更以能食不能食审胃家虚实也。要知风寒本一体，随入胃气而别。

王朴庄曰：风之中而及膺者，中风也。风之从鼻入胃者，中寒也。其证皆胃家实，故曰阳明病也。不曰伤寒而曰中寒，明寒之不自表入也。

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏；所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

瘕，音贾。

黄坤载曰：阳明病，若中寒不能食，土湿而小便不利，手足阳泄而濈然汗出，此寒气凝结，欲作坚固癥瘕，大便必初硬后溏。所以然者，胃中寒冷，不能蒸化水谷、水谷不别，俱入二肠而泄利故也。凡水寒土湿，阴气凝结，瘕块坚硬，多病溏泄，服暖水温土之剂，阳回泄止，寒消块化，续从大便而出滑白粘联状如痰涕，是即固瘕之沣解而后行者也，五十七难所谓大瘕泄者，即此。

王肯堂曰：此欲作固瘕，厚朴生姜甘草半夏人参汤。理中汤。

阳明病，初欲食，小便不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕然如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉小则愈。

成无己曰：阳病客热初传入胃，胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者，则小便当数，大便当硬，今小便反不利，大便自调者，热气散漫，不为实也。欲食，则胃中谷多。《内经》曰：食入于阴，长气于阳。谷多则阳气胜，热消津液则水少。经曰：水入于经，其血乃成，水少则阴血弱。《金匮要略》曰：阴气不通，即骨疼。其人骨节疼者，阴气不足也。热甚于表者，翕翕发热，热甚于里者，蒸蒸发热，此热气散漫，不专著于表里，故翕翕如有热状。奄，忽也。忽热发狂者，阴不胜阳也。《内经》曰：阴不胜其阳者，则脉流薄疾，并乃狂。阳明蕴热为实者，须下之愈；热气散漫，不为实者，必待汗出而愈，故云濈然汗出而解也。水谷之气等者，阴阳气平也；水不胜谷气，是阴不胜阳也。汗出则阳气衰，脉紧则阴气生，阴阳气平，两无偏胜则愈，故云与汗共并，脉紧则愈。

张隐庵曰：此言阳明中风也。

按：阳明病，脉大为病进，汗出则邪退，故脉小则愈。

《素问》阳明脉解篇：四支者，诸阳之本也。阳盛则四支实，实则能登高也。热盛于身，故弃衣欲走也。阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏，而不欲食，不欲食，故妄走也。

阳明病，欲解时，从申至戌下。

尤在泾曰：申酉戌时，日晡时也。阳明潮热，发于日晡，阳明病解，亦于日晡；则申酉戌为阳明之时，其病者邪气于是发，其解者正气于是复也。

舒驰远曰：凡病欲解之时，必从其经气之旺，以正气得所旺之时则能胜邪，故病解。乃阳明之潮热，独作于申、酉、戌者，又以腑热实盛，正不能胜，惟乘旺时，而仅与一争耳。是以一从旺时而病解，一从旺时而热潮，各有自然之理也。

阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，其人本虚，胃中冷故也。

张隐庵曰：阳明病者，病阳明胃腑之气也。不能食，胃气虚也。哕，呃逆也。胃气虚而复攻其热，故哕。所以然者，阳明以胃气为本，以其人本虚，攻其热则胃中虚冷而必哕。

柯韵伯曰：初受病便不能食，知其人本来胃虚，与中有燥屎而反不能食者有别也。哕为胃病，病深者，其声哕矣。

秦皇士曰：阳明不能食，有寒热二条，胃热不能食，攻其热则愈；胃寒不能食，攻其热必哕呃。

阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

尤在泾曰：脉迟者，气弱而行不利也。气弱不行则谷化不速，谷化不速则谷气郁而生热，其热上冲，则作头眩。气上冲者不下走，则小便难。而热之郁于中者，不得下行浊道，必将蒸积为黄，故曰：欲作谷疸。然以谷气郁而成热，而非胃有实热，故虽下之而腹满不去，不得与脉数胃实者冋论也。

魏念庭曰：谷疸一证，喻嘉言注谓胃寒，愚谓谷疸既胃中谷气作霉，如仓中谷霉，必因湿起，必因热变。谓之胃寒，则冬月何以仓庾无糜朽之虞，必俟冰消风暖以后哉。就仓谷而言，可知人胃中之谷气作疸，是热非寒矣。二麦将收，或遇细雨数日，则穗色黯黄，名曰黄疸，此时，时已仲夏，无寒候也，乃梅雨将罢之期，特地气作霉，南北少异耳，此正湿热合而成者。又小儿病名火疸，亦无寒理。余注谷疸，为胃中虚热，似为有据也。

按：头眩与目眩不同，目眩属少阳，而合目即止；头眩属阳明，虽闭目而仍晕转，凡人饮酒饱食后，多见此候。

阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

张隐庵曰：本篇云：阳明外证，身热，汗自出，故法多汗。今反无汗，其身如虫行皮中状者，由于胃腑经脉之虚，故曰此久虚故也。由是知经脉皮腠之血气，本于胃腑所生矣。

赵嗣真曰：虫行皮中状者，即经言身痒是也。久虚者，以表气不足，津液不充于皮肤，使腠理枯涩，汗难出也。借用各半汤，或柴胡桂枝汤，以和其荣卫，通行津液。

程郊倩曰：“虚”字指胃言，胃主肌肉，实则为痛，虚则为痒，为麻。

按：太阳以无汗为邪实，阳明以无汗为正虚。

阳明病，皮无汗而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。

张令韶曰：阳明病，反无汗而小便利者，津液不得外达而唯下泄也。津液泄于下，则虚气逆于上，故二三日呕而咳。四肢不得禀水谷气，故手足厥。夫呕而咳，手足厥者，阳明之气不能扩充，唯逆于上，故必苦头痛。若不咳，不呕，手足不厥，阳明之气扩充而四达，不逆于上，故头不痛。呕者，胃病也。咳者，肺病也。肺脘与胃脘相连，故咳论曰：聚于胃，关于肺。阳明燥金也，肺寒金也，皆主秋金之气，故此二节皆咳。

方中行曰：此亦寒胜，故小便利、呕、手足厥。手足为诸阳之本，三阳皆上头，故手足厥者，必苦头痛也。

林澜曰：须识阳明亦有手足厥证，胃主四肢，中虚气寒所致也。然苦头痛而咳，自与阴寒但厥者异矣。

万密斋曰：此阳明本经伤寒，而寒气内攻之证也。

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食。若咳者，其人必咽痛；不咳者，咽不痛。

章虚谷曰：阳明中风故能食，风邪上冒而头眩，其邪化热则不恶寒。《内经》言胃中悍气直上冲头者，循咽上走空窍，其风邪入胃，随气上冲，故咳而咽必痛。咽与肺喉相连，邪循咽必及肺，故咳也。若不咳者，可知邪在经而不入胃循咽，则咽不痛矣。此为阳明中风之变证，故与太阳之有头痛者异也。

程郊倩曰：阳明以下行为顺，逆则上行，故中寒则有头痛证，中风则有头眩证。以不恶寒而能食，知其郁热在里也。寒上攻能令咳，其咳兼呕，故不能食而手足厥；热上攻亦令咳，其咳不呕，故能食而咽痛，以胃气上通于肺，而咽为胃腑之门也。夫咽痛唯少阴有之，今此以咳伤致痛，若不咳则咽不痛，况更有头眩、不恶寒以证之，不难辨其为阳明之郁热也。

钱天来曰：此条纯是热邪，当前条两相对待，示人以风寒之辨也。

《内经》咳论历举五脏六腑之咳证，而归纳之总诀曰：此皆聚于胃，关于肺。上节为寒聚于胃，而上逆干肺之咳；此节为热聚于胃，而上逆于肺之咳。

阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。

尤在泾曰：邪入阳明，寒已变热，无汗则热不外越：小便不利则热不下泄；蕴蓄不解，集于心下而聚于脾间，必恶热为懊憹不安；脾以湿应与热相合，势必蒸郁为黄矣。

按：此节言阳明病淤热在里而发黄之候。本篇十四节、十五节言小便不利而汗出，二十节言无汗而小便利，此节言无汗而小便不利，可谓曲尽病情矣。而皮肤与膀胱之气化关系于阳明可见矣。

阳明病，脉浮而大者，必潮热，发作有时；但浮者，必自汗出。

按：阳明病，脉浮而按之大者，知大肠中有燥屎已结实。里实则潮热发作有时，故脉应之浮而大也。若脉但浮者，则阳盛而气机外出，故必自汗。此皆阳明之本证也。

王肯堂曰：潮热者，若潮汛之来不失其时。阳明旺于未申，必于日晡时发乃为潮热。

张隐庵曰：金氏曰：无病之病，虽日有潮而不觉，病则随潮外现矣。

阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。

漱，音瘦。

成无己曰：阳明之脉起于鼻，络于口，阳明里热，则渴欲饮水，此口燥，但欲漱水不欲咽者，是热在经而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行，必作衄也。

魏念庭曰：漱水非渴也，口中粘也。

尤在泾曰：阳明口燥欲饮水者，热在气而属腑。口燥但欲嗽水不欲咽者，热在血而属经。

柯韵伯曰：太阳、阳明皆多血之经，故皆有血证。太阳脉当上行，荣气逆，不循其道，反循巅而下至目内眦，假道于阳明，自鼻頞而出鼻孔，故先目瞑头痛。阳明脉当下行，荣气逆而不下，反循齿环唇而上循鼻外，至鼻頞而入鼻，故先口燥鼻干。异源同流者，以阳明经脉起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉故也。

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，则知大便不久必出。所以然者，以小便数少，津液当还入胃中，故知不久必大便也。

令，平声。为，去声。

张令韶曰：阳明病，本自汗出，津液外泄也。医更重发汗，津液竭矣。病已差者，外已除也。尚微烦不了了者，内未解故大便必硬也。夫以亡津液干燥之故而令大便硬，是不必问其大便，而当问其小便日几行矣，若小便由多而少，故知大便不久出，盖以大小便皆胃腑津液之所施也。今小便数少，则津液当复还入于胃中，故知不久必大便也。

尤在泾曰：阳明病不大便，有热结与津竭两端：热结者，可以寒下，可以咸软；津竭者，必津回燥释，而后便可行也。兹已汗复汗，重亡津液，胃燥便硬，是当求之津液，而不可复行攻逐矣。小便本多，而今数少。则肺中所有之水精，不直输于膀胱，而还入于胃腑，于是燥者得润，硬者得软，结者得通，故曰不久必大便出。而不可改之意，隐然言外矣。

汪苓友曰：病家如欲用药，宜少与麻仁丸。

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

成无己曰：呕者，热在上焦，未全入腑，故不可下。

章虚谷曰：胃寒则呕多，兼少阳之邪则喜呕，故虽有阳明证，不可攻下也。若胃寒而攻之，必下利清谷；兼少阳而攻之，必挟热下利矣。

喻嘉言曰：呕多诸病，不可攻下，不特伤寒也。

柯韵伯曰：呕多是水气在上焦，虽有胃实证，只宜小柴胡以通液，攻之，恐有利遂不止之祸。

阳明证，心下硬满者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止者愈。

张令韶曰：心下者，胃腑之所居也。胃为水谷之海，阳明病，心下硬满者，胃中水谷空虚，胃无所仰，虚气上逆，反硬满也。故太阳篇曰：此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，不可攻之。攻之而利遂不止者，水谷尽，胃气败，故死。利止者，水谷未尽，胃气未败，故愈。

魏念庭曰：言阳明，则发热汗出之证具。若胃实者，硬满在中焦，今阳明病，而见心下硬满，非胃实可知矣。虽阳明亦可以痞论也。主治者，仍当察其虚实寒热，于泻心诸方求治法。

阳明证，眼合色赤，不可攻之；攻之必发热，色黄者，小便不利也。

按：《灵枢·动输篇》云：胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑。阳明证，眼合色赤者，合，通也，眼通色赤，是胃中有热，随悍气上冲，薰其目也。宜以竹叶石膏之类，以清上焦之风热。若妄下之，则热陷于里，与湿相蒸，必发热而身见黄色。盖由攻下致膀胱之气化不行，小便不利，湿热无以下泄之故也。

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

成无己曰：吐后心烦，谓之内烦：下后心烦，谓之虚烦。今阳明病不吐不下心烦，则是胃有郁热也，与调胃承气汤以下郁热。

张令韶曰：阳明病者，胃气不和之病也。不吐不下，胃不虚也。胃络上通于心，阳明之燥火与少阴之君火相合，故心烦。可与调胃承气汤。胃气不和，以此调之。承者，以下承上也，热气在上，以水承之。芒硝出于卤□，感水阴之气，故能上承热气；大黄苦寒，主推陈致新，荡涤胃中之热垢；甘草所以调中也。

