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论热入血室
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李克绍
李克绍
  标题:论热入血室
  来源:李克绍医集
热入血室证,在《伤寒论》中凡四见,太阳篇三条,阳明篇一条。血室指的是哪一个脏器,直到如今仍在争论不休,对于热入血室的病理机制,似乎也有些模糊不清。现就这些问题,做一探讨。
血室指的是哪一个脏器?有人说是指肝脏,有人说是指冲脉,有人说是指子宫,也有人说是指膀胱之后直肠之前的一个夹室。近来更有一种说法,认为既不是肝脏,也不是冲脉、子宫,而是包括肝脏、冲脉、子宫的一种综合性概念。这种说法,实际是避开问题实质的一种遁词。
把肝脏作为血室的理由是:肝藏血,能调节血量,月经过多,有的就属于肝不藏血。又如《素问·腹中论》的肝伤之病,就表现为月事衰少不来。而且热入血室,还可以刺泻肝的募穴期门。
这一论点乍看去似乎颇有道理,但仔细研究一下,说理并不正确。肝的功能失常,虽然能导致血行错乱,但热入血室证的主要表现,为月经异常,而男子亦有肝,也能有不藏血或肝伤之病,但却绝对不会出现月经症状,这就无可辩驳地证明,肝与血室只不过是有关系而已。仅仅根据与月经有关系,便认为肝是血室的主体,这显然是思维方法的错误。
有人说,血室即肝,并非指肝的实体,而是说血室应归属于肝经,肝经亦即肝的系统之意。好吧,我们再就血室的归属来谈谈“肝经”这个问题。按人体的所有脏器和器官,都可以从生理关系上,或从属性归类上,分成五大系统而归属于五脏。如肝开窍于目、主胁肋、主筋膜之病等都是。但是归属于肝经之后,并不能因为有了“肝经”这一名称,而置目、胁肋、筋膜等实质器官于不问,而只称肝经。血室这一名称也同样如此,虽然归属于肝经,但究竟是一个什么器官或脏器归属于肝经,这个问题仍然没有得到解决。
认为血室即冲脉的理由是:血室的病态反应,主要是在月经方面。《素问·上古天真论》云:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。”“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通。”这证明妇女月经的来潮与终止,都与冲脉有关。冲脉又起于胞中,夹脐上行至胸中而散,热入血室之后能胸胁下满,如结胸状,也能证明冲脉即血室。而且冲为血海,血海与血室义可互通。是这样的吗?下面就针对这些看法来分析一下。
先说血海。按人身有四海。除冲为血海之外,还有“脑为髓海”“膻中为气海”“胃为水谷之海”。不论什么海,凡称海,都含有浩渺盛大之意。冲脉称海,自然是指冲脉能“渗诸阳,灌诸精”,“渗诸络,温肌肉”,而且“上自头,下自足,后自背,前自腹,内自谿谷,外自肌肉,阴阳表里,无所不涉”(景岳语)之意。但血室之“室”字则无此含义,不是盛大不盛大,而是指部位有定所。如《论语》云:“由也升堂矣,未入于室也。”室即堂之深邃处。一为如海之盛大,一为如室之深邃有定所,两者所指不同,怎能说义可互通?
