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91.伤寒医下之续得下利清谷不止身疼痛者急当救里后身疼痛清便自调者急当救表救里宜四逆汤救表宜桂枝汤
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小昔
小昔
  标题:伤寒论第91条原文
伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
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任应秋
任应秋
  标题:伤寒论第91条
  来源:伤寒论语译
伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
【校勘】《玉函经》:“身疼痛者”作“身体疼痛者”。
【句释】“清谷不止”,“清谷”犹言完谷,即消化不良的粪便。“救表”,疑是攻表之讹,第29条云:“反与桂枝汤欲攻其表”,第372条云:“攻表宜桂枝汤”,足以证明。
【串解】张锡驹云:“伤寒下之而正气内陷,续得里虚之证,下利清谷不止者,虽身疼痛,表证仍在,急当救里,救里之后,身疼痛而清便自调者,知不在里,仍在表也,急当救表,救里宜四逆汤,以复其阳,救表宜桂枝汤,以解其肌,生阳复而肌腠解,表里和矣,本经凡曰急者,急不容待,缓则无及矣。”
张氏指“清谷”为里虚,即是胃阳虚寒,消化机能完全丧失了的征象,这时虽然有表证,也应当急为培养胃肠机能以后,再行解表。
陆渊雷云:“太阳证之亢进于肌表,自然疗能祛病之趋向也,医者因势利导,助自然疗能祛除毒害性物质于肌表,则有发汗解肌之法。胃肠者,后天水谷之本,胃肠虚寒,自然疗能内顾且不暇,夫何能祛病于外?当此之时,与解表之药,既无所凭藉,乃不能祛除毒害性物质,反伤其阳。阳既伤,毒害性物质且内陷而益猖獗,以是急当救里也,及其清便自调,则胃肠之机能已复,内顾无忧,自然疗能必奋起祛病,斯时设仍有身疼痛之表证,自当急解其表矣。”
前条先发汗,后泻下,是阳证,所以主要目的在祛邪;这条先温里,后解表,是阴证,所以主要目的在扶正。
【语译】伤寒病经过误下,便继续地腹泻,并泻出消化不良的东西来了,这说明病人的胃肠机能坏透了,这时虽然有身疼痛的表证,仍应当急为强壮胃肠机能,扶其正气,等到清便自调,胃肠机能好转了,还有表证存在时,再进行解表。强壮胃肠机能用四逆汤,解表用桂枝汤。
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刘渡舟
刘渡舟
  标题:伤寒论第91条
  来源:伤寒论诠解
【解析】本条论述表里缓急的治法,即表里证治的变法。
伤寒误用泻下之法,损伤少阴阳气,阳虚不能腐熟水谷,则见下利清谷不止。“清”,同圊,厕所的意思。“清谷”,即泻下不消化的食物,“不止”是指腹泻程度较重。下利清谷属虚寒下利,亦称“少阴下利”。误下之后表邪不解,仍见身疼痛,从而形成了太阳表邪不解又见少阴阳虚的表里证。在生理上,太阳、少阴互为表里,太阳为标,少阴为本。在病理上,正与邪两方面,邪为标,正为本。下利清谷不止,是少阴阳虚,即正虚,故为本证。身疼痛是太阳表邪不解,即邪实,故为标证。表里同病,治疗应分清主次,辨明标本缓急,应先治其主证、本证、急证。下利清谷不止,是少阴阳气虚衰,根本动摇,其证急重,故当“急救其里”。如仍按一般的先表后里之法,而强发虚人之汗,不仅邪不能解,反更伤正气,甚至造成亡阳虚脱之变。所以言“救”,一是有急救之意,一是指病不能阴阳自和而自愈,必须通过药物,即以四逆汤急温其阳,实有扶正以祛邪之意。服四逆汤后,其结果或可能是阳回正复,利止表解,诸证悉愈;或可能是里证虽愈,但表证不除,身疼痛尚存,此时理应再予治表。仲景为了提示人们注意,对少阴阳虚初复之后的太阳表证不可等闲视之,若不及时解表祛邪,则表邪很有可能传经入里,故在里虚初复之后,又强调“急当救表”,以绝表邪传里之后患。但考虑到里阳初复,故虽见身疼痛、恶寒无汗之表实证,亦不可用麻黄汤峻汗,只宜桂枝汤调和营卫,以图缓汗而解除表邪。
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