柯韵伯曰：言阳明病则身热汗出，不恶寒，反恶热矣。若吐下后而烦为虚烦，宜栀子豉汤。

调胃承气汤方

（见太阳病上）

阳明病，脉实，虽汗出而不恶热者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮者，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。

按：此节乃正阳阳明，本经病入于腑之证治。阳明病脉实者，可下之候也。虽汗出而不恶热者，乃胃家初实未至亢热之征，表里邪盛，经脉有所阻，故其身必重。胃家糟粕燥结，阻其气息升降之道路，故短气腹满而喘。阳明旺于申酉戌，胃为水谷之海，正气乘旺时而与邪相争，如潮之有信，此胃实之征，故曰有潮热者，此外欲解，可攻里也。

成无己曰：身重短气、腹满而喘，有潮热者，热入腑也。四肢诸阳之本，津液足为热蒸之，则周身汗出；津液不足为热蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，与大承气汤以下胃热。经曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤；虽有腹大满不通之急，亦不可与大承气汤；与小承气汤微和胃气。

徐灵胎曰：四肢为诸阳之本，濈然汗出，阳气已盛于土中矣。以此验大便之硬又一法。服满不通，虽外未解，亦可用小承气，此方乃和胃之品，非大下之峻剂故也。

钱天来曰：热邪归胃，邪气依附于宿食粕滓而郁蒸煎迫，致胃中之津液枯竭，故发潮热而大便硬也。若不以大承气汤下之，必至热邪败胃，谵语狂乱，循衣摸床等变而至不救。

大承气汤方

大黄

（四两，酒洗）

厚朴

（半斤，去皮，炙）

枳实

（五枚，炙）

芒硝

（三合）

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮，取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

成无己曰：《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之。大黄、枳实之苦，以润燥除热。又曰：燥淫于内，治以苦温，原朴之苦以下燥。又曰：热淫所胜，治以咸寒。芒硝之咸以攻蕴热。承，顺也。伤寒邪气入胃者，谓之入腑，腑之为言聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫，邪气入于胃也，胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，正气不得舒顺也。本草曰：通可去滞，泄可取邪。塞而不利，闭而不通，以荡荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。

舒弛远曰：大黄荡实热，厚朴通气壅，枳实破气结，硝芒软坚而兼能润肠中之干涩也。

柯韵伯曰：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方分大小，有二义焉，厚朴倍大黄是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，入大黄煮取二升，内硝者，以药之为性，生者锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也；若小承气则三物同煎，不分次节，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。

程知曰：调胃承气大黄用酒浸，大承气大黄用酒洗，皆为芒硝之咸寒而以酒制之。若小承气不用芒硝，则亦不事酒浸洗矣。

《内台方议》：仲景所用大承气者二十五证，虽曰各异，然即下泄之法也，其法虽多，不出大满、大热、大实，其脉沉实滑者之所当用也。

《千金方》：大承气治正阳阳明病，潮热，不大便六七日，短气，腹满而喘，手足濈然汗出方。

《总病论》：凡脉沉细数为热在里，又兼肠满咽干，或口燥舌干而渴者，或六七日不大便，小便自如，或目中瞳子不明，无外证者，或汗后脉沉实者，或下利，三部脉皆平，心下坚者，或连发汗已，不恶寒者，或已经下，其脉浮沉，按之有力者，宜大承气汤。

《伤寒蕴要》：大抵下药必切脉沉实，或沉滑，沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹硬者，或叫痛不可按者，则下之无疑也。凡下后不解者，再按脐腹有无硬处，如有手不可按下，未尽也，复再下之。若下后腹中虚软，脉无力者，此为虚也。

《古今医统》：大承汤治癫狂热壅，大便秘结。

《伤寒绪论》：治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂言骂詈，不避亲疏。盖阳盛则四肢实，实则能登高也。大承气汤。

《直指方》：热厥者，初病身热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦。盖当下先下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深。所谓下证悉俱见厥逆者，此也，与大承气汤。

小承气汤方

大黄

（四两，酒洗）

厚朴

（二两，去皮，炙）

枳实

（三枚，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温再服。初服更衣者，停后服；不尔者，尽饮之。

成无己曰：大热结实者，与大承气汤；小热微结实者，与小承气汤。以热不甚大，故于大承气汤中去芒硝；又以结不至坚，故亦减厚朴、枳实也。

张令韶曰：胃与大肠、小肠交相贯通者也，胃接小肠，小肠接大肠，胃主消磨水谷，化其津微，内灌溉其脏腑，外充溢于皮毛，其糟粕下入于小肠，小肠受其糟粕，复加运化，传入于大肠，大肠方变化，传道于直肠而出，故曰：小肠者，受盛之官，化物出焉。大肠者传道之官，变化出焉。是大承气者，所以通泄大肠而上承热气者也。故用枳朴以去留滞，大黄以涤腐秽，芒硝上承热气。小承气者，所以通泄小肠，而上承胃气者也。故曰微和胃气者，是承制胃腑太过之气者也，不用芒硝而亦名承气者，以此。若调胃承气，乃调和胃气而上承君火之热者也。以未成糟粕，故无用枳朴之消留滞。此三承气之义也。承者制也，谓制其太过之气也。故曰：亢则害，承乃制。

《保命集》：顺气散治消中，热在胃而能食，小便赤黄，微利之，至不欲食为效。不可多利。

（即本方）

《入门良方》：小承气汤，治痢初发，精气甚盛，腹痛难忍，或作胀闷，里急后重，数至圊而不能通，窘迫甚者。

《伤寒绪论》：少阴病，手足厥冷，大便秘，小便赤，脉沉而滑者，小承气汤。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

尤在泾曰；阳明病有潮热者，为胃实；热不潮者，为胃未实。而大承气汤有燥屎者，可与；初硬后溏者，则不可与。故欲与大承气，必先与小承气，恐胃无燥屎，邪气未聚，攻之则病未必去而正已大伤也。服汤后转失气者，便坚药缓，屎未能出而气先下趋也，故可更以大承气攻之；不转失气者，胃未及实，但初头硬，后必溏，虽小承气已过其病，况可以大承气攻之哉？胃虚无气，胀满不食所必至矣。又阳明病能饮水者为实，不能饮水者为虚，如虽欲饮而与水则哕，所谓胃中虚冷欲饮水者与水则哕也。其后却发热者，知热气还入于胃，则大便硬，而病从虚冷所变，故虽硬而仍少也，亦不可与大承气汤，但与小承气微和胃气而已。盖大承气为下药之峻剂，仲景恐人不当下而误下，或虽当下而过下，故反复辨论如此，而又申之曰：不转失气者，慎不可攻也。呜呼仁人之心，可谓至矣。

汪苓友曰：转失气，则知其人大便已硬，肠胃中燥热亢甚，故其气不外宣时转而下；不转失气，则肠胃中虽有热而渗孔未至于燥，此但初头硬，后必溏也。

万密斋曰：此一条乃伤寒里证用下药之密法也。

《伤寒辑义》：转失气，《伤寒直格》谓动转失泄之气也，为见。《条辨》曰：矢，《汉书》作屎，古屎矢通，失传写误。《续医说》医学全书曰：是下焦泄气，俗云去屁也。考之韵篇屎矢通用，窃恐传写之误矢为失耳，宜从转矢气为是。

阳明病，实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

张隐庵曰：此统论谵语之有虚实也。夫言主于心，实则谵语者，邪气实而语言昏乱也；虚则郑声者，心气虚而语言重复也。直视，瞋目也。阳热盛而目瞋，心气昏而谵语。夫直视谵语，若邪逆于上，而肺气喘满者死。津泄于下，而肾虚下利者亦死。盖言主于心，出于肺，而发于肾也。郑声，即谵语之重复，若因虚而致谵语者，即郑声也。

《活人书》：病人有谵语，有郑声，二证，郑声为虚，当用温药，白通汤主之；谵语为实，当须调胃承气汤主之。然谵语、郑声亦相似难辨，须更用外证与脉别之，若大小便利，手足冷，脉微细者，必郑声也；大便秘，小便赤，手足温，脉洪数者，必谵语也。以此相参，然后用药万全矣。

阳明病，发汗多，若重发汗以亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。

汪苓友曰：此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时发汗多，转属阳明，重发其汗，汗多亡阳。汗本血之液，阳亡则阴亦亏，津血耗竭，胃中燥实而谵语。谵语者脉当弦实，或洪滑，为自和。自和者，言脉与病不相背也，是病虽甚不死。若谵语脉短者，为邪热盛，正气衰，乃阳证见阴脉也，以故主死。

《难经》：病若谵言妄语，身当有热，脉当洪大。而反手足厥冷，脉沉细而微者，死也。

发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈。

（此节见《伤寒论》辨发汗后病篇，《脉经》、《千金翼方》皆载其文，知为本论脱简，今附列此）

成无己曰：胃为水谷之海，津液之主，发汗多，亡津液，胃中燥必发谵语。此非实热，则不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，通行津液，津液生则胃润，谵语自止。

柴胡桂枝汤方

（见太阳病下）

伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。

张令韶曰：此言亡阴谵语也。伤寒，若吐若下后不解，则阴液亡矣。阴液亡，故不大便五六日，而上至十余日也。日晡所发潮热者，随阳明所旺之时而热也。不恶寒者，阳明燥气甚也。独语如见鬼状者，自言自语，妄有所见也，此阳热甚而神气昏也。剧甚也。发则不识人者，神明乱而或混或清，时发时止也。阳气实于四肢，故循衣摸床，惕而不安也。孤阳脱于上，故微喘。精不灌于目而目系急，故直视，此阳热甚而阴液亡也。弦为阴脉，若脉弦者阴气未绝，故生。涩则无血，故死。微者，无以上之剧证，而但发热谵语，此阳明内实也，大承气汤主之。

程郊倩曰；亡阳必多汗，此证偏无汗，故为亡阴。

赵以德曰：胃之支脉上络于心，才有壅闭，即堵其神气出入之窍，故不识人。

徐忠可曰：试将颈间两人迎脉按住，即壅遏不识人。人迎者，胃脉也。故《金匮》云；邪入于腑，即不识人。

徐灵胎曰：以上皆阳明危证，因吐下之后竭其中气，津液已耗，孤阳独存，胃中干燥，或有燥屎，故现此等恶证。弦则阴气尚存，且能克制胃实。涩则气血已枯矣。然弦者，尚有可生之理，未必尽生，涩则断无不死者也。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。

程郊倩曰：阳明病法多汗，其人又属汗家，则不必发其汗而津液外出，自致胃燥便硬而谵语。证在虚实之间，故虽小承气汤亦只一服为率，谵语止，更莫复服，虽燥硬未全除，辄于实处防虚也。

徐灵胎曰：谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由汗出津液少，层层相因，病情显著。

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。阳明病服承气汤后，不转失气，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

成无己曰：阳明病，谵语发潮热，若脉沉实者，内实也则可下。若脉滑疾为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。汤入腹中转失气者，中有燥屎，可更与小承气汤一升以除之；若不转失气者，是无燥屎，不可更与承气汤。至明日邪气传时，脉得沉实紧牢之类，是里实也；反得微涩者，里气大虚也。若大便利后脉微涩者，止为里虚而犹可，此不曾大便脉反微涩，是正气内衰，为邪所胜，故云难治。

方中行曰：滑以候食，故为大便硬之诊；疾者，属里热也。然滑疾有不宁之意，不可不知。微者，阳气不充，无以运行；涩者，阴血不足，无以润送。故曰：阳微不可下，无血不可下，此之谓也。

陈修园曰：此以脉而辨谵语之虚实也。

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔。宜大承气汤下之。

张路玉曰：此以能食不能食，辨燥结之微甚也。详仲景言，病人潮热谵语，皆胃中热盛所致。胃热则能消谷，今反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故，宜大承气汤急祛亢极之阳，以救垂绝之阴。若能食者，胃中气化自行，热邪原不为盛，津液不致大伤，大便虽硬，不久自行，不必用药反伤其气也。若以能食便硬而用承气，殊失仲景平昔顾虑津液之旨。

汪苓友曰：《补亡论》“宜大承气汤下之”句在“若能食者”之前，盖能食既异，治法必不相同，仲景法宜另以调胃承气汤主之也。

徐灵胎曰：胃中非存燥屎之所，此言胃中者，指阳明言，乃肠胃之总名也。盖邪气结成糟粕，未下则在胃中，欲下则在肠中。已结者，即谓之燥屎，言胃则肠已该矣。

阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

张令韶曰：此言下血谵语也。夫冲任二脉皆起于胞中，而冲任为经脉之海，与阳明合，而阳明为之长，故阳明亦有热入血室之证，无分于男妇也。阳明多气多血，热迫于经，故必下血。血者，神气也。血脱神昏，故必谵语，此血室空虚而热邪内入也。夫血即汗，汗即血，血失于下，汗自不能周遍，故但头汗出。肝统诸经之血，故刺肝之期门以泻其热。濈然汗出者，热从血室而外出于皮肤，故愈也。男女俱有此血室，在男子络唇口而为髭鬚，在女子月事以时下。

