辨霍乱吐利病脉证并治

问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。

（成无己曰：三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利；邪在下焦，则利而不吐；邪在中焦，则既吐且利。以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乖隔，遂成霍乱。轻者，止曰吐利；重者，挥霍撩乱，名曰霍乱。）

（张令韶曰：霍者，忽也，谓邪气忽然而至，防备不及，正气为之仓忙错乱也。胃居中土，为万物之所归，故必伤胃，邪气与水谷之气交乱于中，上呕吐而下利也。吐利齐作，正邪纷争，是名霍乱。）

（张隐庵曰：夫以霍乱接于六篇之后者，霍乱为病，从内而外，以证伤寒从外而内也。）

（《灵枢》五乱篇：清气在阴，浊气在阳，荣气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱。）

（《千金方》：原夫霍乱之为病也，皆因食饮，非关鬼神。夫饱食肥脍，复餐乳酪，海陆百品，无所不啖，眠卧冷席，多饮寒浆，胃中诸食结而不消，阴阳二气拥而反戾，阳气欲升，阴气欲降，阴阳乖隔，变成吐利，头痛如破，百节如解，遍体诸筋皆为回转。论时虽小，卒病之中，最为可畏。）

师曰：霍乱属太阴。霍乱必吐利，吐利不必尽霍乱。霍乱者，由寒热杂合混乱于中也。热气上逆故吐，寒气下注故利。其有饮食不节，壅滞于中，上者竟上则吐，下者竟下则利，此名吐利，非霍乱也。

（刘昆湘曰：此承上推论霍乱证治之详。师曰：霍乱属太阴者，太阴、阳明之所治也。霍乱之气乱于肠胃，必上吐而下利，故曰：霍乱必吐利。然吐利之因不一，故又曰：吐利不必尽霍乱。霍乱由寒热杂合混乱于中，热气上逆故吐，寒气下注故利，故曰霍乱。至若宿食，谷气不行，而失升降之职，胃寒脾湿，亦令吐利，非霍乱也。不属霍乱，当自无撩乱挥霍之情，则其治详于太阴、阳明之内，料度腑脏之辨，固不待本篇之烦言已。）

病有发热、头痛、身痛、恶寒、吐利者，此属何病？答曰：此非霍乱。霍乱自吐下，今恶寒、身痛，复更发热，故知非霍乱也。

（刘昆湘曰：此明辨霍乱不兼太阳之义。盖霍乱之邪由口鼻而入，乱于肠胃之间。其寒热杂合，而混乱于中者，由乱气阻于出入之分，外不得泄于皮毛，内不得通于经隧。经所谓荣气顺脉，卫气逆行者，即清气在阴，浊气在阳之义。脉内为阴，脉外为阳，荣不外交，卫不内入，二气相离，始为大悗撩乱之象。太阳主开，位列皮腠之表，若乱气得外通于皮毛，斯府邪已外溜于经合，则在中断无霍乱之变，故霍乱正病，必不经连太阳。师因设问曰：病发热、头痛、身疼、恶寒、吐利者，此属何病？答曰：此非霍乱。霍乱自吐下，今恶寒、身疼，复更发热，故知非霍乱也。论旨最为明显，以发热、头痛、身疼、恶寒证属太阳之表，不当复兼吐利。今其人竟吐利者，乃伤寒表里两急之候，非中发霍乱之为病也。脉象浮实者，当仿太阳、阳明之例，解其表而里证自和。脉象沉弱者，法当先救其里，后攻其表。或疫气流行而发为吐利，亦当但治其疫气而吐利自止。总皆外兼太阳，便非霍乱正病之象。因霍乱之证当自吐下，兼少阴但恶寒，兼阳明但发热者，有之，必不兼太阳恶寒发热之表。今恶寒，身疼，复更与发热并见，故知病属伤寒，而决非霍乱也。）

霍乱呕吐下利，无寒热，脉濡弱者，理中汤主之。

（刘昆湘曰：此示纯寒霍乱之例。冠霍乱，则病情瞀乱，不言可知；外无寒热，脉又濡弱，脾寒之为病明甚。理中者，理中焦。参、术、姜、草，温运脾阳，升转大气之妙剂也。升降后则吐利止，而霍乱愈矣。）

