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61.下之后复发汗昼日烦躁不得眠夜而安静不呕不渴无表证脉沉微身无大热者干姜附子汤主之
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小昔
小昔
  标题:伤寒论第61条
  来源:伤寒论
下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
干姜附子汤方
干姜一两 附子一枚(生用,去皮,切八片)
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
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任应秋
任应秋
  标题:伤寒论第61条
  来源:伤寒论语译
【校勘】《玉函经》《脉经》《千金翼方》:“汗”字上有“其”字;“渴”字下有“而”字;“脉”字上有“其”字。
干姜附子汤方。成无己本:附子下“切”字作“破”字。
【音义】顿,敦去声,次也,食一次曰一顿,《世说新语》“欲乞一顿食耳”,顿服,犹言一次服。
【句释】“脉沉微”,排血量弱小,因而脉跃不足,便见沉微脉,所以《金匮要略》痰饮篇也说:“寸脉沉,尺脉微,手足厥逆”,脉沉微而手足厥逆,更足以证明脉跃不足而致四肢的贫血。
【串解】程应旄云:“昼日烦躁不得眠,虚阳扰乱,外见假热也,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热,阴气独治,内系真寒也……干姜附子汤,直从阴中回阳,不当于昼日之烦躁狐疑也。”
所谓“虚阳扰乱”,就是虚弱人的过敏性感觉,过敏的人,虽然刺激很微小,而反应却大,白天的刺激因子多些,便感到烦躁不得眠。
【语译】用了泻下剂,又用发汗剂,弄得阴阳两虚的时候,病人呈现一种过敏性的反应,白天老是烦躁,睡不好,晚上比较安静,不呕不渴,脉搏沉微,更不发热,这时只有用干姜附子汤的强心剂。
【释方】柯韵伯云:“茯苓四逆,固阴以收阳……干姜附子,固阳以配阴,二方皆从四逆加减,而有救阳救阴之异……比四逆为缓,固里宜缓也,姜、附者,阳中之阳也,用生附而去甘草,则势力更猛,比四逆为峻,回阳当急也,一去甘草,一加茯苓,而缓急自别。”并参看四逆汤方。
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刘渡舟
刘渡舟
  标题:伤寒论第61条
  来源:伤寒论诠解
【解析】本条论述阳虚阴盛烦躁的证治。
凡表里同病之证,治应先汗后下为合法。今先下后汗,则属误治,病证不仅未愈,反使表里阳气俱伤。阳虚则阴盛,阴盛则来搏击弱阳,阴阳相争,则见烦躁不宁。阳王于昼,阴王于夜。白日人体之弱阳得天阳相助,能与阴争,故证见烦躁而不得眠,夜间阴气用事,弱阳无力与盛阴相抗衡,故夜而安静。烦躁本多属阳热之证,如太阳病有不汗出而烦躁或反烦不解;阳明病有大烦渴不解;少阳病有心烦喜呕。此处虽见昼日烦躁,但“不呕”则知非少阳病;“不渴”则知非阳明病;又“无表证”则知非太阳病,三阳无邪可言,而又见“沉微”之脉,沉主里病,微为阳衰,正是少阴真阳衰微,阴寒独盛之象,说明此昼日烦躁不得眠,属于阴证无疑。肾为阴阳之根,若阴盛阳衰至甚,则阳气难藏而有离根之险。根之虚阳外越,被逼于上为“戴阳”,被格于外为“格阳”,戴阳与格阳均是阳亡的先兆。戴阳于上,面红如妆;格阳于外,身大热而欲得近衣。本条言“身无大热者”,意即尚有微热,说明残存之阳幸而未尽外越。故以干姜、附子辛热纯剂,急煎顿服,力挽残阳于万一。
干姜附子汤由干姜、附子组成。姜、附大辛大热,以复先后天脾肾之阳。附子生用,力更峻猛。一次顿服,使药力集中,收效迅速。本方加甘草名四逆汤,加葱白名白通汤。此证因无阴盛阳郁之象,故不用白通汤;阴寒势甚,亡阳于顷刻,故当急温,迟则无及,故也不用四逆汤。本证阳气暴虚,阴寒独盛,寒极发躁,残阳欲亡,故舍甘草之恋缓,单取姜附之迅猛,急以扶阳抑阴为先。