张路玉曰：妇人经水适来适断，则邪热乘之而入于血室。男子阳明经下血而谵语者，亦为热入血室。总是邪热乘虚而入也。尝见大吐血后，停食感寒发热，至夜谵语者，亦以热入血室治之而愈。

《明理论》曰：冲是血室，妇人则随经而入，男子由阳明而入也。

阳明病，汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也，须过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之，宜大承气汤。

刘昆湘曰：此示汗出谵语为燥屎内结之证，所以明汗出为荣气之和，辨腑热分血气之异。曰汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也。谓病在阳明，若血结谵语之证，但有头汗。今周身汗出而谵语者，自为糟粕内结，胃热外蒸，病在气分之象，故知已为内实，应须下之。又须待其过经，过经必不恶风寒，内实当续自汗出。下之若早，指微恶风寒仍在。下早则燥屎虽除，荣卫必陷，荣卫陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱。所以然者，表虚里实故也。表虚谓自汗不止，里实谓热邪内结。必复下之始愈，宜大承气汤。不言主之者，仍有较量之意。

《活人书》：以过经其人气稍虚，当下者，用大柴胡汤则稳，盖恐承气汤太紧，病人不禁也。

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

张路玉曰：伤寒四五日，正热邪传里之时，况见脉沉喘满，里证已具，而反汗之，必致燥结谵语矣。盖燥结谵语，颇似大承气证，此以过汗伤津，而不致大实、大满腹痛，止宜小承气为允当耳。

黄坤载曰：热在里则脉沉，胃气壅遏则肺阻而为喘，气滞而为满。误汗亡津，表阳虚而里热实，久则神气烦乱而为谵语。

方中行曰：越出，谓枉道而出也。

张隐庵曰：合上两节，同是表虚里实，汗出谵语之证，一言过经乃下，一言久则谵语，其虑终谋始之意为何如邪。

秦皇士曰：仲景虽不立方，然微和胃气跃然言内。

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢。若发汗则谵语遗尿，下之则手足逆冷，额上出汗。若自汗者，宜白虎汤。自利者，宜葛根黄连黄芩甘草汤。

张令韶曰：此言三阳合病而为谵语也。三阳合病者，太阳、阳明、少阳相合而为病也。经曰：阳明病则贲响腹胀。又曰；浊气出于胃，走唇舌而为味，是腹满、口不仁者，病阳明之气也。少阳枢转不利，则身重不能转侧，甚则面有微尘，是难以转侧、面垢者，病少阳之气也。膀胱不约为遗溺，是遗尿者，病太阳之气也。谵语者，合三阳之病而言也，若发汗则谵语不止。下之则下者益下、上者益上，两不相交，故额上生汗。四肢为诸阳之本，三阳不能旁达于四肢，故手足逆冷。若不经汗下而惟自汗出者，三阳热甚，熏蒸津液而外出也，宜白虎汤以清三阳之热。

《金鉴》曰；三阳合病，证虽属于三阳，而热则聚于胃，故当从阳明证治。白虎汤大清胃热，急救津液以存其阴也。

按：三阳合病之自利，盖协热利也。故宜葛根黄连黄芩甘草汤以清表里之热，治从阳明犹白虎汤之意也。

汪苓友曰：或问白虎汤何以能解三阳之热。答曰：病至自汗出，则太少之邪总归阳明矣，安得不从阳明而专治之邪。

柯韵伯曰：里热而非里实，故当用白虎而不当用承气。

白虎汤方

（见太阳病上）

葛根黄连黄芩甘草汤方

（见太阳病中）

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

成无己曰：本太阳病，并于阳明，名曰并病。太阳证罢，是无表证；但发潮热，是热并阳明。一身汗出为热越，今手足漐漐汗出，是热聚于胃也，必大便难而谵语。经曰：手足漐然而汗出者，必大便已硬也。与大承气汤，以下胃中实热。

程郊倩曰：病有只据目下，不据从前者，必从前证尽罢，转属例同此。

阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。

刘昆湘曰：此示阳明伤寒之证。曰阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘者，颇似阳明中风，但以发热汗出、脉大不缓，知为阳明中寒。寒邪在脉络肌肉之间，分腠寒凝，必迫令卫反泄荣，外出为汗。假令续自汗出，濈濈不止，不恶寒而反恶热，则已过太阳之经，转属阳明外证。惟身重，知经热而腑气未实，不可遽下，此白虎汤所宜与也。以下三变，皆直承首节加以误治之逆。若以脉浮与喘认为表邪未解，竟发其汗，则汗出过多，津液外越，胃枯而转内躁，必心中愦愦无奈，反神昏而谵语。若以脉浮与喘认为肺寒气逆，径与温针，温针伤荣，邪循脉陷，热灼血分，必至怵然惊惕，烦躁不眠，此热邪之干心也。若以腹满而喘为热实在里，便与峻下，则腑热未实，必糟粕去而胃中空虚，正气陷而客气上逆，筑动膈间，懊憹烦热，若舌上有白苔者，此邪结上焦，宜栀子豉汤，清浮热而解郁结。

钱天来曰：舌上苔，当是邪初入里，胃邪未实，其色犹未至于黄黑焦紫，必是白中微黄耳。

沉尧封曰：此条当与风温证及三阳合病参看，皆无形之燥热为病，而胃无宿食也。故未经误治之时，本是白虎汤主治。

程郊倩曰：据脉可汗证则不可汗，据证可下脉则不可下。加以咽燥口苦，腹满而喘，依稀三阳合病。温针益壮火而消阴矣，故三治俱为犯经。

柯韵伯曰：“舌上苔”句顶上四段来，“栀子豉汤主之”是总结上四段。要知本汤是胃家初受双解表里之方，外而自汗、恶热、身重可除，内而喘满、咽干、口苦自解，不只为误下后立法。

栀子豉汤方

（见太阳病中）

阳明病，渴欲炊水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

刘昆湘曰：凡证属阳明，若渴欲饮水，即为胃热。口干舌燥，便属津枯。盖饮水指思饮冷水，口干舌燥乃津干而非热亢，此为虚候，故宜白虎汤加人参以救真精之竭。

白虎加人参汤方

（见太阳病上）

阳明病，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

刘昆湘曰：此亦承上推论之辞。若证象阳明，脉浮发热，渴饮冷水而小便不利者，乃血虚化燥，水气内停，以脉浮知热浮经合之间，以溺涩知浊留经脉之内，宜以猪苓汤滋阴渗湿，导热邪出自水腑。

张兼善曰：邪热客于下焦则津液不得上升，故亦有作渴者，泻下焦之热，热不得阻塞中焦，肺与膀胱津液流通而病自愈矣。

程郊倩曰；热在上焦，故用栀子豉汤。热在中焦，故用白虎加人参汤。热在下焦，故用猪苓汤。

猪苓汤方

猪苓

（一两，去皮）

茯苓

（一两）

泽泻

（一两）

阿胶

（一两）

滑石

（一两，碎）

上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。

赵羽皇曰：仲景制猪苓汤以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒表虚最忌亡阳，而里虚又患亡阴，亡阴者，亡肾中之阴与胃家之津液也，故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏养阴而滋燥，滑石性滑，去热而利水。佐以二苓之渗泻，既疏浊热而不留其壅淤，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。

《医方集解》：猪苓汤通治湿热黄疸，口渴，溺赤。

《类聚方广义》：猪苓汤治淋疾点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者。若茎中痛出脓血者，兼用滑石矾石散。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

成无己曰：《针经》曰：水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗，是汗溺一液也。汗多为津液外泄，胃中干燥，故不可与猪苓汤利小便也。

喻嘉言曰：阳明主津液者也，津液充则不渴，津液少则渴矣。故热邪传入阳明，必先耗其津液，加以汗多夺之于外，则津液有立亡而已，故示戒也。

柯韵伯曰：汗多而渴当白虎汤，胃中燥当承气汤，具在言外。

阳明病，脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

张隐庵曰：此论阳明之有虚寒也。脉浮而迟，浮为表虚，迟为里寒，乃下焦生气不上合于阳明，故表有阳明之热，里有少阴之寒。生气不升，故下利清谷。宜四逆汤启少阴之生阳，助阳明之土气。

程郊倩曰：脉浮而迟，浮为阳，知邪热之蒸发在表。迟为阴，知虚冷之伏阴在里，但见下利清谷一证，虽病在阳明，不妨从三阴例，温之以四逆汤矣。

按：此节言阳明病，则必有汗出恶热之阳明外证也。其脉举浮而按之迟，故曰表热里寒。下利清谷，不谓阴证者，以阴不得有汗，今自汗出而下利清谷，故用四逆汤，不特温里以止利，而且固表以止汗也。

四逆汤方

（见太阳病上）

阳明病，胃中虚冷，不能食者，不可与水饮之；饮则必哕。

张令韶曰：此论阳明中焦虚冷也。夫胃气壮则谷消而水化，若胃中虚冷则谷不消而不能食。夫既不能食则水必不化，两寒相得，是以发哕。

程郊倩曰：无根失守之火游于咽嗌间，故欲饮水。胃阳未复故哕。

阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者，衄。

张隐庵曰；阳明胃脉，起于鼻交頞中，夹口环唇，脉浮发热，阳明之表热也。口干鼻燥，经脉之里热也。能食则阳明胃气自和，故经脉充溢而为衄。

魏念庭曰：热盛则上逆，上逆则引血，血上则衄，热邪亦随之而泄。

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

张令韶曰：阳明病下之者，外证未解而下之也。故其外有热而手足温，热在外故不结胸。胃络不能上通于心，故心中懊憹，下后胃虚，故饥不能食。阳明之津液主灌溉于上下，今阳明气虚，津液不能流通周遍，唯上蒸于头，故但头汗出也。宜栀子豉汤以清虚热而交通上下也。

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

王肯堂曰：阳明为病，胃家实也，今便溏而言阳明病者，谓阳明外证，身热汗出，不恶寒，反恶热也。

张云岐曰：此是邪从少阳而入阳明者，何以见之，潮热者，阳明证也。然阳明扰未实也，又何以见之，曰大便溏，小便自可，岂有胃已实而二便如此者乎？胸胁苦满而用小柴胡和之，使热邪仍自少阳而解，可不复入阳明也。

钱天来曰：盖阳明虽属主病，而仲景已云伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。故凡见少阳一证，便不可汗下，唯宜以小柴胡汤和解之也。

小柴胡汤方

（见太阳病中）

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。

张令韶曰：阳明之气，由下而上，由内而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不借于少阳之枢。今阳明病，胁下硬满者，不得由枢以出也。不得由枢以出，遂致三焦相混，内外不通矣。不大便者，下焦不通，津液不得下也。呕者，中焦不治，胃气不和也。舌上白苔者，上焦不通，火郁于上也。可与小柴胡汤，调合三焦之气。上焦得通，而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止。三焦通畅，气机旋转，身濈然汗出而解也。

钱天来曰：不大便为阳明里热，然呕则又少阳证也。若热邪实于胃，则舌苔非黄即黑，或干硬，或芒刺矣。舌上白苔，为舌苔之初现，若夫邪初在表，舌尚无苔，既有白苔，邪虽未必全在于表，然犹未尽入于里，故仍为半表半里之证。

程郊倩曰：胁下硬痛，不大便而呕，自是大柴胡汤证，具用小柴胡汤者，以舌白苔犹带表寒故也。

阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得涕，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者不治。

尤在泾曰：此条虽系阳明而已兼少阳，虽名中风而实为表实，乃阳明、少阳邪气闭郁于经之证也。阳明闭郁，故短气腹满，鼻干不得涕，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热。少阳闭郁，故胁下及心痛，久按之气不通，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解者，脉证少平而大邪不去也。病过十日而脉续浮，知其邪犹在经，故与小柴胡和解邪气。若脉但浮而无少阳证兼见者，则但与麻黄汤发散邪气而已。盖以其病兼少阳，故不与葛根而与柴胡。以其气实无汗，故虽中风而亦用麻黄。若不得尿，故腹加满，哕加甚者，正气不化而邪气独盛，虽欲攻之，神不为使，亦无益矣，故曰不治。

柯韵伯曰：弦为少阳脉，耳前后、胁下为少阳部。阳明中风而脉证兼少阳者，以胆为风腑故也。若不兼太阳、少阳脉证，只是阳明病而不名中风矣。参看口苦咽干，知阳明中风从少阳转属者居多。

