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71.太阳病发汗后大汗出胃中干烦躁不得眠欲得饮水者少少与饮之令胃气和则愈若脉浮小便不利微热消渴者五苓散主之
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小昔
小昔
  标题:伤寒论第71条
太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。
五苓散方
猪苓十八铢(去皮) 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)
上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息。
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任应秋
任应秋
  标题:伤寒论第71条
  来源:伤寒论语译
【校勘】《脉经》:“后”字作“若”字;“干”字作“燥”字;没有“躁”字。《玉函经》:“欲得饮水”句,作“其人欲引水”。《玉函经》《脉经》:“少少与”三字,作“当稍”两字;“胃气”作“胃中”。成无己本、《玉函经》:“五苓散”上都有“与”字。
五苓散方。成无己本:泽泻“铢”字下有“半”字。成无己本、《玉函经》:“桂”字下无“枝”字。《金匮要略》、成无己本、《玉函经》:“捣为散”作“为末”二字,《千金翼方》作“各为散,更于臼中治之”,《外台秘要·天行病门》作“为散水服”,《千金要方》作“水服”。《千金要方》:“多饮暖水”无“暖”字。《外台秘要·温病门》“多饮暖水”后有“以助药势”四字。成无己本:没有“如法将息”四字。
【句释】“胃中干”,是烦躁口渴的形容词,并不是指胃脏的干燥,实际是唾腺和口腔黏膜的分泌缺乏。
“白饮”,即白米饮,见《医垒元戎》,即煮饭的米汤。“方寸匕”,《名医别录》云:“方寸匕者,作匕正方一寸,抄散取不落为度。”“匕”,是古人的食具之一,曲柄浅斗,状如今之羹匙,有饭匕、牲匕、疏匕、挑匕四种,形制都相同,只是大小长短因所用而异,量药一般用挑匕。“白饮和服”,陆渊雷云:“因水入则吐故也”,魏荔彤云:“五苓必为散,以白饮调服,方能多服暖水,而汗出始愈,设煎法而服,则内外迎拒,药且不下,故必服药如法,然后可效。”
【串解】汪琥云:“此条论当作两截看,太阳病发汗后云云,至胃气和则愈,此系胃中干,烦躁作渴,止须饮水以和胃气,非五苓散证也。若脉浮,小便不利,微热消渴,此系水热积于膀胱而渴,乃为五苓散证。”
大汗后损伤了津液,唾腺和口腔黏膜无所分泌,因而烦躁很厉害,口渴要喝水,这时只要慢慢地补充它的水分,水得补充,唾腺分泌的机能恢复了,这就叫作“胃气和”。
五苓散证就不这样简单了,肾脏泌尿机能障碍而小便不利,血液中水毒充积,胃肠便不再吸收水分入血,胃里亦发生蓄水,这样体液代谢障碍的结果,唾腺和口腔黏膜还是不分泌,所以还是口渴。因而知道了缺水或蓄水同样会引起口渴,缺水便补充水,蓄水的便要利水。脉浮发热,这是表证还存在的关系,陆渊雷云:“凡霍乱、肾脏炎、糖尿诸病,小便不利、口渴,而兼表证者(按:脉浮发热),皆五苓证也。”
【语译】因患太阳病要发汗解表,便出了多量的汗,以致唾腺分泌缺乏而干渴、烦躁,很想喝水,这时只要慢慢地给他水喝,使它唾腺的分泌机能逐渐得到恢复。假如渴而小便不利,微微发热,脉搏现浮象,这是肾脏机能发生障碍的五苓散证,便当处以五苓散方。
【释方】陆渊雷云:“此方以猪苓、泽泻、茯苓利小便,恢复肾脏机能,术以促吸收,排除胃肠之积水,桂枝以降冲逆,使服散不吐,兼解其表,故桂枝为一方之关键。”
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刘渡舟
刘渡舟
  标题:伤寒论第71条
  来源:伤寒论诠解
【解析】本条论述汗出津伤与太阳蓄水的证治。
足太阳之腑为膀胱。膀胱本寒而标热,在生理上为寒水之腑,故在病理每多水证之变。本条前半段叙述汗后津伤,胃中干而见口渴,烦躁不得眠之证,乃假宾以定主。重点在后半段论述汗后气伤,致使膀胱蓄水,而见烦渴之证治。两证虽都有口渴见证,但病机不同,治法各异,并列论述,以资鉴别。