理中汤方

人参

（三两）

白术

（三两）

甘草

（三两）

干姜

（二两）

上四味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

（程郊倩曰：阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气贍，故名曰理中，实以燮理之动予中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸证所由来也。参、术、炙甘所以守中州，干姜辛以温中，必假之以燃釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆受气矣，此理中之旨也。）

（王晋三曰：人参、甘草，甘以和阴，白术、干姜，辛以和阳；辛甘相辅以处中，则阴阳自然和顺矣。）

（《千金方》：治中汤，治霍乱吐下，胀满食不消化，心腹痛。

（即本方）

）

（《三因方》：病者因饮食过度伤胃，或胃虚不能消化，致翻胃呕吐，逆物与气上冲，胃口决裂，所伤吐出，其色鲜红，心腹绞痛，白汗自流，名曰伤胃吐血。理中汤能止伤胃吐血者，以其功最理中脘，分利阴阳，安定血脉。）

（《万病回春》：理中汤治即病太阴自利不渴，寒多而呕，腹痛下利，鸭溏，蛔厥，霍乱等证。）

先吐后利，腹中满痛，无寒热，脉濡弱而涩者，此宿食也。白术茯苓半夏枳实汤主之。

（刘昆湘曰：先吐后利，知邪始于胃气之逆。即吐利，复腹中满痛，知脾气结而谷气之不行也。吐利之后，宜谷气空虚，仍满痛不去，故知此伤于食。无寒热者，明其无外邪也。脉濡弱，为太阴本象，按之而涩，故知谷气之阻。治以白术茯苓半夏枳实汤，仍不外转运脾阳，兼解气结，复其升降运化之常，必客气无所容而病解。）

白术茯苓半夏枳实汤

白术

（三两）

茯苓

（四两）

半夏

（一升）

枳实

（一两半）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

胸中满，欲吐不吐，下利时疏，无寒热，腹中绞痛，寸口脉弱而结者，此宿食在上故也。宜瓜蒂散。

（湘古本作“宜烧盐汤吐之，令谷气空虚，自愈。”）

（刘昆湘曰：此亦宿食霍乱之证。胸中满而欲吐不吐，乃中焦气结，令上焦闭塞之证。胃气郁而不能上达，阻其升降之用，则浊升而清陷。下利时疏者，脾气之下陷也。无寒热，知不关客邪之感。得利则传导，犹行腹中之糟粕，当有腐秽自去之意。乃既利，仍腹中绞痛，知中焦寒凝气滞，虽下利而太阴实不开也。脉象关尺俱弱，惟寸口上见结塞之象，此为食停上脘。邪实在上，虽用药亦力难下达，其高者，当因而越之，法宜用吐，以宣胃脘之阳。烧盐汤，古法也，引吐不伤胃气，得馆食吐出，则胃中谷气空虚，必悗乱之邪自愈。）

（此节之证，宋元以后方书所谓干霍乱、绞肠痧，而治法惟烧盐汤为宜，故录于此。）

（《寿世保元》：干霍乱者，俗名绞肠痧，其证因宿食不消，肠绞痛，欲吐不吐，欲泻不泻，挥霍撩乱，所伤之物不得出泄故也。死在倾臾，急宜多灌盐汤探吐之，令物出尽。却服理中汤或理中丸亦可。）

瓜蒂散方

（见太阳病下）

霍乱，往来寒热，胁下痛，下利，吐胆汁，此为兼少阳。脉弱而弦者，小柴胡加白术茯苓汤主之。

（此节依湘古本补。）

（刘昆湘曰：霍乱者，病之正因，兼少阳者，以其人胆气素郁故也。往来寒热，为邪气外郁腠理。胁下痛满，为邪气内郁膈膜。吐利者，霍乱之正象。以下利而上吐胆汁，故知为胆气上乘之证。盖胆汁上溢于胃，必呕不止，而吐出色似微绿之汁，经名之曰呕胆，此胆阳偏盛之为病也。兼少阳，当利少而呕多。脉弱而弦者，谓弱见于举而弦见于按，乃土虚木乘之候，宜小柴胡汤和少阳之邪，加苓、术以运脾利水。）

小柴胡加白术茯苓汤方

（方见太阴病）

霍乱呕吐，下利清谷，手足厥冷，脉沉而迟者，四逆汤主之。

（刘昆湘曰：霍乱吐利，病之正象。清谷、手足厥冷，肾寒而胃阳内馁，土失命火之温，少阴水寒之气胜也。脉沉而迟，阳微阴阻之象。宜四逆汤峻温其下，救少阴即以治　霍乱也。）