张隐庵曰：耳前后肿，即伤寒中风之发颐证。

《伤寒准绳》：凡伤寒腮颊红肿，并咽喉肿痛者，刺少商、委中出血愈。

《伤寒绪论》：伤寒汗出不彻，热遗少阳，结于耳后或耳下，其形硬肿者，名曰发颐。见之速宜消散，缓则成脓为害也。外用赤小豆末，鸡子清调敷。慎不可用寒凉敷药。

麻黄汤方

（见太阳病中）

动作头痛，短气，有潮热者，属阳明也。

（原本“属阳明也”下有“白蜜煎主之”五字，今从湘古本移列下节）

三阳经脉，皆上于头，头项强痛，发热恶寒者，属太阳也。头角掣痛，往来寒热者，属少阳也。阳明之经，起于头维，位在额前，胃中悍气逆上冲脑，以致动作头痛，短气，有潮热者，属阳明也。

阳明病，津液竭者，虽不大便，不可下，人参干地黄麻仁白蜜煎与之。腹中痛者，加厚朴与之。

（此节原本脱阙，其方则附上节后，名白蜜煎，今从湘古本补正）

刘昆湘曰：此示阳明病津竭化燥之治例也。阳明病津液竭者，盖燥胜而非热实。经云：燥以干之。胃燥则肠液内枯，便难不下，虽不更衣，不可荡实，故曰：不可下也，宜人参干地黄麻仁白蜜煎与之。人参益气以生精，地黄养阴而滋液，麻仁、白蜜润燥滑肠，津液内濡，便秘自畅。凡大便不通，脉虚大而微涩者，皆为合剂。若腹中痛者，此气结也，汤中加厚朴以降气。

人参干地黄麻仁白蜜煎方

人参

（一两）

干地黄

（六两）

麻仁

（一升）

白蜜

（八合）

上四味，以水一斗，先煮三味取五升，去滓，内蜜再煎一二沸。每服一升，日三夜二。腹中痛者，加厚朴二两先煎。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，便虽硬，不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若王瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

成无己曰：津液内竭，肠胃干燥，大便因硬，此非结热，故不可攻，宜以药外治而导引之。

汪苓友曰：胃无热证，屎已近肛门之上，直肠之中，故云因其势而导之也。

王肯堂曰：凡多汗伤津，或屡汗不解，或尺中脉迟弱，元气素虚人，便欲下而不能出者，并宜导法，但须分津液粘者用蜜导，邪热盛者用胆导，湿热痰饮固结，姜汁麻油浸栝蒌根导。唯下旁流水者，导之无益，非诸承气汤攻之不效，以实结在内而不在下也。至于阴结便闭者，宜于蜜煎中加姜汁生附子末，或削陈酱姜导之。凡此皆善于推广仲景之法也。

蜜煎导方

食蜜

（七合）

上一味，内铜器中，微火煎之，稍凝如饴状，搅之勿令焦着，可丸时，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，内谷道中，以手紧抱，欲大便时乃去之。

王晋三曰：蜜煎外导者，胃无实邪，津液枯涸，气道结涩，燥矢不下乃用之。虽曰外润魄门，实导引大肠之气下行也。

李时珍曰：仲景治阳明结燥，大便不通，蜜煎导法，诚千古神方也。

汪苓友曰：土瓜根方缺，肘后方治大便不通，采土瓜根捣汁，筒吹入肛门内取通，此与猪胆汁方同义。

猪胆汁方

大猪胆

（一枚）

上一味，泻汁，和醋少许，灌谷道中。如一食顷，当大便出，宿食甚多。

（今用注射器颇便）

汪苓友曰：内台方不用醋，以小竹管插入胆口，留一头，用油润，内入谷道中，以手将胆捻之，其汁自入内，此方用之甚便。

《衷中参西录》：或当冷时，可将猪胆水中温之。

王晋三曰：猪胆导者，热结于下，肠满胃虚，承气等汤恐重伤胃气，乃用猪胆之寒，苦酒之酸，收引上入肠中，非但导去有形之垢，并能涤尽无形之热。

《千金方》：猪胆苦酒汤主热病有䘌，上下攻移杀人方。猪胆一具，苦酒半升，和之火上煎令沸，三上三下，药成放温，空腹饮三满口，虫死便愈。

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

汪苓友曰：此条言阳明病非胃家实之证，乃太阳病初传阳明经中有风邪也。脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至阳明，邪将入里，故脉变迟。汗出多者，阳明热而肌腠疏也。微恶寒者，太阳在表之风邪未尽解也。治宜桂枝汤以解肌发汗，以其病从太阳经来，故乃从太阳经例治之。

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

尤在泾曰：此二条乃风寒初中阳明之证，其见证与太阳中风、伤寒相类，而阳明比太阳稍深，故中风之脉不浮而迟，伤寒之脉不紧而浮，以风寒之气入肌肉之分，则闭固之力少，而壅退之力多也。而其治法则必与太阳少异，见有汗而恶寒者必桂枝可解，无汗而喘者非麻黄不发矣。

程郊倩曰：条中无一阳明证，云阳明病者，胃已实而不更衣也。

柯韵伯曰：此阳明之表证表脉也。二证全同太阳，而属之阳明者，不头项强痛故也。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为淤热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

章虚谷曰：此条详叙阳明发黄之证也。阳明本证发热，汗出不恶寒而渴，则其热从外越，水由汗泄矣。若三焦气闭，经络不通而身无汗，小便不利则湿热淤滞，随胃气上蒸而头汗出，其经气不通，故颈以下无汗，湿火郁蒸，身必发黄，此亦属胃之阳黄证，故以茵陈蒿汤主之。

程郊倩曰：发热汗出，此为热越，有二证：一则病人烦热，汗出则解是也；一则津液越出，大便为难是也。俱非发黄证。今则头汗出，身无汗，剂颈而还，足征阳热之气郁结于内而不得越，故但上蒸于头，头为诸阳之首故也。气不下达，故小便不利。腑热过燥，故渴饮水浆。淤热在里指无汗言，无汗而小便利者属寒。无汗而小便不利属湿热。两邪交郁，不能宜泄，故窨而发黄，解热除郁无如茵陈、栀子清上，大黄涤下，通身之热得泄，何黄之不散也。

柯韵伯曰：但头汗则身黄，而面目不黄，若中风不得汗，则一身及面目悉黄，以见发黄是津液所生病。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿

（六两）

栀子

（十四枚，擘）

大黄

（二两，去皮）

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿病减，黄从小便去也。

《宣明论》：温服以利为度，甚者再作。当下如烂鱼肚及脓血、胶膘等物。

钱天来曰：茵陈性虽微寒而能治湿热黄疸，及伤寒滞热通身发黄，小便不利；栀子苦寒，污三焦火，除胃热、时疾黄病，通小便，解消渴、心烦懊憹、郁热结气更入血分；大黄苦寒下泄，逐邪热，通肠胃。三者皆能蠲湿热，去郁滞，故为阳明发黄之首剂云。

徐灵胎曰：茵陈为主药，先煮茵陈则大黄从小便出，此秘法也。

《本事方》：茵陈蒿汤治胃中有热、有湿、有宿谷相搏发黄。

《济阳纲目》：茵陈汤治时行淤热在里郁蒸，通身发黄。

阳明病，其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久淤血，故令善忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。

尤在泾曰：善忘即喜忘。蓄血者，热与血蓄于血室也。以冲任之脉并阳明之经，而其人又本有淤血久留不去，适与邪得，即蓄积而不解也。蓄血之证，其大便必硬，然虽硬，其出反易者，热结在血而不在粪也。其色必黑者，血淤久而色变黑也。是宜入血破结之剂，下其淤血，血去则热亦不留矣。

王肯堂曰：邪热燥结，色未当不黑，但淤血则溏而黑粘如漆，燥结则硬而黑晦如煤，此为明辨也。

海藏云：初便褐色者重，再便黑褐色者愈重，三变黑色者为尤重。色变者，以其火燥也。如羊血在日色中，须臾变褐色，久则渐变而为黑色，即此意也。

陈修园曰：此言热郁血分，而为抵当汤证也。师辨太阳蓄血证，必验其小便利，辨阳明蓄血证，必验其大便易，亦各从其腑而言之。

《灵枢》大惑论：人之善忘者，何气使然？曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则荣卫留于下，久之不以时上，故善忘也。

《素问》调经论：血气未并，五脏安定。血并于下，气并于上，乱而善忘。

《活人书》：大抵伤寒当汗不汗，热蓄在里，热化为血，其人喜忘而如狂。血上逆则喜忘，血下蓄则内争，甚者抵当汤、抵当丸，轻者，桃仁承气汤。

抵当汤方

（见太阳病中）

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，大便初硬后溏者，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

尤在泾曰：阳明下后，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，与阳明下后心中懊憹，饥不能食者，有别矣。彼为邪扰于上，此为热实于中也。热实则可攻，故宜大承气。若腹微满，初头硬，后必溏者，热而不实，邪未及结则不可攻，攻之，必胀满不能食也。

方中行曰：可攻以上，以转失气言。懊憹，悔憹痛恨之意。盖药力不足以胜病，燥硬欲行而不能，故曰可攻，言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不能失气言。头硬后溏，里热轻也，故曰不可攻之，言当止汤勿服也。

《本事方》：有人病伤寒八九日，身热无汗，时时谵语，时因下后，大便不通三日矣。非燥非烦，非寒非痛，终夜不得卧，但心中没晓会处，或时发一声，如叹息之状。医者不知作何证。予诊之曰：此懊憹、怫郁二证俱作也。胃中有燥屎者，服承气汤。下燥屎二十余枚，得利而解。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

张令韶曰：此承上文“胃中有燥屎者，可攻”而言也。言何以知其有燥屎必也，病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时，则非若微满初硬后溏之证矣，此有燥屎故使然也。

按：脐者，腹之中央，内居大肠，绕脐而痛，乃燥屎绕于肠中，欲出不能之状。躁者，烦之极，即卧不安之貌。

柯韵伯曰：发作有时，是日晡潮热之时。二肠附脐，故绕痛，痛则不通矣。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮大者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

喻嘉言曰：病人得汗后，烦热解，太阳经之邪将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，乃邪入阳明审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之旺时也；发热即潮热，乃阳明之本候也。热虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉。脉实者，方为正阳阳明，宜下之；若脉浮大者，仍是阳明而兼太阳，更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤，宜字最妙，见前既得汗而烦热解，此番只宜用桂枝和荣卫以尽阳明兼带之邪，断不可用麻黄汤矣。

徐灵胎曰：一证而治法迥别，全以脉为凭，此亦从脉而不从证之法。

按：本论云：伤寒差已后，更发热者，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之。脉沉实者，以下解之。与此节相发。此节证如疟状而但热无寒，有似疸疟。汗之当与小柴胡加桂枝，或柴胡桂枝汤。下之当与柴胡加芒硝，或大柴胡汤。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

程郊倩曰：烦不解，指大下后之证。腹满痛，指六七日不大便后之证。从前宿食经大下而栖泊于回肠曲折之处，胃中尚有此，故烦不解。久则宿食结成燥屎挡住去路，新食之浊秽总蓄于腹，故满痛。下后亡津液亦能令不大便，然烦有解时，腹满不痛可验。

章虚谷曰：大下后，六七日不大便，其人本元强而津液伤也。又烦而腹满，知其有宿食与邪热结成燥屎，热不得泄，故烦，宜大承气汤以下燥屎也。

张令韶曰：此证着眼，全在六七日上，以六七日不大便，则六七日内所食之物又为宿食，所以用得大承气。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

钱天来曰：凡小便不利，皆由三焦不运，气化不行所致。唯此条小便不利则又不然，因肠胃壅塞，大气不行，热邪内淤，津液枯燥，故清道皆涸也。乍难，大便燥结也；乍易，旁流时出也。时有微热，潮热之余也。喘息者，中满而气急也。胃邪实满，喘息不宁，故不得卧，经所谓“胃不和则卧不安”也。若验其舌苔黄黑，按之痛而脉实大者，有燥屎在内故也，宜大承气汤。

黄坤载曰；土燥水枯，则小便不利。气有通塞，则大便乍难乍易。胃热内燔，则肌表时有微热。胃气郁遏，则喘息不得寝卧。此有燥屎堵塞之故也。《素问》逆调论：不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其脉以下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。

程郊倩曰：易者，新屎得润而流利。难者，燥屎不动而阻留。燥屎为病，见证多端，故历历叙之。

食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。

按：胃司消化水谷，其气以下行为顺，今食谷而反上逆欲呕者，以中焦虚寒，气化不行，属阳明胃病也，以吴茱萸汤主之；得汤反剧者，必其人心下有支饮停蓄胸膈，吴茱萸汤只能温胃补虚，不能消饮燥湿，此病属上焦也，宜以小半夏汤主之。