发汗后以致大汗出,是汗不得法,必然伤津,而使胃中津液亏乏。阴虚则阳盛,津亏则气燥,阳盛气燥,阳明不和,则心神不宁而烦躁不得眠。津乏于内,必求助于外,故口渴欲得饮水。证轻者,可嘱病人少少地饮水,使津液慢慢地恢复,待胃气自然调和,则不药而愈。在汗后津伤气耗之余,胃气弱而不行,切忌暴饮而图快于一时,以免导致胃中停饮。若胃中燥热较甚,用上法而不解者,可酌与白虎汤或白虎加人参汤以清热生津。
若在大汗出后,脉仍浮且身有微热,此为太阳经表之邪未解。而又见“小便不利”、“消渴”,则为太阳膀胱腑气不利。由于经脉络属于脏腑,故太阳经邪不解,又经大汗伤正,表邪则很容易由经内并于腑,而影响膀胱气化功能。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出。膀胱气化不利,津液不行,水蓄于下,则小便不利;津液不能气化以上承,则渴欲饮水。但饮水后却因气化不利、津液不行而不能解渴,因此形成所谓“消渴”,这是与上述胃燥津伤轻证,少少与饮之即可使口渴缓解的不同之处。本证之“消渴”,渴而能饮,但小便不利,这与杂病中饮多溲多之消渴病也不相同。总之,本证外有太阳表邪,内有膀胱蓄水,故用五苓散外疏内利,表里两解。
五苓散中以猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水以利小便;白术助脾气之转输,使水精得以四布;桂枝辛温,通阳化气而解肌祛风。“以白饮和”服,含有服桂枝汤啜粥之义;“多饮暖水”,可助药力以行津液而散表邪。本方通阳化气以利水道,外窍得通则下窍亦利,故曰“汗出愈”。若只是膀胱气化不利的蓄水证而不兼表证者,也可使用本方治疗,此时或用肉桂取代桂枝,取其温阳消阴以行气化之力。总之,本方可通过利下窍而达到利三焦、健脾气、降肺气的治疗目的,正如前人所说,可通行津液,克伐水邪,以行制节之令。方用散剂服用,散者散也,取其迅速发散之意。
“方寸匕”,是古代量药的器具,呈正方形,有柄,因其边长一寸,故名“方寸”,用其量药,以不落为度,约合今之10克。
本方临床应用较广。除《伤寒论》中用其利水行津液以治太阳膀胱蓄水外,《金匮要略·黄疸病脉证并治》用本方加茵陈名茵陈五苓散,治湿邪内郁之发黄证,以五苓渗利湿邪;《博文类纂》还用本方治风湿疫气,书中说;“春夏与夏秋之交,淋雨天热,地气蒸郁,湿气太盛使人发病,头痛,壮热,呕逆,一家之病曰风湿温疫,用五苓散加生姜大枣可治。”其他著作也有类似记载。
临床经验证明,本方略加化裁变通,或与他方合用,即可治疗多种水湿蕴郁的病证:如湿郁兼热,证见小便不利,烦热而渴者,可用桂苓甘露饮,即五苓散加三石(寒水石、滑石、生石膏)而成;高年体弱,正气不足,中气虚衰,心功能不全而小便不利者,可用本方去桂枝加肉桂、人参,名春泽煎,有强心利尿,补虚益气之效;对素喜厚味酒醴,久而生湿,湿浊内蕴,以致胃脘胀满,气闷不畅,小便不利,舌苔厚腻,脉弦滑者,可以本方与平胃散合用,名胃苓汤,有渗湿和胃,消导宽中之功;若素体阳虚,寒湿内生,证见腰眼发凉,两足发冷,腰腿酸重,小便不利,可用本方加苍术、附子,名苍附五苓散,有温阳祛湿与逐水之功。随证化裁,每多收效。
曾治一素嗜浓茶的患者,吐痰特多。先用二陈汤,虽有小效,但不能根治,考虑脾为生痰之源,肺为贮痰之器,遂加用五苓散以健脾通阳,渗利水湿,药后尿量增加而吐痰明显减少。足见脾湿去则痰不生的意义。
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陈慎吾
陈慎吾
  标题:伤寒论第71条
  来源:陈慎吾伤寒论讲座
“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”,这是一段。“若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”,这又是一段。上下这两段同是见渴,它的治法不同,上面这一段是太阳病经过发汗,发的大汗出了,表证没有了。可是因为出汗就“胃中干”,胃里的水分就少了,胃不和的时候就“烦躁不得眠”。“胃不和则夜不安”,胃要是不和晚上睡觉睡不好,就“烦躁不得眠”,有一种烦躁的现象。胃干燥你想法让它不干燥就可以了,“欲得饮水者,少少与饮之”,他胃中干燥,想喝水,少少地给,不能大量给他喝水,否则水停在那了不消了,就变成水病了。“令胃气和则愈”,叫它胃气不干了就好了。这一段就是这么一个解释。