再就“冲脉起于胞中”这句话,论证一下冲脉是否即血室。
按“冲脉起于胞中”,是说胞中是冲脉的发源地。但仅仅是发源地,还不能代表整个冲脉。因为冲脉起于胞中之后,又分上行下行两支,其下行者暂且不提,仅就其上行者而言,是夹脐上行至胸中而散,“散”是散为小络。这些散开的末梢、别络,又有多支。举例如:有出于颃颡渗诸阳灌诸精者,有别而络唇口在男子生须者。我们能把冲脉所过之颃颡、唇口简单地称之为冲脉吗?同样理由,我们也不能因为冲脉起于胞中,就把胞中说成冲脉。何况“胞中”一词,仅仅是代表一个部位,男子亦有冲脉,男子的冲脉也起于胞中,但男子绝不会出现月经异常。这就证明,不但不能把胞中叫作冲脉,而且胞中也不等于就是血室。
那么胞中和血室,是一是二?怎样区分呢?近人冉雪峰曰:“血室即胞中。胞中为膀胱后直肠前的一个夹室,男女都有胞中。”这话有对的一面,也有错的一面。他认为胞中是膀胱后直肠前的夹室,这明确指出“胞中”仅仅是一个部位,这是对的。但光有部位还不行,如果仅仅是一个夹室,夹室中空无一物,那么冲脉、任脉起于此处,难道有形之脉可以凭空而起,毫无附着?脉必须有附着,就不得不找出一个实体脏器,所以他又说“血室即胞中”。但这话又错了,如果血室即胞中,那么男女皆有胞中,也就皆有血室,皆有月经了。显然,“血室即胞中”的说法是错误的,应当改为“血室在胞中”。
血室在胞中,再从张景岳的下面一段话中也可以得到证明。他在《素问·气厥论》“胞移热于膀胱,则癃、溺血”下注曰:“胞,子宫也,在男子则为精室,在女子则为血室。”这就明确指出,胞只是一个部位,这个部位中,既可有血室,也可有精室。但还要说明一点:景岳在这里之所谓子宫,乃指胞中而言,即指膀胱后壁直肠前壁之空隙。而我们现在所说的子宫,则不是空隙,而恰好是景岳所说的血室,亦即现代解剖学上的子宫。这是中医学中名词的不统一或演变,这点必须弄清楚。
血室即现代解剖学的子宫,不但在景岳的说法中得到证明,在《金匮要略》中也早有证明。《金匮要略·妇人产后篇》有云:“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。”敦,音对,是古时圆形酒器。妇人产后,在少腹部位出现圆形块状物,这不是水与血俱结在子宫,又能是在哪里呢?
现代解剖学的子宫,在《内经》中或简称胞(与胞中不同),或称女子胞,属于奇恒之府。在《金匮要略》中有称“子脏”的,在《伤寒论》中则皆称血室。可知血室不是肝,不是冲脉,也不能仅仅说成是膀胱后直肠前的一个夹室,而应该明确指出,是此夹室中之子宫。为了证实血室即现代解剖学的子宫,下面再将热入血室所引起的病理变化逐条加以说明,以便使这一说法进一步得到证明。
143条:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”
这是说,妇女在患太阳中风的同时,适逢行经,至七八日后,表热已去,身体凉和,脉搏转为迟缓,这好像病已痊愈,但脉迟身凉的同时,又增添了胸胁下满,如结胸状,且有谵语等症。这就不是表热已解病将自愈,其体表之所以凉和,是表热乘月经下行之机而下陷于血室之中。冲脉是起于胞中夹脐上行的,血室之热随冲脉上逆,实于胁下肝的部位,故胸胁下满。胞脉属于心而络于胞,热随胞脉上扰心神故谵语。此证热在血室,实在肝经。肝藏血,故就血热结实之处刺之,使血室之热,因势外泄,最为便捷,故刺肝的募穴期门。刺期门为的是泻子宫之热,这就好像挖渠泄水一样,水在哪里溢出,就在哪里挖渠以泄之,但千万不要错误地认为,水溢在哪里,哪里就是水源。当然,说二者之间有关系,这是对的,不然的话,血室之热怎会实于肝经呢?刺肝的募穴期门,使热入血室证得愈,因而就认为血室即肝经,这就忽略了“随其实”三字的含义。
144条:“妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”
这是说,妇女在患太阳中风的发热恶寒期间,适遇行经。可是七八日之后,发热恶寒这一热型,变成热时不寒,寒时不热,作止有间歇的往来寒热。正是热型改变之际,也是月经中断之时。这样的经水适断,就不是正常的月经完毕。如果月经当止而止,就不会出现往来寒热,其所以往来寒热,是表热陷入血室之后,将尚未行完的部分经血结于子宫之内。子宫的部位在躯壳之里,肠胃之外,亦即太阳之里,阳明之外,属于半表半里。热结子宫,欲向外宣泄而枢机不利,故形成往来寒热。这属于小柴胡证,故主以小柴胡汤枢转血室之热,使血室不热,则寒热自愈。
145条:“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。”