徐灵胎曰：必食谷而呕，受病在纳谷之处，与干呕迥别。上焦指胸中，阳明乃中焦也。

吴茱萸汤方

吴茱萸

（一升）

人参

（三两）

生姜

（六两，切）

大枣

（十二枚，擘）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。

汪苓友曰：呕为气逆，气逆者必散之。吴茱萸辛苦味重下泄，治呕为最；兼以生姜又治呕圣药，非若四逆中干姜守而不走也。

武陵陈氏云：其所以致呕之故，因胃中虚生寒，使温而不补，呕终不愈，故用人参补中，合大枣以为和脾之剂焉。

陈古愚曰：此阳明之正方也。或谓吴茱萸降浊阴之气，为厥阴专药，然温中散寒，又为三阴并用之药，而佐以人参、姜、枣，又为胃阳衰败之神方。

《伤寒辑义》：吴茱萸汤之用有三：阳明食谷欲呕用之，少阴吐利用之，厥阴干呕吐涎沫者用之。要皆以呕吐逆气为主。

《金匮要略》：呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

《肘后方》：治人食毕噫醋及醋心。

（即本方）

《兰室秘藏》：厥阴头顶痛，或吐痰沫，厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。

《医方集解》：治肝气上逆，呕涎、头痛。

小半夏汤方

半夏

（一升）

生姜

（半斤）

上二味，以水七升，煮取一升半，去滓，分温再服。

沈明宗曰：此支饮上溢而呕之方也。

张路玉曰：呕本有痰，故用半夏散结胜湿，生姜散气止呕。

《千金方》：有人常积气结而死，其心上暖，以此汤少许汁入口遂活。出伤寒发黄门。

《杨氏家藏方》：水玉汤治眉棱骨痛，不可忍者，此痰厥也。

（即本方）

太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出后，恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之。如其未下，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水者，少少与之，以法救之。渴而饮水多，小便不利者，宜五苓散。

张隐庵曰：太阳病，尺寸缓弱而关脉浮，则病在心胸。其人发热汗出者，阳明也。复恶寒不呕者，太阳也。太阳之气，从胸出入，心下者，胸之部也，但心下痞者，此以医下之，邪气内陷于胸，故心下痞也。如其不下者，则邪不内陷，病人不恶寒则邪去太阳，渴则属于阳明，故曰此转属阳明，而为太阳阳明也。夫病属阳明胃家则实，小便频数则津液下泄，故大便必硬，此实在肠胃，虽不更衣，十日无所苦也。若津液不行而渴欲饮水者，须少少与之以滋阴液。但以法救之者，或滋其燥渴，或行其津液。夫五苓散既行津液，复滋燥渴，故又口渴者宜五苓散。

刘昆湘曰：病人不大便至十日之久，其间渴欲饮水，但宜少少频与，勿令恣饮。若饮水过多，胃虽消而脾不能纳，则水湿停蓄，津凝不化，由小便频数转为小便不利。法当与五苓散温脾利水，使气化津生则传导自畅，所谓但以法救之者即此。

张兼善曰：十日不更衣而不用攻伐，何也？曰：此非结热，乃津液不足，虽不大便，而无潮热，谵语可下之证，当须审慎，勿以日数久而辄为攻下也。

五苓散方

（见太阳病中）

脉阳微而汗出少者，为自和；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

成无己曰：脉阳微者，邪气少，汗出少者为适当，故自和；汗出多者，反损正气，是汗出太过也。阳脉实者，表热甚也。因发汗，热乘虚蒸津液外泄，致汗出太过。汗出多者，亡其阳，阳绝于里，肠胃干燥，大便因硬也。

危亦林曰：此虽指太阳转属，然阳明表证亦有之。

程郊倩曰：阳绝于里，孤阳独治，无阴液以和之，大便因硬而成内实证，昝在过亡津液也。

汪苓友曰：总于后条用麻仁丸以主之。

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

沈明宗曰：此辨阳明津竭之脉也。浮为邪气强，芤为阴血虚，阳邪盛而阴血虚，为浮芤相搏。胃气生热，故曰：其阳则绝，即亡津液之互词也。若见此脉，当荠津液，不可便攻也。

赵以德曰：胃中阳热亢甚，脾无阴气以和之，不至燔灼竭绝不止耳。

钱天来曰：其阳则绝者，言阳邪独治，阴气虚竭，阴阳不相为用，故阴阳阻绝而不相流通也。即生气通天论所谓“阴阳离决，精气乃绝”之义也。

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮数相搏，大便因硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

成无己曰：趺阳者，脾胃之脉诊。浮为阳，知胃气强；涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输于膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸通肠润燥。

汪苓友曰：趺阳者，胃脉也，在足趺上五寸骨间，去陷骨三寸。成注以胃强脾弱为脾约作解，推其意，以胃中之邪热盛为阳强，故见脉浮，脾家之津液少为阴弱，故见脉涩。

程郊倩曰：脾约者，脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁了，何能以余阴荫及肠胃，所以胃火盛而肠枯，大肠坚而粪粒小也。麻仁丸宽肠润燥，以软其坚，欲使脾阴从内转耳。

徐灵胎曰：此即论中所云，太阳阳明者脾约是也。太阳正传，阳明不复再传，故可以缓法治之。

麻子仁丸方

麻子仁

（二升）

芍药

（半斤）

枳实

（半斤，炙）

大黄

（一斤，去皮）

厚朴

（一尺，炙）

杏仁

（一升，去皮尖）

上六味，蜜为丸，如梧桐子大。饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。

《医心方》引《小品方》云：厚朴一尺及数寸者，厚三分，广一寸半，为准。

《三因方》：本方厚朴当用八钱。

陈灵石曰：脾为胃行其津液也，今胃热而津液枯，脾无所行而为之穷约。故取麻仁、杏仁多脂之物以润燥，大黄、芍药苦泄之药以破结，枳实、厚朴顺气之药以行滞。以蜜为丸者，治在脾而取缓，欲脾不下泄其津液而小便数已，还津液于胃中而大便难已也。

张隐庵曰：大便利，腹中和为知。

徐灵胎曰：此润肠之主方。

《活人书》：脾约丸治老人津液少，大便涩。又脚气有风，大便结燥者。

《济生方》：脾约麻仁丸虽不言治肿，然水肿人肾肿，水光不可行者，三服神验。

太阳病二日，发汗不解，蒸蒸发热者，属阳明也，调胃承气汤主之。

程郊倩曰：何以发汗不解，便属胃，盖以胃燥素盛，故他表证虽罢，而汗与热不解也。第征其热如炊笼蒸蒸而盛，则知汗必连绵濈濈而来，此即大便已硬之证，故曰属胃也。热虽聚于胃，而未见潮热谵语等证，主以调胃承气汤者，于下法内从乎中治，以其为日未深故也。表热未除而里热已待，病势久蕴于前矣，只从发汗后一交替耳。凡本篇中云太阳病，云伤寒，而无“阳明病”字者，皆同此病机也。要之脉己不浮而大可知。

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

成无己曰：《内经》曰：诸胀腹大，皆属于热。热在上焦则吐，吐后不解，复腹胀满者，邪热入胃也。与调胃承气汤下胃热。

徐灵胎曰：已吐而胃中仍满，则非上越所能愈，复当下行矣。

尤在泾曰：吐后腹胀满者，邪气不从吐而外散，反因吐而内陷也。然胀形已具，自必攻之使去，而吐后气伤，又不可以大下，故亦宜大黄甘草芒硝调之，俾反于利而已。设遇庸工见其胀满，必以枳朴为急矣。

太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

成无己曰：吐下发汗，皆损津液，表邪乘虚传里。大烦者，邪在表也；微烦者，邪入里也。小便数，大便因硬者，其脾为约也。小承气汤和之愈。

程郊倩曰：吐下汗后而见烦证，征之于大便硬，固非虚烦者比。然烦既微而小便数，当由胃家失润，燥气客之使然，胃虽实，非大实也。和以小承气汤，取其滋液以润肠胃，和也，非攻也。

按：吐下则胃及大肠中之实已去，而微烦者，知其小肠尚遗有热邪，而上冲与其合之心也。此与不经吐下而烦属胃者殊矣。

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与小承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不大便，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

柯韵伯曰：得病二三日，尚在三阳之界，其脉弱，恐为无阳之证。无太阳桂枝证，无少阳柴胡证，则病不在表，而烦燥心下硬，是阳邪入阴，病在阳明之里矣。辨阳明之虚实，在能食不能食。若病至四五日，尚能食，则胃中无寒而便硬可知，少与小承气汤微和其胃，令烦躁少安。不竟除之者，以其人脉弱，恐大便之易动故也，扰太阴脉弱，当行大黄、芍药者减之之意。至六日，复与小承气一升。至七日仍不大便，胃家实也。欲知大便之燥硬，既审其能食不能食，又当问其小便之利不利。而能食必大便硬，后不能食，是有燥屎。小便少者，恐津液还入胃中，故虽不能食，初头硬，后必溏。小便利者，胃必实，屎定硬，乃可攻之。所以然者，脉弱是太阳中风，能食是阳明中风，非七日后不敢下者，以此为风也，须过经乃可下之，下之若早，语言必乱，正谓此也。

章虚谷曰：此条总因脉弱，恐元气不胜药力，故再四详审，左右回顾，必俟其邪气结实而后攻之，则病当其药，便通可愈，否则，邪不去而正先萎，病即危矣。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

张令韶曰：此言阳明悍热为病，是当急下，又不可拘于小便利而后下之也。《灵枢》动输篇云：胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系入络脑，由頞下客主人，循牙车合阳明，并下人迎。此卫气别走于阳明，故阴阳上下，其动若一。伤寒六七日，一经已周也。目中不了了，睛不和者，悍热之气别走阳明，上循空窍，不在表而亦不在里也。唯其无里证，故大便难而不硬。唯其无表证，故身微热而不大热。此悍气为病，故为实也。急以大承气下之，以救其阴，缓则水津竭，阴津亡，下亦无及矣。

莫氏曰：筋之精为黑眼，目中不了了者，木火之气盛也。骨之精为瞳子，睛不和，水精之气竭也。急下之，所以救阴也。

钱天来曰：六七日，邪气在里之时也。外既无发热恶寒之表证，内又无谵语腹满等里证，且非不大便而曰大便难，又非发大热而身仅微热，势非甚亟也。然目中不了了，是邪热伏于里而耗竭其津液也。经云：五脏六府之精，皆上注于目。故目中不了了，睛不和也。

汪苓友曰；不了了者，病人之目视物不明了也。睛不和者，乃医者视病人之睛光或昏暗、或散乱，是为不和。

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承汤。

张令韶曰：此言悍热之气，迫其津液外出者，急下之。阳明病发热者，悍气为热也。汗多者，热势炎炎而液尽泄也。亢阳无阴，缓则不及矣，故急下之。

魏子千曰：此病止发热汗多，无燥渴、硬实之证而亦急下之者，病在悍气愈明矣。

张隐庵曰：此病无白虎汤之渴证，无肠胃实之腑证，止发热汗出多者，病阳明之别气，非阳明之本气也。

程郊倩曰：发热而复汗多，阳气大蒸于外，虑阳液暴亡于中，虽无内实之兼证，宜急下之以大承气汤矣。此等之下，皆为救阴而设，不在夺实，夺实之下可缓，救阴之下不可缓。不急下防成五实，经曰：五实者死。

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

张隐庵曰；此言悍气之在腹者，急下之。《灵枢》卫气篇曰：气在头者，止之于脑，气在腹者，止之背俞。与冲脉于脐左右之动脉，言胃之悍气上从头脑，而下至于脐腹，复从气街而外出于皮肤。发汗不解，腹满痛者，言悍热之邪不从皮肤之汗解，而留于脐腹之间，不能下出于气街而满痛者，急下之，若不急下，脐筑湫痛，命将难全矣。

程郊倩曰：不急下之，热毒熏蒸，糜烂速及肠胃矣，阴处不任阳填也。

黄坤载曰：发汗不解，是非表证，乃胃阳之实也。汗之愈亡其阴，燥屎阻其胃火，伤及太阴，故腹满而痛。阳亢阴亡，则成死证，故当急下之。此与少阴病六七日，腹胀不大便章义同。

喻嘉言曰：少阴经有急下三法以救肾水，一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。而阳明经亦有急下三法以救津液，一汗多津越于外，一腹满津结于内，一目睛不慧，津沽于中。合两经下法以观病情生理，恍觉身在冰壶腹饮上池矣。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

张令韶曰：承上文而言腹满痛者，固宜急下，若不痛而满，即满亦不减，即减亦不足言其减者，虽不甚急，亦当下之。以其病阳明之悍气，而非病阳明之本气，非下不足以济之也。又曰：阳明有胃气，有燥气，有悍气。悍气者，别走阳明，而下循于脐腹。《素问》痹论云：卫气者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不入于脉，循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。目中不了了，睛不和者，上走空窍也。发热汗多者，循皮肤分肉之间也。腹满痛者，熏肓膜而散胸腹也。慓悍之气伤人甚捷，非若阳明燥实之证内归中上，无所复传，可以缓治也。故下一急字，有急不容待之意焉。