四逆汤方

（见太阳病上）

吐利发热，脉濡弱而大者，白术石膏半夏干姜汤主之。

（刘昆湘曰：霍乱吐下而复发热，外不恶寒，口渴，汗出，脉濡热而按之实大者，此外证象明明，内证象太阴，必其人体秉异常，脾湿胃燥。脾湿则下寒而利，胃燥故上热而吐。所以然者，本霍乱且证兼阳明故也。白术石膏半夏干姜汤，姜、术温脾以化湿，膏、夏降逆而清燥。化裁之妙至奇，亦复至庸。许学士温脾一方，后贤已叹难及，但温凉并用而已。）

白术石膏半夏干姜汤方

白术

（三两）

石膏

（半斤）

半夏

（半升）

干姜

（二两）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。口渴者，加人参二两、黄连一两。

呕吐甚则蛔出，下利时密时疏，身微热，手足厥冷，而色青，脉沉弦而紧者，四逆加吴茱萸黄连汤主之。

（刘昆湘曰：霍乱吐下，病之本象。吐甚蛔出，知病兼厥阴。利而时密时疏，肝气之乍泄乍郁也。身微热，手足厥冷，厥热并见更为厥阴证谛。面色青者，肝气内寒，络色外见，此为霍乱病兼厥阴之候。脉沉弦而紧者，沉弦为肝气内郁，紧者肾寒而气结也。凡厥阴厥热并见，且兼吐蛔，当为寒热错杂之邪。故以四逆峻温其下，加吴茱萸以暖肝阳，佐黄连而清心火。）

四逆加吴茱萸黄连汤方

附子

（一枚，生用，去皮，破八片）

干姜

（一两半）

甘草

（二两，炙）

人参

（二两）

吴茱萸

（半升）

黄连

（一两）

上六味，以水六升，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。

霍乱吐利，口渴，汗出短气，脉弱而濡者，理中加人参栝蒌根汤主之。

（“短气”下，湘古本有“此为兼暑气”五字。）

（刘昆湘曰：暑气霍乱，惟发于夏秋，他令无伤暑之候。暑熏分腠，壮火食气，故见吐利、口渴、汗出气短之象。以外无厥冷，脉不沉微，应指势弱而象濡，故知为兼暑气。）

（按：本书此节兼暑气，所以寓活法也。总之，见是证则用是药，不论其暑不暑也。理中者，理中焦、和阴阳之剂，治霍乱吐利之专药也。以口渴、汗出短气，故加人参以益气滋阴，栝蒌根以清肺生津。）

理中加人参栝蒌根汤方

人参

（四两）

白术

（三两）

甘草

（三两）

干姜

（三两）

栝蒌根

（二两）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

霍乱兼疫气，必霍乱死后，尸气流传，相染为病。当按法治之。但剂中宜加香气之品以逐之，沉香、丁香、香蒲入汤佳。

（此节依湘古本补。）

（刘昆湘曰：霍乱不必定属疫气，但兼疫气而发霍乱者为多。疫气之发，比户连城，老幼相染，病状若一，其死皆以数日之间。疫为天地疠气，中于人必内作吐利，外发寒热，故曰：兼疫气，必霍乱也。死后尸气流传，气交毒秽，由此传彼相染为病。病之暴烈，莫此为甚。所谓按法治之者，谓天地之变，无以脉诊，有寒疫，温疫、寒温杂合之殊，其发或夏或秋，证治之法，详疫论附温病之末，但治其疫气则霍乱自止。疫为秽毒之气，香以辟秽，故剂，故剂中宜香气之品逐之。沉香、丁香、香蒲，示例云尔。疫疠之发，居处宜燃苍术、雄黄之类可以逐疫，病室多蘸香龙佳。）

（按：疫气霍乱证治，除湘古本所载此节外，古书甚少概见，惟王清任《医林改错》，始详记其证候。盖自清道光元年后方盛流行，西人谓之亚细亚霍乱，日入谓之虎列拉，中医或称为瘪螺痧。最近于民国壬申夏，曾发现一次，伤人之速且多，实可畏怖。是“必霍乱”三字，宜属下句。盖谓其原因起于病霍乱者，死后尸气流传，相染为病也。）