假若太阳病见“脉浮,小便不利,微热,消渴”,这是五苓散证了,这给水喝不行了。五苓散是什么?五苓散是祛水的,五苓散有五味药,四味是利水的,一个桂枝不利水。茯苓、白术我们不说了是利水的,还有猪苓、泽泻两味药,把这四味利水的药叫“四苓”,加一个桂枝。“脉浮”表示什么?表示表证还在,太阳病发大汗之后,有的表证去了,有的表证还在,这是属于表证还在的,“小便不利,微热,消渴”,这是属于停水,小便不利也有两种,真正津液亏、没有水了,小便不利;水停不行了,小便也不利。桂枝去芍药加茯苓白术汤就是也没有汗、小便也不利,那个小便不利是水不下行。这个小便不利还是水不下行。“微热”是稍微有点热,可以说是表证不重。“消渴”是一个病的名称,这水虽喝了,口里头不能够生津液,喝了还渴,就叫“消渴”。为什么渴了又喝、喝了又渴呢?因为他停水。虽有水,水不化气了,气不下达,小便不利。这个小便不利、渴,完全是因为水的关系。这两个症状相同,病的治法不同,一个需要给他添点水,一个需要用五苓散给他祛水。
我来介绍一下这几味药物,茯苓、白术、猪苓、泽泻,皆能利水。茯苓、白术之前我们讲过了,茯苓这个药祛水、利小便,心下悸、筋肉拘挛的时候用茯苓最好。白术这个药,我们管它叫健脾,它能转输,它能把水分由这个地方转输到那个地方,泻肚的时候常常用白术。白术性温,热性病禁用白术。白术与茯苓一个是吸收,一个是渗透,这两个药在一起用利小便很好。泽泻味甘、性寒,它是个凉性药,也能够治一切的水病。它的特点是什么呢?它治眩冒而渴,小便频数或不利,这是泽泻的特点。假如我们要单用泽泻这一味药的时候,一定要见眩冒而渴这个症状。什么叫眩?头晕。冒是什么呢?头沉,像戴个帽子似的。因为泽泻也能够行水,所以小便频数或小便不利都可以用。猪苓味甘、性平,治疗小便不利而渴,它治渴的作用强。猪苓的用药部位在下部,少腹停水用猪苓的时候多。你看这几味药全是利水药,我们要用的时候,一定要认识它的特点,你要不认识它的特点就很容易用错。
“猪苓十八铢(去皮),泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮)。上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息”。这怎么讲呢?白饮我们就可以说是喝白水。按这个份量、这个比例数,把它压成面之后我们吃那个散,吃多少呢?方寸匕,一方寸的一个调羹,一方寸调羹是多少呢?我们现在来说是用三钱,用三钱的药面子,一天吃三次。“多饮暖水,汗出愈”,这句话要注意了,这个方子以利水为主,以解表为辅,桂枝一味药解表力量不足,多饮暖水就帮助桂枝解表。可是在临床上没有表证也常常用五苓散,只要见这个有停水的,有符合五苓散证的也常常用,这个时候我们就不叫他喝水了,因为是停水嘛。
讲完五苓散以后,我们要总结一下五苓散证。五苓散的主症为口渴、小便不利、脉浮有微热,无论病人有没有表证都可以用,如果有表证的时候用五苓散,记得一定要多喝热水。五苓散的病理部位在肾,而水停部位在胃。另外五苓散的应用范围很广,并不限于书中所讲的这几条病证,我个人用五苓散治过中暑、眩晕病等,病人头晕,站着就要摔倒,这个属于眩病的范畴,就可以用五苓散来治疗;我还用五苓散治过癫痫,即痫风病,最常见的是羊痫风,其他的还有马痫风、猪痫风、牛痫风等,因为患了痫风的病人常常容易出现停水的现象。除了眩晕病和癫痫病之外,五苓散还可以治疗水土不服、晕车晕船等病,有些人晕船,喝一点水都会吐出来,而且头晕得很厉害,这种情况就可以用五苓散治疗,可是有一点需要注意,病人一定要见口渴、小便不利等这些症状,否则的话用五苓散治疗无效。经曰:“水入则吐者,名曰水逆。”病人喝点水就吐出来,这种症状也是五苓散的主要症状。
这里我们谈了五苓散的使用方法、适用于什么疾病、它的脉象等内容。这是介绍疾病的辨证治疗,而不是说见了中暑就用五苓散,而是中暑后必须有脉浮、微热、口渴、小便不利等这些症状才适合用五苓散去治疗。
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