伤寒腹满，按之不痛者，为虚；痛者为实，当下之，舌黄未下者，下之黄自去，宜大承气汤。

按：原本无此节，今从《玉函经》补入。《金匮要略》“伤寒”作“病者”。

沈明宗曰：此以手按辨腹满虚实也。按之不痛，内无痰食，燥屎壅滞，即知虚寒而满，当以温药。若按之痛，乃以外手而就内结食痰燥屎，则知内实，是可下之。而又以舌黄验定虚实，若舌有黄苔，即是湿热内蒸，为未经下过，必须下之则黄自去，而胀满自除；舌无黄苔，是近虚寒又非下法矣。

魏念庭曰：无形之虚气作痞塞，则按之无物，何痛之有。倘夹有形之实物为患，如宿食在胃，疝气在少腹等是也，按之有物阻碍于脏腑之侧，焉有不痛者乎？是于按之痛否，以决其虚实之法也。

王肯堂曰：若热聚于胃，则为之舌黄，是热已深矣，下之黄自去。

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者为顺也：负者，失也。互相克责，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

（宋本、湘古本作“互相克贼”。）

程郊倩曰：阳明少阳合病之证，必见下利，以土中乘木疏泄之令，妄行于阳明也。见滑数之脉，为不负为顺；见弦直之脉，为负为失。以证已下利而脉中更见木邪，证脉互相克贼，胃气虚而土败，故名为负。若见滑数，是为水谷有余之诊，缘食入于胃，散精于肝，淫气于筋，土邪盛而无木制，反不能输化水谷，以致宿食留中。通因通用，宜大承气汤平其敦阜矣。

张兼善曰：凡合病，皆下利，各从外证以别焉。然两经但各见一二证便是，不必悉具。

刘昆湘曰：此热利也。

《活人书》：下利而身热，胸胁痞满，干呕，或往来寒热，其脉长大而弦者，是其证也。益阳明者土，其脉长大，少阳木，其脉弦。若合病，土被木贼，更下利，为胃已困，若脉不弦者，顺也，为土不负。负者死。

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有淤血也，宜抵当汤。若脉数不解，而下利不止，必协热便脓血也。

尤在泾曰：无表里证，无头痛恶寒，而又无腹满谵语等证也。发热七八日，而无太阳表证，知其热盛于内，而气蒸于外也。脉虽浮数，亦可下之，以除其热，令身热去，脉数解则愈。假令已下，脉浮去而数不解，知其热不在气而在血也；热在血则必病于血，其变亦有二。合犹并也，言热气并于胃为消谷善饥。至六七日不大便者，其血必蓄于中。若不并于胃而下利不止者，其血必走于下。蓄于中者，为有淤血，宜抵当汤。结者散之，亦留者攻之也。走于下者，为协热而便脓血，则但宜入血清热而已。

徐灵胎曰；脉虽浮数而无表里证，则其发热竟属里实矣，七八日故可下。脉数不解，邪本不在大便也。消谷善饥，蓄血本不在水谷之路，故能食。至六七日，蓄血更久，协热便脓血，指服汤后之变证，热邪不因下而去，又动其血，则血与便合为一而为便脓血之证，当别有治法。

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。不可汗也，当于寒湿中求之。

（宋本，湘古本作“不可下”也）

汪苓友曰：伤寒发汗已，热气外越，何由发黄！今者发汗已，身目为黄，所以然者，以其人在里素有寒湿，在表又中寒邪，发汗已，在表之寒邪虽去，在里之寒湿未除，故云不解也。且汗为阳液，乃中焦阴气所化，汗后中气愈虚，寒湿愈滞，脾胃受寒湿所伤而色见于外。此与湿热发黄不同，故云不可下。或问云：湿夹热则郁蒸，故发黄，今夹寒，何以发黄？余答云：寒湿发黄，譬之秋冬阴雨，草木不应黄者亦黄，此冷黄也。

王海藏云：阴黄其证身冷汗出，脉沉，身如熏表，色黯，终不阳黄之明如桔子色。治法；小便利者，术附汤；小便不利，大便反快者，五苓散。

喻嘉言曰：阴疸一证，仲景之方论已亡，千古之下，唯罗谦甫茵陈四逆汤一方，治过用寒凉阳疸变阴之证，有合往辙，此外无有也。

《卫生宝鉴补遗》：阴证皮肤凉，又烦热欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力，而发黄者，治用茵陈四逆汤

（即四逆汤方内加茵陈蒿六两，水煎凉服）

。又皮肤冷，心下硬，按之痛，身体重，背恶寒，目不欲开，懒言语，自汗，小便利，大便了而不了，脉紧细而发黄者，治用茵陈四逆汤。

陈修园曰：此章论阳明之热合太阴之湿，而为发黄证。

伤寒七八日，身黄如桔子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

成无己曰：当热甚之时，身黄如桔子色，是热毒发泄于外。《内经》曰：膀胱者，津液藏焉，气化则能出。小便不利，小腹满者，热气甚于外，而津液不得下行也。与茵陈汤，利小便，退黄逐热。

喻嘉言曰：黄色鲜明，其为三阳之热邪无疑。小便不利，腹微满，乃湿家之本证，不得因此指为伤寒之里证也。方中用大黄者，取佐茵陈、栀子，建驱湿除热之功以利小便，非用下也。

伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之。

吕搽村曰：身黄发热，热已有外泄之机。从内之外者治其内，故用栀子、柏皮直清其热，则热清而黄自除。用甘草者，正引药逗留中焦，以清热而导湿也。

尤在泾曰：此热淤而未实之证，热淤故身黄，热未实故发热而腹不满。栀子彻热于上，柏皮清热于下，而中未实，故须甘草以和之耳。

《金鉴》曰：伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连轺赤小豆汤汗之可也；若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之可也。今外无可汗之表证，内无可下之里证，故唯宜以栀子柏皮汤清之也。

栀子柏皮汤方

栀子

（十五枚，擘）

甘草

（一两，炙）

黄柏

（二两）

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

钱天来曰：栀子苦寒，泻三焦火，除胃热，时疾黄病，通小便，治心烦懊憹，郁热结气；柏皮苦寒，治五脏肠胃中结热黄疸，故用之以泻热邪；又恐苦寒伤胃，故以甘草和胃保脾，而为调剂之妙也。

柯韵伯曰：栀、柏、甘草皆色黄而质润，栀子以治内烦，柏皮以治外热，甘草以和中气，形色之病，仍假形色以通之。神乎神矣。

《肘后方》：此药亦治温病发黄。

《宣明论〉：栀子柏皮汤，治头微汗，小便利而微发黄者。湿热相搏微者，宜服。

《类聚方广义》：栀子柏皮汤，洗眼球黄赤，热痛甚者效。又胞睑糜烂痒痛，及痘疮落痂以后，眼犹不开者，加枯矾少许洗之皆妙。

伤寒淤热在里，其身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

程郊倩曰：凡伤寒淤热在里者，由湿蒸而来，故身必发黄。此之淤热未深，只从表一边开其郁滞，而散热除湿佐以获效，麻黄连轺赤小豆汤是其主也。

魏念庭曰：此三条虽皆外寒夹湿之邪，淤而成热之证，然在表在里，湿胜热胜，尤当加意也。

张令韶曰：太阳之发黄，乃太阳之标热下合太阴之湿气。阳明之发黄，亦阳明之燥热内合太阴之湿化。若止病本气而不合太阴，俱不发黄。故曰：太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄也。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄

（二两）

连轺

（二两）

杏仁

（四十个，去皮尖）

赤小豆

（一升）

大枣

（十二枚，擘）

生梓白皮

（一斤，切）

生姜

（一两，切）

甘草

（二两，炙）

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

徐灵胎曰；连轺即连翘根，气味相近，今人不釆，即以连翘代可也。

李时珍曰：潦水乃雨水所积，韩退之诗云：潢潦无根源，朝灌夕已除。盖谓其无根而易涸，故成氏谓其味薄，不助湿气而利热也。

周禹载曰：此亦两解表里之法也，故用外汗之药，必兼渗湿之味。伤寒发黄者，必其人脾家素有湿热，兼寒邪未散，两热相合，遂使蒸身为黄。故必利小便以去湿热，表汗以散寒湿。

张路玉云：《伤寒论》淤热在里而发黄有二方，茵陈蒿汤治淤热在里不得发越，而头汗身黄，故用茵陈、栀子、大黄引之下泄。此治伤寒之邪失于表散，或汗之不彻，淤热在里而身发黄，故借用麻黄汤法，于中减却桂枝，增入连翘、梓皮、赤小豆清热利水，生姜、大枣开发肌腠，使湿热之气半从元府而解，半从渗道而解。不可泥词害义，以为淤热在里，反用表药致惑也。

唐容川曰：麻黄、杏仁发皮毛以散水于外，用梓白皮以利水于内，此三味是去水分之淤热也。连翘散血分之热，赤豆疏血分之结，此二味是去血分之淤热也。尤必用甘、枣、生姜宣胃气，协诸药使达于肌肉。妙在潦水是云雨既解之水，用以解水火之蒸郁，为切当也。

《类聚方广义》：麻黄连轺赤小豆汤治疥癣内陷，一身瘙痒，发热喘咳。肿满者，加反鼻奇效。

尤在泾曰：茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂。

阳明病，身热不能食，食则头眩，心胸不安，久久发黄，此名谷疸，茵陈蒿汤主之。

程云来曰：湿热与宿谷相搏，留于胃中，因作谷疸。

尤在泾曰：谷疸为阳明湿热淤郁之证。阳明既郁，荣卫之源壅而不利则作寒热，健运之机窒而不用，则为不食。食入则适以助湿热而增逆满，为头眩心胸不安而已。

魏念庭曰：谷疸之为病，寒热不食，此寒热因内发外，与表邪无渉也。故食即头眩，心胸不安，知为内伤，非外感也。久久内蕴酿而热与湿相搏，面目身体发黄，又不同于风寒外袭内溷，因变热之速而发黄之捷也。主之以茵陈蒿汤，湿盛则除，热盛则清之义也。服后以小便利，溺如皂角汁状，色正赤，腹减黄退为度也。

《金匮辑义》：疸，热也，故有消疸、疸疟等之称。而热郁发黄，谓之黄疸，字书省文作疸，非。

《巢氏病源》：谷疸之状，食毕头眩，心忪怫郁不安而发黄。由失饥大食，胃气冲熏所致也。

按：此本肘后方。

阳明病，身热发黄，心中懊憹，或热痛，因于酒食者，此各酒疸，栀子大黄汤主之。

赵以德曰；酒热内结，心神昏乱作懊憹，甚则热痛。栀子、香豉皆能治心中懊憹，大黄荡涤实热，枳实破结逐停去宿积也。《伤寒论》：阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。是知热甚于内者，皆能成是病，非独酒也。

汤本求真曰：酒黄疸者，为嗜酒者患黄疸之意。热痛，谓肝脏或胆囊部有热、有疼痛之义。

《巢氏病源》：酒疸候，虚劳之人饮酒多，进谷少，则胃内生热，因大醉当风入水则身目发黄，心中懊憹痛，足胫烦，小便黄，面发赤斑。

（亦本肘后方）

栀子大黄汤方

栀子

（十四枚）

大黄

（一两）

枳实

（五枚）

豉

（一升）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

魏念庭曰：此为实热之邪立法也。酒家积郁成热，非此不除也。

尤在泾曰：栀子、淡豉彻热于上，枳实、大黄除实于中，亦上下分消之法也。

张路玉曰：此即枳实栀子豉汤之变名也。大病后劳复发热，服枳实栀子豉三味复令微汗，使余热从外而解。若有宿食则加大黄，从内而解。此治酒疸之脉沉弦者，用此以下之。其脉浮当先吐者，则用栀子豉汤，可不言而喻矣。

《肘后方》：酒疸者，心懊痛，足胫满，小便黄，饮酒发赤斑黄黑，由大醉当风入水所攻。治之方。

（即本方）

《千金方》：枳实大黄栀子豉汤治伤寒饮酒，食少饮多，痰结发黄，酒疸心中懊憹，而不甚热，或干呕方。

（即本方）

《医醇剩义》：大黄栀子汤治黄疸热甚脉实者。

（即本方）

酒疸心中热，欲吐者，吐之愈。

（此节从《金匮要略》补入。）

黄坤载曰：酒疸心中烦热，欲作呕吐者，吐之则愈。缘其湿热郁蒸，化生败浊，浊气熏心故欲作吐，吐其腐败则恶心呕哕止矣。

赵以德曰：酒停胃上脘，则心中热而欲呕，必吐之乃愈。

酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。

（此节亦从《金匮要略》补入。）

尤在泾曰：酒黄疸者，心中必热，或亦有不热，靖言了了者，则其热不聚于心中，而或从下积为腹满，或从上冲为欲吐、鼻燥也。腹满者可下之，欲吐者，可因其势而越之，既腹满且欲吐，则可下亦可吐。热必审其脉浮者，邪近上宜先吐；脉沉弦者则邪近下，宜先下也。