这条是说,妇女在伤寒发热期间,又见月经来潮。这是正常的月经吗?如果是正常月经,就不应当同时出现谵语。而本患者是月经伴随谵语而来,而且谵语的特点是昼日明了,夜间发作。也不像阳明病那样热盛神昏,呈半朦胧状态,而是幻视幻觉,如见鬼状。这就证明,患者经水之来,与血室有热相关。血室有热,可以迫血下行,所以本条之经水适来,不属于生理性的,不妨说这是病理性的子宫下血。但这样的下血也有好处,它就像太阳病可以因衄而解,太阳蓄血证“血自下者愈”一样,使子宫之热随血下泄,可以不治自愈。“无犯胃气及上二焦”,是说,这不是胃家实的谵语,不需服承气汤一类攻泻胃热,也不需要刺期门等犯上二焦。“必自愈”的“必”字很肯定。不要再加枝节,说什么如果不愈可仍用小柴胡汤等。
这里追述一亲身经历的病案作证。四十余年前,余在原籍自设药房行医时,一高小时的同学都某相邀,为其爱人看病。谓近两天每至晚间,其爱人有时即如邪祟附体,痴说几句。我诊视时是白天,患者并未卧床,寒热症状亦不突出(初病时寒热症状未详),言谈亦甚清晰。因考虑为热入血室,问其月经情况,答曰,现正行经。遂书小柴胡汤原方与之,并嘱曰:一二日后月经当止,病亦当自愈,如不愈,可服此方。事后问知,并未服药,病已愈矣。
总结以上热入血室证三条是:①热随经陷者刺期门;②血因热结者与小柴胡汤;③热随血泄者必自愈。
明白了热入血室证的治法,就会对治疗月经病有一定的启发,因为月经病属于血室有热者不少,而小柴胡汤加减的变方,如丹栀逍遥散等,就是调治血室有热的常用有效方。
最后谈谈阳明篇的热入血室证。
216条:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”
本条热入血室,症见下血,而称“阳明病”,这有以下几种可能:一是像南京中医学院编著的《伤寒论译释》“浅解”中所说,下血是大便下血,故称阳明病。果是这样,其大便下血可以这样解释:血室之前壁是膀胱,后壁是大肠,血室有热,既然能像《素问·气厥论》所说那样,“胞移热膀胱则癃、溺血”,那么同样理由,也能移热大肠,不溺血而大便下血,就像有的妇女经前大便先下血一样。胃家不实,却有谵语一症,且兼头汗出,说明是热在血分,是血室之热,循冲脉上逆。本证血室之热为本,大肠之下血为标,故不治阳明而刺泻肝的募穴期门,刺后使其濈然汗出而愈。
另一种可能是,血仍从前阴而下,但同时又兼有不大便、大便硬或心下满等症,故称阳明病。这在《伤寒论》中是有先例的,譬如232条,症状是“胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者”,条首就冠以“阳明病”。据此设想,本条的具体症状,很可能像148条阳微结那样,有“头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬”等症状,且兼前阴下血和谵语。须知凡热入血室而需要刺期门者,称阳明病也罢,不称阳明病也罢,都必兼有胸胁下满一症。尤其是本条兼见但头汗出,说明郁闭已甚,热盛于里,故称阳明病。
本证也是下血,之所以必须刺期门,不能像145条那样“必自愈”,这是因为本条有头汗出一证,说明血室之热,只随冲脉上逆,不随经血下泄,故必须刺期门,使热从汗散。
刺期门为什么会汗出而愈呢?这是因为肝、血室、冲脉三者之间互相紧密地关联着,冲脉从血室中上行外达,是“内自谿谷,外自肌肉,阴阳表里,无所不涉”的,今刺期门,使肝能疏泄,则血室之热,亦必随冲脉向上向外之热,得以发越宣散,使热随周身汗出而解。
第三种说法,也是大多数注家的想法,认为本条是阳明里热炽盛,迫使血室之血下行,故称阳明病。但里热炽盛导致的热入血室,治法只能像吴鞠通所说,宜“辛凉退热,兼清血分”,想用针刺法使里热从汗而解,是不可能的。所以前两种说法,都有可能,而最后这一说法,则不能成立。
从以上所说可以证明:肝、冲脉、血室,三者之间是有密切关系的,但血室是脏器,是月经蓄泄的主要器官,至于肝和冲脉,只是与月经有关系而已,而且冲脉起于少腹,上至胸胁,是经脉不是脏器,与血室是不同的。
或曰:216条与太阳篇三条不同,太阳篇三条,条首都冠有“妇人”二字,而216条却没有“妇人”字样,这可能是男子亦有血室。答曰:注家们因本条未标明“妇人”二字,便作为男女皆有血室的根据,而我却认为这是产生男女皆有血室的错误根源。未标明“妇人”,还不能证明必包括男子。试看本条在《金匮要略》中,未收入“惊悸吐衄下血篇”,却收入“妇人杂病篇”,难道这还不足以证明血室是妇女所独有的器官?血室既然是妇女所独有,那么热入血室证标不标明“妇人”,还有什么必要呢?
总而言之,男子胞中只有精室,而无血室,所以也就不存在男子热入血室证。
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