饮水即吐，食谷则利，脉迟而弱者，理中加附子汤主之。

（“食谷则利”下，湘古本有“此为胃寒，非霍乱也”八字。）

（刘昆湘曰：霍乱之吐下，由寒热二气混乱于中，热气上逆故吐，寒气下注故利，不必待纳谷饮水，亦自作吐利不休。今病者，饮水即吐，食谷则利，知不饮则吐亦不作，不食则利亦自疏，且无挥霍撩乱之情，此为胃中寒冷，非霍乱之为病也。脉来迟而按弱，无两邪格拒之象，病为胃中寒，主之以理中以附子汤宜矣。）

理中加附子汤方

即理中汤加附子一两，煎服法同。

（《三因方》：附子理中汤，治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语。昔有武王守边，大雪出帐外观瞻，忽然晕倒，时林继作随行医官，灌以此药，二剂遂醒，于理中汤加大附子，各等分。）

（《寿世保元》：下焦虚寒，手足冷，肚腹痛，不便不实，饮食少思而作口舌生疮者，以附子理中汤。虚弱之人，上吐下泻，霍乱，手足厥冷，腹痛，脉微者，乃阴证也，若为寒湿气所感者，理中汤加附子。一人夏月入房，食水果腹痛，余用附子理中汤而愈。）

（《医学入门》：戴原礼治一人，六月患大热，谵语发斑，六脉浮虚无力，用附子理中汤冷饮，大汗而愈。）

腹中胀满，而痛时时上下，痛气上则吐，痛气下则利，脉濡而涩者，理中汤主之。

（“痛气下则利”下，湘古本有“此为脾湿，非霍乱也”八字。）

（刘昆湘曰：此示脾寒吐利，证似霍乱之候。霍乱自吐利而无腹痛胀满，今腹中胀满而痛，此为脾湿中寒，谷气不化，脾气结而升降失常，故痛气时时上下。胃欲降而下格，则反而上逆，痛气上则胃逆为吐；脾欲升而上阻，则却而下趋，痛气下则脾陷而利。痛气者，因痛作而气上下行也。吐利，腹痛胀满而无悗乱之象，此为脾湿，非霍乱也。）

（按：理中汤，白术除脾湿，干姜温脾寒，人参益气以止痛，甘草和中以安胃，乃本证之正治法也。湘古本作茯苓白术泽泻干姜厚朴汤主之，亦可取用也。）

霍乱证有虚实，因其人本有虚实，证随本变故也。虚者脉濡而弱，宜理中汤；实者脉急而促，宜葛根黄连黄芩甘草汤。

（湘古本作：“实者，宜黄连黄芩干姜半夏汤主之。”）

（刘昆湘曰：此辨霍乱证有虚实之异，因其人本有虚实，证随本转。盖病由体变，固百病之通例也。虚者脉濡弱，太阴脏寒之正象也。实者脉急促，邪实脉势之上击也。虚则化寒，实者多热。但霍乱为寒热二气相杂，有纯寒之证，无但热之因，故虚以理中温运脾阳，实宜姜夏连芩温清并进。宜寒格吐下之治例也。）

葛根黄连黄芩甘草汤方

（见太阳病中）

霍乱转筋，必先其时已有寒邪留于筋间，伤其荣气，随证而发。脉当濡弱，时一弦急，厥逆者，理中加附子汤主之。

（《巢氏病源》曰：霍乱而转筋者，由冷气入于筋故也。冷入于足之三阴三阳，则脚转筋；入于手之三阴三阳，则手转筋。随冷入之筋，筋则转。转者，皆由邪冷之气击动其筋而移转也。）

（按：此云必先其时已有寒邪留于筋间，伤其荣气，随霍乱证之吐利而发，即诸寒收引之义也。脉当濡弱，乃吐利后，正气虚之本象。时一弦急，厥逆者，寒邪盛之候。故用理中以治霍乱之吐利，加附子以温散转筋厥逆之寒邪。）

（《总病论》：理中丸，兼治霍乱吐利。有寒，腹满痛，或四肢拘急，或下利转筋，加生附子二枚，作汤服之。

（《活人书》同）

）

转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦。转筋入腹者，鸡屎白散主之。

（此节依《金匮要略》补。《脉经》载霍乱篇后。）

（魏念庭曰：转筋之为病，风寒外袭而下部虚热也。诊其人，臂脚直，脉上下行，微弦。弦者，即紧也，风寒入而隧道空虚也。直上下行，全无和柔之象，亦同于痉病中直上下行之意也，风寒入而变热，热耗其荣血而脉遂直劲也。转筋本在腨中，乃有上连少腹入腹中者，邪热上行，由肢股而入腹里，病之甚者也。主之以鸡屎白散。鸡屎白性微寒，且善走下焦，入至阴之分，单用力专。《本草》谓其利便破淋，以之瘳转筋，大约不出泄热之意耳。然此治其标病，转筋止而其本病又当图补虚清热之方矣。）