沈明宗曰：详“先”字，要知吐下之后，再以清解余热，不待言矣。

阳明病，身黄，津液桔燥，色暗不明者，此热入于血分也，猪膏发煎主之。

赵以德曰：《伤寒类要》云：男子、女人黄疸，饮食不消，胃中胀热生黄衣、胃中有燥屎使然，猪脂煎服则愈。因明此方乃治血燥者也。诸黄所感之邪、所变之脏虽不同，然至郁成湿热则悉干于脾胃。胃之阳明经更属于肺金，金主燥，若湿热胜则愈变枯涩，血愈耗干，故诸黄起于血燥者皆得用之。考之本草，猪脂利血脉，解风热，润肺痿热毒，五疽身肿不得卧者，非燥之在上欤？胃中黄衣干屎，非燥之在中欤？小腹满，小便难，非燥之在下欤？三焦之燥，皆将猪脂润之。而燥在下，小便难者，又须乱发消淤开关格，利水道，故用为佐。此与消石矾石散同治膀胱小腹满之血病，然一以除热去淤，一以润燥。矾石之性燥走血，安可治血燥乎。又太阳证，身尽黄，脉沉结，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之，乃重剂也；此则治血燥之轻剂也。

猪膏发煎方

猪膏

（半斤）

乱发

（如鸡子大三枚）

上二味，和膏煎之，发消药成，分再服。病从小便出。

沈明宗曰：此黄疸血分通治之方也。寒湿入于血分，久而生热，郁蒸气血不利，证显津枯血燥，皮肤黄而暗晦，即为阴黄。当以猪脂润燥，发灰入血和阴，俾脾胃之阴得其和，则气血不滞而湿热自小便去矣。

徐忠可曰：此为黄疸之谷气实者设也。仲景于妇人胃气下泄，阴吹而正结者，亦用此方，注曰：此谷气之实也。予友骆天游，黄疸，腹如大鼓，百药不效，用猪膏四两，发灰四两，一剂而愈，仲景岂欺我哉！

《肘后方》：女劳黄疸，因大热大劳交接后入水所致。身目俱黄，发热，恶寒，小腹满急，小便难，用膏发煎治之。

《千金方》：太医校尉史脱家婢黄病，服此胃中燥粪下便差。

诸黄，瓜蒂散主之

（此节依涪古本补，《金匮要略》附方作“瓜蒂汤，治诸黄”。）

赵以德曰：古方多用此治黄，或作散，或吹鼻，皆取黄水为效。此治水饮郁热在膈上者，何也？盖瓜蒂吐剂也。《内经》曰：在上者因而越之。仲景云；湿家，身上疼而黄，内药鼻中。是亦邪浅之故也。

尤在泾曰：《删繁方》云：服讫吐出黄汁。亦治脉浮欲吐者之法也。

徐灵胎曰：疸之重者，有囊在腹中包裹黄水，药不能入，非决破其囊，或提其黄水出净，必不除根。

瓜蒂散方

（见太阳病下）

《千金翼方》：黄疸目黄不除，瓜丁散方：瓜丁细末如一大豆许，内鼻中，令病人深吸取入，鼻中黄水出差。

《外台秘要》：《删繁》疗天行毒热，通贯脏腑，沉鼓骨髄之间，或为黄疸、黑疸、赤疸、白疸、谷疸、马黄等疾，喘急须臾而绝方：瓜蒂二七枚，以水一升，煮取五合，作一服。

《北史》麦铁杖传：瓜蒂喷鼻，疗黄不差。

《本事方》：一舟艄病伤寒发黄，鼻内酸痛，身与目如金，小便赤而数，大便如金。或者欲行茵陈五苓，予曰：非其治也。小便和，大便如常，则知病不在脏腑。今眼睛疼，鼻頞痛，是病在清道中，华盖肺之经也，若下大黄则必腹胀为逆。用瓜蒂散，先饮水，次搐之，鼻中黄水尽乃愈。

黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。

李珥臣曰：腹满小便不利而赤，里病也。自汗出，表和也。里病者，湿热内甚，用栀子清上焦湿热，大黄泻中焦湿热，黄柏消下焦湿热，硝石则于苦寒泻热之中而有燥烈发散之意，使药力无所不至而湿热悉消散矣。

张路玉曰：黄疸最难得汗，自汗则从汗解，故曰此为表和里实。方用大黄、硝石解散在里结血，黄柏专去下焦湿热，栀子轻浮，能使里热从渗道而泄。

大黄硝石汤方

大黄

（四两）

黄柏

（四两）

硝石

（四两）

栀子

（十五枚）

上四味，以水六升，先煮三味取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。

《金匮辑义》：硝石即火硝，时珍辨之详矣。

魏念庭曰：大黄硝石汤，为实热内盛者主治也。大黄、黄柏、栀子之苦寒兼用不害，加以硝石引从小便得出。服法，煮后去滓，内硝，更煮者，所以化苦寒之烈性为柔顺，清热邪而不致伤胃阳也。内硝顿服，治湿热必尽除其根，防其复作增剧也。前言下之不出方，此乃宜下者之方也。

徐灵胎曰：黄疸变腹满者最多，此方乃下法也。

诸黄腹痛而呕者，宜大柴胡汤。

徐忠可曰：邪高痛下，此少阳证也。是黄虽脾胃之伤，实少阳郁热，故以柴胡汤仍去其本经之邪，此必黄之不甚而未久者也。

《金鉴》曰：呕而腹痛，胃实热也。然必有潮热、便硬，始宜大柴胡汤两解之。若无潮热，便软，则当用小柴胡汤去黄芩加芍药和之可也。

《医醇剩义》：小柴胡加栀子汤治邪热留于半表半里而发黄者，仍以和其表里为法，于小柴胡汤内加栀子。

大柴胡汤方

（见太阳病中）

黄病，小便色不变，自利，腹满而喘者，不可除热；除热必哕。哕者，小半夏汤主之。

赵以德曰：此言黄疸中有真寒假热者，谓内实小便必赤，今色不变加自利，虚寒也。虽腹热能满，虚亦满，实证有喘虚亦喘，误以为热而攻除之，则虚其胃而哕，哕由胃虚而气逆，逆则痰壅，故曰：小半夏汤主之。谓哕非小故，唯姜、半能行痰下逆而调胃，胃调然后消息治之，非小半夏即能治黄疸也。

尤在泾曰：哕，呃逆也。魏氏谓阳为寒药所坠，欲升而不能者是也。

陈灵石曰：若中虚发黄者，余每用理中汤、真武汤等，加茵陈蒿多效。

诸黄家，但利其小便，五苓散加茵陈蒿主之。假令脉浮，当以汗解者，宜桂枝加黄芪汤。

赵以德曰：黄家大约从水湿得之，经云：治湿不利小便非其治也。本草茵陈治热结黄疸、小便不利，故主之也。茵陈五苓散非徒治湿而已，亦润剂也，此用五苓散佐者，因湿热郁成燥也。然脉浮者，湿不在里而在表，表热乘虚入里，亦作癃闭，故须以脉别之，汗解、攻下，各有所宜也。而攻下之法既有浅深轻重，利小便与发汗之方何独不然乎。是方所主，唯和荣卫，非有发汗峻剂，必表之虚者用之。麻黄连翘赤小豆汤，又是里之虚者用之。

五苓散加茵陈蒿方

即五苓散，加茵陈蒿十分，同末。

陈灵石曰：五苓散攻专发汗利水，助脾转输，茵陈蒿功专治湿退黄，合五苓散为解郁利湿之用也。盖黄疸病由湿热淤郁熏蒸成黄，非茵陈蒿推陈致新不足以除热退黄，非五苓散转输利湿不足以发汗利水。二者之用取其表里两解，为治黄之良剂也。

《三因方》：五苓散治伏暑郁发黄，小便不利，烦渴，用茵陈煎汤调下。

《本事方》：有一人病伤寒七八日，身体洞黄，鼻目皆痛，两髀及项颈腰脊强急，大便涩，小便如金。予曰：脉紧且数，脾元受湿，暑热蕴蓄于太阳之经，宿谷相搏，郁蒸而不得散，故使头面有汗，至颈以下无之，若鼻中气冷，寸口近掌无脉则不疗。急用茵陈汤调五苓散，数服而差。

《玉机微意》：茵陈五苓散，治湿热胜，发热黄疸。

《眼科锦囊》：茵陈五苓散治小儿雀目。

桂枝加黄芪汤方

桂枝

（三两）

芍药

（三两）

甘草

（二两，炙）

生姜

（三两，切）

大枣

（十二枚，擘）

黄芪

（二两）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一服，日三服。

王肯堂曰：桂枝加黄芪汤治黄疸脉浮，而腹中和者宜汗之。若腹满欲呕吐，懊憹而不和者，宜吐之，不宜汗。

诸黄，小便自利者，当以虚劳法，小建中汤主之。

尤在泾曰：小便利者，不能发黄，以热从小便去也。今小便利而黄不去，知非热病，乃土虚而色外见，宜补中而不可除热者也。不热而寒，不实而虚，则变攻为补，变寒为温，如小建中之法也。

《金鉴》曰：妇人产后，经崩发黄色者，乃脱血之黄色，非黄疸也。男子黄而小便自利，则知非湿热发黄也。询知其人，必有失血、亡血之故，以致虚黄之色外现。斯时汗下渗利之法，俱不可施，唯当与虚劳失血同治，故以小建中汤调养荣卫，黄自愈矣。

《阴证略例》：内感伤寒，劳役形体，饮食失节，中州变寒之病生黄，非伤寒坏之而得，只用建中，不必用茵陈也。

小建中汤方

（见太阳病中）

黄疸病，麻黄醇酒汤主之。

（依涪古本补，《金匮要略》附方引《千金》）

沈明宗曰：外感风寒湿热，在表郁盫成黄，或脉自浮，当以汗解者，用此一味煮酒，使其彻上彻下，行阳开腠而驱荣分之邪，则黄从表解矣。

陈灵石曰：麻黄轻清走表，乃气分之药，主无汗表实证。黄疸病不离湿热之邪，用麻黄醇酒汤者，以黄在肌表荣卫之间，非麻黄不能走肌表，非美酒不能通荣卫，故用酒煮，以助麻黄发汗，汗出则荣卫通，而内蕴之邪悉从外解耳。

魏念庭曰：麻黄醇酒汤治黄疸，为宜汗者补开鬼门之法也。冬月用酒，春月用水，防其春温助热也。然要不外仲景除湿清热之旨。

麻黄醇酒汤方

《外台秘要》引仲景《伤寒论》云：《小品》、《古今录验》、《经心录》同。

麻黄

（三两，去节）

上一味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒、春月用水煮之。

《千金方》：治伤寒热出表发黄疸方：麻黄三两，以醇酒五升，煮取一升半，尽服之。温复汗出即愈。冬月寒时用清酒，春月宜用水。

《三因方》：麻黄醇酒治伤寒淤血不解，郁发于表为黄疸。其脉浮紧者，以汗解之。

（即本方》

阳明病腹满，小便不利，舌萎黄燥，不得眠者，此属黄家。

赵以德曰：淤热内积，为腹满。舌痿黄燥者，心脾脉络舌上下，凡舌本黄燥即是内热，况舌痿乎。湿热结积虽不行于肌表，然已见于舌。身热气烦，血少荣微，夜不入阴，故不睡。属黄家者，似其虽不以黄疸之黄，亦由积渐所致也。

《金匮辑义》：痿黄即萎黄，谓身黄不明润。

黄疸病，当以十八日为期，治之十日以上差，反剧者为难治。

尤在泾曰：土无定位，寄旺于四季之末各十八日。黄者，土气也，内伤于脾，故即以土旺之数为黄病之期，盖谓十八日脾气至而虚者当复，即实者亦当通也。治之十日以上差者，邪浅而正胜之则易治，否则邪反胜正而增剧，所谓病胜脏者也，故难治。