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陈慎吾
陈慎吾
  标题:伤寒论第61条
  来源:陈慎吾伤寒论讲座
下面是太阳变证。这里有一个错误啊,不是“误治变虚证”,应该改成“救逆各方证”。
又是“下之后,复发汗”,你看全是“下之后,复发汗”,,它的变证不一样。人体不一样,它的变化就不一样,上面60、59这两条,一个是“下之后,复发汗”就亡阳,一个是“大下之后,复发汗”就伤阴,你看全是“下之后,复发汗”,它的变证不一样。这个还是“下之后,复发汗”。它变成什么症状呢?变成“昼日烦躁不得眠”,白天烦躁睡不着,“夜而安静”,晚上他倒很安静。“不呕、不渴、无表证”,也不呕,也不渴,也没表证。“脉沉微,身无大热者”,身上也没大热,脉见沉微,“干姜附子汤主之”。干姜附子汤就两味药,一个干姜,一个附子。这从表面来看看不出问题来,就是白天烦躁,晚上睡觉还挺好、挺安静,脉见沉微。白天烦躁,脉见沉微,你就给干姜附子汤?“不呕、不渴、无表证”,这好像都没什么用,“不呕、不渴、无表证”的多了,没病的人他都这样。所以从表面上看,你看不出什么问题来。
这个病你换个角度找,“脉浮,头项强痛而恶寒”,你一看就知道是太阳病,有汗你一看就知道是桂枝汤证,没汗的是麻黄汤证,这个都知道,这个没问题。他一进来你问他什么毛病?他说:“我烦躁。”“你晚上呢?”“晚上不觉得烦。”一看他的脉沉微。“还有什么病没有?”“没有。”你再问他,你按太阳病问他:“头疼不疼?”“不疼。”“怕冷不怕冷?”“不怕冷,”这些问题全找完了没有。“不呕”,“呕”是代表少阳病,少阳病他没有。“不渴”,阳明病也没有。又没有表证,又没少阳病,又没阳明病,三阳病都没有。那就在阴病里找,他这个病肯定是阴证。那就在太阴、少阴、厥阴这里面一个个找。再看看脉,脉见沉,沉主在里,微主气虚。身无大热,肯定是阴证了。那么这个烦躁呢,阴阳寒热都可见烦躁。现在我们看一看,脉见沉微,里气虚,身无大热,是寒,里气虚有寒的烦躁那就是气虚,那这个烦躁就是气虚、阳不足的烦躁,就是阳虚。我们再看看是不是阳虚,他是“昼日烦躁不得眠,夜而安静”,这个我们就知道了是阳虚。为什么呢?他白天烦躁,夜晚安静,一般就是阳虚。它的病理是什么呢?为什么他白天烦躁夜晚安静?因为阳气弱,正邪要交争,白天的时候外面的阳气多,在外界的阳气能够帮助自己的时候,阳气还能够出来跟阴寒交争一下,交争的时候见烦躁。到晚上外界的阳气不足了,他本身阳气不足,又没有外援,这时候阳气不交争,它没法给寒邪交争,不交争了就安静了。等白天的时候外界的阳气来帮助了,里面的阳气又有点恢复了,这个时候又开始与邪气交争,“昼日烦躁不得眠,夜而安静”,这就叫阳虚。由这个地方我们可以看出来,这个人阳极虚,热象没有,三阳病症皆没有,这是他的病。
那你说这怎么治?恢复什么地方呢?恢复先后天嘛。干姜、附子我们讲过,干姜治后天阳虚,附子治先天阳虚,干姜、附子。连甘草都不用,四逆汤是干姜、附子、甘草,这个就是干姜、附子,为什么?回阳应该急,甘草甘缓,搁甘草在里面它就缓了。这个阳气不足啊,你再不治阳气就要亡了,他病就更险了,他没阳与邪交争了,所以不搁甘草。你看这三个方子,一个甘草干姜汤、一个干姜附子汤、一个四逆汤,三个方子有区别。甘草干姜汤它还有甘草,它可没附子,这是什么?是属于肠胃的,甘草和中,能够保护中气,能够使你中气充沛,干姜它能够恢复你的胃气,恢复你肠胃的功能,这个单纯恢复脾胃的时候就只用甘草干姜。如果要是恢复先后天的时候呢,那就用干姜、附子,要是急的时候,连甘草都不用;如果不太急,而且中气也弱,就把甘草加进去。这三个方子的缓急不同,一味甘草的加减,一味附子的加减,这是这三个方子的比较。
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