（陈修园曰：此为转筋入腹者出其方治也。）

鸡屎白散方

鸡屎白

上一味，取方寸匕，以水六合，和温服。

（《肘后方》：食诸菜中毒，发狂烦闷，吐下欲死方。取鸡屎烧末，服方寸匕。不解更服。）

（《千金方》：治小儿大小便不通方：末鸡屎白，服一钱匕。）

（《产宝方》：治乳痈肿，鸡屎末服方寸匕，须臾三服愈。）

霍乱已，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不饮水者，理中丸主之。

（章虚谷曰：霍乱吐利，病属脾胃，虽有发热、头痛、身疼之表证，必当治里为主，若攻表则内气不振，表气徒伤，而邪不解。故伤寒条云：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。同属一理也。此以吐利伤津液，而有邪热欲饮水，故主以五苓散。中有白术助脾以生津，桂枝解表以退热，使气化而水道行，则吐利止而津气升，表邪解而热自除矣。若寒邪多而不用水者，但以理中丸温中助脾胃，则寒邪去而吐利、身热亦止矣。）

（徐灵胎曰：霍乱之证，皆由寒热之气不和，阴阳拒格，上下不通，水火不济之所致。五苓所以分其清浊，理中所以壮其阳气，皆中焦之治法也。）

五苓散方

（见太阳病中）

理中丸方

人参

（三两）

干姜

（三两）

白术

（三两）

甘草

（二两，炙）

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄大。以沸汤数合和一丸，研碎温服，日三服，夜二服。腹中未热，可益至三四丸。

（徐灵胎曰：理中丸与汤，本属一方，急则用汤。）

（《外台秘要》：崔氏理中丸，疗三焦不通，呕吐不食，并霍乱吐逆下痢及不得痢。

（即本方）

）

（《总病论》：伤寒呕吐不止，恶寒，脉细，或浮迟，宜理中丸。兼治霍乱吐利及伤寒后发热，水停喜唾者。）

（《寿世保元》：转筋霍乱，上吐下泻，腹内疼痛，及干霍乱，俗名绞肠痧，真阴证也，手足厥冷，宜服理中丸一钱，细嚼，淡姜汤下。忌食米汤。若用煎汤则不效。）

伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经上，若转入阴者，必利；若欲似大便而反失气，仍不利者，此属阳阴也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。

（《金鉴》曰：此承上条辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证，为类伤寒之义也。若有前证而脉浮紧，是伤寒也。今脉微涩，本是霍乱也。然霍乱初病，即有吐利；伤寒吐利，却在四五日后邪传入阴经之时，始吐利也。此本是霍乱之即呕吐、即下利，故不可作伤寒治之，俟之自止也。若止后似欲大便，而去空气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者，大便必硬，虽大便硬，乃伤津液之硬，未可下也，当俟至十三日经尽，胃和津回，便利自可愈矣。若过十三日大便不利，为之过经不解，下之可也。）

（章虚谷曰：微涩，非伤寒之脉，本是霍乱，先伤中气故也。）

（按：此节承上节之义，言吐利止而表邪未解，其传入里，随其人虚实而有入脏入腑之异。以大便之利硬，验其证之阴阳也。）

下利后，便当硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中颇能食，复过一经亦能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。

（成无己曰：下利后，亡津液，当便硬。能食为胃和，必自愈；不能食者，为未和。到后经中，为复过一经，言七日后再经也。颇能食者，胃气方和，过一日当愈。不愈者，暴热使之能食，非阳明气和也。）

伤寒脉微而复利，利自止者，亡血也，四逆加人参汤主之。

（刘昆湘曰：此统论霍乱、伤寒病后，亡血救逆之治。盖脉微复利，少阴肾气已衰，即外证恶寒，亦卫阳内陷，而邪非在表，法当以救里为急。若利遂不止，则纯阴无阳，证为不治。假令下利虽止，仍脉微，恶寒不去，此非胃阳内复而下焦自开，乃津液已竭，而利无可利，故曰：利止亡血也。血者，精液之总名，后贤所谓利久亡阴者，正此亡血之证。恐四逆救里过温烈，故加人参以救真精之竭。）