夫病脉沉，渴欲饮水，小便不利者，后必发黄。

尤在泾曰：脉沉者，热难外泄。小便不利者，热不下出。而渴饮之水与热相得，适足以蒸郁成黄而已。

《金鉴》曰：脉沉主里也。渴欲饮水，热淤也。小便不利，湿邪也。热淤湿郁于里，故发黄也。脉浮，发黄是得之于外因也；脉沉，发黄是得之于内因也。故治黄有汗、下二法也。

疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。

（此节依《金匮要略》补。）

沈明宗曰：此言表病易治，里病难治也。胃中湿热蒸越皮肤则一身尽黄，虽发于外，当以表里阴阳辨证，则知可治与难治。若疸而渴者，邪虽外越，胃中湿热半居于内，耗竭津液则渴，津枯血燥，阳火亢极，表里皆邪，故曰难治。不渴者，热邪一发，尽越于表，里无余蕴，一解表而即散，故曰可治。然邪在胸膈胃腑之里为发阴部，内逆上冲，其人必呕。其邪尽发皮壳之表为阳部，乃太阳所主，故振寒而发热也。

张路玉曰：疸为湿热固结，阻其津液往来之道，故以渴与不渴证津液之通与不通也。呕为肠胃受病，振寒发热为经络受伤，于此可证其阴阳表里而治也。

陈修园曰：此以渴不渴别疸之难治可治。以呕与寒热辨黄之在表在里也。

趺阳脉微而弦，法当腹满，若不满者，必大便难，两胠疼痛，此为虚寒，当温之，宜吴茱萸汤。

胠，去鱼切。

喻嘉言曰；趺阳脾胃之脉而见微弦，为厥阴肝木所侵侮，其阴气横聚于腹，法当胀满有加。设其不满，阴邪必转攻而决无轻散之理。盖阴邪既聚，不温必不散，阴邪不散，其阴窍必不通，故知其便必难，势必逆攻两胠，而致疼痛，较腹满更进一步也。虚寒之气从下而上，由腹而胠，才见一斑，亟以温药服之，俾阴气仍从阴窍走散，而不至上攻则善矣。

唐容川曰：脉弦属肝，两胠亦是肝之部位，虚寒欲从下而上者，肝气之逆也。肝主疏泄大便，肝气既逆则不疏泄，故大便难也。

按：吴茱萸汤不特温胃散寒，且平肝气之上逆也。

《素问》五脏生成篇；王注：胠，胁上也。

《说文》：胠，腋下也。

夫病人腹痛绕脐，此为阳明风冷，谷气不行，若反下之，其气必冲；若不冲者，心下则痞，当温之，宜理中汤。

周禹载曰：脐位乎阴，绕之而痛，必有所㘠而不通者，或风或冷，其有袭之者矣。风冷既入，则必阳不盛，阳既不盛，孰为消腐水谷治之者，必以辛温之味鼓散其邪，庶几可也。乃反以寒药下之，则其邪必不服，犹之太阳反下其气上冲也。经谓气上冲胸，邪在大肠；若不上冲，则其邪尚在于胃。经又谓客气上逆，而心下痞也。

理中汤方

（见霍乱）

阳明病，发热十余日，脉浮而数，腹满，饮食如故者，厚朴七物汤主之。

周禹载曰：此有里复有表之证也。腹满而能饮食，亦热邪杀谷之义，发热，脉浮数，此表邪正炽之时，故以小承气治其里，桂枝去芍药以解其表，内外两解，涣然冰释，即大柴胡之意也。以表见太阳，故用桂枝耳。

陈修园曰：此言腹满发热而出表里两解之方也。但发热疑是中风证，风能消谷，论云：能食为中风，可以参看。

厚朴七物汤方

厚朴

（半斤）

甘草

（三两，炙）

大黄

（三两）

枳实

（五枚）

桂枝

（二两）

生姜

（五两）

大枣

（十枚）

上七味，以水一斗，煮取四升，去滓。温服八合，日三服。

张路玉曰：腹满者，邪气入于里也。发热者，阳气达于外也。虽病经十日而脉浮数，邪犹未全入里，况能食，以证胃气之有权，故用小承气合桂枝去芍药汤两解表里之法，较之桂枝加大黄汤多枳朴而少芍药，以枳朴专泄壅滞之气故用之，芍药专收耗散之阴，此腹但满而不痛，与阴血无预故去之。

《千金方》：厚朴七物汤治腹满气胀方。

（即本方）

《三因方》：七物厚朴汤治腹满发热，以阳并阴则阳实而阴虚，阳盛生外热，阴虚生内热。脉必浮数，浮则为虚，数则为热。阴虚不能宣导，饮食如故致胀满者，为热胀。

痛而闭者，厚朴三物汤主之。

（此节从《金匮要略》补。《脉经》作“腹满痛”。）

魏念庭曰；闭者，即胃胀便难之证。

尤在泾曰：痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气同，但承气意在荡实，故君大黄，三物意在行气，故君厚朴。

《素问》举痛论：热气留于小肠，肠中痛，疸热焦渴，则干不得出，故痛而闭不通矣。

厚朴三物汤方

厚朴

（八两）

大黄

（四两）

枳实

（五枚）

上三味，以水一斗二升，先煮二味取五升，内大黄煮取三升，去滓，温服一升。以利为度。

张路玉曰：痛而闭塞，无雷鸣、呕逆之证者，为实当下之。即用小承气倍厚朴而易其名，以其无亢极之火，故不用承气二字，与理中汤之易名人参汤一义。

陈灵石曰：此方不减大黄者，以行气必先通便，便通则肠胃畅而腑脏气通，通则不痛也。

《千金翼方》：厚朴汤主腹中热，大便不利。

（即本方）

按之心下满痛，有潮热者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

（此节依涪古本补。《金匮要略》脱“有潮热”三字。）

魏念庭曰：此为邪实而且夹热者言也。按之心下满痛，邪犹盛在上焦之阳分，即有便闭，故当大柴胡以两解。

尤在泾曰：按之而满痛者，为有形之实邪，实则可下。而心下满痛则结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气而宜大柴胡。承气独主里实，柴胡兼通阳痹也。

阳明病，腹中切痛雷鸣，逆满呕吐者，此虚寒也，附子粳米汤主之。

喻嘉言曰：腹中阴寒奔迫，上攻胸胁，以及于胃而增呕逆，顷之胃气空虚，邪无所砥，辄入阳位则殆矣。是其除患之机，所重全在胃气，乘其邪初犯胃，尚自能食，而用附子粳米之法温饱其胃，胃气温饱则土厚而邪难上越，胸胁逆满之浊阴，得温无敢留恋，必还从下窍而出，旷然无余，此持危扶颠之手眼也。

陈修园曰：此言寒气之自下而上僭，中上之阳必虚，唯恐胃阳随其呕吐而脱，故于温暖胃阳方中，而兼补肾阳也。

《素问》举痛论：寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。

《灵枢》五邪篇：邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣肠痛。

附子粳米汤方

附子

（一枚，炮）

半夏

（半升）

甘草

（一两）

大枣

（十枚）

粳米

（半升）

上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

尤在泾曰：下焦独阴之气，不特肆于阴部，而且逆于阳位，中土虚而堤防撤矣。故以附子辅阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘、枣培令土厚而使敛阴气也。

徐忠可曰：此方妙在粳米。鸣而且痛，腹中有寒气也。乃满不在腹而在胸胁，是邪高痛下，寒实从下上，所谓肾虚则寒动于中也，故兼呕逆而不发热。以附子温肾散寒，半夏去呕逆，只用粳米合甘枣调胃建立中气。不用术，恐壅气也。

《千金方》：附子粳米汤治霍乱四逆，吐少呕多者。

（即本方有干姜一两）

《三因方》：附子粳米汤，治忧怒相乘，神志不守，思虑兼并，扰乱脏气，不主传导，使诸阳不舒，反顺为逆，中寒气胀，肠鸣切痛，胸胁逆满，呕吐不食。

（于本方加干姜）

阳明病，腹中寒痛，呕不能食，有物突起，如见头足，痛不可近者，大建中汤主之。

尤在泾曰：心腹寒痛，呕不能食，阴寒气盛而中土无权也。上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近者，阴凝成象，腹中虫物乘之而动也。是宜大建中脏之阳以胜上逆之阴，故以蜀椒、干姜温胃下虫，人参、饴糖安中益气也。

《灵枢》厥病篇：肠中有虫瘕及蛟蛔，心肠痛，憹作痛肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热喜渴涎出者，是蛟蛔也。

按：此节虽未言虫痛，然饧治蛟蛔病，用大建中意可知也。

大建中汤方

蜀椒

（二合，去目、汗）

干姜

（四两）

人参

（一两）

胶饴

（一升）

上四味，以水四升，先煮三味，取二升，去滓，内胶饴，微火煮取一升半，分温再服。如一炊顷可饮粥二升，后更服，当一日食糜粥，温覆之。

魏念庭曰：经云：阳气岀于中焦，建其中气，气血调和，百脉通畅，诸证自痊。

费晋卿曰：非人参不能大补心脾，非姜椒不能大祛寒气，故名曰大建中。又有饴糖之甘缓以杀姜椒之辛燥，非圣于医者，不辨有此。

阳明病，腹满、胁下偏痛，发热，其脉弦紧者，当以温药下之，宜大黄附子细辛汤。

尤在泾曰：胁下偏痛，而脉紧弦，阴寒成聚，偏著一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰：宜以温药下之。

程氏曰：大黄苦寒，走而不守，得附子细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。

魏念庭曰：经云肝主司泄，开窍于两阴，胁下痛时便闭，其脉紧弦者，乃肝家寒热之邪结不通也，故用大黄附子细辛等，寒热并济以和之。此发热或有形之物积在肠胃，而皮肤热作，故在可下之例，未必为假热之证。

徐忠可曰：附子、细辛与大黄合用，并行而不悖，此即大黄附子泻心汤之法也。

唐容川曰：当温者不可下，当下者不可温，上数方，一寒一热，反观互证，所以明其有别也。然又有当温复当下，当下复当温者，是又宜温下并行，不可执著。故特出大黄附子汤之证治，以见温之与下，或分或合，总随证而转移，而不可拘泥也。

大黄附子细辛汤方

大黄

（三两）

附子

（三两，炮）

细辛

（二两）

上三味，以水五升，煮取二升，去滓。分温三服，一服后，如人行四五里，再进一服。

《衷中参西录》：大黄附子细辛汤为开结良方，愚尝用之，以治肠结腹疼而甚效。

问曰：阳明宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知其有宿食也。大承气汤主之。

章虚谷曰：脉浮而大，本阳明之病脉也，以兼宿食里结，故按之反涩。尺中者，下焦之气也，食滞肠胃，下焦气不宣通，故脉微涩。

《灵枢》云：水谷者常并居胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下。以宿食不行则下焦气闭，故当用大承气通肠胃，去宿食也。

徐灵胎曰：有食而反微涩，此气结不通之故。

《巢氏病源》：宿食不消候：宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也，令人腹胀气急，噫气醋臭，时复憎寒壮热是也。

寸口脉数而滑者，此为有宿食也。

李珥臣曰：滑者，水谷之气胜也。若滑而兼数，则湿热已入胃腑也，故云有宿食可下之。

魏念庭曰：滑与涩相反，何以俱为实宜下？滑者涩之浅而实邪欲成未成者，涩者滑之深而实邪已成者，故不论为滑为涩，兼大而见，则有物积聚，宜施攻治无二理也。

下利不欲食者，此为有宿食也。

程郊情曰；伤食恶食，故不欲食，与不能食者自别。下利有此，更无别样虚证，知非三阴之下利，而为宿食之下利也，故当下之。

徐灵胎曰：伤食恶食，凡禁口利，亦必因宿食之故。

脉紧如转索，此为有宿食也。

尤在泾曰：脉紧如转索者，紧中兼有滑象，不似风寒外感之紧为紧而带弦也。故寒气所束者，紧而不移；食气所发者，乍紧乍滑，如以指转索之状。

魏念庭曰：转索，宿食中阻，气道艰于顺行，曲屈傍行之象。

脉紧，腹中痛，恶风寒者，此为有宿食也。

李珥臣曰：此脉与证似伤寒，而非伤寒者，以身不痛，腰脊不强故也。然脉紧亦有辨浮而紧者为伤寒，沉而紧者为伤食。

《甲乙经》曰：人迎紧甚伤于寒，气口紧甚伤于食，则寒与食又以左右手为辨已。

宿食在上脘者，法当吐之，宜瓜蒂散。

脘，音管。

《金鉴》曰：胃有三脘，宿食在上脘者，膈间痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，脐上痛而不吐，不可吐可下也。今食在上脘，故当以瓜蒂散吐之也。

周禹载曰：食既云宿，决非上脘，既非上脘，何以用吐？今言上脘又言宿食，则必有痰载物不使得下，则为喘为满，不能具见，故一吐而痰与食俱出矣。

《东垣试效方》：若有宿食而烦者，仲景以栀子大黄汤主之。气口三盛，则食伤太阴，填塞闷乱，极则心胃大疼，兀兀欲吐，得吐则已，俗呼食迷风是也。

《难经》云：上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死，宜瓜蒂散之类吐之。经云：高者因而越之，此之谓也。