四逆加人参汤方

甘草

（二两，炙）

附子

（一枚，生用，去皮，破八片）

干姜

（一两半）

人参

（三两）

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

（刘昆湘曰：四逆汤原有人参一两，通脉四逆汤加参至二两，此云四逆加人参汤，人参重至三两，亦犹桂枝加桂之例。）

（魏念庭曰：于温中之中，佐以补虚生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍乱也，不止伤寒吐下后也。）

（《卫生宝鉴补遗》：四逆加人参汤，治伤寒阴证，身凉而额上、手背有冷汗者。）

（《景岳全书》：四味回阳饮，治元阳虚脱，危在顷刻。

（即本方）

）

吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤。

（成无己曰：吐利止，里和也；身痛不休，表未解。与桂枝汤小和之。《外台》云：里和表病，汗之则愈。）

（方中行曰：消息，犹斟酌也。）

桂枝汤方

（见太阳病上）

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

（张隐庵曰：吐利汗出，乃中焦津液外泄。发热恶寒，表气虚也。四肢拘急，津液竭也。手足厥冷者，生阳之气不达于四肢。故主四逆汤，启下焦之真阳，温中焦之土气。）

（张令韶曰：此言四逆汤能滋阴液也。夫中焦之津液，内灌溉于脏腑，外濡养于筋脉。吐则津液亡于上矣；利则津液亡于下矣；汗出则津液亡于外矣。亡于外则表虚而发热恶寒；亡于上下则无以荣筋而四肢拘急，无以顺接而手足厥冷也。宜四逆汤助阳气以生阴液，盖无阳则阴无以生也。）

（陈修园曰：此证尚可治者在发热一证，为阳未尽亡。）

既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

（成无己曰：吐利亡津液，则小便当少。小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。脉微为亡阳。若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴；此以外热为阳未绝，犹可与四逆汤救之。）

（张令韶曰：此言四逆汤能助阳气也。既吐且利，则阳气亡于上下矣。小便复利而大汗出，则阳气亡于表里矣。下利清谷，里寒甚也。里寒甚而格阳于外，故内寒而外热也。惟阴无阳，而生阳不升，故脉微欲绝也。宜四逆汤以回阳气。）

（张路玉曰：设四逆不足以杀其势，其用通脉四逆具见言外矣。）

（吕搽村曰：此二条乃寒邪直中三阴，而成霍乱之证。）

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

（张令韶曰：此合上两节之证而言也。上节以四逆汤滋阴液，次节以四逆汤助阳气，此节气血两虚，又宜通脉四逆加猪胆汁汤生气而补血也。吐已下断者，阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也。故汗出而厥，四肢拘急之亡阴证，与脉微欲绝之亡阳证仍然不解，更已通脉四逆加猪胆汁汤，启下焦之生阳，而助中焦之津液。）

通脉四逆加猪胆汁汤方

甘草

（二两，炙）

干姜

（三两）

附子

（大者一枚，生，去皮，破八片）

人参

（二两）

猪胆汁

（半合）

上五味，以水三升，先取四味，取一升，去滓，内猪胆汁搅匀，分温再服。

（吴遵程曰：汗出而厥，阳微欲绝，而四肢拘急全然不解，又兼无血以柔其筋，脉微欲绝固为阳之欲亡，亦兼阴气亏损，故用通脉四逆以回阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也。注认阳极虚，阴极盛，故用反佐之法以通其格拒，误矣。）

（《肘后方》：治霍乱心腹胀痛，烦满短气，未得吐下。

（即本方）

）

吐利后汗出，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。

（张令韶曰：夫人以胃气为本，经曰：得谷气者昌，失谷者亡。霍乱吐利，胃气先伤，尤当固其胃气。故结此一条以终霍乱之义。吐利发汗者，言病在内而先从外以解之，恐伤胃气也。脉平者，外解而内亦和，外内相通也。小烦者，食气入胃，浊气归心，一时不能淫精于脉也。所以然者，以食气入胃，五脏六腑皆以受气，吐利者，脏腑新虚，不能胜受胃中之谷气，故小烦也。谷气足，经脉充，胃气复，烦自止矣。）